RADIOGRAFIA: para descartar patología lumbar y ósea local.

ECOGRAFIA se visualiza en tiempo real la compresión del nervio por el músculo.

• Dolor en el centro del glúteo, puede extenderse a la cara posterior del muslo (sin sobrepasar la rodilla).
• Debilidad
• Rigidez
• Limitación del movimiento.

 Primeros días:
o Reducir el dolor con TENS
o Magneto
o Calor
o Masoterapia.

 Sin dolor:
o Estiramiento piramidal, isquiotibiales y parte
inferior de la espalda.
o Trotar.
o Ejercicios específicos del deporte.

Para continuar buscamos las rotaciones coxofemorales, que va a destrabar el resto de los movimientos. Evitar los
movimientos de tobillo, y rodilla, y hacer una correcta rotación de cadera. Flexión de cadera con rodilla flexionada,
aumentamos la carga sobre la pelotita. Luego de llegar a una flexión de 90° de cadera, realizar una abducción, y a
partir de ahí llevar a la extensión.
177
 Ejercicios para liberar las fascias de los piramidales:
o Elemento: 2 pelotitas de tenis.
o Posición: decúbito supino.
Flexionamos las rodillas apoyando las plantas de los pies, elevamos la pelvis y colocamos las pelotitas de tenis
a cada lado del sacro, buscando la vaina de los piramidales, luego apoyamos la pelvis, y extendemos las
piernas. Podemos ir variando en la ubicación de las pelotitas, ya que el piramidal tiene un trayecto transversal
largo, por lo que podemos jugar por lo menos con tres puntos.
Variantes: recordar que cuando rotamos internamente trabaja el tensor de la fascia lata; y cuando rotamos
externamente trabaja el glúteo medio. En estos movimientos, aparecen ruidos, que están buenísimos, porque
son ruidos de la coxofemoral o sacroilíaca que hace mucho que no realizaban esos movimientos, quiere decir
que está saliendo el “óxido” de esa articulación.
El tratamiento quirúrgico debe ser valorado posterior a que el paciente haya recibido un tratamiento conservador
previo, sin presentar mejoría de la sintomatología; el objetivo de la cirugía es liberar la tensión del músculo piriforme,
así como revisar la escotadura ciática para realizar neurolisis del nervio ciático.

LUXACION TRAUMATICA DE CADERA

Se produce como consecuencia de traumatismos de alta energía, es frecuente en individuos jóvenes.
Su diagnóstico es clínico y se basa en el antecedente de traumatismo violento, dolor intenso, impotencia funcional,
acortamiento del miembro afectado y posición viciosa del muslo.
Es una emergencia que requiere tratamiento en el menor tiempo posible para evitar complicaciones; la más
frecuente y más grave es la osteonecrosis (15 % de las luxaciones) por desgarro de los vasos nutricios de la cabeza
femoral.
➢ POSICIÓN DE LA CADERA CUANDO SE FRACTURA: acortamiento, abducción y rotación externa.
➢ POSICIÓN DE LA CADERA CUANDO SE LUXA: flexión, aducción y rotación interna.

Se clasifican en anterior y posterior, dependiendo de la posición de la cabeza desplazada en relación con el acetábulo:

➔ sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo
y violento, de adelante hacia atrás contra la rodilla, esta fuerza se transmite a lo largo del muslo (fémur) y
propulsa la cabeza femoral hacia atrás proyectándose contra el reborde cotiloideo y contra la cápsula,
quedando alojada tras ella.
Es la más común. El MI se encuentra en flexión, aducción y rotación interna (riesgo de lesión de nervio ciático)
Las de este tipo de luxación:
o Son antecedentes de traumatismo violento
o Dolor en la raíz del muslo
o Impotencia funcional total
o El miembro afectado está sostenido en flexión, aducción y rotación medial a nivel de la cadera
o La rodilla o el pie se apoyan en la pierna normal
o Acortamiento aparente y real de dicha extremidad
o La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos
o Cualquier movimiento de la cadera duele y hay un mecanismo de "protección" a base de espasmo
muscular, por lo cual no puede estar de pie o caminar.
o La luxación posterior por lo común es de tipo iliaco y la cabeza femoral está entre la escotadura ciática
y el acetábulo.

178
➔ se presenta con acortamiento del miembro inferior afectado, abducción y rotación
externa, generalmente la cabeza femoral se desplaza hacia el agujero obturatriz. La cabeza del fémur se
desplaza hacia delante.
El MI se encuentra en flexión, abducción y rotación externa (hiperabducción-hiperextensión)
Se debe hacer radiografía antes de la reducción, para verificar si hay fractura del reborde cotiloideo. Tener
cuidado en aquellos casos en que la cabeza desplazada se ubica justamente detrás del cótilo, con tal precisión
que en la radiografía frontal puede engañar al mostrar que coinciden; por ello se pide una radiografía de pelvis
bien centrada, una de la cadera luxada antero-posterior y lateral.
Mientras que la cadera está luxada y su cápsula desgarrada, las estructuras circundantes constriñen los vasos
del cuello femoral poniendo en peligro la irrigación sanguínea de la cabeza femoral. Por ello, la luxación
traumática de cadera constituye una emergencia.
La reducción debe ser inmediata y mientras más tiempo transcurra, más difícil será esta y más inadecuado el
pronóstico; la contractura muscular se va haciendo más poderosa, y aunado al resistente ligamento ilio-
femoral; hacen que la reducción ortopédica pueda llegar a ser imposible

 Fractura del acetábulo, de la cabeza femoral o

 trocánteres.
 Necrosis avascular.
 Lesiones arteriales, venosas o del nervio ciático.
 Artrosis.

 Debe ser precoz para evitar la contractura de las grandes masas musculares que atraviesan la articulación. La
reducción se hace bajo anestesia.
 Posteriormente se inmoviliza con yeso pelvipédico durante 45 días aprox.
 El tratamiento de las luxaciones de cadera es la reducción cerrada lo más rápidamente posible,
preferentemente en ≤ 6 horas; la demora incrementa el riesgo de osteonecrosis.
 La cadera se puede reducir utilizando una de las técnicas siguientes:
o : la cadera se flexiona suavemente a 90°, y
se aplica tracción vertical en el fémur; esta maniobra puede ser
la más fácil y segura cuando el paciente se coloca
temporalmente sobre una tabla rígida que se coloca en el
suelo. Se usa una correa o un corsé para mantener presionadas
las caderas del paciente (lo que proporciona contrapresión a la
tracción vertical del fémur.

o las caderas del paciente se

sostienen con una sábana o un cinturón, y la cadera luxada se
flexiona. Entonces el técnico coloca su rodilla bajo la rodilla del
paciente y se levanta mientras aplica tracción vertical al fémur.

o el profesional se para del

lado de la cadera afectada y mira hacia los pies del paciente. La cadera y la rodilla dislocadas se
flexionan a 90°. Las caderas del paciente se mantienen sostenidas por una sábana o por un segundo
asistente (para proporcionar contratracción a la pelvis). El profesional se pone en cuclillas, y coloca la
179
 rodilla del paciente en su hombro; el profesional esencialmente sostiene la
pierna como un lanzador de cohetes. La cadera del paciente se aduce
presionando hacia adentro sobre la rodilla y girando internamente el pie; luego
el profesional aplica suavemente tracción sobre el fémur parándose desde la
posición en cuclillas y tirando del pie del paciente, mientras se usa el hombro
del profesional como punto de apoyo.

→ Después de la reducción, se necesita una TC para identificar fracturas acetabulares y de

la cabeza femoral y restos intraarticulares o cuerpos sueltos (fragmentos de hueso o
cartílago). Alrededor del 70% de los pacientes con luxación posterior de la cadera tienen
una fractura acetabular concomitante.
→ Si se encuentran fracturas o cuerpos sueltos, se debe consultar a un ortopedista sobre una posible
intervención quirúrgica.
→ Si la TC no muestra fracturas o cuerpos sueltos, se envía a los pacientes a su domicilio con muletas y se les dice
que su pie puede tocar el suelo (p. ej., para mantener el equilibrio) pero no deben poner peso sobre él
(tolerancia de peso por el dedo del pie). al menos hasta que se les permita hacerlo después del seguimiento
ortopédico.

 Fisioterapia:
o Magnetoterapia
o Láser
o Onda corta
o Electro analgesia y electroestimulación (en glúteos, gemelos, cuádriceps e isquiotibiales).

CADERA EN RESALTO
Fenómeno clínico que se manifiesta mediante chasquidos durante la movilización activa de la cadera. Se deben
al paso brusco de un tendón o de una estructura aponeurótica sobre un relieve óseo . Los más frecuentes son el resalto
lateral de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor

 El resalto anterior, cuya causa más frecuente, aunque no la única, es el roce del psoas sobre la eminencia
iliopectínea. En la mayoría de los casos, la única molestia que produce el resalto en el paciente es la sensación
de chasquido. Excepcionalmente, aunque de manera evidente, puede causar dolor.
 El problema consiste en poder establecer la relación entre el resalto y el dolor descartando cualquier otra
causa.

→ El resalto sería un epifenómeno sin implicación real en el dolor. La exploración clínica precisa y las pruebas
complementarias específicas son indispensables. No se debe olvidar un eventual factor psicológico, frecuente en estos
casos.
→ El diagnóstico es clínico, pero las imágenes radiológicas ayudan a descartar otras causas del dolor. El tratamiento
no quirúrgico es la primera opción. Pero si los síntomas persisten, se consideraría la cirugía abierta o artroscópica ya
que tiene los mismos resultados que una cirugía abierta pero con menos complicaciones post quirúrgicas (tenotomía).
No debe plantearse el tratamiento salvo en casos de completa certeza. Se realiza un tratamiento «médico» mediante
infiltraciones locales de corticoides y ejercicios de estiramiento.
PREVALENCIA
Los jóvenes son propensos a presentar este síndrome por la presencia más frecuente de anteversión de cadera, dada
la retracción del tensor de fascia lata, recto anterior del cuádriceps y psoas. Todo ello inhibe la acción del músculo
glúteo mayor, aumentando la inclinación de cadera e incrementando la tensión muscular.
180
FACTORES PREDISPONENTES
• Dismetría de miembros inferiores –siendo más frecuente su aparición en la pierna más larga.
• Actividades que exigen rangos de movimientos extremos y repetitivos.
• Presencia de alteraciones óseas, por ejemplo, en disposición del femur que disponga el aumento de
elongación muscular y retracciones.
• Es más frecuente entre mujeres de entre 15-40 años, aunque también hay casos en hombres.
• Solo un 30% de las personas que presentan cadera en resorte presentan dolor.

CADERA EN RESALTO TÍPICO

Los más frecuentes son el resalto lateral del borde posterior de la banda iliotibial que transcurre por encima
de la cara superior del trocánter mayor. A veces se desarrolla una prominencia fibrosa en el sitio irritado y también
tiende a producirse bursitis trocantérica secundaria.
Cuando la cadera se flexiona y se estira, la prominencia se desliza sobre el trocánter hacia adelante y atrás, a
menudo con un chasquido audible y un movimiento de resorte visible y palpable.
Esta afección es más habitual en mujeres jóvenes y flexibles.

CUADRO CLINICO
 Durante el levantamiento de carga con flexión y extensión de la cadera el paciente experimenta dolor sordo
sobre el trocánter mayor.
 El chasquido de la fascia suele asociarse con una molestia.

TRATAMIENTO
Estiramiento de la banda iliotibial y el tensor de la fascia lata, combinado con inyección de
corticoides en la bolsa trocantérea. La persistencia del dolor requiere de tratamiento quirurgico.

SÍNDROME ATÍPICO DE CADERA EN RESORTE

este resalto anterior, se produce cuando el tendón del iliopsoas se desliza sobre la eminencia iliopectínea del hueso
pubiano hacia adelante y atrás o sobre la prominencia ósea cercana al trocánter menor.

La tensión del psoas puede desencadenar el síndrome de cadera en resorte, lo que a su vez puede estar causado por
los siguientes factores:
• Eminencia iliopectínea de mayor tamaño.
• Por alteraciones en la espina ilíaca anterosuperior.
• Alteraciones en la posición acetabular.
• La anteversión de la pelvis o movimiento bilateral de rotación/deslizamiento anterior de ambos huesos ilíacos
favorece la tensión en el psoas.
• Engrosamiento del ligamento iliofemoral que aumenta la compresión tendinosa.

CUADRO CLINICO

 Dolor inguinal profundo

 Chasquido cuando la cadera se extiende luego de estar en flexión
 Rotación externa y abducción.

TRATAMIENTO

- Estiramiento del músculo psoas ilíaco y si no resulta elongación del mismo vía quirúrgica

181
 BURSITIS TROCANTEREA
 : entre el glúteo mayor y el trocánter mayor.
 :
• Bolsa en el área de una articulación; lubrica las superficies
donde se encuentra
• Está unida a otras estructuras
• Disminuye la fricción de dos o más estructuras al moverse
unas contra otras

• Traumatismo directo
• Sobreuso
• Desbalance muscular
• Alteraciones viscerales que pueden afectar las vértebras lumbares
(riñones, utero, prostata)

 Ángulo Q aumentado (se forma cuando trazamos una línea que va desde la EIAS al centro de la rótula, y otra
línea que va desde el centro de la rótula hasta la tuberosidad anterior de la tibia.)
 Discrepancia en longitud de las piernas
 Rigidez de aductores
: palpación dolorosa en zona del trocánter mayor.

 1°: 2-3 días hielo y compresión.

 2°: ultrasonido + estiramientos de glúteos, aductores y cintilla iliotibial
 3°: ejercicios de potenciación propios del deporte.
Masoterapia: masaje de glúteos y piramidal con pelotita, de la cintilla iliotibial con un rolo.
Ejercicios de elongación de cadena posterior, aductores, abductores, gluteos, piramidal;
1. Ejercicio para poner en estiramiento: la fascia toracolumbar, aponeurosis glútea, vainas que
envuelven al piramidal y obturadores, y a la cintilla iliotibial.
Estando en apertura, con el miembro izquierdo, nos dejamos caer hacia la derecha, apoyando el pie izquierdo
en el piso. El pie de abajo (derecho) debe quedar apoyado a 90° contra la pared. La distancia que existe entre
la rodilla que quedó abajo y el piso, me está contando la falta de movilidad de la cadera izquierda. Abrir el
MMSS izquierdo, en una diagonal que siga a la cadera izquierda, palma de la mano hacia arriba, el pulgar y el
índice debe tener contacto con el piso. Con la mano derecha me tomo la rodilla izquierda y al soltar el aire
comienzo a bajarla suavemente, es decir, buscar el 1er tope que se produce por el estiramiento de la cadena
estática de MMII.
Sin mover las plantas de los pies, seguimos bajando la rodilla de arriba hacia el piso, buscando ahora el 2do
tope. Fijarnos de no levantar la escapula del lado izquierdo. Una vez que encontramos este tope, lo que sigue
es estirar el MMII izquierdo, sin necesidad de estirar completamente la rodilla, al contrario, una de las trampas
más importantes que nos hace la cintilla iliotibial, es que nos bloquea la rodilla en extensión, si realmente
queremos poner en alargamiento al sistema fascial de MMII, no estiremos completamente la rodilla, y si
alguno tiene recurvatum evitémoslo. El pie izquierdo, comienza a mirar como hacia la cabeza (flexión dorsal
activa), sin dejar la rodilla bloqueada en extensión.
El hombro izquierdo comienza a levantarse, no usemos la fuerza para bajarlo, si no la respiración para elongar
la fascia (la fascia no se estira, si no que se ablanda, se lubrica). Antes de salir de esta postura realizar una
182
 coactivación donde presionamos con el pie que está apoyado en la pared y al mismo tiempo, bajar la escápula
izquierda hacia el piso.

IMPIGIMENT FEMORO ACETABULAR

 Conflicto de espacio entre la región cabeza-cuello femoral y el borde del acetábulo.
 Puede producir lesiones del labrum y del cartílago adyacente desencadenando el proceso degenerativo.
 Inicialmente descrita como ARTROSIS IDIOPÁTICA en la articulación del joven deportista.
 La etiología puede surgir por un cierre prematuro de la fisis de la unión del cuello y la cabeza femoral.
 Cursa con dolor y pérdida progresiva de la funcionalidad.
 Limita la actividad física y las AVD.
 Principalmente en jóvenes (repercute en la calidad de vida) en el grupo etario 20-50 años.
 Se da en deportes expuestos a flexión, rotación interna y aducción brusca de la pierna apoyada, mayor
incidencia en tenis y rugby.
 La prevalencia de esta patología ronda entre el 10 – 15 % sexo masculino (10%) y sexo femenino (2%).
 Tratamiento quirúrgico.

1. TIPO CAM O LEVA

- Cabeza femoral anormalmente formada (no esférica)
- Radio incrementado periféricamente en la unión de la cabeza y el cuello,
presenta una prominencia ósea en ese punto.
- Esta es forzada a entrar en el acetábulo llevando a la ruptura o
desprendimiento del labrum, especialmente en movimientos de flexión y
rotación interna.
- Lesión anterosuperior del acetábulo.

2. TIPO PINCER O TENAZA

- La cabeza femoral es normal, se encuentra un sobre cubrimiento de la
cabeza debido a un borde acetabular extendido.
- La primera estructura en afectarse, es el labrum acetabular superior
- Este tipo de pinzamiento es visto comúnmente en mujeres de edad media
que participan en actividades deportivas.

183
 3. TIPO MIXTO (MAS FRECUENTE 85%)
- Combina en distintos grados los 2 descritos previamente.
- Primeramente, se trataría de un pinzamiento tipo “Pincer” que posteriormente desarrollaría la aparición del
impingement anterolateral a nivel de la unión cabeza-cuello, produciendo un pinzamiento tipo “Cam” secundario

 a la rodilla, luego del deporte o de estar sentado largo tiempo.

 pulgar e índice alrededor de la cadera indican la zona de dolor

 : paciente decúbito supino, se lleva la cadera primero a flexión, luego a abducción y por último
a rotación externa, de esta posición lo vuelve a llevar a la rotación interna, aducción y por último extensión.
La maniobra es positiva si recrea los síntomas que el paciente refiere.

184
  se realiza flexión-abducción y rotación externa de cadera (el 4) llevando el tobillo hacia la
rodilla. En esta posición se realiza una presión sobre la rodilla del lado a evaluar y en la espina iliaca opuesta.
El test es positivo si despierta dolor.

Se le realiza al paciente una flexión, abducción y rotación externa de la cadera

colocando juntas ambas plantas de los pies.
Se considera positivo si la distancia del miembro inferior sintomático es mayor al
contralateral.

• Dolor en la región con irradiación a la rodilla

• Dolor en la entrada del artroscopio
• Inflamación y hematoma en región anterolateral del muslo
• Pérdida del rango articular ante los movimientos de cadera
• Musculatura conservada
• Leve parestesia en la cara anterior del muslo.

• Recuperar la amplitud articular

• Disminuir el dolor PRIMARIOS
• Mejorar la capacidad funcional deportiva
• Incorporar un plan de ejercicios de elongación y fortalecimiento luego del alta médica  SECUNDARIO

 1° etapa:
o Desinflamar la articulación.
o Estiramiento y movimiento pasivo y activo de cadera
 2° etapa:
o Fortalecimiento.
o Ejercicios de reeducación funcional.
 3° etapa:
o Readaptación en campo.

COXA VARA O EPIFISIOLISIS DEL ADOLESCENTE

 Consiste en el deslizamiento de la cabeza femoral (epifisis) y del cuello femoral a partir de una alteración del
cartílago de crecimiento.
 La deformidad más frecuente consiste en el deslizamiento del cuello hacia arriba y adelante, y el deslizamiento de
la cabeza hacia abajo y atrás.
 Es una enfermedad propia del adolescente (12-15 años) ya que es el periodo de máximo crecimiento. Se da más
en varones, generalmente en aquellos que han crecido rápido o presentan algún desequilibrio hormonal.
 Comúnmente se presenta de forma unilateral.
185
 - Puede comenzar brusca o gradualmente
- Primero parece dolor, claudicación en la marcha e impotencia funcional.
- En caso de que aparezca de manera gradual, el dolor va en aumento y el miembro acentúa su rotación externa
- Dolor en la zona inguinal o puede tener irradiación hacia la rodilla.
- Hay limitación a la abducción, rotación interna y flexión de cadera.
- El miembro se encuentra en aducción, RE e hiperextensión

En la placa de perfil se observa ensanchamiento del cartílago

epifisiario, descalcificación, verticalizacion del cartílago de
crecimiento. La placa de perfil permite observar el deslizamiento de
la epífisis, alteración de la forma y estructura del cuello

→ Lograr el cierre definitivo del cartílago de crecimiento con la menor

deformidad posible.
→ Se debe evitar la carga de peos sobre la articulación por lo que se realiza reposos hasta el cierre del cartílago.

 Osteosíntesis fijado la epífisis con clavo, tornillos o injerto óseo.

 Osteotomía intertrocantérea de valguización.

Los objetivos de la intervención quirúrgica serán:

- Cambiar el eje de carga sobre la cadera y el cuello
- femoral, verticalizándolo
- Corregir el acortamiento del miembro; restablecer adecuadamente
la longitud y tensión de los músculos abductores
- Corregir la retroversión del cuello femoral, si existe.

SINDROME DE TRENDELEMBURG
 La marcha de Trendelenburg o la marcha del glúteo medio es una marcha anormal que se observa en pacientes
que tienen músculos abductores de cadera débiles. Los músculos abductores son normales, pero tienen una
desventaja mecánica.
 Durante la fase de la marcha, los abductores de la cadera funcionan ineficazmente y la pelvis se inclina hacia
afuera del lado afectado. En un intento de disminuir este efecto, se compensa inclinando el tronco sobre la
cadera afectada. Esto acerca el centro de gravedad a la cadera y reduce el grado de caída pélvica.

186
 ➔ Examen de fuerza muscular de cadera.
o Paciente: parado en un solo pie. Esta maniobra busca evaluar la estabilidad de la pelvis.
o Signo de T: positivo cuando la incapacidad funcional en la cadera del miembro apoyado no puede
sostener horizontalmente la articulación de la pelvis contraria.

Se da por insuficiencia:
→ Intrínseca: paresia de glúteo medio (debilidad o lesiones nerviosas)
→ Extrínseca:
o Luxación de cadera
o Coxa vara
o Pseudoartrosis del cuello
o Afecciones de la pelvis.

- Caída de pelvis y compensación con el tronco.

- Marcha de Trendelemburg

- Potenciación del glúteo medio, corrección de la postura frente al espejo.

Isométrico: se le da la indicación de que haga fuerza para separar los pies, desde la posición supino con flexión
de cadera y rodilla. Si tiene isquios acortados se busca hacer el puente, para alargarlos (excéntrico). Una vez
que domina el isométrico, se pasa a isotónico.

Isotónico: puente supino, puente lateral. Ejercicios CCC (glúteo medio) caminar, saltar, paralelas.
Puente lateral: puede ser con rodillas flexionadas, contra la pared, o completamente con piernas extendidas.
Consejos para el trabajo del glúteo: que la dominancia del cuadrado lumbar no aparezca sobre el glúteo medio,
para esto es muy importante que las piernas arranquen levemente en extensión, si miramos al alumno desde
arriba, sus caderas no deben estar en flexión, si esto pasa, vamos a trabajar el tensor y psoas; y no el glúteo.
El glúteo que está estabilizando es el de abajo, si quiero trabajarlo, una vez levantado el puente hago una
fuerza isométrica como si el tobillo y el codo quisieran juntarse debajo del trocánter, sin moverse. El transverso
del abdomen y el glúteo medio están trabajando generando estabilidad pélvica.

187
 Ejercicios de CCA: una vez que estabilizamos el glúteo medio, trabajamos la fuerza:
• Cuadrupedia: llevo a extensión de cadera, activando las fibras superficiales del glúteo

Ejercicio de Trendelemburg: una vez estable, llevo los brazos hacia un lado,
el otro, hacia arriba. Puedo acompañar los movimientos con la vista (más
complicado). Luego puedo hacer apertura, cierre, círculos. Sentadillas
unilaterales cortas, y en caso de ser un deportista puedo sumar el elemento
de juego.

DESGARRO DEL CUÁDRICEPS

→ Dentro del cuádriceps, el recto anterior es el músculo que en la mayoría de los casos es afectado, ya que es el
que mayor actividad electromiográfica registra en el momento de la extensión de rodilla o el que más
anteriormente colocado está anatómicamente en caso de sufrir una contusión.
→ El principal lugar de lesión es el vientre muscular y la unión miotendinosa.

INSERCIÓN PROXIMAL:

• Tendón directo: insertado en la espina iliaca antero inferior

• tendón indirecto: va a parar a la ceja cotiloidea.

INSERCIÓN DISTAL: posee un tendón que transcurre en la cara profunda del músculo y se extiende a lo largo de los
2/3 distales.

FUNCIÓN extensor de rodilla, y actúa en sinergia junto al psoas ilíaco en la flexión de la cadera.

En relación al momento del golpeo, varios estudios electromiográficos muestran que el momento de máxima actividad
eléctrica del recto se produce concretamente en el momento que la rodilla pasa de estar en flexión a extensión, por
lo que parece lógico pensar que será entonces cuando más riesgo aparezca para el jugador

 Movimientos balísticos, rápidos, imprevistos.

 Sobreuso y contusiones, son las más frecuentes.
 La alta velocidad excéntrica, dado a su gran número de fibras rápidas.
188
  Falta de coordinación en el gesto deportivo.
 Mal o incompleto aporte nutritivo.
 Baja flexibilidad, donde afecta un estiramiento brutal
 Mal entrada en calor.
 Disbalance entre isquios y cuádriceps en cuanto a fuerza y flexibilidad
 Mal uso del calzado deportivo.
 Sobreentrenamiento.
 Lesiones anteriores

❖ Dolor intenso, localizado y agudo

❖ A la palpación hipersensibilidad
❖ Impotencia funcional.
❖ Hiatus
❖ Equimosis

ª en esta fase se busca disminuir las molestias y los síntomas asociados al daño tisular como el dolor,
inflamación y hematomas.
 PRICE (protección, reposo, hielo, compresión y elevación).
 Electroanalgesia.
 Drenaje linfático manual.
 Ultrasonido

ª
 Contracciones isométricas al 4-5º día que favorecen la orientación adecuada de las fibras lesionadas.
 Estiramientos sólo si la lesión es una distensión que no llegue a rotura (- %50).

 Se realizará el fortalecimiento terapéutico específico o con corrientes eléctricas.

 Calentamiento pre-actividad.
 El entrenamiento excéntrico de baja velocidad

en la actualidad, no hay consenso acordado para asegurar la vuelta al deporte después de una
rotura muscular eliminando completamente el riesgo de reincidencia con un rendimiento máximo.

→ Que no existan restos de hematoma en la ecografía.

→ Que ecográficamente se demuestre una cicatrización completa. La masa muscular del lado lesionado ha de
ser igual a la del lado sano. La elasticidad ha de estar recuperada.
→ Que no haya ningún dolor o molestia.
→ Las pruebas funcionales han de demostrar una actividad similar a la del lado sano.

DESGARRO DEL BÍCEPS FEMORAL

- Representa un 12% de las lesiones totales y es muy frecuente en el ámbito deportivo (futbol).
- El mecanismo de rotura suele ser durante la carrera y cuando la fatiga es mayor.
- Dentro de los músculos que componen los isquiotibiales, es el que normalmente más se lesiona.

189
- La ruptura se da en las fases finales del balanceo, producto de la desaceleración, hay mayor tensión muscular
pasando de una acción excéntrica a una concéntrica.
- La alta incidencia de esta lesión es debido a la capacidad que tiene el músculo de desarrollar mucha fuerza en poco
tiempo, y el elevado número de fibras de contracción rápida.

 El acortamiento muscular
 Desequilibrio por mayor fuerza de los antagonistas
 La debilidad muscular
 La fatiga
 Lesión previa.

• Dolor intenso y agudo en la parte posterior de la pierna

• Limitación funcional

ª : 48 hs

• PRICE
• TENS
• La aplicación del ultrasonido en forma pulsátil para obtener una movilización del edema.
• Masaje para disminuir la contractura

ª : del 3º al 7º día

• Contracciones isométricas
• La reevaluación en este momento es imprescindible.
• Si quedan vestigios dolorosos, aplicar
o Termoterapia
o Tracciones y estiramientos en forma lenta, estimulan la formación de nuevo tejido contráctil.
o Al final de esta fase se puede introducir un trabajo aeróbico de bicicleta.

ª del 8º al 15º día.

• Aumentar el rango articular del miembro afectado, aumentar la fuerza muscular, evitar las adherencias.
• Aplicaremos onda corta durante 15 min. como preparación para el trabajo posterior.
• Movilizaciones en diferentes posiciones dentro del rango articular
• Estiramientos post isométricos indoloros, que empezarán desde la posición de máximo acortamiento
muscular hasta el máximo alargamiento.
• Empezaremos la realización de trabajo excéntrico.
• Carrera suave.
• Masoterapia más intensa sobre la lesión.

ª : reanudación progresiva

• Contracciones concéntricas
• Trabajar el gesto deportivo
• Fortalecimiento.
• Estiramientos
• Trabajo pliométrico alternando ejercicios concéntricos y excéntricos

190
 RODILLA
REPASO ANATOMICO
 : bicondilotroclear.
 : bicondílea. Articula los cóndilos femorales con platillos tibiales.
 (fibrocartilago)

Reposan por su cara inferior en las dos glenoides separadas por el macizo de los tubérculos intercondilares,
insertado por sus cuernos anteriores en la superficie
preespinal, y por sus cuernos posteriores en la superficie
retroespinal
El menisco interno tiene forma de C y el externo de O y
ambos por sus caras laterales se adhieren a la cápsula. Ambos
están unidos en sus cuernos anteriores por el ligamento
transverso de la rodilla (yugal), que tiene relación con la base
del cuerpo adiposo infrarrotuliano. También se unen a la
rótula por los ligamentos meniscorrotulianos (desde la cara
lateral de los meniscos hasta las porciones lateroinferiores de
la rótula).

FUNCIONES:
- Coaptación articular
- Soporte de cargas y de peso
- Absorción de choques
- Reducción del estrés de contacto
- Congruencia articular.

troclear. Articula la tróclea femoral con cara posterior de la rótula

- CÁPSULA ARTICULAR:
 ligamento rotuliano (tendón): une el vértice de la rótula con la tuberosidad tibial, reforzado
adelante por las fibras del tendón del músculo recto femoral.
 cáscaras condíleas: medial, van desde el cóndilo medial a la tibia y se adhiere al menisco.
 se inserta en el condilo lat y en la tibia y el peroné.

- LIGAMENTO POPLÍTEO OBLICUO: es un fascículo fibroso que corresponde al tendón recurrente del músculo
semimembranoso, cruza en diagonal, hacia arriba y lateralmente a la cara posterior de la rodilla, y se pierde
irradiado en abanico sobre el casquete condíleo lateral.

- LIGAMENTO POPLÍTEO ARCUATO, formado por un fascículo lateral que continúa las fibras de la cascara
condílea lateral y desciende hasta la cabeza del peroné y un fascículo medial que continúa a las fibras
posteromediales de la cáscara condílea lateral y se inserta en la tibia. Ambos fascículos del ligamento delimitan
una arcada cóncava hacia abajo, por la cual el tendón del músculo poplíteo se hace intracapsular pero
extrasinovial, y adhiere por su cara posterior al fascículo lateral del ligamento poplíteo arcuato.

191
- LLI: desde el cóndilo medial hasta la tibia. Está formado por fibras netas que, por su cara profunda, adhieren al
menisco sin interrumpirse. De la parte posterior, en su mitad superior, se desprenden fibras oblicuas hacia abajo
y atrás que llegan al menisco. De su mitad inferior se desprenden fibras que se dirigen arriba y atrás y que
confluyen en el menisco. Se observan así dos formaciones triangulares, una femoromeniscal y otra tibiomeniscal.

- LLE: desde el condilo externo a la parte anterior y lateral de la cabeza del peroné.

LIGAMENTOS CRUZADOS
- - LCAE: se inserta abajo, en el área intercondílea anterior, por delante del tubérculo intercondíleo medial y
medialmente al cuerno anterior del menisco lateral. Se dirige hacia arriba, atrás y lateralmente, para terminar en
la cara medial del cóndilo lateral del fémur.
- - LCPI: se inserta en la superficie por detrás de la eminencia intercondílea de la tibia, se dirige hacia arriba, en
sentido anteromedial, para insertarse en la cara lateral del cóndilo medial del fémur.

Ambos ligamentos, son "extrasinoviales", y las

formaciones que cierran el espacio intercondíleo
posterior, ligamento poplíteo oblicuo, les dan un
aspecto de "intracapsulares".

➔ EXTENSIÓN:
• 0º activa
• 5/10º pasiva (hiperextensión).
• Relativa a partir de cualquier
posición de flexión.

➔ FLEXIÓN:
• 140º cuando la cadera está
flexionada
• 120º con cadera extendida, activa. 160º pasiva, el talón toca la cola.

➔ ROTACIÓN AXIAL ACTIVA (rodilla flexión a 90º, así se excluye la rotación de cadera):
• ROTACIÓN INTERNA (punta del pie hacia adentro): 30º.
• ROTACIÓN EXTERNA (punta del pie hacia afuera): 40º.

La medición pasiva de la rotación axial se hace en decúbito prono con la rodilla en flexión de 90º, es ligeramente más
amplia que la rotación activa

 La mayoría de afecciones pueden diagnosticarse con una historia clínica detallada y un examen físico
completo.
 Las lesiones de rodilla son las lesiones que presentan un desafío mayor al habitual debido a la cantidad de
estructuras que se pueden comprometer
 Para explorar la rodilla se debe descartar antes una fractura, pues una movilidad innecesaria podría añadir
lesiones.
 Imposible explorar una rodilla con derrame. Dejar pasar unos días de reposo lo que permitirá una valoración
más precisa.
 Antes de examinar la rodilla lesionada se evalúa la contralateral para conocer su «patrón de normalidad».
 La valoración de la cadera permite detectar problemas que pueden parecer lesiones de rodilla.

192
  Los estudios de imagen son pruebas complementarias y no deben ser el primer paso ni el único de ningún
historial.
 No se inflama la rodilla porque se escapa el liquido, porque se rompe la capsula en la lesión (grave)

PALPACIÓN
➢ Valorar temperatura.
➢ Atrofia de cuádriceps.
➢ A unos 15 cm del polo superior de la rótula medimos el perímetro del muslo en la
contracción isométrica y comparando con el contralateral.
➢ Relieves óseos dolorosos
➢ Bursitis
➢ Quistes.

PRUEBAS DE VALORACION
➢
- CHOQUE ROTULIANO O PELOTEO.

➢
- SIGNO DEL CEPILLO: realizamos desplazamientos de la rótula en
sentido lateromedial y craneocaudal. La aparición de dolor hace
suponer la existencia de condropatía rotuliana.

- SIGNO DE ZÖHLEN: con los dedos pulgar e índice de una mano y

presionando en el polo superior, desplazamos la rótula en sentido
caudal y ahí la mantenemos. Pedimos al paciente que contraiga el
cuádriceps. La aparición de dolor se interpreta como la maniobra
anterior. Puede dar falso positivo, pero si es indolora descartamos
rótula.

➢
• TEST DEL VARO-VALGO: valora bostezo:
o De grado I: abertura< 5 mm
o Grado II o parcial: abertura de 5-10 mm
o Grado III o completa: abertura > 10 mm.
La laxitud en extensión completa sugiere
lesión LCA, LCP, cápsula posterior.

193
 • TEST DEL 4 O DE MORAGAS: permite una palpación muy fácil del
LLE. El ligamento se tensa y podemos palparlo en todo su recorrido
comprobando su integridad.

• MANIOBRA DE LACHMANN: con rodilla a 30 grados de flexión. Un

desplazamiento de la tibia superior a 5 mm y con un final suave
(tope blando) de este movimiento traduce una lesión del LCA.
• MANIOBRA DEL CAJÓN ANTERIOR: la cadera flexionada 45º, la
rodilla a 90º y nos sentamos sobre el pie del paciente. Con ambas
manos colocadas en la tibia traccionamos hacia delante y
observamos si existe desplazamiento de la tibia sobre el fémur.

➢
• MANIOBRA DEL CAJÓN POSTERIOR: es la prueba más sensible para valorar el ligamento cruzado
posterior. La posición es similar a la descrita en la prueba del cajón anterior, pero empujando la tibia
posteriormente sobre el fémur, y se valora el desplazamiento.
• TEST DE WIPPLE: en decúbito prono, rodilla en flexión 90º se
empuja la tibia hacia craneal. Si está roto el LCP hay
desplazamiento.

➢
• PALPACIÓN DE LA INTERLÍNEA ARTICULAR: paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada 90º.
Con el pulgar vamos palpando de delante hacia atrás la interlínea articular medial en sus zonas anterior,
media y posterior. Luego palpamos la interlínea lateral.

• MANIOBRA DE MCMURRAY: desde esta posición y con la pierna en rotación externa le pedimos que
extienda la pierna por completo. Se repite en rotación interna.
▪ MANIOBRA DE MCMURRAY PARA MENISCO MEDIAL (POSITIVA
O NEGATIVA): la maniobra se considera positiva cuando, partiendo
de flexión máxima de la rodilla y rotación externa de la tibia, al
realizar extensión de la rodilla se genera un chasquido palpable o
dolor en la línea interarticular medial.
• MANIOBRA DE MCMURRAY PARA MENISCO LATERAL (POSITIVA O
NEGATIVA): la maniobra se considera positiva cuando, partiendo de

194
 flexión máxima de la rodilla y rotación interna de la tibia, al realizar extensión de la rodilla se genera un
chasquido palpable o dolor en la línea interarticular lateral

• MANIOBRA DE APLEY: desde el decúbito prono y con la rodilla

flexionada a 90º se coge el pie, se presiona hacia abajo al tiempo que
hacemos rotaciones interna y externa de la pierna. Puede repetirse la
exploración con diversos grados de flexión de la rodilla para valorar los
diferentes segmentos del menisco (anterior, medio y posterior).

• MANIOBRA DE BADO O DE TRIPLE FLEXION.

o Flexion: cuerno posterior
o Transcurso: cuerpo
o Extension con patada: cuerno anterior
Chasquido y dolor

con el paciente en decúbito supino y

la rodilla en extensión completa, el punto de entrada se localiza 1 cm por encima y
1 cm por fuera de la rótula. La aguja se dirige perpendicular al eje del miembro
inferior intentando entrar por debajo del tendón del cuádriceps buscando el receso
subcuadricipital.

Dolores en la región posterior: quiste de Baker, artritis, etc.

Lesiones graves y quirúrgicas de rodilla:
❖ Ruptura del LLI, ya que provoca una gran inestabilidad en la articulación.
❖ Lesión meniscal, si la rodilla se traba.
❖ Lesión del aparato extensor.
195
 Solo en deportistas, la ruptura de LC, ya que cualquier persona puede seguir con su vida normal.
 LESIONES DE RODILLA
LESIONES MENISCALES
Los meniscos son una estructura de fibrocartílago en forma semilunar, los cuales cumplen la función de
absorber los impactos, dar congruencia a la articulación y acompañar a la articulación en sus movimientos para
disminuir el impacto.
El cuerno anterior del MENISCO INTERNO está
conectado en el área intercondílea anterior. Se sirve del
LIGAMENTO TRANSVERSO O YUGAL para unirse al cuerno
anterior del menisco lateral. Su superficie externa está unida
firmemente a la cápsula de la articulación y al LCI.
Su cuerno posterior, se inserta en el área intercondílea
posterior, por delante del LCP. Se conecta con un
engrosamiento fibroso de la cápsula y a la parte tendinosa del
músculo semimembranoso.
La cara lateral del MENISCO EXTERNO, está adherida a
la cápsula, excepto en su parte posterior que es libre. A este
nivel, el tendón del músculo poplíteo se aplica sobre él. El
cuerno anterior se inserta en la parte lateral del área
intercondílea anterior. El cuerno posterior se fija en la parte anterior del área intercondílea retroespinal, y por medio
del LIGAMENTO DE WRISBERG, que se dirige hacia arriba y a la línea media, se une al LCP. Su pared exterior contiene
al tendón poplíteo. El cartílago hialino es más grueso en la rodilla (2-4 mm).

→ GRASA DE HOFFA: es una almohadilla intracapsular situada en el compartimento anterior, en la región

inferior de la rótula.

✓ El MENISCO EXTERNO avanza en extensión y retrocede en flexión.

✓ El MENISCO INTERNO es menos móvil. Por lo que se producen muchas más lesiones, además de su morfología.
El compartimiento interno es el compartimiento de la estabilidad y el externo de la movilidad.

Es una estructura hipovascular. Se produce a expensas de una arteria perimeniscal, que rodea la circunferencia
meniscal. Proveniente de las arterias geniculadas (externa e interna, proveniente de la art poplítea), que vascularizan
a la cápsula y que por imbibición llegan a la periferia del menisco. Se van a determinar TRES ZONAS:
a) ZONA ROJA: buena vascularización, es donde cicatrizan mejor las lesiones
b) ZONA ROJA-BLANCA: disminuye la vascularización, pero donde hay todavía un poco
c) ZONA BLANCA-BLANCA o central del menisco: es avascular donde no hay ningún tipo de posibilidad de
cicatrización.

❖ Ramas del ciático poplíteo interno y externo

→ Al realizar la rotación de la pierna manteniendo el pie fijo en el piso se produce la rotación del fémur sobre la
tibia que pone en tensión máxima los ligamentos y meniscos. Éstos últimos sufren un movimiento de

196
 traslación, y si en el mismo instante se realiza un movimiento brusco de flexo-extensión o abducción-aducción
el menisco queda aprisionado entre las superficies articulares y sufre un pinzamiento que ocasionará su rotura.
→ También la hiperflexión e hiperextensión son causa de rotura meniscal, al igual que valgus o varus con la rodilla
flexionada.
→ Las pueden ser:
o Desprendimiento de su inserción
o Roturas:
▪ Verticales
▪ Longitudinales
▪ Transversales
o Lengüetas: provocan una inestabilidad, una hidrartrosis y una impresión de molestia interna. Las
lengüetas con pedículo anterior pueden movilizarse a los costados del cóndilo femoral produciendo
un bloqueo articular.
o Lesiones degenerativas y radiadas
o Luxación meniscal
o Quistes (raros)
Las roturas longitudinales son las más frecuentes. Divide el menisco en 2 porciones unidas en sus extremos, lo que
constituye el menisco en "asa de balde".

→ lesión posterior limitada

→ lesión que se extiende hacia la parte anterior: Asa de balde.
→ por desgarro transversal de un asa de balde
→ asa de balde completa y luxada que permanece en la cavidad intercondílea
Lo más frecuente es una fisura posterior que puede evolucionar hacia:
- Una lesión longitudinal puede derivar en una lengüeta posterior (pedículo anterior)
- Una longitudinal anterior que va a producir la diastasis y queda bloqueado el cóndilo
femoral.
- Asa de balde
- Asa de balde luxada

• Dolor
• Inflamación
• Derrame articular inmediato o tardío (hidrartrosis o hemartrosis). Buscar el choque rotuliano.
• Marcha claudicante que obliga al reposo.
• Bloqueo articular por interposición meniscal.

• EXPLORACIÓN:
o Se deberá dejar pasar un par de días para que la inflamación ceda y no provoque falsos positivos.
o Vemos llegar al paciente con marcha antálgica o en silla de ruedas.

• PALPACIÓN:
o Paciente en decúbito supino con la rodilla flexionada en 90 (si es posible).
o Valoración de temperatura (siempre comparando con la rodilla no afectada).
o Relieves óseos dolorosos (reparos anatómicos)

197
 o Interlínea articular
o Rótula (polo inferior y superior)
o TAT.

• PRUEBAS ESPECIALES
o Maniobra de Bado
o Maniobra de Rocher: se realiza una hiperextensión. Si hay dolor indica lesión del cuerno anterior del
menisco. (Posición de recurvatum)
o Signo de Mc Murray
o Signo de Apley
o Signo del resalto de Finocchietto: se realiza la maniobra de cajón y en caso de lesión se produce un
resalto palpable, audible y doloroso. Demuestra la lesión del asta posterior del menisco interno. Para
producirlo se requiere cierto grado de laxitud o una lesión asociada del LCA.
Se constata con la RM, descartando así otro tipo de lesiones de partes blandas, como puede ser la combinación de la
lesión del LCI con el menisco interno. Más grave es cuando se produce la “Triada de O’Donoghue” en donde se produce
lesión del menisco interno, LCI y del LCA (la lesión meniscal pasa a ser secundaria y el LCA pasa a ser protagonista).

 Crioterapia, ayudar a desinflamar

 Movilización de la rótula
 Trabajo de movilidad con flexo-extensión y si es posible hiperextensión.
 Tracción de la rodilla
 Contracciones isométricas de cuádriceps y de toda la musculatura del muslo, se avanza con sentadillas contra
la pared.
 Trabajo de todo MMII
 Reeducación del gesto motor
 Fisioterapia: magnetoterapia, TENS, electroestimulación, ultrasonido (si hay fibrosis).

Por lo general cuando hay ruptura meniscal es quirúrgica salvo que la lesión sea periférica (zona roja)
 En la fase aguda (48-72hs) se realiza reposo y se aplica hielo.
 Generalmente después del 4to día los síntomas disminuyen hasta desaparecer y el paciente vuelve a caminar y a
recuperar su funcionalidad.
Cuando la afección pasa a la cronicidad con persistencia del dolor, hidrartrosis y bloqueos repetitivos se programa la
cirugía, el método de excelencia es la artroscopia. Esta técnica quirúrgica consiste en introducir solución fisiológica en
la articulación para facilitar su visualización. Luego se introduce el artroscopio (provisto de cámara y luz) que va
absorbiendo los restos sueltos del menisco, éstos pasan a un recipiente colocado debajo de la camilla. Siempre el
cirujano tratará de dejar el menisco lo más indemne posible, ya que la extracción de todo el menisco produce artrosis
a temprana edad.

Inmediatamente luego de la cirugía, se puede realizar o tratamiento MEAT o RICE, dependiendo del criterio del
profesional. La idea es bajar la inflamación, un proceso que puede tardar de 3 a 5 días.

OBJETIVOS PRINCIPALES:
✓ Recuperar el rango de amplitud articular
✓ Recuperar la fuerza del miembro afectado
✓ Recuperar la estabilidad articular.

198
Tener en cuenta que la sinovitis (inflamación de la membrana sinovial) no siempre se produce por la acumulación de
líquido producto de la artroscopia, por lo tanto antes de comenzar la rehabilitación hay que desinflamar la rodilla
(hielo y reposo por 4 días)

Los objetivos del tratamiento kinésico serán a corto, mediano y largo plazo:
→ CORTO PLAZO: drenaje de la articulación y control de la inflamación, inhibición del dolor
→ MEDIANO PLAZO: movilidad y propiocepción
→ LARGO PLAZO: fortalecimiento muscular y educación gestual para movimientos deportivos (ya que es una
lesión más frecuente en personas que practican deportes)

FISIOTERAPIA:
- Infrarrojo
- Onda corta
- US
- Láser
- Magnetoterapia
- Electroestimulación.

En la 1ERA SEMANA se realizan:

Objetivos: disminuir dolor, inflamación, edema y evitar adherencias
- Ejercicios de movilidad de la rodilla: en flexo-extensión para evitar la rigidez y favorecer la eliminación del
líquido en caso que haya, con drenaje linfático y presoterapia.
- Ejercicios de fortalecimiento muscular: principalmente del cuádriceps isométrico (apretar el muslo o con
un rodillo bajo la rodilla, tratar de presionarlo hacia abajo).
- Trabajo en cicatriz.

Desde la 2DA A LA 4TA SEMANA:

- Se mantienen los ejercicios de movilidad de rodilla aumentando el rango de movimiento. Cuesta más
lograr la flexión.
- Se realizan ejercicios isométricos.
- Se comienza con ejercicios de propiocepción: equilibrio en un pie, comenzar en superficies estables,
progresar a superficies inestables y por último agregarle mayor dificultad con los ojos cerrados
- Ejercicios aeróbicos sin impacto: como bicicleta si el paciente tiene el rango de flexión para hacerlo
- Sí se puede, agregar ejercicio de bajo impacto (como piscina).

Desde la 4TA A LA 8VA SEMANA:

- Se continúa con los ejercicios de fuerza isométricos
- Se agregan ejercicios dinámicos, aumentando las cargas progresivamente a tolerancia.
- Comenzar con caminata (ejercicio aeróbico de impacto moderado)
- Se continúa con ejercicios de propiocepción.

PROGRAMA DE REHABILITACIÓN TRAS MENISCECTOMÍA PARCIAL

Preparado para deportistas, habrá que adaptarlo al nivel del paciente. Si no es deportista también es útil, pero habrá
que cambiar los tiempos y las metas.
La fase de optimización pretende que vuelva a realizar deporte de competición, si no es su caso no tiene sentido
trabajarla.
Los principales objetivos de la recuperación tras meniscectomía son:
• El control del dolor y la inflamación asociada a la cirugía.
• Mantener el rango de movimiento

199
 • Restaurar la función muscular
• Optimizar la coordinación neuromuscular de la extremidad inferior
• Recuperar el nivel previo a la lesión, deportivo, laboral, etc.

Desde el primer día puede caminar con la carga que le permita el dolor en la rodilla. Inicialmente debe usar dos
bastones ingleses y progresar en la carga del miembro operado según la tolerancia al dolor.

Requisitos para permitir la carga completa, sin bastones ingleses o muletas:

• Que no exista inflamación.
• De -5º de extensión a 90º de flexión, amplitud mínima de movimiento.
• Capacidad de realizar un movimiento progresivo contra resistencia de 10 kg sin que exista dolor localizado en
la rodilla.

 Área lesionada
 Crioterapia: aplicación de hielo, con protección en la piel, 10min, cada 1‐3h (primeras 24h) y cada 4‐6h (días
sucesivos), hasta que desaparezca la inflamación.
 Reposo: miembro inferior elevado (máximo tiempo, cuando no esté haciendo rehabilitación)
 Vendaje compresivo, venda elástica o media compresiva (primeras 24‐48h),salvo que esté muy inflamada la
rodilla, si es así más tiempo, hasta que no esté inflamada. Retirarlo para la crioterapia
 Movilizaciones activas de dedos pie, tobillo y cadera, con la rodilla en la posición que se esté más cómodo,
normalmente en extensión.
 Isométricos de cuádriceps, elevando el miembro inferior con flexión de cadera y extensión de rodilla.

Cuatro planos:

 En decúbito supino, levantamos pierna extendida

 En decúbito prono, extendemos pierna (trabajamos isquiotibiales, glúteo mayor)
 En decúbito lateral trabajamos abducción/ adducción.
o Isométricos de cuádriceps combinados con electroestimulación. Presionamos sobre una toalla puesta
bajo la rodilla en la fase de trabajo, a los 3‐4 días, con flexión de 60º de rodilla estiramos la pierna al
tiempo que la corriente está en fase de trabajo
o Isométricos de isquiotibiales, pierna en flexión de 90º, apretamos la pata de la camilla, mesa o similar.
o Masaje circulatorio, en zonas adyacentes a la rodilla.
o Movilización activa asistida y activa libre de la rodilla hacia la flexo‐extensión (introducción de pelota
de bobath)
o Inicio del programa de pedaleo para conseguir un ROM activo de forma más temprana
o Área no lesionada
o Trabajo con gomas en abductores y aductores de cadera
o Fuerza-resistencia en gemelos, isquiotibiales y cuádriceps de la pierna no afectada
o Fuerza-resistencia de tren superior. Con carga en tren superior, y el paciente en sedestación.
o Estabilidad central. Ejercicios concéntricos con amplia base estable
o Mantenimiento de la capacidad cardiorrespiratoria mediante dispositivos (ergómetro de brazos)
o Estiramiento global de miembros inferiores, tanto de la cadena anterior como de la cadena posterior.
o Trabajo sobre la pelota de bobath en sedestación y con apoyos

200
Área lesionada

Continuar con la movilización activa libre de la rodilla hacia la flexoextensión (indolora). Alcanzar máxima amplitud
fisiológica.

 Isotónicos del cuádriceps: contra resistencia entre 30 y 60° (resistidos por fisioterapeuta). CCA
 Introducción progresiva de isotónicos de cuádriceps en cadena cinética cerrada (CCC hasta 80°).
 Isométricos de isquiotibial en diferentes grados de flexión de rodilla (al empezar los isométricos en la fase
anterior, en esta fase podemos trabajar los isquiotibiales con el fisioterapeuta con ejercicios activo asistidos).
 Comienzo del programa de natación y readaptación acuática. Mediante nado libre (evitando braza para no
insistir en el valgo) e iniciando el trabajo de marcha y carrera en descarga para progresar a carga parcial (agua
por la cintura). Las heridas de la cirugía deben estar totalmente resueltas.
 Reeducación de la marcha en medio terrestre
 Propiocepción: inicialmente en descarga para progresar a carga parcial y total mediante ejercicios en apoyo
bipodal sobre superficie estable, para pasar posteriormente a ejercicios sobre apoyo monopodal sobre
superficie estable. Evitar aún movimientos de rotación.
 Trabajo de activación muscular en flexión/extensión con pelota de bobath a pequeño recorrido retirando los
apoyos.
 Trabajo con gomas de glúteo medio y mayor

Área no lesionada

 Isotónicos de la musculatura de la cadera, sistema de poleas y pesos para abducción y adducción.

 Isotónicos de los gemelos.
 Mantenimiento de la capacidad cardiorrespiratoria mediante bicicleta estática y elíptica
 Fuerza-resistencia del tren superior. Posibilidad de iniciar programa de hipertrofia si el jugador tiene déficits
en este aspecto
 Estabilidad central. Ejercicios concéntricos e isométricos en superficie estable, con reducción de base de
apoyo.
 Continuación con el estiramiento global de los miembros inferiores.

Además, es importante un entrenamiento alternativo, continuación del entrenamiento de mantenimiento de la fase

anterior, en el que se persigue una adaptación progresiva a la dinámica normal de esfuerzo y descanso, según la
disciplina deportiva. Tendrá como objetivo mantener la condición física general.

Los criterios para comenzar este trabajo son:

✓ Que no haya episodios de sensación de inestabilidad.
✓ Dolor ausente o mínimo.
✓ Derrame mínimo.
✓ ROM completo.
✓ Fuerza similar en ambas extremidades inferiores, pérdida inferior a un 20%.

El objetivo es que al terminar este periodo de readaptación pueda volver a realizar su actividad deportiva a un nivel
similar al previo de la lesión.

En esta primera fase de la readaptación específica comienza el trabajo de campo.

201
Área lesionada

 Fuerza: concéntricos y excéntricos controlados (CCC). Prensa horizontal bipodal, monopodal

 Readaptación acuática: reeducación de los giros, pivotajes, saltos, etc.
 Reeducación de los desplazamientos básicos (laterales, atrás, adelante) mediante circuitos
 Propiocepción: carga total en superficie inestable progresando de bipodal a monopodal

Área no lesionada

 Capacidad cardiorrespiratoria mediante elíptica, circuitos reeducativos de desplazamientos. Alternar carrera

y marcha y progresar a carrera continua incrementando intensidad (series umbral anaeróbico).
 Tren superior. Proponer tareas que puedan implicar la zona afecta, incrementando así la dificultad de los
ejercicios
 Estabilidad central. Ejercicios concéntricos e isométricos en plano inestable, con reducción de base de apoyo

Trabajo de fuerza:

 Ejercicios en cadena cinética cerrada (CCC) más funcionales, tales como la media sentadilla, tanto bipodal como
monopodal, para trabajar la media sentadilla comenzaríamos con la pelota de bobath y progresaríamos a
sentadilla completa en la siguiente fase.
 Diferentes Lunges (frontal, lateral) incidiendo en el trabajo excéntrico de la musculatura estabilizadora de la rodilla
y progresando hacia el trabajo de fuerza explosiva.
 El trabajo propioceptivo debe incrementar su dificultad y dará comienzo la reeducación de las habilidades básicas
con balón, tales como conducciones en línea recta, dominio de balón, golpeos cortos o voleas bajas.

Trabajo en gimnasio

 Estiramientos activos y en tensión activa para asegurar la protección articular de la rodilla

 Fuerza explosiva, mediante ejercicios que eleven la funcionalidad.
 Media sentadilla bipodal-monopodal, lunge frontal-lateral
 Propiocepción: acciones dinámicas en condiciones de inestabilidad
 Estabilidad central: ejercicios con control dinámico, implicando la zona lesionada

Trabajo en campo

 Resistencia: capacidad mixta aeróbico-aneróbica y potencia aeróbica, mediante métodos intermitentes o

interválicos intensivos medios
 Circuitos reeducativos: desplazamientos, giros, pivotajes
 Circuitos reeducativos: combinación con habilidades básicas con balón

El trabajo de resistencia en esta fase incidirá en los esfuerzos de alta intensidad y corta duración, adaptados al deporte
específico del lesionado.

Puede ser adecuado el trabajo de fuerza explosiva en condiciones de inestabilidad, en consonancia con el concepto
de fuerza propioceptiva.
Lo anterior mencionado, puede ser eficaz para mejorar la rapidez y la aceleración, así como la fuerza explosivo-elástica.
La reeducación de las habilidades avanzadas, tales como golpeos largos, las voleas altas, los cabeceos, los toques…,
tanto en situaciones analíticas como en situaciones de juego, serán de vital importancia en esta fase, así como la
reintegración progresiva y controlada en el entrenamiento grupal.

202
Trabajo en gimnasio

• Estiramientos activos y en tensión activa para asegurar la protección articular de la rodilla

• Entrenamiento de la potencia muscular en cadena cinética cerrada (CCC) (media sentadilla monopodal)
• Fuerza propioceptiva: fuerza explosiva en condiciones de inestabilidad
• Estabilidad central: ejercicios con control dinámico, implicando la zona lesionada

Trabajo en campo

• Introducción progresiva del método de contrastes en el campo, facilitando la combinación de ejercicios

explosivos con elementos técnicos propios del deporte/puesto específico (orientación hacia la resistencia, a
la fuerza explosiva/resistencia, a la fuerza velocidad)
• Circuitos físico-técnicos. Aplicación método SAQ (speed, agiliy, quickness)
• Resistencia a la velocidad mediante RSA (repeated-sprint ability).
• Introducir cambios de dirección.
• Reeducación de habilidades avanzadas con balón.
• Introducción progresiva en tareas grupales: comenzando por calentamientos controlados y acciones técnicas
sin oposición.

El objetivo final de esta fase ha de ser conseguir regresar a la competición, una vez confirmados los criterios médicos
definidos a continuación:

Los criterios para comenzar este trabajo son:

✓ Que no hayan existido episodios de sensación de inestabilidad en las fases previas.

✓ No dolor.
✓ No Derrame
✓ ROM completo.
✓ Fuerza similar en ambas extremidades inferiores

Por ello, en esta fase se completarán todos los trabajos reeducativos, incidiendo en el reentrenamiento de los gestos
lesivos, con fatiga muscular previa; también se incidirá en el entrenamiento de la fuerza en su manifestación reactiva.
Además, se completará la integración en la dinámica de entrenamientos grupal.

Trabajo en gimnasio

• Calentamiento previo a la sesión grupal (preventivo)

• Estabilidad central: ejercicios control dinámico incidiendo en rotaciones del tronco a velocidades altas
(provocar rotaciones de la rodilla)
• Trabajo en campo, ejemplo de trabajo para fútbol, debe ser específico del deporte concreto.
• Circuitos físico-técnicos que soliciten la manifestación reactiva de la fuerza (CEA: ciclo de estiramiento-
acortamiento, incidiendo en la reeducación del gesto).
• Reentrenamiento de gestos lesivos con fatiga muscular previa (cambios de dirección, salto-recepción…).
• Completar la reeducación de las habilidades de partido mediante situaciones reducidas de intensidad
progresiva: 2×1, 2×2…
• Completar la integración en el grupo (inclusión en rondos, posesiones como comodín; tareas tácticas con
exigencias progresivas, fútbol en condiciones facilitadoras…)

203
 LESION DEL LCA
Los ligamentos están constituidos principalmente por fibroblastos, fibras de colágeno tipo 1 y MEC. La organización
de las fibras de colágeno es irregular, debido a que están preparadas para resistir tensiones en diferentes direcciones.
El ligamento cruzado anterior se inserta en la parte antero interna de la espina de la tibia y en la superficie rugosa que
está delante de la espina. Desde ahí, se dirige, oblicuamente, hacia arriba, atrás y afuera, y termina en la parte
posterior de la cara interna del cóndilo externo.
TIENE 2 HACES:
1. ANTERO-MEDIAL que se tensa en flexión. El más expuesto a lesiones.
2. POSTEROLATERAL que se tensa en extensión.
Tiene de cordón con una disposición helicoidal rotada sobre su propio eje
que le proporciona una tensión adecuada. Constituido por múltiples fascículos
regulares y armoniosamente orientados. La principal es la de evitar la
traslación anterior de la tibia en relación con el fémur Cada fibra tiene un punto
de origen en inserción, no son paralelas ni tienen la misma longitud y tampoco
tienen las mismas tensiones a lo largo del arco de flexo-extensión.

receptores de Rufinni, Pacinni y terminaciones libres o

Nociceptores. Regularmente distribuidos.

 Tiene su propia sinovial, es decir, no es la misma que para el resto de la articulación.

 Tiene una longitud aproximada de 38 mm de largo y 10mm de ancho.
 Tiene una resistencia de 2160N al punto de falla a la carga máxima (PFCM); rigidez 242 N/mm.

recibe irrigación de la arteria geniculada media, de su sinovial, de las inserciones óseas, y de la grasa de
Hoffa. La vascularización DISTAL es mucho más fuerte que la proximal, por eso las lesiones del LCA son mucho más
frecuentes cerca a la inserción proximal.
Es imposible la cicatrización espontánea debido a que cuando se rompe el LCA se pierde el sentido helicoidal como en
un elástico.

 el LCA está más vertical, y el LCP está más horizontal.

 : el LCA se horizontaliza, y el LCP queda más vertical.
 Si bien ambos ligamentos están siempre en tensión, el LCA se tensa más en extensión y el LCP se tensa más en
flexión.

 Chasquido o ruido en el momento de la ruptura

 Dolor
 Edema de aparición rápida
 Hemartrosis de rápida aparición dentro de las primeras 12 horas. Es signo patognomónico: se hace punción y
se extrae sangre
 Tumefacción (muy rápida)
 Cojera (impotencia funcional)
Posición antálgica en semiflexión
 Hematoma (si es el LCPI, puede aparecer en el hueco poplíteo)
204
→ SEMI-FLEXIÓN-ROTACIÓN EXTERNA- VALGO: es el mecanismo frecuente
→ HIPEREXTENSIÓN (patada al aire).

→
• Lachman: paciente en decúbito supino, flexión de rodilla de 30º, en rotación externa, una mano sobre la
extremidad inferior del fémur y la otra parte en la parte posterior de la tibia y se empuja intentando su
anteriorización.

• Cajón anterior y posterior: decúbito supino, rodilla en flexión de 90º con el pie apoyado sobre la mesa (yo
me puedo sentar sobre el pie para estabilizar) con las manos alrededor de la rodilla, próximas a la interlínea
articular femorotibial (los pulgares palpan la interlínea articular por la cara anterior de la pierna). tiramos
de la tibia hacia adelante. Si se desliza el signo es positivo y el ligamento está desgarrado.

205
 • Pivot shift: pte en decúbito supino. Partimos de una extensión de rodilla, realizamos entonces una
rotación interna y lo llevamos a una flexión de 30° a 40° mientras realizamos una presión en valgo. Es
positiva si existe un “resalte” o subluxación anterior de la TTL (tuberosidad tibial lateral).

→
• Rx simple para descartar alteración de estructuras óseas.
• RMN es la más utilizada.

Hoy día las ligamentoplastias se realizan utilizando injerto autólogo de tendón rotuliano según la técnica de hueso-
tendón-hueso (HTH) o bien injerto autólogo de tendones isquiotibiales (semitendinoso y recto interno: ST-RI). Para
que un injerto sea considerado idóneo para realizar una ligamentoplastia del LCA debe cumplir las siguientes
características:
❖ Que permita una fijación rígida y resistente
❖ Que sea resistente a las cargas cíclicas
❖ Que no sufra movimiento dentro del túnel
❖ Que se integre rápidamente.

HUESO - TENDÓN - HUESO: se utiliza un abordaje quirúrgico con una incisión vertical de 5 cm (reducir el riesgo de
lesión del nervio infrarrotuliano cuyos filetes sensitivos se localizan en la región anterolateral de la rodilla). Se diseca
el tercio central del tendón rotuliano con un diámetro del injerto de 10
mm de ancho con tacos óseos de 20 mm de largo en rótula y tibia. Se
efectúan agujeros a través de los tacos óseos para pasar por las mismas
suturas que permitan izar el injerto durante el procedimiento. El injerto
se introduce en los orificios, se realiza el mismo hasta su introducción
completa en el túnel femoral y se fija con 2 tornillos biocompuestos
(PLLA-Trifosfato de Calcio). Se efectúa cierre del peritendon con puntos,
colocándolo posteriormente un vendaje compresivo de rodilla.
 el injerto queda firme y sólido por lo que puede soportar
cualquier deporte.
 : toca el aparato extensor, por lo que se puede
provocar tendinitis en la zona del injerto.
El injerto con tendón rotuliano (HTH) ha sido tradicionalmente la plastia más utilizada para la reconstrucción del LCA.
Éste proporciona una resistencia de 168% mayor que la de un LCA normal; 15 sin embargo, puede producir síntomas
como el dolor anterior de rodilla en la zona donante.

206
PLASTIA CON ISQUIOTIBIALES: los tendones de las «pata de ganso» constituyen una buena alternativa, siendo una
plastia que actualmente está aplicándose cada vez más.
Se realiza una extracción de los tendones de los isquiotibiales
para realizar la técnica quirúrgica cuádruple, se saca la estructura
del tendón y se la dobla sobre sí misma, cuadruplicada. Puede ser
Recto interno o semitendinoso. Una vez conseguido este tendón,
la técnica de inserción quirúrgica es muy similar a la técnica HTH
 : no toca el aparato extensor por lo que no se
debilita tanto el cuádriceps.
 : toca el aparato flexor (de rodilla) y puede
producir desgarro y tendinitis en la zona de extracción

¡No apurarse!

Objetivos:
• Principal en la rango de amplitud articular
o Extensión en 0º (o igual a lo del lado sano, no siempre es 0º)
o Después buscamos la flexión que puede ser normal a los 20 días.
o 7-10 días llegue a la flexión pasiva de 90º y extensión 0º.
• Trabajo sobre cicatriz
• Liberación de la articulación femoropatelar.
• Trabajo pasivo

No hay protocolos para la rehabilitación, porque va a depender del criterio del que lo operó, si es deportista
profesional o no, si va a asistir a rehabilitación diaria o no, la edad, sexo, características propias del paciente, etc
La rehabilitación va a estar relacionada con la biología, la estructura de un ligamento no es la misma que de un tendón,
tiene que sufrir un proceso de ligamentización que lleva más de 2 años para suplir al original. Este proceso comienza
a realizarse entre el 4to y 5to mes, por eso deben ser los meses de mayor cuidado del injerto y no las primeras semanas
donde el injerto está firme y atornillado.

A los 7 o 9 meses aproximadamente el paciente vuelve al deporte.

El alta deportiva lo da el traumatólogo, mucho más en ligamentos cruzados.

Fases:

1. Prevención y pre-quirúrgico
2. 0 - 21 días: una vez que sacaron los puntos (a los 7-10 días) trabajar sobre la cicatriz y liberación de la rótula
para eliminar adherencias y evitar complicaciones a la hora de querer rehabilitar la flexión. Realizar trabajo
muscular isométrico y ganancia de amplitud articular para lograr en la primera semana 0° de extensión y en
15/20 días una flexión de 90°.
Trabajar primero que nada isquios y glúteos: boca abajo, flexionar la rodilla con tobillera. Se puede trabajar
con cadena cinética abierta precozmente. Se debe trabajar isquios ya que son sinergistas del LCA (evita que la
tibia se deslice hacia adelante), y no tanto el cuádriceps que es antagonista.
3. 21 – 45 días: pasivamente ya tiene extensión completa, y se busca la flexión llega de 120°, o la amplitud que
esté en las posibilidades del paciente.
Hidroterapia: camina en la pileta, pisando una plancha de goma la sube y la baja, ganando amplitud articular
Bicicleta con el asiento alto.
Propiocepción: en bosu ejercicios como sentadillas, que no pasen los 90°. Primero bipodal
207
 Cuádriceps extensión de rodilla: hasta los 2/4 meses se trabaja con cadena cinética cerrada porque de esta
manera hay menos solicitud y menos tensión del injerto.
4. 45 - 90 días: no hacer Cadena Cinética Abierta (hasta los 2 meses), isquios sí. No hacer trote en suelo inestable.
En la bicicleta ya puede bajar el asiento
En hidroterapia se sube la dificultad de los ejercicios para prepararlo para la carrera.
Para propiocepción se hacen sentadillas y estocadas en bosu (bipodal hasta los 3 meses).
Trabajar mucho los isquiotibiales, cuádriceps, aductores, abductores (se puede hacer con peso) para sumarle
estabilidad en varo, valgo y extensión.
A los 60 días ya puede correr, pero recto sin cambios de dirección.
5. 90 días a la vuelta al deporte: trote con cambios de dirección, aceleración y desaceleración, se le puede sumar
ejercicios de saltos y con más impacto. Trabajo excéntrico, coordinación, equilibrio, velocidad, gesto deportivo

El avance por fases debe ser siempre consensuadas con el traumatólogo.

 : el segmento distal está fijo, se apunta a producir una cocontracción del

cuádriceps e isquiotibiales aumentando la fuerza de compresión, minimizando las fuerzas de cizallamiento y
por tanto la traslación del tibial anterior, lo que contribuye a aumentar la estabilidad de la articulación
reduciendo la tensión en la plastia.
Hasta el 3er mes: CCC en cuadriceps. CCA se puede hacer en isquiotibiales en estadios precoces

 la extensión activa de la rodilla provoca una traslación anterior de la tibia debido

al componente de cizallamiento anterior producido por el cuádriceps. Debe limitarse la extensión de rodilla
en los últimos 30º/40º para evitar tensión excesiva de la plastia.

FASE DE LIGAMENTIZACIÓN: es la fase en la que el injerto comienza a tomar características biomecánicas e histológicas
similares a un ligamento. Es el momento de mayor debilidad del injerto y la fase de cuidado del injerto debe ser
extrema entre el 3er y 4to mes.
lograr que la rodilla se mueva igual que la otra, que tenga fuerza, que la persona vuelva a su vida normal como
así también a su práctica deportiva.
✓ Recuperar ROM completo
✓ Recuperar potencia muscular completa
✓ Control sobre la articulación de la rodilla (propiocepción)

1) En el periodo agudo se realiza RICE:

✓ Reposo
✓ Hielo durante 10 min cada 1 hora
✓ Vendaje (por lo general lo usa durante la 1er semana) y elevación del miembro.

2) MOVILIZACIÓN Y EJERCICIOS para recuperar la amplitud de movimiento.

✓ El objetivo es alcanzar los 90º de flexión durante la 1er semana y los 120º de flexión al finalizar la 4ta semana,
al terminar la rehabilitación el paciente debe poder tocar la cola con el talón.
✓ Entre la 1er y 2da semana el paciente puede caminar con muletas con la rodilla semiflexionada para no
apoyarla. Se retiran los puntos. A la 4ta semana puede realizar marcha sin muletas.

3) HIDROTERAPIA

4) FORTALECIMIENTO MUSCULAR: en caso de lesión del LCPI conviene empezar con ejercicios con la rodilla en extensión
trabajando con el propio peso de la pierna (al inicio no se trabaja, con la rodilla flexionada para no forzar o aumentar
la tensión en el ligamento). Luego se le puede sumar pesas o bolsitas de arena de 1 o 2 kg, se las puede colocar por
208
encima de la rodilla para generar poca resistencia, o por debajo para generar mayor resistencia. Se realizan solo 10
repeticiones.
Ejercicios boca abajo buscando la extensión de rodilla para isquios y boca arriba flexión de cadera con rodilla extendida
para cuádriceps. Logrados los 90º de flexión se realizan trabajos de resistencia como caminata o bicicleta. En caso de
lesión del LCAE no se debe forzar la extensión ni aplicarle resistencia por 3 a 5 meses, dado a que el injerto se coloca
algo acortado y se lo puede elongar. Hay que hacer hincapié en el fortalecimiento de los isquios (le da sostén a la
rodilla), para ello se debe aplicar resistencia en los últimos 10° de extensión de la rodilla. Por lo general tiene una
recuperación muy rápida. De pie unipodal flexionar la rodilla y la resistencia a los últimos 10º de extensión. Realizar
cadena cinética cerrada para aumentar el efecto estabilizador de los isquiotibiales y cuádriceps. (Ejemplo: sentadilla,
prensa de piernas, etc.) Evitar los ejercicios de cadena cinética abierta durante las primeras 6 semanas.

5) Una vez que se logran más de 90° de flexión se avanza haciendo ejercicios de mayor resistencia como caminata o
bicicleta.

6) EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN desde la 3er o 4ta semana para devolver la confianza al paciente en el uso de su rodilla.
Se pueden hacer saltos en el lugar o tipo rayuela

7) ELONGACIÓN.

8) FISIOTERAPIA: cuando se colocan elementos de osteosíntesis (tornillos) se limita la aplicación de la fisioterapia,

siendo posible solo la aplicación de infrarrojo (10 min) y magnetoterapia. Los deportistas operados de LCAE vuelven a
jugar entre los 6 y 9 meses después de la cirugía.

209
Un paciente con rotura del ligamento cruzado anterior es intervenido quirúrgicamente. Los criterios de entrada para
comenzar con la fase 1 de rehabilitación son:

✓ Puntuación mínima de 70 en el formulario subjetivo de la rodilla de Mirimum International Knee

Documentation Committee (IKDC).
✓ Sin antecedentes postquirúrgicos de fallo o prueba de resalto negativa.
✓ Nivel de fuerza basal mínima del par de torsión en extensión de la rodilla/masa corporal >40% en hombres y
50% en mujeres.
Si no cumple con los criterios de entrada debe ser intervenido quirúrgicamente. Si cumple con los criterios entra en
fase 1.

- Sentadillas en apoyo monopodal y simetría mantenida en un mínimo de 60° de flexión durante 5 segundos.
- Patrones rítmicos audibles de la pisada sin asimetrías groseras en la cinemática visual de la carrera en una cinta
de andar entre 10 y 16 km/h.
- Puntuaciones aceptables de equilibrio con un solo miembro. Mujeres <2,2° y hombres <3° de desviación. La
oscilación total se prueba durante 30 segundos. Si cumple con estos criterios puede acceder a la fase 2.

210
- Asimetría entre los lados en el par de torsión máximo de flexión y extensión de la rodilla a un 15% y simetría del
par de torsión máximo.
- Fuerza plantar total que conduce a simetría determinada en sentadillas a 90° de flexión de la rodilla (<20% de
discrepancia entre los lados.
- Asimetría en la fuerza máxima al caer de nuevo al suelo con apoyo monopodal tras un salto de 50cm (<de 3 veces
la masa corporal y a un 10% de las mediciones lado a lado.

Si cumple con estos criterios puede acceder a la fase 3.

- Salto a una pierna a distancia (a un 15% del miembro no afectado).

- Salto triple cruzado con una sola pierna a distancia (a un 15% del miembro no afectado).
- Salto con una pierna cronometrada a 6 metros (a un 15% del miembro no afectado).
- Salto de potencia vertical a una sola pierna (a un 15% del miembro no afectado).Revaloración del salto con rodillas
al pecho (mejoría de 25 puntos de porcentaje o puntuación de 80 puntos)

Si cumple con los criterios puede acceder a fase 4.

- Simetría bilateral en la fuerza al posarse en el suelo en la caída con salto vertical al 15%.
- Tiempo en la prueba T de agilidad modificada (TAM) al 10%.
- Prueba de potencia máxima promedio con una sola pierna en 10 segundos (simetría bilateral al 15%).
- Revaloración del salto con rodillas al pecho (mejoría de 20 puntos de porcentaje de la valoración de la prueba
inicial o puntuación perfecta de 80 puntos.

Si cumple con los criterios mínimos puede acceder a la práctica deportiva.

Orientan la habilitación del retorno a la práctica deportiva, luego de una cirugía por ruptura del ligamento cruzado
anterior de la rodilla. Se realizan cuando existen indicios de una posible vuelta a la competición cerca de los 4 o 5
meses de rehabilitación en adelante. Se realizan en conjunto con gestos específicos del deporte a realizar.

Los test funcionales son una parte del todo para tomar la decisión de vuelta al deporte. La decisión de la vuelta a la
cancha es multidisciplinaria teniendo en cuenta varios factores de riesgo además de los test funcionales. Cuantos más

211
factores tenemos en cuenta, más preciso será el criterio de alta deportiva. Algunos de estos factores son el psicológico,
la autoexigencia del deportista, la presión externa del entrenador, en que parte de la temporada se encuentra, etc.

ELEMENTOS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE LA VUELTA A LA COMPETENCIA EN PACIENTES POST QUIRÚRGICOS

DE LCA.
✓ Entre el 40% y el 60% de los deportistas retornan a la práctica deportiva al 100% de su integridad física.
✓ La estabilidad funcional, el balance muscular al 90% en fuerzas y otras variables importantes se da entre los 6
y 9 meses post cirugía.
✓ Muchos deportistas vuelven entre 1 y 2 años luego de la cirugía.
✓ 1/3 de los deportistas no vuelven a los niveles previos. Sólo la mitad retorna a la alta competencia.
✓ Los tiempos del retorno a las actividades deportivas van a depender de las particularidades de la cirugía y la
rehabilitación, del tipo de deporte que realice y del nivel de entrenamiento y competición que realice el
paciente.

1) ANALÍTICOS: brindan un análisis específico de las capacidades de cada músculo.

 es el estudio del equilibrio normal entra la fuerza de los cuádriceps y la fuerza de los
isquiosurales. La fuerza de los isquiosurales debe encontrarse entre un 58% y un 65% de la fuerza de los cuádriceps.
Si la fuerza isquiosural está aumentada puede generar tendinitis cuadricipital y una debilidad de los mismos puede
generar inestabilidad.
 debe haber una simetría mínima del 85% al 90% de la fuerza del
cuádriceps del miembro operado comparada a la del miembro sano.

212
 debe haber una simetría mínima del 85% al 90% de la fuerza de los
isquiosurales del miembro operado comparada a la del miembro sano.

La simetría al 100% de los últimos dos test es muy rara y difícil de lograr ya que normalmente los deportistas tienen
un miembro hábil y otro de apoyo, sobre todo si se trata de deportes con gestos técnicos asimétricos.

2) FUNCIONALES: brindan un análisis de un movimiento global. Involucran todos los músculos implicados en el
movimiento. Tendremos en cuenta que todos los test se realizan a través de saltos ya que son el gesto más completo
que involucra propiocepción, co-contracción adecuada de agonistas/antagonistas y potencia muscular.
(¡importante!!)

 es un test que evalúa la biomecánica de los miembros inferiores durante el movimiento de aterrizaje
seguido de un salto a través de videos tanto frontales como laterales. tiene en cuenta la posición del tronco y los
miembros inferiores en varias etapas del movimiento vertical. Evalúa la fluidez global del movimiento y el rango de
movimiento de cada articulación. Se puede utilizar kinovea.
Técnica de ejecución: la prueba comienza con el paciente parado sobre un cajón de 30 cm de alto. Se mide al paciente
y se utiliza la cifra de la mitad de su altura para marcar una línea hacia anterior del cajón. El paciente debe intentar
saltar desde el cajón, por delante de la línea marcada y posterior al aterrizaje, saltar nuevamente en forma vertical. Se
realizan 3 pruebas iguales y se saca la medida media de salto.

 tiene como finalidad obtener el índice de simetría (IS) entre ambas piernas, como medida que permita
predecir la deficiencia neuromuscular como factor de riesgo. Si no se logra un índice de simetría mayor o igual a 85%
se postula que existe una deficiencia en la potencia y estabilidad neuromuscular entre las dos piernas, que limita la
práctica deportiva. Consta de 4 pruebas distintas. En cada una se realizan 3 repeticiones con cada pierna.
Posteriormente se calcula la medida de las 3 repeticiones sacando un promedio entre ellas, que nos dará un valor
final para cada pierna. Por último, se dividen esos valores y se multiplican por 100 para obtener los porcentajes.
- consiste en registrar la medida conseguida por el deportista a través de un salto a una sola
pierna. Se realiza una práctica previa. El test se realiza con calzado deportivo, los brazos en posición a elección del
deportista, haciendo una pausa de dos segundos en cada aterrizaje. Puede descansar dos minutos entre cada
prueba y de toma la medición sobre la punta del hallux. Si el deportista se cae durante los 2 segundos de equilibrio
debe volver a realizarse el test.

213
- : consiste en registrar la medida alcanzada por el deportista luego de dar tres saltos consecutivos
a una sola pierna. Se utilizan igual al anterior, con la diferencia de que en el último aterrizaje debe hacer equilibrio
2 segundos.
- consiste en registrar la medida alcanzada por el deportista luego de dar tres saltos cruzados
consecutivos a una sola pierna. Se realiza igual al anterior.
- consiste en registrar el tiempo que tarda el deportista en recorrer una distancia de 6 metros a
una sola pierna. Se anotará el tiempo una vez que el talón pase la línea de los 6 metros.



 mide la estabilidad, fuerza y control motor del miembro afectado. Se solicita al deportista que
coloque un pie sobre la plataforma de medición y que desplace el indicador lo más lejano posible en tres intentos. El
movimiento se repite en tres direcciones diferentes que son anterior, posteromedial y posterolateral.
Durante la ejecución se permite el movimiento controlado del pie
de apoyo sin levantarlo y el movimiento controlado del cuerpo. El
test es nulo y debe repetirse cuando el paciente se cae de la
plataforma y apoya el pie para estabilizarse, si se apoya en el
indicador o si pierde el control en la vuelta a la posición inicial.
Se mide la distancia media entre los tres intentos en cada
dirección y luego se repite el test con el miembro contralateral.

 se observa la basculación de la pelvis, el excesivo valgo y la oscilación de la rodilla.

Se realiza una pierna a la vez, tres series con cada pierna con descanso de 30 segundos. Se baja hasta que la punta del
pie posterior que se encuentra a 90° de flexión de rodilla, toca
el piso.
Una debilidad del glúteo mayor puede generar una basculación
de la pelvis seguida de valgo de rodilla, siendo factor de riesgo a
una ruptura del LCA.

214
 mide la flexibilidad del tobillo.
Consiste en colocar al deportista de frente a la pared con el pie del miembro a evaluar apoyado sobre el piso.
Se pide al deportista que apoye su rodilla contra la pared sin elevar el talón y se mide la distancia entre la
punta del pie y la pared en la que logra hacer la maniobra. Errores comunes: utilizar una pared que presente
sócalos, colocar el pie de atrás con los dedos a la altura del talón de la pierna delantera, movimientos
compensatorios de la pelvis y la cadera, elevación del talón de cualquiera de las dos piernas.

Categorías:
 Óptima: >15 cm.
 Buena: 15-10 cm.
 Deficiente: 9-5 cm.
 Muy deficiente: <5 cm.
Debemos tener en cuenta que siempre que hay limitaciones en los arcos de movimiento tanto de la cadera como del
tobillo, la articulación que suple esas funciones es la rodilla, lo que la predispone a lesiones.

Recordar: los test funcionales no determinan por si mismos el alta kinésica, si no que la misma es multifactorial. Los
test se realizan luego de los 4 meses de rehabilitación para que pueda considerarse la vuelta al campo

Less test Hop test

SLS Y balance test
Lunge test

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Evita el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur y limita la rotación interna cuando la rodilla está extendida.
Ayuda a flexionar la rodilla.

• Golpe directo anterior que desplaza la tibia hacia atrás, estando la rodilla en flexión.
• Mecanismo de golpe durante una extensión de la rodilla, con lesiones asociadas de la cápsula posterior y del
LCA; si se le suma varo se lesiona el LLE y si se le suma valgo se lesiona el LLI.

• Algunos pacientes no manifiestan chasquido

• Dolor generalizado en la parte anterior y posterior de la rodilla.
• Movilidad restringida, incapacidad durante la flexión de rodilla.
215
 • Inflamación y derrame articular, acompañado frecuentemente de hemartrosis; este derrame puede ubicarse
en el hueco poplíteo si la lesión está asociada a una ruptura de la cápsula posterior.
• La posición de la cabeza de la tibia cambia inmediatamente, encontrándose la tibia demasiado atrás en
comparación con el fémur (especialmente notable al bajar una escalera).
• Sensación de inestabilidad inicial, las personas con un desgarro del LCP a menudo compensan la falta de
estabilidad articular de la rodilla caminando con la rodilla ligeramente flexionada.
• Dado que una rotura del LCP requiere un grado significativamente mayor de fuerza, otras lesiones lo
acompañan (lesiones del tejido blando u óseo). Estas lesiones adicionales también pueden generar otros
síntomas.

 : es la prueba más sensible para valorar el LCP. La posición es similar a la de cajón

anterior, pero empujando la tibia posteriormente sobre el fémur y se valora el desplazamiento.
 : paciente en decúbito prono, rodilla en flexión de 90º se empuja la tibia hacia craneal, si está roto
hay desplazamiento.

en lesiones de ambos ligamentos es QCO.

Conviene empezar con ejercicios con la rodilla en extensión trabajando con el propio peso de la pierna (al inicio no se
trabaja, con la rodilla flexionada para no forzar o aumentar la tensión en el ligamento). Luego se le puede sumar pesas
o bolsitas de arena de 1 o 2kg, se las puede colocar por encima de la rodilla para generar poca resistencia, o por debajo
para generar mayor resistencia. Se realizan solo 10 repeticiones (son trabajos extensores de rodilla)

: paciente sentado en la camilla, MMII sobre la misma, con un rollito debajo de la rodilla.
Contracciones sostenidas 5 segundos y reposo de 5 segundos. Hacer 3 a 5 series de 10 repeticiones.
paciente acostado supino en la camilla, theraband
enganchado en el pie. Parte de una triple flexión del MMII a extensión. 3 a 5 series de 10 a 15 repeticiones.
con una resistencia de ½ kg, o una theraband atada a la mesa. Hacer
3 a 5 repeticiones en 3 a 5 ángulos diferentes de extensión. Mantener en cada ángulo la contracción por 15
segundos
10 a 15 segundos de carga, 20 de descanso. 30 repeticiones

216
217
218
219
 LESION LOS LIGAMENTOS LATERALES
REPASO ANATOMICO
→ nace en la cara interna del cóndilo interno, se va hacia adelante y abajo y termina en la
cara interna del extremo superior de la tibia.
→ nace en la tuberosidad del cóndilo externo, se va hacia abajo y atrás y termina en la
cabeza del peroné

Se puede producir por un impacto sobre la cara interna de la rodilla ocasionando tensión sobre la parte externa de la
articulación (presión en varo).
❖ El paciente refiere dolor en la parte externa de la rodilla,
❖ Claudicación de la marcha
❖ Inflamación
❖ Inestabilidad articular.
Generalmente no se realiza cirugía, siendo el tratamiento kinésico igual al del LLI.

Es la más clásicas, (esguince de rodilla) el mismo también tiene puntos exquisitos de dolor, en este caso duele en la
inserción del ligamento, en el cóndilo interno del fémur, el dolor aparece a la palpación debido a que hizo una micro
avulsión, es ahí donde tenemos que insistir con el tratamiento. Acá si podemos tener una rodilla tumefacta dolorida y
con impotencia funcional. Los esguinces leves y moderados se pueden tratar con tratamiento kinésico posterior a una
inmovilización de 15-20 días.
Se lesiona con mayor frecuencia que el externo, suele ser debido a un giro de la pierna con el pie fijo o por golpes en
la parte externa de la rodilla ocasionando el estiramiento del ligamento en la parte
interna. El LLI tiene como función evitar el valgo de la rodilla y que la articulación se abra
en la zona interna. La ruptura de este ligamento hace que la persona no pueda caminar ni
mantenerse de pie, ya que la rodilla no tiene estabilidad lateral (se mueve hacia todos
lados). Se puede acompañar de lesión del menisco interno y del LCAE (triada de
O'donoghue).
❖ Produce dolor
❖ Tumefacción
❖ Signo del choque rotuliano positivo por la presencia de líquido en la cavidad
articular debido a lesión de la cápsula.
❖ Se puede reforzar el ligamento lesionado colocando por encima un injerto
extraído del
❖ sanatorio.

➔
➔ se intentará producir un bostezo en la articulación produciendo un valgo para el LLI y un
Varo para el ligamento LLE

 RICE hasta pasar el periodo inflamatorio. Se pueden sumar contracciones isométricas de los grupos
musculares Evitar las cargas laterales y las rotaciones, pero proporcionar a la rodilla carga progresiva de

220
peso así estimulamos a los fibroblastos
 incluiremos movilizaciones, actividades aeróbicas de baja carga (caminata o bicicleta)
siempre y cuando sin trabajar el componente rotacional
 depende la evolución de la lesión, pero se podría comenzar con trotes leves.
Sumariamos trabajos de propiocepción
 podría ser a partir de la 5ta semana, incorporando ya las rotaciones y el
entrenamiento del gesto deportivo

→ esguince leve y moderado de LLI

En la primera consulta, se evalúa (aún tiene una pequeña hidrartrosis, a veces se cronifica y se transforma en una
sinovitis, esto limita la kinesioterapia)
Lo primero que debemos proponernos en conseguir son 90º de flexión de rodilla, menos no.
 Fisioterapia:
o Calor profundo en lo posible
o Magnetoterapia
o Si hay puntos específicos de dolor aplicamos láser en esa zona
o Corrientes para músculos sanos como rusas o australianas para evitar la atrofia, y luego para
fortalecimiento después de conseguir los 90°.
Recordar que el cuádriceps se atrofia en pocos días, pero tiene la capacidad de recuperarse rápidamente.
 Ejercicios: comenzamos con mucho isométricos y terminamos con isotónicos. (La mesa de cuádriceps es el
último ejercicio en hacer porque genera fricción y si ya tenemos una rodilla inflamada y le sumamos fricción).
La crioterapia es un buen aliado para las lesiones articulares lo cual lo recomendamos en la casa.
Si hay sinovitis crónica el médico puede aplicar corticoides y aliviar dolor así podemos trabajar sobre esa rodilla.
En una ruptura total la rodilla no está inflamada (tumefacta) porque se escapa el líquido hacia afuera “se abrió la
grieta” signo grave de lesión grave de rodilla. En este caso el tratamiento es quirúrgico, se le hace una plástica por
sobre el ligamento lateral interno, utilizando una porción de fascia del tendón sartorio para fortalecer ese ligamento.
La inmovilización dura 40 días.

→ esguince grave de LLI

Se evalúa la movilidad, plantear objetivos, primero 45º luego 90º. Alcanzados los 90º se puede buscar el
fortalecimiento.
Es una rehabilitación larga donde las adherencias juegan un papel importante que nos limitará el tratamiento. El
artroscopio cuando entra, compromete el filete sensitivo y genera un adormecimiento en la zona anterior por debajo
de la rótula, se recupera después de medio o un año.
 Fisioterapia:
o Se puede trabajar con calor profundo si no hay elementos de osteosintesis (arpones).
o También se puede aplicar corrientes, TENS y láser es bueno para disminuir dolor, y es recomendable
a lo último para que se vaya sin dolor.
o Crioterapia: hielo sobre la rodilla (máx ½ hora) es bueno para la casa.
 Ejercicios: activos. Podemos implementar hidroterapia y los resultados en cuanto a la movilidad son más
rápidos. Si por ejemplo no conseguimos movilidad podemos fortalecer con contracciones isométricas.

221
 LESION DEL APARATO EXTENSOR
El aparato extensor de la rodilla está constituido por:
➔ El cuádriceps
➔ El tendón cuadricipital
➔ La rótula
➔ El tendón rotuliano
➔ TAT
SE PUEDEN PRODUCIR 4 TIPOS DE LESIONES:

RUPTURA DEL TENDÓN CUADRICIPITAL

 Por contracción violenta e incoordinada del cuádriceps, casi siempre sobre un tendón debilitado por una
patología (suele presentarse pacientes mayores de 60 años).
 La ruptura se localiza muy cerca de la inserción rotuliana
 Ocasiona:
✓ Descenso de la rótula
✓ Dolor
✓ Tumefacción
✓ Impotencia funcional.

Es quirúrgico. Se realiza la sutura del tendón sano, o en caso de que esté debilitado se refuerza con alambre.

Esto lleva prácticamente 28-30 días posquirúrgicos de reposo, yeso u ortesis.

primeras 48-72 hs POP, se busca disminuir la sintomatología y molestias propios de la lesión como
hematomas, dolor e inflamación.
- PRICE
- MG
- Drenaje linfático manual

222
- Electroterapia (en domicilio, no conviene que salga): ritmo sincopado, diadinámica, rusas, australianas, todas
corrientes para músculos inervados, sanos.

Comenzar con ejercicios isométricos de cuádriceps después de 4 o 5 días. NO APOYAR, ya que el cuádriceps queda
muy atrofiado. Muchas veces el masaje es beneficioso para la circulación.

se busca ayudar a la cicatrización y la adecuada orientación del tejido neoformado, evitando la

aparición de adherencias y cicatrices hipertróficas. Después de los 30 días tenemos la seguridad que el tendón está
avanzado en su cicatrización por lo que apuntamos a ganar movilidad teniendo la meta de llegar a 90°, ya que este
ROM articular permite muchos ejercicios como bicicletas, lo que contribuye a romper adherencias.
- En el caso que la sutura NO sea con elementos metálicos, será de utilidad usar termoterapia profunda, de lo
contrario calor superficial al comienzo del tratamiento.
- El ultrasonido debrida las adherencias que pueden estar debajo de la sutura, aplicar bajo de los bastos, en la región
poplítea, lugares claves donde se forman adherencias. Si hay clavijas no aplicar sobre la osteosíntesis.
- Movilización activa no dolorosa, contracciones isométricas.
- Trabajo muscular y estiramientos del resto del miembro inferior y la columna lumbar
- Trabajo propioceptivo
- Reeducación de la marcha
- Comienzo de isotónicos: se comienza con la rodilla extendida, y se espera un tiempo prudente para cargar más el
tendón flexionando la rodilla.
- Se busca también movilidad.
- Si hay puntos dolorosos láser o tens (cuidado por el metal, ya que es baja frecuencia en fx de rótula) a lo último.

- Elongación de rango completo de la rodilla y con extensión de cadera.

- Ejercicios de potenciación concéntricos y excéntricos.
- Electroestimulación para el fortalecimiento muscular.

- Ejercicios específicos del deporte.

- Ejercicios de propiocepción con mayor dificultad
- La hidroterapia ayuda en todas las lesiones del aparato extensor.
- Se estima que los criterios para aprobar el retorno deportivo son: una amplitud del movimiento sin dolor (120°
de flexión de rodilla con cadera extendida), retorno de la fuerza muscular previa a la lesión y la ejecución de los
gestos deportivos sin dolor o mayores molestias.

: a veces la rótula sufre una lesión tipo “scalp” con pequeños arrancamientos óseos
estirados hacia arriba por la retracción del tendón.

223
 FRACTURA DE RÓTULA
 Se da generalmente en personas adultas por caídas de rodilla. Es una fractura muy complicada, dolorosa, que deja
muchas secuelas como adherencias y retracciones debido al sangrado.
 En la CIRUGÍA se realiza osteosíntesis con hilo metálico y clavija.
 En la REHABILITACIÓN se debe conseguir una buena movilidad articular mediante movilización activa y pasiva,
esto también ayuda a romper adherencias. El ultrasonido se aplica en la periferia para ayudar a eliminar las
adherencias mediante su efecto lítico (10 min). Se debe hacer fortalecimiento muscular mediante ejercicios y
electroterapia.

1. FRACTURAS TRANSVERSALES:
a. Sin desplazamiento
b. Con desplazamiento: si es mayor a 5 mm están lesionados
los alerones rotulianos y se interrumpe la función
extensora

2. FRACTURAS LONGITUDINALES:
a. Sin desplazamiento
b. Con desplazamiento: no alteran la mecánica del
aparato extensor pero la tracción de los alerones
disocia su movilidad

3. FRACTURAS CONMINUTAS:
a. Sin desplazamiento
b. Con desplazamiento: alteran la dinámica del aparato
extensor por lesión de los alerones.

• Dolor
• Equimosis
• Edema
• Limitación de la extensión

 Diagnóstico por imágenes:

o RX: frente y perfil y axiales
o TAC (multi slide y reconstrucción 3D)
o RMN: para evaluar lesiones asociadas

224
ORTOPÉDICO: para fracturas no desplazadas
 Inmovilizador de miembro inferior
 Calza de yeso

QUIRÚRGICO: para fracturas desplazadas

 Se realiza osteosíntesis por sistema absorbe tracción
 Para las fracturas conminutas que no se pueden
reconstruir se realiza patelectomías parciales (siempre
dejando un fragmento)
 Para fracturas desplazadas se realiza osteosíntesis.
 En las fracturas con desplazamiento articular mínimo y
con el mecanismo extensor intacto, se prueba un
 tratamiento ortopédico, un periodo de apoyo en carga
con la rodilla inmovilizada en extensión con un cilindro de
escayola, una rodillera bloqueada o un inmovilizador de
rodilla durante 4-6 semanas.
 En las fracturas desplazadas o en los pacientes con
disfunción del mecanismo extensor, está indicado el tratamiento quirúrgico; el más clásico es el cerclaje en
obenque mediante agujas de Kirschner.

RUPTURA DEL TENDÓN ROTULIANO

También son producidas por contracción muscular violenta, pero en personas jóvenes. Son menos frecuentes que las
del tendón cuadricipital.
El paciente presenta:
 Dolor súbito
 Pérdida completa de la extensión de la rodilla
 Chasquido audible y signo del hachazo
 Manifestaciones inflamatorias locales.
 La palpación revela la pérdida del relieve del tendón y la rótula se encuentra ascendida (desplazada por la
masa muscular).

→ Es quirúrgico mediante la reinserción del tendón rotuliano a la rótula con sutura y alambre desde la rótula
hasta TAT. Si no se consigue una buena aproximación del tendón, se recurre al refuerzo mediante injerto
tendinoso.
→ En el postquirúrgico la rodilla se encuentra inflamada, caliente y el paciente refiere dolor en el hueco poplíteo.

• La rótula es un gran hueso sesamoideo cuya función es servir de palanca al cuádriceps para multiplicar su
fuerza.
• El tendón rotuliano se origina en el polo inf de la rótula y se inserta en la TAT.
• Irrigación: arterias geniculadas (inferomedial – inferolateral – superolateral) y arteria tibial anterior
recurrente. Todas ramas de las arterias femoral y poplítea.

225
 • Bolsa suprarrotuliana – infrarotuliana superior y profunda: minimizan la fricción sobre superficies óseas.

El Tendón Rotuliano es el último eslabón de la cadena extensora de la rodilla, tracciona la tibia a partir de la fuerza
generada por el cuádriceps.

El principal factor es la desaceleración que sucede en los movimientos excéntricos, las mayores tensiones en la UOT
ocurren en excéntrico. “Test de la sentadilla en declinación”, este test agrava los síntomas en caso de lesión.

• Pronación excesiva del pie

• Tibia vara
• Rótula alta.

• Atrofia

• Banda iliotibial
• Tríceps sural
• Isquios
• TFL

1) INSPECCIÓN:
a. Marcha
b. Simetría muscular
c. Rotulas simétricas
d. De pie (varo – valgo – recurvatum)
2) PALPACIÓN:
a. Bolsas
b. Tumefacción
c. UOT
d. Cuerpo del tendón.
3) PRUEBAS:
o Prueba de la extensión total de rodilla: el paciente en decúbito dorsal, se toma el talón y se lleva la rodilla
a la flexión → extensión
o Prueba de aprensión a la luxación y subluxación de la rótula: el paciente en decúbito dorsal con piernas
extendidas y relajadas, si se sospecha que la rótula se puede luxación en sentido lateral, haga presión
contra el borde medial.
o Prueba del derrame articular positiva: con piernas extendidas y relajadas, empuje la rótula hacia el surco
troclear y liberarla, es + si la rótula se va hacia los lados de la articulación luego vuelve a su ubicación
“chapoteo rotuliano”.

226
 • Dolor en cara anterior de la rodilla que empeora al saltar, correr. Se localiza mayormente en el polo inferior
que, en el polo superior, también se puede localizar en la TAT y en muy pocos casos en el cuerpo del tendón.
• Inflamación
• Nódulos y crepitaciones

Con el paciente en decúbito dorsal, con una mano se fija el polo superior de la rótula y con el dedo de la otra mano se
ejerce una presión craneal contra el polo inferior, si hay patología aparece dolor. Si la rótula está rotada o lateralizada
somete al tendón a tracción continua.

Para saber si hay debilidad o atrofia del cuádriceps se debe tener en cuenta → fatiga – calidad de movimiento –
comparación bilateral.

• Inflamación de la grasa de Hoffa: hay sensación de rodilla inflamada y el dolor aparece al bajar las escaleras.
• Tendinopatia: el dolor surge con el salto o sentadilla máxima

DESPRENDIMIENTO DE LA TAT
 Casi siempre es una lesión incompleta con arrancamiento óseo central del tendón conservándose las
inserciones laterales.
 Se presenta generalmente en adolescentes (antes de la osificación del cartílago de crecimiento).
 Las manifestaciones clínicas son poco evidentes
o Tumefacción
o Dolor localizado al flexionar la rodilla
o Escaso déficit funcional.
Cuando se trata de un desprendimiento escasamente desplazado, se puede tratar mediante:
- Inmovilización con la rodilla en extensión durante 12 semanas.
- En los desplazamientos se recurre a la fijación quirúrgica.
- Tener en cuenta para el tratamiento la osteosíntesis

En la ruptura de tipo 3 hay que ver la integridad de los meniscos

- Cuando se trata de un desprendimiento escasamente desplazado, se puede tratar mediante inmovilización

con la rodilla en extensión durante 12 semanas.
- En los desplazamientos se recurre a la fijación quirúrgica.
- Como tratamiento quirúrgico se atornilla la TAT otra vez a su lugar o se aplican arpones. En estos casos al
hacer fisioterapia tener en cuenta los elementos de osteosíntesis.
227
 SINDROME PATELO FEMORAL (ANGULO Q)
Es el dolor en la parte anterior de la rodilla, generalmente producido por una mala alineación de la rótula con respecto
al eje mecánico de movimiento lo que causa que la rótula se expulse hacia un lado del surco al flexionar la rodilla.
Puede provocar mayor presión entre la parte posterior de la rótula y la tróclea, lo que irrita los tejidos blandos, y
produce una sobrecarga sobre sus estructuras
Suele estar asociado a un pie plano

 Aumento del Ángulo Q que determina la lateralización de la

rótula, lo que aumenta la carga sobre los ligamentos
femororrotulianos y desencadena dolor.
 Deportistas con lesiones cartilaginosas establecidas que se
extienden hasta el hueso.
 Traumatismos directos
 Puede asociarse a pie plano (se soluciona con plantillas)

- Sobreuso
- Traumatismos
- Desequilibrios musculares (cuádriceps)

 Dolor por delante o alrededor de la rótula que aumenta con la actividad física, al subir y bajar de las escalares,
etc. También durante la sedestación durante tiempo prolongado (se genera presión en la articulación por
tiempo prolongado)
 Tumefacción
 Limitación de la movilidad patelar
 Bloqueo

Uso excéntrico del aparato extensor que eleva la

Dolor cuando baja de la escalera
presión en la articulación femororotuliana
Dificultad para descender e incapacidad para levantarse
Dolor durante las sentadillas
sin ayuda
Presión dentro de la articulación femororrotuliana
Dolor al conducir
durante un periodo prolongado
Dolor cuando el individuo permanece sentado durante Presión dentro de la articulación femororrotuliana
un período prolongado (signo del teatro) durante un período prolongado
Dolor al pisar el freno Activación forzada del aparato extensor de la rodilla

- Rx para descartar lesiones óseas

→ Tendinitis del tendón rotuliano. Maniobra: se bloquea el borde superior

de la rótula y se presiona el tendón. En la tendinitis produce dolor.
228
❖ Evaluar el ángulo Q: formado por el entrecruzamiento de 2 líneas: una que va desde la EIAS al centro de la
rótula, y otra que parte de TAT al centro de la rótula. El valor normal es de 10 a 12 grados en el hombre y de
15 a 17 en la mujer en ambos casoscon una variación de +/- 3º.
❖ Evaluar flexibilidad de cuádriceps
❖ Evaluar si existe insuficiencia del vasto interno

 con la rodilla del paciente en extensión completa el explorador coloca la palma

de la mano presionando sobre la rótula y la desplaza lateral y medialmente. Si aparece dolor hay que sospechar
lesiones del cartílago como puede suceder en la gonartrosis o en la condromalacia rotuliana.

 el kinesiólogo bloquea la rótula y se le pide al paciente que contraiga el cuádriceps. La prueba

produce la fricción de la rótula sobre el fémur y esto lleva al dolor

• Estabilidad pélvica: reeducando para encauzar la rótula dentro de la corredera femoral. Para esto se procura
el fortalecimiento de glúteo medio, glúteo mayor y TFL
• Fortalecimiento del vasto interno del cuádriceps con CCC: en prensa o en la camilla de cuádriceps se rota
externamente la cadera, en un intento de llevar la rótula más hacia medial o con la rodilla extendida resistir la
aducción, apretar una pelota.
• Flexibilización articular de cadera y rodilla
• Elongación de cuádriceps
• Taiping para reubicar a la rótula
• Propiocepción de rodilla
• Cambios de actividad, corrección de movimientos. Si no hay mejoría clínica y continúa con inestabilidad de
rótula o episodios de subluxación se debe realizar tratamiento quirúrgico.
• Mediante artroscopia.
o Desbridamiento: extirpar el cartílago articular dañado de la superficie de la rótula puede aliviar el
dolor.
o Liberación lateral: si el tendón del retináculo lateral está tan tenso que expulsa la rótula del surco
troclear, un procedimiento de liberación lateral puede aflojar el tejido y corregir la desalineación
rotuliana.
• Mediante cirugía convencional
o Transferencia del tubérculo tibial: en algunos casos, puede ser necesario realinear la rótula moviendo
el tendón rotuliano junto con una parte del tubérculo tibial. El médico desprende parcial o totalmente
el tubérculo tibial a fin de que el hueso y el tendón puedan moverse hacia el lado interno de la rodilla.
Después, la pieza de hueso se vuelve a unir a la tibia usando tornillos. En la mayoría de los casos, esta
transferencia permite una mejor alineación de la rótula en el surco troclear.

229
 HOFFITIS
Hay varias almohadillas grasas bien definidas dentro de la articulación de la rodilla. Cada una está interpuesta entre la
cápsula sinovial externa y la línea sinovial de la cavidad articular medialmente, por lo tanto, es intracapsular, pero
extrasinovial.
Las tres almohadillas grasas anteriores incluyen la suprarrotuliana anterior (cuadricipital), la suprarrotuliana posterior
(prefemoral), y la infrapatelar (Hoffa).
La almohadilla de grasa infrapatelar de HOFFA está limitada por el polo inferior de la rótula en el plano superior, la
cápsula articular y el tendón rotuliano en el plano anterior, la tibia proximal y la bursa infrapatelar profunda
inferiormente, y la cavidad articular sinovial en el plano posterior. La almohadilla grasa está atada a la escotadura
intercondílea superiormente por el pliegue infrarrotuliano sinovial. También se une directamente a las astas anteriores
de los meniscos en su vertiente inferior, y al periostio de la tibia.
La es la inflamación de la parte grasa de la rodilla. Hay hiperplasia del tejido adiposo, aumento del volumen
y la consistencia, se transforma en un tejido duro inmovilizado por elementos fibrosos. Es un síndrome de pinzamiento
de la almohadilla grasa infrapatelar. Inicialmente, traumatismos agudos o repetitivos en la almohadilla grasa provocan
hemorragia. La almohadilla grasa inflamada se hipertrofia, lo que la predispone a mayor cizallamiento de ésta entre el
fémur y la tibia y a mayor lesión e inflamación. También puede ocurrir en ausencia de lesión previa, secundaria a
estrechamiento del espacio articular de cualquier causa (síndrome de Hoffa).

Traumatismos
Microtraumatismos repetidos.

 Dolor e inflamación en la parte anterior de la rodilla que aumenta al caminar

 Limitación de la extensión activa.

- Reposo
- Hielo
- Laser
- TENS
- Magneto
- Ultrasonido
- Ejercicios para aumentar la fuerza muscular, el control motor y la estabilidad.
- Infiltraciones locales de corticoides para aliviar los síntomas.

- Extirpación del tejido adiposo

HIDRARTROSIS Y HEMARTROSIS
Se denomina así a la reacción de la sinovial cuando es irritada, que se puede traducir en hidrartrosis o hemartrosis.
HIDRARTROSIS
Constituye a veces una entidad nosológica, como expresión de esguince, contusión simple de rodilla, fenómeno
irritativo. Otras veces es sintomático de una lesión más grave o definida (por ejemplo: ligamentaria)
El líquido será seroso si solo se lesionan tejidos no vascularizados.

230
 - Búsqueda del choque rotuliano: colocar una mano encima del tendón cuadricipital, presionando y con la otra
se comprime la rótula. Si existe un derrame articular la rótula se “hunde” como consecuencia de la presión.
- Maniobra de chapoteo (prueba positiva): se drena la parte superior por encima de la cápsula y con la otra
mano, aprieto con los dedos para ver si hay líquido o no.
- En la hidrartrosis el dolor se localiza por lo general debajo del vasto interno (ya que existen 2 sacos) y el hueco
poplíteo.

HEMARTROSIS
Se constituye si:
- Está lesionado el hueso, por ejemplo rótula, cóndilo, platillos tibiales.
- Se desinserta el menisco de la cápsula.
- Hay grietas en la cápsula.

Cuando existe tumefacción interna inmediata (antes de la media hora) se diagnostica hemartrosis.
Si tarda horas en producirla es hidrartrosis.

En los derrames sanguíneos la capacidad de fagocitosis y reabsorción se ve superada, originándose un proceso de

organización y fibrosis de los trasudados con hipertrofia de la sinovial y cierre de los fondos de sacos, lo que termina
por provocar adherencias y rigidez.

Antes de comenzar la rehabilitación, hay que desinflamar la rodilla aplicando hielo con reposo por cuatro días.
1) INMOVILIZACIÓN + EVENTUAL PUNCIÓN
2) VENDAJE COMPRESIVO O FÉRULA
3) REHABILITACIÓN PROGRESIVA

ARTROSIS DE RODILLA - GONARTROSIS

 La artrosis es un proceso de degradación y envejecimiento que afecta fundamentalmente a las articulaciones
de carga como rodillas, caderas, columna y manos.
 Su órgano diana es el cartílago.
 Asientan en las articulaciones diartrodiales donde producen:
➢ Pérdida focal y progresiva de cartílago
➢ Reacción hipertrófica (esclerosis) en el hueso subcondral
➢ Formación de hueso nuevo (osteofitos) en un intento reparador por parte del
hueso.

Está asentada en todas las estructuras anatómicas que componen la articulación: cartílago, hueso
subcondral, membrana sinovial, ligamentos, cápsula, musculatura periarticular y meniscos. La
rodilla es una de las articulaciones en la que con más frecuencia se desarrolla artrosis. La razón
de la gran frecuencia de las gonartrosis se debe a que la articulación de la rodilla es una
articulación que tiende a sobrecargarse. Las artrosis de rodilla son muy raras en gente joven, a
no ser que hayan sufrido un problema previo en la articulación (fractura o traumatismo, lesión
meniscal, etc) que favorezca la aparición de una artrosis como complicación.

231
➔ : edema de la matriz extracelular. El cartílago pierde su aspecto liso y homogéneo, pérdida focal de condrocitos.
➔ fisuras y microgrietas en la matriz extracelular, que se transforman en profundas hendiduras verticales que
alcanzan el hueso subcondral.
➔ erosión del cartílago, esclerosis subcondral.

 determinado genéticamente.
 : asociado al déficit estrogenico.
 : relacionada con el envejecimiento.

La es el factor más importante en el desarrollo de la artrosis. De hecho, prácticamente la totalidad de los
ancianos presentan alguna alteración propia de artrosis cuando se realiza una radiografía de rodillas.
La es otro factor, en una persona obesa, sus rodillas tienen que soportar una sobrecarga de peso que
favorece un mayor desgaste de la articulación.
Además, la artrosis de rodilla es más frecuente en las que en los hombres.
 sobre la rodilla (deportivos, laborales). En este sentido, las personas que
han sufrido una fractura ósea que afecta a la articulación de la rodilla, los que han sido operados de la rodilla por una
lesión de menisco y se les ha tenido que extirpar completamente el menisco, y aquellos con otras lesiones que afectan
a la rodilla.

La artrosis de rodilla es una enfermedad crónica, que se desarrolla muy lentamente. Los síntomas son muy escasos al
inicio del proceso y, por lo general, cuando progresa, lo hace paulatinamente, a lo largo de un periodo de tiempo de
años.
El síntoma fundamental es el dolor. Al principio es muy leve, sólo aparece cuando se ha realizado una actividad física
muy importante (por ejemplo, después de una larga caminata) y cede rápidamente con el reposo. Cuando la
enfermedad se ha establecido, es normal que el P note mayores molestias cuando empieza a caminar, mejorando los
síntomas después de llevar un rato andando, una vez que la articulación "entra en calor".

 Dolor mecánico (empeora con el movimiento)

 Rigidez de duración inferior a 15/30 min
 Chasquidos articulares

232
  Pérdida de movilidad
 Tumefacción o derrame articular

 Crepitación audible o percibida durante la palpación de la articulación

 Dolor a la presión
 Alteraciones en el alineamiento de las extremidades.


Signos radiológicos

 es de difícil valoración, si no se compara con la art simétrica. No

es muy específico; es muy precoz.

 tejido dinámico y sensible a los cambios, con aumento de tejido osteoide
y disminución de la mineralización y el resultado es un hueso de mala calidad.
 son el signo más específico. Nacen en los márgenes óseos.
 aparecen en las artrosis muy evolucionadas. Son frecuentes en las
artrosis de rodilla. Se deben a los aumentos de presión.
 luxaciones y cuerpos libres que son el resultado final de la enfermedad. Predominan en las
articulaciones de los MMII.

 descartar otras patologías.

233
 Controlar el dolor
 Mantener la funcionalidad de la articulación
 Reducir al máximo la progresión de la artrosis.

❖ Terapia física
❖ Reduccion de peso
❖ Analgesicos topicos y sistemicos
❖ Aines
❖ Corticoides
❖ Cirugia.

 Educación al paciente programas de autoayuda

 Disminución de peso
 Bastón contralateral
 Programa de ejercicios aeróbicos
 Protección articular
 Rodilleras
 Terapia física. Ejemplo para rango de movimiento, para fortalecimiento muscular - calzado apropiado -
plantilla con cuña lateral para genuvarum
 Terapia ocupacional.

 Aseo articular
 Artrodesis
 Artroplastia de rodilla.

• El rol que cumple el klgo es implementar un tratamiento funcional que está orientado a mejorar la
biomecánica de la rodilla y calmar progresivamente el dolor, disminuyendo o eliminando lentamente la
ingesta de medicación analgésica.
• Pérdida de peso en el paciente con sobrepeso y un programa de ejercicios de rehabilitación para fortalecer
los músculos de la extremidad y mantener al máximo la movilidad de la articulación.

234
 RIGIDEZ Y ANQUILOSIS OSEA DE RODILLA
La de las articulaciones es la disminución de sus movimientos que puede darse en diverso grado, pudiendo
estar la articulación en flexión, en extensión, en varo, en valgo o en rotación.

 Congénitas
 Inflamatorias
 Postraumáticas
 Las que se dan en las parálisis.

La pérdida del movimiento y la retracción de partes blandas acostumbran a colocar la articulación en desalineación
con el eje de la extremidad lo que provoca una dismetría aparente. Todo ello lleva a una pérdida de la funcionalidad
del segmento y de la extremidad. La disminución del rango articular puede tener origen:
→ Dentro de la articulación (intraarticulares) porque los huesos se han unido entre sí (anquilosis ósea)
→ En los tejidos que la rodean como ligamentos, músculos, tendones y piel (extraarticulares) (anquilosis fibrosa)
pero finalmente acostumbran a ser mixtas.

La es la soldadura ósea o fibrosa de las superficies articulares con la desaparición total o parcial de la
cavidad articular causando la pérdida de la movilidad. Puede ser causada por:
Problemas congénitos
Traumatismos
Enfermedades como la osteomielitis

Pueden ser de etiología ósea o fibrosa, también puede ser producida quirúrgicamente para inmovilizar ciertas
articulaciones.
Ciertas inflamaciones son capaces también de inmovilizar una articulación, como la espondilitis anquilopoyética y, más
comúnmente, la artritis reumatoidea. Por lo general la pérdida de movilidad articular es progresiva y cuando es
completa, el dolor articular tiende a desaparecer. La anquilosis puede, potencialmente, ocurrir en cualquier
articulación con capacidad de movimiento. La anquilosis más frecuente es la de la rodilla, pero, también ocurre en el
hombro, codo, tobillo y cadera. Puede ser:
❖ : cuando la anquilosis se origina en la fusión de los componentes osteocartilaginosos de la articulación
❖ : cuando es causada por retracción de las partes blandas articulares o
periarticulares.

Si la rigidez proviene de la inflamación de las estructuras musculares o de

los tendones en el exterior inmediato de la articulación, se le conoce como
anquilosis falsa.
Puede variar dependiendo de la posición en que la articulación esté fijada,
por ejemplo, sí la rodilla está en extensión o en flexión leve, no va a
dificultar la marcha, pero si está en flexión acentuada o en varo o en valgo,
va a haber grandes dificultades para permanecer de pie y caminar.

235
 ARTROPLASTIA DE RODILLA
Se convirtió en una operación fiable, reproducible y beneficiosa para el paciente en términos de inexistencia de dolor,
mayor movilidad y estabilidad. La indicación debe ser razonable y la acción terapéutica global, fruto de la cooperación
estrecha entre el médico de cabecera, reumatólogo, cirujano y kinesiólogo

→ En artrosis degenerativa o post traumática, con destrucción de por lo menos 1 a 3 compartimientos de la

rodilla
→ Poliartritis reumática
→ Rara vez espondiloartritis anquilopoyética
→ Reumatismos psoriásicos
→ Necrosis condílea con hundimiento de tejido esponjoso en la zona de sustentación y destrucción del cartílago
articular
→ Tumor de rodilla cuando su estado y pronóstico hacen posible la indicación de resección-reconstrucción
→ Para corregir graves disesjes artrósicos en varo o valgo
→ Artritis reumatoide
→ Secuelas en osteotomías fallidas
→ Secuelas de fracturas con artrosis de rodilla secundaria.

- La anamnesis permite valorar el estado funcional basado en:

o Las características del dolor: intensidad, periodicidad, respuesta a los tratamientos farmacológicos
prescritos hasta entonces.
o Autonomía funcional: perímetro de marcha, cojera, uso de bastón, dificultad para subir o bajar
escaleras y para levantarse estando sentado.

1. PRÓTESIS CONSTREÑIDAS: representadas por las bisagras y no proporcionan más

que un tipo de movimiento, flexo extensión alrededor del eje que une las dos piezas
protésicas.
Indicada en:
- Resecciones tumorales
- Claudicación del sistema ligamentario periférico
- Pérdida acentuada del capital óseo en caso de intervenciones reiteradas.

2. PRÓTESIS DE DESLIZAMIENTO: se definen por la falta de un medio de unión fijo

entre la pieza femoral y tibial. El diseño y la cinemática de las mismas afianzan su
estabilidad, junto con las formaciones periféricas musculoligamentarias. En general, se
distinguen las artroplastias que conservan el LCPI de las que lo resecan.

3. PRÓTESIS CR (CON RETENCIÓN DE CRUZADO): para su

implantación no es necesario retirar el LCPI. Ello hace que la
biomecánica sea más natural y se conserva más el hueso.
236
4. PROTESIS PS (POSTERIOR ESTABILIZADA): se usa cuando no es posible o no se desea conservar
el LCPI. La función del mismo se reemplaza mediante el uso de un poste que estabiliza la prótesis.
Consume más hueso y muchos cirujanos la prefieren por la fiabilidad de que ofrece una
estabilización mecánica de la articulación.

La mayoría de las veces, la pieza femoral y el apoyo tibial son de estelite (cromo - cobalto), y más raramente de titanio.
La fijación del implante al hueso, con o sin cemento. En caso de llevarse a cabo sin cemento, el encaje perfecto de las
piezas en cortes óseos adecuados proporciona estabilidad primaria, en espera de la colonización ósea del
revestimiento protésico (microesferas, hidroxiapatita o periapatita) que garantice la estabilidad secundaria.

❖ Afección no inflamatoria de un solo compartimento femorotibial (interno

o externo), artrosis primaria o secundaria postraumática, unicompartimental.

1) Aflojamiento con migración en varo del componente tibial y recurvatum del componente femoral.

2) Re intervención de artroplastia con prótesis de deslizamiento, estabilización posterior modular y vástagos de

extensión

237
 - Hematoma
- Complicaciones cutáneas
- Complicaciones tromboembólicas
- Rigidez
- Infección aguda precoz

- Complicaciones rotulianas:
o Fractura de rótula
o Inestabilidades rotulianas
- Complicaciones infecciosas
- Inestabilidad residual frontal o sagital.

- Ausencia de dolor
- Función aceptable
- Recuperar la autonomía de la marca, lo que implica la restauración de un movimiento funcional (0º/110º)
- Rigidez que se define de dos maneras:
o La flexión no alcanza los 90º entre la 4ta/6ta semana.
o Falta de mejoría en 2 semanas con una flexión inferior a los 90º, siendo el progreso mínimo de 5º por
semana
- Curva de evolución del rango de movimiento articulares:

A los 21 días se retiran los puntos y el vendaje.

Luego de que le retiran los drenajes, camina con andador, y lo usaran lo que lo necesiten, depende la edad, después
se puede pasar a un trípode, y luego bastón común y así vamos evolucionando hasta la independencia.

- Hielo
- Campo magnético
- US
- Electroestimulación
- Tens.

238
 - Se utiliza ampliamente al comienzo de la sesión analítica. Es un método excelente de contacto con el paciente,
además de que favorece el drenaje circulatorio y la preparación para el trabajo muscular, articular y
propioceptivo.
- La presencia de un edema se puede tratar con drenaje circulatorio manual clásico, drenaje linfático o/y
presoterapia.
- El masaje en forma de fricciones y movilizaciones atañe a los elementos periarticulares de la rodilla (alerones
rotulianos, fondo de saco subcuadricipital, ligamentos laterales, tendón rotuliano, pata de ganso, cintilla de
Maissiat, etc.).
- El masaje muscular se practica sobre la totalidad del muslo y el tríceps sural, y se basa sobre todo en maniobras
de amasamiento.
- La mejoría de los trastornos tróficos y circulatorios favorece la evolución articular, muscular y propioceptiva
de la rodilla

La evolución favorable del rango de los movimientos articulares no necesita una ganancia propiamente dicha. La sesión
oscila entre:
- Movimientos de vaivén activos asistidos, que permiten que la articulación se movilice en su sector libre sin
provocar dolor.
- Trabajo de movilización de todos los elementos anatómicos de la rodilla.

- Trabajo isométrico (todos los grupos musculares)

- Bombeo de tobillo.
- Trabajo
isotónico. Manual,
pesas, bandas
- Trabajo de marcha,
escalera
- Bicicleta (1ª la
movilidad)

REEMPLAZO TOTAL DE RODILLA

- Para corregir graves desejes artrósicos en varo o valgo

- En artritis reumatoide
- En secuelas de osteotomías fallidas (cortes de hueso)
- En secuelas de fractura de la extremidad articular del fémur o la tibia con artrosis secundaria.
239
Está indicada cuando todas estas patologías impiden el desarrollo normal de las AVD de las personas, sobre todo la
deambulación. La meta es la de brindar una rodilla con un buen eje (alrededor de 5º-7º de valgo fisiológico), estable,
indolora y con una movilidad mínima de 90º. Condiciona muchísimo la flexión ya que no se puede ir más de 95º-100º
porque la prótesis no lo permite. La patología preexistente por lo general presenta una rodilla que ha perdido la
capacidad de extenderse completamente en 10º o 20º y la flexión preoperatoria rara vez supera los 90º.

1) INSALL BURSTEIN:
Se reemplaza la articulación de manera total. Consta de:
▪ Componente femoral metálico.
▪ Base que va en la tibia, que también es metálica.
▪ Platillos tibiales de polietileno
▪ Botón rotuliano de polietileno, que se coloca en la región posterior de la rótula.

La vida de abordaje es anterior, seccionado longitudinalmente al tendón cuadricipital, el alerón

rotuliano y la cara anterointerna de la cápsula. Se realiza una incisión en la línea media
comenzando a 3 cm del polo proximal de la rótula y finalizando 2 cm distal a la tuberosidad
tibial.
Luego se realiza la disección del tejido subcutáneo y exposición
de las fibras del vasto medial. La piel y el tejido subcutáneo se
despegan de la fascia muscular.
Luego se pasa a la sección de la fascia y división de las fibras del
vasto medial en una longitud de unos 5 cm. Las fibras siguen un
recorrido casi transversal y se insertan en el tendón del
cuádriceps y la rótula. La escisión de las fibras se amplía con
tijera y se profundiza hasta la cápsula articular; esto se
puede acompañar con la disección a dedo si fuera necesario,
para ampliar la abertura. Entre la cápsula articular y el
músculo puede encontrarse tejido adiposo, que se separará
con disección roma.
División del plano profundo del ligamento retinacular transverso y resección de las
porciones de la almohadilla grasa que dificultan la disección. Se evierte la rótula y se
flexiona la rodilla para conseguir la exposición máxima de las superficies articulares de
fémur y tibia. Con la colocación de separadores mediales y laterales de la tibia se
finaliza la exposición.
Si la eversión de la rótula se consigue sólo con una tensión excesiva del ligamento
rotuliano, con el consiguiente riesgo de avulsión de la tuberosidad tibial, ésta se

240
 separa lateralmente sin evertirla. Esto también permite una buena exposición de la articulación de la rodilla.
Si no se ha planificado el recubrimiento de la rótula, los separadores han de manejarse con sumo cuidado para
no dañar la superficie articular rotuliana. Luego se produce a seccionar y cambiar la parte ósea afectada por la
prótesis.

REHABILITACIÓN

Post-quirúrgico:
- Contracciones isométricas durante las primeras 48 horas.
- Vendaje compresivo y comenzar por la flexo-extensión limitado por el dolor (pasivos).
- Crioterapia.
- A los 21 días se sacan los puntos y el vendaje y se logra entre el 60º y 80º de flexión.
- Hasta los 30 días deben usar bastones, para realizar la descarga parcial del miembro operado. Y continúan con
la rehabilitación contra resistencia de los 30 a los 90 días.
- Hay que mejorar sus músculos, que por la inmovilidad están atrofiados: empezar por el cuadrado lumbar, y
bajar a los glúteos, rotadores de cadera, isquiotibiales.
- Nos podemos ayudar con la electroestimulación:
o Rusas
o Diadinámicas e interferenciales (son estimulantes y analgésicas, una es tripolar y la otra tetrapolar).
- Trabajar mucho la propiocepción, sobre todo en los giros, que es cuando más se pueden caer. Los movimientos
activos de extensión pueden ser comenzados suavemente a los 7 a 10 días. Por lo general el paciente consigue
llegar a los 90º a las 3ra o 4ta semana postoperatorio y de ahí en adelante la flexión adicional (a veces hasta
120º-130º se consigue más lentamente, pero por sus propios medios).
- Los ejercicios de extensión contra resistencia serán iniciados luego de 2 o 3 semanas, en forma gradual.

241
 PIERNA

FRACTURA DEL PLATILLO TIBIAL

➔ Son frecuentes y en general de alta energía.
➔ Pueden asociarse a lesiones meniscales y ligamentarias de la rodilla.
➔ La mayoría son intraarticulares y con hundimientos.
➔ Afectan a la superficie articular tibial proximal.
➔ Son muy heterogéneas, desde fracturas mínimamente desplazadas con lesiones leves de partes blandas hasta
fracturas muy conminutas de ambos cóndilos tibiales y de la metafisis tibial que por lo general se asocian a una lesión
considerable de partes blandas.

CLASIFICACIÓN, SEGÚN SCHATZKER

 Correlacionando el patrón de lesión con la intensidad del evento traumático.

 Permite:
• Evaluar el daño inicial
• Definir el planeamiento quirúrgico
• Establecer el pronóstico de la lesión.

➢ TIPO I: 6%, fractura no desplazada del platillo tibial lateral con depresión mínima menor a 4mm.
➢ TIPO II: 25%, fractura desplazada y deprimida del platillo tibial lateral mayor a 4mm. El 20% de estas se asocian
a lesión ligamentaria o de meniscos.
➢ TIPO III: 36%, fractura con hundimiento de la superficie articular lateral hasta la metafisis tibial. A su vez, se divide
en dos:
• III A con depresión lateral
• III B con depresión central.
➢ TIPO IV: 10%, fracturas de meseta tibial medial.
➢ TIPO V: 3%, fracturas bicondileas, presenta forma de Y invertida, acompañadas de daño de ligamentos cruzados.
➢ TIPO IV: 20%, fracturas bicondileas con separación metafisodiafisaria; con lesión conminuta, con trazo transverso
subcondilar, extensión hacia la diáfisis y disociación metafisodiafisaria con mayor riesgo de síndrome compartimental
y daño neurovascular.

242
Los tipos I, II y III son consecuencia de traumatismos de baja energía.
o Los tipos I, ocurren en pacientes jóvenes.
o Los tipos II, son las más frecuentes.
o Los tipos III son muy infrecuentes y ocurren en pacientes con osteoporosis grave.
Los tipos IV, V y VI corresponden a traumatismos de alta energía

MECANISMO DE LESIÓN

Consideraciones a tener en cuenta:

- Tipo de mecanismo: alta o baja energía
- Estado de las partes blandas
- Tipo de fractura.
- Las fracturas-luxaciones, afectación de la meseta tibial medial y la conminución metafisiaria son indicadores
de un mecanismo de alta energía. En general la lesión ósea es estática, la lesión de las partes blandas es
dinámica y puede evolucionar.

CUADRO CLÍNICO
- Dolor
- Deformidad en varo o valgo
- Hemartrosis.

EVALUACIÓN
- Exploración neurológica
- Luxaciones asociadas
- Exploración vascular
- Palpación de pulsos distales
- Evaluación de color y de temperatura del pie

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

- de frente, perfil y oblicuas, proyecciones radiográficas de la rodilla y de toda la tibia.
- : delinear trazos y fragmentos de fractura específicos.
- : proporciona detalles óseos adecuados, muestra lesiones estructurales de partes blandas como roturas
meniscales, desplazamientos y lesiones ligamentosas.

TRATAMIENTO
- Quirúrgico con osteosíntesis. Son lesiones intraarticulares.

FRACTURA DE TIBIA Y PERONE

Constituye una de las fracturas más comunes, el peroné que no transmite las cargas es de poco valor funcional. En el
tratamiento interesa restablecer los ejes y solidez de la tibia. La tibia, por su ubicación superficial, está expuesta a
traumatismos y heridas expuestas y es la responsable de recibir el peso del cuerpo. Predominan por accidentes de
tránsito, en los accidentados por esquí, la mayoría presenta trazo espiroideo. La mayor parte de las fracturas implican
a la parte proximal del hueso o a la parte distal.

ETIOLOGÍA
- Laborales Mediante un trauma directo o indirecto.
- Deportivas Pueden ser cerradas o expuestas.
- Accidentología vial. Afectan el tercio superior, medio e inferior.

243
CLASIFICACIÓN
Según:
- Su trazo
- Su localización
- Su estabilidad:
o Estables
o Inestables
- Si son consideradas urgencias (expuestas o isquémicas) o no.

CUADRO CLÍNICO
 Dolor
 Deformidad
 Hematomas
 Impotencia funcional
 Pérdida de sensibilidad.

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

❖ Rx: frente y perfil
❖ TAC.

➔
o Pulso de la arteria tibial posterior
o Pulso arteria pedia.
➔
o Ausencia de pulso
o Palidez
o Miembro frío
o Trastornos sensitivos.

TRATAMIENTO
 
 Fractura sin desplazamiento.
 Para estables, es preferible la reducción extemporánea y el yeso ortopédico (con rodilla en 40º)
 Tracción continua para inestables.

 
 Para fracturas desplazadas.
 Se trata con osteosíntesis (CEC y tutores externos).
 Clavos Rush: se consolidan en no menos de tres meses o más, plazo durante el cual deben permanecer
inmovilizadas.
o Complicaciones:
▪ Lesiones de partes blandas
▪ Síndrome compartimental
▪ Retardo de la consolidación
▪ Pseudoartrosis
▪ Osteomielitis crónica.
▪ La gravedad va desde las de marcha a lesión arterial (fracturas a nivel del soleo).

244
TRATAMIENTO KINÉSICO
 Movilizar dedos del pie (pasivamente después de las 24hs de la cirugía)
 Movilizar tobillo
 Elevar el miembro, movilizando la cadera. (DP, DS, de costado después de las 48-72hs)
 Caminar con muletas.
 La magnetoterapia ayuda a la consolidación.
 Infrarrojo.
 Electroestimulación para tibial anterior y posterior y peroneos.
 Movilización articular pasiva y activa de distal a proximal, también debe hacerse fortalecimiento muscular
principalmente de cuádriceps y elongación de isquiotibiales.
 Al sacar el yeso el paciente podrá caminar con muletas para hacer una descarga parcial del peso al principio
va a sentir muchas molestias sobre la planta del píe (por los días que estuvo sin apoyar el pie pero
desaparecen a los 2 o 3 días.
 La articulación del tobillo va a estar limitada por lo que hay que recuperar su movilidad.

PERIOSTITIS
Patología que se produce por la inflamación de la membrana que recubre el hueso, el periostio. Formado por dos
capas, externa, tejido conectivo con tejido vascular, fibroso y resistente, encargado de nutrir y dar sensibilidad al
hueso; y una interna, encargada de renovar la estructura ósea.

LOCALIZACIÓN DE DOLOR
- Dolor en el borde antero interno: va del maléolo interno al tercio medio de la tibia, lugar donde se inserta el
tibial posterior, flexor común de los dedos y el soleo.
- Dolor en el borde tibial antero externo, situado entre los maléolos y el tercio medio de la cresta tibial, lugar
donde se inserta el tibial anterior, es la más frecuente.
Se da principalmente en presencia de pie cavo, eso genera una alteración mecánica en el apoyo y en las personas que
se sobreentrenan, ya que la contracción continúa de los músculos que se insertan en la tibia (principalmente el sóleo)
traccionan y se inflaman.

CUADRO CLÍNICO
 Dolor cuando se inicia el ejercicio o actividad física
 Dolor que disminuye cuando lleva un corto periodo de tiempo realizando calentamiento y vuelve a aparecer
de manera más intensa cuando lleva un tiempo corriendo
 El dolor se atenúa con el reposo y vuelve a aparecer con la actividad física.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA INFLAMACIÓN DEL PERIOSTIO

 Vibraciones causadas por:
• Los entrenamientos repetitivos
• Impacto del pie en el suelo sobre terrenos duros
• Utilización de zapatillas gastadas o inadecuadas.
• Tracciones excesivas sobre las zonas de tracción de los músculos sobre el periostio, teniendo como origen
las rigideces musculares o apoyos incorrectos.
 Deficiencias biomecánicas:
• Corredores que cargan con la punta del pie
• Atletas pronadores
• Pies planos.

245
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Lesión muscular
- Lesión tendinosa.
- Fractura por estrés.

DIAGNÓSTICO
→
• Palpación de la tibia, encontrándose en su borde anterointerno o antero externo una induración dolorosa.
(También el dolor puede aparecer en el tercio superior el dolor).
• Palpación dolorosa
• Tumefacción y “bolitas inflamatorias” a lo largo de la tibia.
→ También puede utilizarse RMN, RX y ecografía donde se aprecia irregularidad en el periostio.
→ DESCARTAR FX POR STRESS.

TRATAMIENTO
1. CRIOTERAPIA: el frio provoca en principio una vasoconstricción posteriormente una vasodilatación, consigue:
o Disminuir el hematoma, dolor, espasmo muscular e inflamación.
o Permite la práctica del ejercicio activo más precozmente.
2. MASAJE-FRICCION: masaje reflexógeno caracterizado por un trabajo directo sobre los puntos de máximo
dolor periódico y sirve para deshacer las bolitas que se producen en la periostitis tibial.
3. MAGNETOTERAPIA
o Vasodilatación local
o Relajación muscular.
o Aumento de la presión de oxígeno tisular.
o Efecto analgésico.
o Efecto de relajación orgánica generalizada.
4. PROPIOCEPCION: aumentará la eficiencia de articulación y los músculos posturales, estabilizar y ayudar al
cuerpo a reaccionar a la ejecución de las incongruencias de superficie.

5. ELONGACION: para disminuir la tensión muscular y buscar el reequilibrio de los músculos de la zona.
 En una 1ra etapa se hace reposo, AINES, masaje con hielo (a fricción) en la zona antero interna de la tibia,
magneto 30 o 35 min.
 Luego en la 2da etapa (10-15 días) se aplica láser 5-7 min, ultrasonido pulsátil 7 min, corrientes
diadinámicas 2 min (se usa la difásica ya que es la corriente más analgésica), elongación.

OSTEOTOMÍA VARIZANTE Y VALGUINIZANTE

El mal alineamiento de la rodilla se define como una alteración de los ejes fisiológicos de la misma. Las patologías más
frecuentes son mal alineamiento en varo - valgo en plano coronal.

ETIOLOGÍA
- Trastornos del crecimiento con cierre parcial prematuro de fisis
- Trastornos metabólicos
- Osteopatías
- Artritis reumatoide
- Artrosis, etc.
- En adultos las deformidades postraumáticas son la causa principal.

246
  El mal alineamiento puede afectar a toda la articulación o
manifestarse en los compartimentos femoro rotuliano o femoro
tibiales a través del dolor y rigidez como síntomas cardinales. La
corrección quirúrgica precoz de estas deformidades - los síntomas
asociados retarda la progresión degenerativa.
 El mal alineamiento es la manifestación de la desviación de un eje
mecánico.
 Una desviación significativa en el plano frontal se diagnostica
cuando el eje de carga de la extremidad inferior se encuentra a
más de 15 mm medial del centro de la articulación de la rodilla
(varo) o más de 10 mm lateral del centro (valgo)

TIPOS DE OSTEOTOMÍAS
Varía según el hueso y el tipo de mal alineamiento que presente el paciente. Se puede realizar tanto en el fémur como
en la tibia y lograr correcciones tanto en varo como en valgo, siendo estas abiertas o cerradas.
- Se debe realizar en el ápex de la deformidad
- Se prefiere realizar en la metáfisis debido a su mejor irrigación en la tibia y en la unión metafisio-diafisiaria en
el caso del fémur.
- En general, se realizan osteotomías valguizantes en la tibia y varizantes en el fémur.

La OSTEOTOMÍA VALGUIZANTE de tibia se puede realizar de dos formas:

Cuña cerrada o sustracción: un abordaje lateral que incluye osteotomía de la fíbula o liberación de la articulación
tibio-fibular proximal
Cuña abierta o adición: un abordaje medial que incluye sólo una osteotomía evita la disección del nervio peroneo
y desinserción de músculos y no genera acortamiento de la extremidad. Las desventajas del abordaje medial son que
puede requerir de un injerto y existe riesgo de colapso o pérdida de la corrección.

OSTEOTOMÍA VARIZANTE de fémur distal se puede realizar de dos formas:

Cuña abierta o adición: un abordaje lateral que evita el daño de estructuras neurovasculares mediales, pero que
puede requerir de un injerto y existe riesgo de colapso o pérdida de la corrección.
Cuña cerrada o sustracción: un abordaje medial que requiere protección de las estrcuturas neurovasculares
mediales, sin embargo no requiere injerto y es más estable.

Para diferenciar entre una causa femoral y tibial de mal alineamiento, se utilizan el ángulo femoral distal lateral
mecánico “mLDFA” (eje mecánico del fémur: línea que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la
articulación de la rodilla El ángulo es entre el eje mecánico y una línea tangente a los cóndilos femorales valor estándar
87°±3°) y el ángulo tibial proximal medial mecánico “mMPTA” (eje de la tibia: línea que pasa por la diafisis tibial. El
ángulo es entre el eje mecánico y una línea tangente a los platillos tibiales, valor estándar 87°±3°)
➔ Si el valor de mLDFA es más pequeño que el estándar la causa de la deformidad en valgo es femoral. Si el valor
del mMPTA es mayor que el estándar, la malalineamiento en valgo es debido a una desviación tibial.
➔ Por el contrario, un aumento del mLDFA indica una causa femoral de varo mala alineación, mientras que una
disminución del mMPTA indica una causa tibial.

247
Indicada principalmente en pacientes jóvenes y activos, con malalineamiento en varo y compromiso
principalmente del compartimiento medial, sin alteraciones del resto de los compartimientos.
 
• El paciente en decúbito supino, con un soporte lateral en el
muslo para permitir el valgo y un tope distal para facilitar la
flexión de la rodilla.
• Se marca con lápiz estéril las referencias anatómicas
básicas del abordaje que son:
o Línea articular media
o Borde craneal de la pata de ganso
o LCM superficial
o TAT.
o Abordaje de piel que va desde la inserción de la
pata de ganso (1) hacia posterosuperior hasta la esquina postero-medial de la cabeza tibial (6-8
cm). Se preserva la rama infrapatelar del nervio safeno.
o Existen distintos tipos de placas de fijación, cortas o largas, bloqueadas o no, con o sin espaciador.


o Frío local.
o El vendaje se cambia el segundo día postoperatorio para
evaluar la condición de los tejidos blandos.
Las suturas de la piel se retiran el día 10-12 después de la
operación.
Las radiografías de seguimiento en dos planos se toman el
primer día postoperatorio y 6 semanas después de la operación.
Se recomienda instalar una órtesis de rodilla articulada entre 0°
y 90° y caminar con muletas en descarga desde
el primer día postoperatorio hasta las 4 semanas.
En las semanas 5 a 6, se comienza con carga de peso, y se permite la carga de peso total desde la séptima semana
postoperatoria.
Se recomienda realizar profilaxis tromboembólica.
- Actividades de bajo impacto (bicicleta, elíptica) se pueden iniciar a los tres meses.
- Actividades de alto impacto (correr) al menos a los seis meses.

Indicado en jóvenes y activos, con mal alineamiento en valgo y compromiso principalmente del compartimiento
lateral, sin alteraciones del resto de los compartimientos.
El objetivo principal de la cirugía es descargar el compartimiento lateral y corregir el mal alineamiento en valgo.
 
• Paciente en decúbito supino, se instala un soporte lateral, más proximal para evitar que interrumpa el
abordaje, y un tope distal para facilitar mantener la flexión de la rodilla.
• En flexión de 90°, se marcan con lápiz estéril las referencias anatómicas básicas del abordaje que son:
o Línea articular lateral

248
 o Epicóndilo
o Fémur distal.
 
• Enfoque extraarticular: incisión lateral de 12 a 15 cm sobre el fémur lateral angulada hacia anterior y
distal, hasta 2 cm distal al epicóndilo lateral. La banda iliotibial se divide y se identifica el tabique
intermuscular.
• Procedimiento intraarticular: abordaje peripatelar lateral extendido.
• La placa bloqueada femoral lateral distal se coloca en la cortical y se colocan primero los tornillos de
bloqueo distales, luego un tornillo no bloqueado proximal, seguido de los tornillos de bloqueo
unicorticales proximales.

Se realiza una incisión en la cara anteromedial distal del fémur desde 8cm proximal a la rótula hasta el
tercio medio de la rótula. La disección se profundiza a través del plano, generalmente avascular, entre la fascia oblicua
del vasto medial y el tabique intermuscular.
La placa bloqueada femoral anteromedial-distal se coloca en el fémur en la posición
adecuada. Se coloca una aguja Kirschner roscada de 2,0 mm en el orificio del tornillo distal
anterior para fijar provisionalmente la placa en su lugar. La cara proximal de la placa debe
colocarse paralela a la mitad del eje femoral.
Las guías de bloqueo calibradas se atornillan en la placa distal, y el tornillo distal
posterior se perfora y se coloca de forma unicortical. Los otros 3 tornillos distales se colocan
bloqueados unicorticales en el segmento metafisario.
Se utiliza un tornillo bicortical no bloqueado para llevar la placa hacia el fémur y
comprimir el sitio de osteotomía. Los otros tornillos proximales se colocan unicorticalmente
bloqueados. El tornillo no bloqueado se retira y se reemplaza
con un tornillo bloqueado bicortical.
Se confirma el posicionamiento adecuado de la placa bajo visión fluoroscópica.

249
 TOBILLO Y PIE
REPASO ANATOMICO
 ARTICULACIÓN TIBIO PERONEA-ASTRAGALINA

❖ troclear.
❖
- : superficie tibial y peronea forman una mortaja.
- : cara superior del astrágalo
❖
o Anterior y posterior: sostienen la mortaja y mantienen la
sindesmosis.
o Laterales:
▪ Peroneos:
• Peroneoastragalino anterior: + débil.
Desde el margen anterior del maléolo
peroneo a región anterior del cuello del astrágalo.
• Peroneoastragalino posterior: + fuerte. Forma de abanico; desde la fosa
retromaleolaar del peroné hasta el tubérculo lateral del astrágalo.
• Peroneocalcaneo: es extraarticular, desde el apex del maléolo peroneo hacia
tubérculo del calcáneo.
▪ Tibiales: forman el ligamento deltoideo.
• La capa superficial nace en el borde inferior del maléolo interno, y de ahí se expande
hacia el tarso y termina en tres fascículos, uno anterior, en la parte interna del cuello
del astrágalo y escafoides; uno posterior, en un tubérculo en la parte más posterior
de la cara interna del astrágalo, y uno medio, que desciende en vertical termina en la
apófisis menor del calcáneo.
• La capa profunda nace del maléolo interno y termina en el escafoides, ligamento
glenoideo del astrágalo y calcáneo. (no se inserta en el astrágalo).
❖
o Flexión
o Extensión.
o Inversión: rompe el ligamento lateral externo
o Eversión: fractura los maléolos (primero el externo) y rompe el ligamento lateral interno.

250
 ESGUINCE DE TOBILLO
Las lesiones ligamentosas (esguince) del tobillo son las más comunes en la actividad deportiva. Esta lesión es
provocada por un movimiento brusco que hace que la articulación sobrepase los límites normales de movimiento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes activos y jóvenes que experimentan traumatismos con inversión cuando corren, saltan o se caen, por lo
general sufren lesiones de los ligamentos laterales. Los niños pueden experimentar lesiones de la placa epifisiaria
debido a este tipo de traumatismo, mientras que los ancianos con frecuencia sufren fracturas en el maléolo externo o
en la base del 5to metatarsiano. Las lesiones de la sindesmosis son excepcionales, aunque pueden ocurrir solas o
asociadas a otras lesiones de ligamentarias o fracturas.

DIAGNÓSTICO

 la descripción del mecanismo de lesión es esencial para establecer el diagnóstico.

→ es el más frecuente de esguince de tobillo, ocasiona el 85% de las lesiones del

tobillo, por lo general comprometen los ligamentos laterales en pacientes jóvenes. Estas lesiones se producen
debido a rotación interna, supinación del tobillo y flexión plantar. Por lo general se lesiona primero el
peroneoatragalino anterior (LPAA). Cuando este ligamento está comprometido, el ligamento peroneocalcáneo
también puede verse afectado, y sólo en casos excepcionales se lesionan los tres ligamentos laterales.
Cuando el mecanismo de lesión comprende una fuerza mayor (ej., salto desde una altura de 2mts), cabe
sospechar de fractura, habitualmente asociada a la lesión de la sindesmosis.
También podemos encontrar fractura por avulsión del 5to metatarsiano las cuales se producen porque la
musculatura peronea (estabilizador activo más importante frente al traumatismo por inversión) se activa para
controlar el pie de modo que el deportista pueda efectuar un aterrizaje seguro, sobre un pie plano y evitar así
las lesiones de los ligamentos.
→ : compromete el ligamento deltoideo. Las lesiones del ligamento medial se
producen solas o asociadas con lesiones de las sindesmosis y fractura del maléolo externo simultaneas. Las
lesiones ligamentosas aisladas en la cara media son excepcionales (1 o 2%), esto se da porque el patrón de
movimiento natural del aterrizaje es con el pie en flexión plantar y ligera supinación; además el ligamento
deltoideo posee mayor fuerza de tracción en comparación con los ligamentos laterales.
También este mecanismo puede producir luxación del tendón peroneo.
→ puede ocasionar lesión de la sindesmosis anterior de la tibia. Esto se
produce cuando el pie se bloquea en posición neutra o ligera dorsiflexión y se rota externamente fuerte el
tobillo, produciendo la separación de la tibia y del peroné, con desgarro de la sindesmosis anterior. Esto puede
ocurrir por ej., cuando el tobillo se traba en una bota de esquí o en patín de hockey. Cuando el deportista
aterriza con el pie plano al saltar de una altura importante debe sospecharse la fractura del calcáneo.


 la lesión de los ligamentos laterales por lo general produce tumefacción por delante y por detrás
del maléolo externo. El edema puede acumularse rápidamente y ser bastante pronunciado. El masaje con
hielo y la compresión inmediata pueden reducir notablemente el edema y el dolor espontáneo, así como el
dolor a la palpación.

251
  es el elemento más importante de la exploración física. Detecta los puntos dolorosos localizados
hacia adelante y por debajo del maléolo, evaluar el bostezo externo. Recordar que el lig peroneoastragalino
está por delante y debajo del extremo del peroné.
Prueba de cajón anterior: con una mano toma el talón y realiza una tracción anterior mientras que la otra mano realiza
una contra tracción hacia posterior del tercio inferior de la pierna; la búsqueda del cajón anterior se realiza en ligera
flexión. La ruptura de un solo fascículo se traduce por un cajón de escasa magnitud. Este es de mayor intensidad si los
otros fascículos del lig externo se encuentran lesionados.
De acuerdo a las reglas de Ottawa, destacar la palpación del maléolo externo e interno, base del 5to metatarsiano y
hueso navicular.
 no siempre se puede realizar por el dolor. Por lo general se puede comprobar la
función muscular peronea, palpar la trayectoria del tendón y determinar la posibilidad de compromiso de la
inserción del tendón peroneo corto en el 5to metatarsiano. La función muscular debería ser controlada
durante la etapa de rehabilitación
 : compresión del peroné y la tibia en el medio de la pierna, si
produce dolor a nivel distal sospechar de lesión de la sindesmosis. También puede realizarse con rotación
externa, si produce dolor puede indicar lesión en la sindesmosis anterior. Además, la lesión en la sindesmosis
generalmente ocasiona dolor cuando el tobillo se encuentra en dorsiflexión forzada.


 si la exploración física despertó sospecha de fractura o lesión de sindesmosis. De frente, lateral

y de la mortaja. La imagen oblicua puede ser útil si hay sospecha de fractura maleolar.
 : medidas comparativas bilaterales.
▪ 10 a 15°: ruptura del ligamento peroneo astragalino anterior
▪ 20 a 25°: ruptura de 2 fascículos
▪ 30°: ruptura de 3 fascículos.
 puede ser con método manual o método utilizando el aparato de cajón para rodilla (Lerat).
Podemos medir el cajón: normalmente es menor a 7 a 8mm

CLASIFICACIÓN DE ESGUINCE

 GRADO I O LEVE: ruptura parcial (miscroscópica) del ligamento peroneoastragalino anterior, o del ligamento
peroneo calcáneo o de ambos.
Signos y síntomas:
- El paciente puede seguir caminando, pero le molesta
- No hay hematoma
- Dolor y tumefacción en el lado antero-externo del tobillo.
- Punto de dolor sobre el maléolo externo, en el lugar de inserción del ligamento.
 GRADO II O MODERADO: ruptura fascicular de las fibras y vasos, se lesiona el ligamento peroneoastragalino
anterior y la parte anterior de la cápsula, el peroneocalcáneo intacto.
Signos y síntomas:
- Hematoma
- Equimosis en la zona antero-externa del pie o debajo del maléolo externo, muchas veces baja hasta la
punta de los dedos por acción de la gravedad.
- Dolor
- Dificultad para el apoyo e impotencia funcional
- Edema y signo de godet positivo

252
 En deportistas adolescentes se puede producir un esguince con micro o macro avulsión, cuando se
produce en un adulto es un esguince grave que requiere yeso durante 30 días y se trata como una
fractura.
 GRADO III O GRAVE: hay ruptura total de los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo, o
totalidad de los ligamentos. Se asocian otras lesiones óseas como avulsión de los maléolos, osteocondrales o
capsulares pudiendo afectar a los tendones peroneos laterales. Muchas veces son quirúrgicas, depende del
cirujano.
Signos y síntomas:
- Equimosis
- Edema
- Hemorragia local y a distancia
- Mucho dolor
- Compromiso de los mecanorreceptores
- Impotencia funcional.
Este tipo de esguince puede acompañarse de lesión de la mortaja, es decir que se lesiona la sindesmosis tibio-
peronea, haciendo que la mortaja se separe
Las roturas parciales son excepcionales, por lo que el paciente casi siempre presenta lesión grado II o III. El tratamiento
funcional inmediato está indicado en lesiones de grado I y II, mientras que las de grado III se tratan mediante
inmovilización con escayola (yeso) y tratamiento quirurgico y funcional.
Los ligamentos subastragalinos pueden lesionarse en caso de esguinces externos del tobillo.

TRATAMIENTO

Recordar que:
• Se hacen ejercicios PASIVOS para mantener la estabilidad, evitar fibrosis, calcificaciones, anquilosis articular,
mejorar la circulación y prevenir edemas.
• Se hacen ejercicios ACTIVOS para mantener el arco de movimiento, fuerza y volumen.
• Se hacen ejercicios RESISTIDOS para aumentar el volumen, potencia y resistencia muscular.

 OBJETIVO:
❖ Disminuir el dolor
❖ Recuperar la funcionalidad de la articulación.
 EVALUACION: (lo volvemos a evaluar)
▪ Palpamos puntos dolorosos
▪ Le pedimos que mueva el tobillo en flexión plantar e inversión y va a sentir dolor
▪ Evaluamos la estabilidad
▪ Realizamos las pruebas
 FISIOTERAPIA:
❖ Magneto de 45’ a 1h
❖ Ultrasonido subacuático (antiinflamatorio y reparación)
❖ Laser (15 min, es cicatrizante y antiedematizante)
❖ Baño de contraste (3´ calor, 1’ frío, 3’ calor)
❖ TENS todo el tiempo posible
❖ Corrientes rusas e interferenciales (desde el primer día en peroneos, gemelos, tibiales para prevenir
atrofia)
❖ Cyriax
❖ Mep una vez por semana (10-15min)
253
  MOVIMIENTOS ACTIVOS SI NO DUELE
❖ Flexo-extensión
❖ Trabajamos sobre el apoyo y la propiocepción
❖ Trabajamos el fortalecimiento muscular
❖ Movimientos en inversión (pasivos o pasivos activos)

 Propiocepción
 Fortalecimiento muscular
 Trabajar la movilidad.
 Tapping (mejora la estabilidad articular por estimulación de propioceptores)
 Vendaje
Si la lesión se genera en forma excéntrica la rehabilitación debe ser excéntrica.

Se ve afectado el tejido blanco no llega mucha sangre por lo que los tiempos de tratamiento son más lentos.
• vendaje 2-3 semanas y apoyo al 2do día
• 45 días, vendaje y reposo 5 días, con apoyo progresivo a los 10 días
• 60-90 días. Quirurgico.

Puede ser quirúrgico o no, luego cuando llega al klgo se hace lo mismo que el grado II. El tiempo depende si hay cirugía
o no, pero si hay, son 60 o más días seguro.

Vendaje y elevación del miembro: se trata de fijar la articulación en la posición opuesta a la que provocó la lesión, por
ejemplo, en la ruptura del LLE, se fija en eversión para limitar la inversión. Fijar los movimientos laterales del tobillo y
fijar el calcáneo y el astrágalo ya que estos huesos son los que se desplazan cuando se rompen los ligamentos. El
paciente debe vendarse durante el día y retirarlo por la noche ya que dificulta el retorno venoso y produce edema.

¿Como realizar el vendaje?

Se utiliza una venda semielástica, el tobillo debe estar a 90º y el vendaje se realiza de distal a proximal (por el
retorno), dirigiendo la venda hacia abajo y comenzando del lado interno si la lesión se encuentra en el ligamento lateral
externo (para limitar los movimientos externos).
Los dedos deben quedar libres por lo que se comienza en la parte media del pie, en esta zona solo se realiza
una vuelta porque si no molesta y produce dolor al apoyo a nivel de la base del 5to metatarsiano y afecta a los músculos
plantares.
Luego de esta vuelta dirigimos la venda hacia el talón, traccionándola muy suavemente en cada vuelta para
que siempre tenga una leve tensión.

 Fisioterapia: cualquier aparato produce aumento de la circulación y por lo tanto aumento del trabajo celular de
reparación, este efecto lo pueden generar
❖ Onda corta: se utiliza siempre que no haya elementos de osteosíntesis. Produce aumento de la
vasodilatación y disminuye la equimosis, llevando toda la sangre que no sirve y acelerando el proceso
de reparación. Los electrodos se colocan en forma contraplanar, envueltos con toallas para que
absorba la transpiración (20min).
❖ Infrarrojo.
254
 ❖ Ultrasonido: es bueno hacerlo bajo agua de manera pulsada y fijo, con intensidad baja, de 0,8 watts y
de 3-5 minutos, para no producir dolor y se lo puede combinar con crío. El medio acuático es el mejor
ya que se aprovecha el 100% del ultrasonido emitido por el cabezal, en forma continua y debajo del
agua produce irritación perióstica. También se puede realizar con geles antiinflamatorios (la base del
gel es el agua y por eso penetra mejor). Primero aplicar infrarrojo u onda corta para provocar
vasodilatación.
❖ Láser: aplicar sobre puntos dolorosos (a nivel del maléolo). 3 a 5min.
❖ Electroterapia: fortalecer gemelos, grupos antero-externos, tibial anterior y posterior, peroneos.
❖ TENS - Iontoforesis.
Con Fisioterapia se logra disminuir la inflamación, calmar el dolor (la lesión ligamentaria duele entre 30 - 60
días), mejorar la movilidad y fortalecer los músculos.
Tener en cuenta en los esguinces graves operados y con osteosíntesis, que esto va a condicionar la fisioterapia,
y se va a poder hacer: magneto, infrarrojo, LÁSER, ejercicios en el agua, propiocepción y fortalecimiento.

Siempre el orden de los objetivos de la rehabilitación va a ser:

→ Lograr una buena amplitud articular
→ Propiocepción
→ Fortalecimiento.
Sin importar el tipo de esguince, no se debe alterar este orden, porque de lo contrario, se puede volver a lesionar.
 Reeducación propioceptiva: es muy importante en el tratamiento para recuperar una buena estabilidad. Se
comienza luego del periodo de inmovilización, sin importar la gravedad del esguince o el tipo de tratamiento.
Se debe realizar de manera progresiva:
Masoterapia como medio de movilización pasiva, estimulando la propiocepción (se utilizan diferentes
elementos con variadas texturas como cepillos, pelotas texturadas, etc.
Ojos abiertos a ojos cerrados
En camilla acostado (sin descarga de peso), luego sentado y por último parado.
Con apoyo estable e inestable (agua, arena, bosu o cualquier superficie inestable)
Se puede realizar con la tabla de flexo-extensión o con la tabla que permite realizar todos los movimientos,
cama elástica, movimientos en el piso (que pise con un pie una baldosa, un paso hacia atrás y hacia adelante,
etc).

Son quirúrgicos los casos en que el esguince es recidivante y los grados III. Consiste en una sutura de los fascículos
lesionados con el fin de favorecer una cicatrización organizada de las fibras de colágeno. La inmovilización enyesada
se indica luego de la intervención, como en el caso del tratamiento ortopédico. Existen diferentes técnicas, las más
utilizadas son la técnica de Watson Jones y la de Castaing que utilizan el tendón del peroneo lateral corto.
Se realiza reeducación propioceptiva antes y después de la cirugía. Los resultados en general son satisfactorios.
En ocasiones es necesario realizar una artrodesis o una artroplastia.

COMPLICACIONES

 Ligamentos estirados o elongados (cuando hay mal tratamiento).

 Esguince recidivante (producto de la elongación)
 Micro avulsión o arrancamiento óseo.
 El síndrome distrófico es una complicación que se presenta en forma excepcional si se comienza la marcha en
forma precoz.
 El síndrome de inestabilidad crónica y dolorosa es frecuente luego de esguinces no tratados o con un
tratanmiento inadecuado.
255
LESIONES ASOCIADAS

• Fractura
• Fractura del 5to metatarsiano (por la inserción del PLC)
• Lesiones condrales (erosión del cartílago que recubre el ligamento). Este tipo de lesión duele por varios meses
• Fractura osteocondrales del domo del astrágalo:
- Polo superoexterno: contacto con el maléolo externo
- Polo supero interno: contacto con el pilón tibial

EVOLUCIÓN

Favorable, si el tratamiento es adaptado y bien conducido.

OBSERVACIONES

Si por ejemplo se lesiona el ligamento externo puede doler también el lado interno del tobillo, esto sucede porque
impacta el maléolo interno con el astrágalo produciendo una lesión en el periostio o un hematoma óseo.
En las radiografías también debemos observar que no haya fractura por avulsión en el maléolo o fractura de peroné.

 Se hace un asterisco con cinta en el suelo y se para con un pie en el centro, mientras con el otro pie toca los
extremos del asterisco.

RUPTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

ANATOMÍA

El tendón de Aquiles resulta de la unión de los tendones de terminación del sóleo y de los gemelos, y si está
presente en la persona (es un músculo inconstante) se suma también el plantar
delgado al borde interno del tendón de Aquiles.
Este tendón es el más voluminoso del cuerpo. A nivel de la articulación
tibiotarsiana alcanza su mínimo de anchura, se ensancha más abajo y se inserta en
la mitad inferior de la cara posterior del calcáneo (+ en la tuberosidad posterior), es
redondeado en la parte superior y aplanado en la inferior.
Posee 2 bursas: una preaquileana y otra retroaquileana entre la
tuberosidad posterior del calcáneo y el tendón (no confundir la inflamación del
tendón con la bursitis)

 ramas del Nervio Sural

 : mayormente del paratendón (imbibición) y también de la
grasa de Kager. Esto determina la zona crítica del tendón, donde hay menos
vascularización (2-3 cm arriba del borde superior del calcáneo, no de la inserción que llega más abajo) que es
donde se rompe con más frecuencia
 :

o Fascículo peroneo: se origina en la cara posterior de la cabeza del peroné.

o Fascículo tibial: sobre la línea oblicua de la tibia.
: se origina en una depresión situada en el cóndilo interno del fémur y también del
tubérculo supracondíleo interno.

256
 : se origina en el cóndilo externo y también en el tubérculo supracondíleo externo.
: nace en el cóndilo externo del fémur, por encima del gemelo externo.

La lesión, puede ser:

→ CRÓNICA: tendinosis. En la tendinosis y tendinitis, actualmente, se indica cada vez menos hacer elongación
(por ej el pie con el cordón de la vereda) por la fricción que le genera al tendón contra la tuberosidad post del
calcáneo → lesión microscópica del tendón.
→ TRAUMÁTICA: ruptura espontánea. Esta lesión no avisa, no da signos patognomónicos. Generalmente se da
en fase excéntrica, cuando el músculo se contrae y se alarga. Es un tendón particularmente vulnerable a la
sobrecarga de la carrera y el salto reiterado. Aunque cada vez con más frecuencia el paciente refiere que viene
con dolor retroaquileano, o cara posterior del caláneo, o que se infiltra (esto es negativo para el tendón) hace
2 años por el dolor.
El paciente mira hacia atrás buscando “quien lo pateó” y se cae, se escucha un chasquido. Esto es una
emergencia médica por lo que inmovilizo, coloco hielo y debe ser atendido por el médico. Lo que se genera es
una distensión brusca del tendón cuando el tríceps está contraído. Por caída hacia adelante con el pie fijo en
el suelo.
También puede darse por trauma directo o tendinopatías crónicas.

FACTORES PREDISPONENTES

FACTORES INTRINSECOS FACTORES EXTRINSECOS

Vascularización Calzado y ropa inadecuada
Desequilibrio o debilidad muscular Carga excesiva
Falta de flexibilidad de partes blandas Mal entrenamiento
Genu valgo o varo Tipo de superficie
Hiperpronacion del retropié
Laxitud articular
Pie cavo o plano
Sobrepeso

EXAMEN FÍSICO

:
o Decúbito ventral
o Decúbito dorsal
o Bipedestación
o Marcha

o Flexión dorsal y plantar

✓ UMT
✓ Cuerpo del tendón
✓ Bursas
✓ Zona de crepitación
✓ Nódulos
✓ Eritema
plantillas– Drop excéntrico
257
 :
→ “MANIOBRA DE THOMPSON”: el paciente en decúbito ventral, pie fuera de la camilla, se
presiona al medio de la pantorrilla, si es + no hay flexión planar. Cuando el plantar delgado
está roto, (pero no el aquiles) la prueba es negativa, ya que se produce la flexión plantar.

CUADRO CLÍNICO

 Dolor
 Hendidura
 Maniobra de Thompson positiva en caso de ruptura
 Ascenso del vientre muscular (si es una ruptura completa: tendón y paratendón)
 Impotencia funcional o debilidad del tríceps sural
 En ocasiones: nódulos y crepitaciones
 Incapacidad de realizar flexión plantar en puntillas
 Inflamación
 Limitación del movimiento

La fasciosis plantar puede relacionarse con la lesión del tendón de Aquiles porque se conecta la fascia de los gemelos
con la fascia plantar. Por eso a veces la fasciosis plantar se resuelve mejorando la flexibilidad del tríceps sural
(especialmente el sóleo)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 De fasciosis plantar
 Espolón calcáneo (rx simple)

TRATAMIENTO

→
o Cirugía.
→
o FASE AGUDA:
▪ RICE (reposo – inmovilización – crioterapia – elevación del MM)
▪ AINEs
o Reagudizar rápidamente la lesión: MEP, onda de choque, o dedos. Se reagudiza la lesión para que
llegue más vascularización a la zona. Luego aplicar TEKA o termoterapia para generar hiperemia. NO
aplicar HIELO ya que es antiinflamatorio. Podemos aplicar TAPPING para generar + vascularización.
o Trabajo diferenciado con el jugador, pero nunca dejar de entrenar.
▪ No impacto
▪ Reducir las cargas
▪ Trabajo muscular excéntrico (regenera el tendón y acomoda las fibras colágenas).
o En caso de que el tendón se haya roto completamente es quirurgico y necesitará una bota de yeso
durante 30 – 45 días. Si el paciente nos llega con el yeso, realizamos magneto-electrogimansia para la
atrofia muscular – ejercicios isométricos que empuje el yeso.
o Lo último que se trabaja es el salto.
→ va a depender de si la ruptura es parcial o total
o Urgencia: RICE
o Ruptura parcial: a las 48hs se cambia el vendaje compresivo por uno funcional. Se pone una bota de
yeso primero en equino a 45º y luego a 90º por 7-8 semanas

258
 o Ruptura total: con las técnicas habituales a cielo abierto son 90 días de yeso, pero con las técnicas a
cielo cerrado se tiende a disminuir por que el tendón cicatriza más rápido. Los primeros 30 días de
yeso es ínginopedico con 90º de flexión de rodilla y pie en equino. Los siguientes 30 días libero la
rodilla y sigo con una bota corta en equino. Los últimos 30 días, 90º de tobillo y empiezo a pisar con
la bota. Con las técnicas de cielo cerrado una bota corta en equino (no bloqueo rodilla) más o menos
45 días 2 meses, y luego una bota ortopédica para que pise. La técnica dice que son 90 días. Luego
rehabilitación que lleva mucho tiempo. Y muletas.
o Trabajo kinésico: tiempo de recuperación mínimo 4-5 o hasta 6 meses (casi un ligamento cruzado)
Luego de la cirugía, lleva un periodo de inmovilización variable, según la técnica usada (férula o yeso,
anda con muletas)
Objetivos principales:
★ Amplitud articular
★ Fuerza muscular
★ Propiocepción: recuperar la estabilidad del tobillo
Además:
- Adaptarse a los movimientos de la vida diaria.
- Adaptar la articulación al gesto deportivo.
- Liberación fascias: del sóleo, de la plantar (con pelotita de tenis x ej)
- Respetar el dolor del paciente

1° FASE: DESDE EL DÍA 1 HASTA QUE LE SACAN EL YESO

 Movilizaciones activas y pasivas. Recordar: dedos, rodilla, caderas. Mantener el trofismo muscular: flexo-
extensión de rodilla y dedos.
 Trabajo isométrico de gemelos (le pido que empuje hacia abajo el yeso) para dar estímulos al músculo. Goyo
le mete electrodos debajo del yeso. 😐
 Bicicleta. El deportista debe mantener su capacidad aeróbica.
 Trabajar cuadriceps e isquios (activamente y con corrientes). Tren superior: trabajo normal!

2° FASE: DESDE QUE LE SACAN EL YESO

 Evaluar la cicatriz, el trofismo muscular, la movilidad, el grado de dolor.
 Trabajo en cicatriz:
o Romper adherencias
o Movilizar
o Prevenir la hipertrofia.
o Al mismo tiempo, en paralelo, cuando trabajo sobre la cicatriz (decúbito prono con el pie fuera de la
camilla) se hace una movilización pasiva de la zona.
 Movilización pasiva y activa: se le suman las articulaciones que estaban enyesadas: tarso, metatarso, tobillo
con cuidado (recuperar el ROM)
 Masoterapia en toda la pierna: triceps, fascia plantar y todos los músculos de la planta. Estuvieron quietos,
están acortados. El trabajo manual es mi mejor herramienta: produce hiperemia, rompe adherencias y
moviliza.
 Fisioterapia:
o RF: 20 min. calor profundo que aumenta la vascularización de la cicatriz.
o US: micromasaje que puede ayudar a romper adherencias, aunque solo penetra unos 3 cm por lo que
es mejor mi mano
o Electroestimulación: para gemelos.
▪ Ondas Rusas: busco trofismo (4 seg contracción y 2 descanso)

259
 o Láser: no sobre la herida
o Termoterapia profunda y superficial
 Puedo suplir la electroestimulación con la contracción voluntaria: isotónico concéntrico y excéntrico (sin
apoyo de peso). Para trabajar sólo el sóleo, flexiono la rodilla a 90° acercando puntos de inserción para anular
los gemelos. Así también puedo diferenciar la lesión del sóleo con la del gemelo interno ya que en el US no se
ve la lesión del sóleo.
 Cómo trabajo a contracción excéntrica:
o Sin apoyo de peso: manualmente, resisto, trabajo al mismo tiempo concéntrico y excéntrico.
o Con apoyo de peso: que suba un escalón con los dos MMII y que se deje caer sólo con la pierna
lesionada, haciendo el trabajo concéntrico con las dos y el excéntrico con una sola.
 Hidroterapia.
 Propiocepción: recordar que debe ser progresiva: de sencillo a complejo, de estática a dinámica, bipodal a
monopodal, primero con apoyo parcial y después con apoyo total, etc.
 Por último, se trabajan movimientos de reacción: salto o skipping y reacción. Son los movimientos que hace
el deportista, generalmente cuando camina solo se hacen contracciones simples, concéntricas. Es en el acto
deportivo donde se solicita más la tensión del tendón, con trabajos más explosivos y excéntricos.

FASCITIS PLANTAR
ANATOMÍA

La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa espesa que se origina en la tuberosidad interna del calcáneo, corre hacia
adelante para insertarse en los profundos ligamentos transversales cortos de las cabezas de los metatarsianos, se
divide en 5 bandas digitales en las articulaciones metatarsofalángicas y continua hacia
adelante para formar las fundas fibrosas flexoras en la cara plantar de los dedos de los
pies.
Los pequeños nervios plantares se invierten alrededor de la fascia plantar y actúan para
registrar el dolor. La fascia plantar se compone de 3 partes diferenciadas:
 La banda medial
 La banda central
 La banda lateral
La fascia plantar central es la sección más gruesa y más fuerte, y este segmento es
también el que con más probabilidades está implicado en la fascitis plantar.
Esta lesión provoca dolor en el arco plantar interno, cerca del calcáneo (su inserción)

FUNCIONES DE LA FASCIA PLANTAR

La fascia plantar es una estructura poco elástica, teniendo una elongación máxima del
4%. Tiene dos funciones principales:
→ Estabilizar el arco longitudinal interno junto con la musculatura intrínseca del
pie
→ Absorber el impacto sobre el talón.
La fascia plantar acomoda el pie a las irregularidades del terreno; cuando se camina el talón impacta contra el suelo,
la tibia rota hacia dentro y el pie prona, produciendo un estiramiento de la fascia plantar que modifica el arco para
adaptarlo al terreno. La disposición anatómica en abanico visto anteriormente, permite que se produzca el mecanismo
“Windlass”. Cuando se produce el despegue en la marcha, las articulaciones metatarsofalángicas se encuentran en
dorsiflexión. Esto obliga al arco longitudinal a ascender y la transmisión de tensión a la fascia plantar permite sujetar
el arco, dando más estabilidad al paso durante el ciclo de la marcha.

260
Otras funciones son:
- La transmisión de fuerzas desde el tríceps sural hasta los dedos (relación fascia plantar-tríceps sural)
- La facilitación de la supinación de la articulación subastragalina con el objetivo de optimizar la fase de
propulsión en la marcha

ETIOPATOGENIA

Tradicionalmente, y aún a día de hoy, el término de fascitis plantar se ha utilizado para referirnos a una inflamación
aguda que surge en la fascia plantar que provoca dolor. Sin embargo, los últimos hallazgos histopatológicos
demuestran la presencia de degeneración mixoide, necrosis del colágeno, microrroturas en la fascia e hiperplasia
angiofibroblástica.
Por lo tanto, al no existir inflamación en la fascia, el término más correcto sería “fasciosis plantar” respecto al termino
tradicional “fascitis plantar” al tratarse de un fenómeno degenerativo y no un proceso inflamatorio

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO.

Surge como consecuencia de la degeneración del colágeno, atrofia de la almohadilla grasa, de una mayor debilidad de
la musculatura intrínseca del pie y de menor poder de curación del cuerpo. Es más frecuente en mujeres que en
hombres. Algunos de los factores de riesgo son:
 : sobre todo en aquellos deportes que impliquen impacto sobre el terreno o superficies duras
debido a los microtraumatismos de repetición. Otra de las causas en el deporte es una técnica inadecuada (Ej.:
correr de puntillas).
 : por ejemplo, practicar deporte sin reposo adecuado o permanecer en bipedestación por
periodos prolongados.
 el aumento de peso aporta un impacto suplementario, produciéndose así una sobrecarga.
 el aumento de peso repentino no permite ajustar el sistema musculoligamentoso del pie,
produciendo un exceso de carga.



 pie cavo, pie plano, exceso de pronación, falta de flexibilidad del
tríceps sural, déficit de flexión dorsal etc.



DIAGNOSTICO

 : en la parte inferior del talón. Los pacientes suelen referir los momentos de máximo dolor (dolor más
agudo) en los primeros pasos de la mañana, que cede con el paso del tiempo al ir “calentándose” la fascia
y en actividades intensas, actividades que conllevan largos periodos de tiempo en bipedestación o
actividades que producen un aumento de carga. Suele ceder con el reposo.

 Presencia de en la parte inferior del talón.

El diagnóstico, en función de los signos y síntomas mencionados anteriormente, es fundamentalmente clínico,

basándose en la historia clínica del paciente, en un examen físico y un examen dinámico de la marcha.

261
  con el objetivo de observar si existe alguna alteración morfológica en el pie.
 a lo largo de la fascia plantar, observando los puntos de dolor
 consiste en realizar una dorsiflexión de tobillo y dedos pasiva con el objetivo de tensar la
fascia (mecanismo Windlass). Será positivo si aparece dolor

 : presencia de espolones (no necesariamente provoca la fasciosis) o fractura por estrés.

 : cuantifica el engrosamiento de la fascia; además sirve para el diagnóstico diferencial
de otras patologías

TRATAMIENTOS PRINCIPALES

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Con una efectividad del 80-90%, incluye al tratamiento médico (infiltraciones, iontoforesis, etc) y el tratamiento
kinésico
Tratamiento kinésico
❖ : movilización articular y de tejidos blandos. En la movilización de tejidos blandos predominan
dos técnicas: la masoterapia y los estiramientos pasivos. La masoterapia se realiza normalmente de manera
descontracturante en el tríceps sural para mejorar la relación fascia- tríceps sural y mediante pequeños
círculos en la fascia para que se reabsorba el edema (si existe) y reducir el espasmo muscular, disminuyendo
así los síntomas del paciente.
❖ además de la pauta del ejercicio terapéutico, se
pueden englobar dos técnicas fundamentales en esta metodología: los estiramientos y el trabajo muscular.
En el trabajo muscular es fundamental el trabajo de fuerza de la muscular intrínseca del pie con el objetivo
ayudar a la fascia a la sujeción del arco longitudinal. Y en cuanto a los estiramientos, se debe realizar de: tríceps
sural, de la musculatura intrínseca del pie y de la propia fascia. Los estiramientos activos buscan los efectos

262
 generales de los estiramientos. Destacan el estiramiento fascial y del tríceps sural (relación tríceps-fascia
plantar)
❖ : principalmente se usa el vendaje que reduce la pronación.
El vendaje neuromuscular se utiliza frecuentemente en las fasciosis plantar, para aliviar el dolor y la
impotencia funcional.
El vendaje funcional (vendaje de calcáneo, vendaje específico de fascitis plantar y vendaje “Windlass”),
en la fasciosis plantar se utiliza con el objetivo de corregir el aspecto biomecánico que esté causando la
misma, luego busca eliminar los síntomas al eliminar la causa.
❖ el uso de ortesis (ortesis específica de la fasciosis o el uso de plantillas) busca los mismos efectos que
el vendaje funcional
❖ el objetivo de la férula nocturna es mantener el talón del paciente en dorsiflexión,
produciendo un estiramiento pasivo de la fascia durante el sueño.
❖ la aplicación del ultrasonido a lo largo de toda la fascia busca un efecto analgésico, aumento
del riego sanguíneo, aumento del metabolismo y reducción del espasmo muscular.
❖ actúa aumentando la proliferación celular, la microcirculación, la angiogenesis y la producción de
colágeno, además de disminuir la inflamación, el edema y la necrosis, y, por lo tanto, el dolor.
❖ reduce el dolor en los primeros pasos de la mañana y, teóricamente, la inflamación.
❖ para disminuir el dolor (efecto endorfínico o analgésico) y aumento de flujo sanguíneo por estimular la
contracción en las partes blandas.
❖ : con el objetivo de calentar la fascia antes de dar los primeros pasos de la
mañana. Se puede realizar de forma tradicional o lo puede realizar el paciente de forma activa pisando una
pelota, combinando de este modo el estiramiento con el masaje.
❖
❖ la crioterapia en la fasciosis plantar se utiliza en forma de masaje con hielo en los puntos de
dolor, se utiliza con un fin analgésico.
❖ la punción seca es una técnica invasiva que consiste en estimular los puntos gatillo
miofasciales. El objetivo de la punción es eliminar los puntos gatillo de la musculatura intrínseca del pie y del
tríceps sural, disminuyendo la actividad eléctrica espontánea de la fibra muscular esquelética, disminuyendo
por lo tanto el dolor y mejorando la biomecánica.
❖ está indicado en las fasciosis que no responden a las técnicas convencionales, denominadas fasciosis
crónicas (aquellas con duración mayor de 6 meses). Busca efectos biológicos sobre el tejido fibrótico y
necrótico. La aguja catódica provoca una reacción electroquímica en el tejido aponeurótico, provocando una
licuefacción de la sustancia mixoide, modificación del pH y aumento de la PO2, produciendo de tal manera una
respuesta inflamatoria que favorece la regeneración de la fascia.
❖ indicado en las fasciosis crónicas. El mecanismo de acción de las ondas de choque en la
fasciosis plantar no está claro; autores que afirman que los efectos se deben a un mayor flujo sanguíneo, otros
afirman que provocan una nueva lesión (similar al MEP) para producir una respuesta de reparación en el
cuerpo y otros que actúan a nivel del sistema nervioso central con el objetivo de reducir el dolor.

Para trabajar podemos dividir el proceso de lesión en 2 partes:

1. (con sus 2 fases de recuperación con el kine)
2. se realiza con el estiramiento plástico de las estructuras comprometidas, gracias a
elongaciones tanto elásticas (de corta duración) y a las de mayor duración (1hs). Acá se puede trabajar
con el stretching, unas 2 o 3 veces por semana.
Se realizan autoposturas supervisadas por el kinesiólogo. En este caso queremos enfocarnos en la cadena
posterior: + en isquios y tríceps → hacemos entonces la rana al aire.

263
 - Deportista acostado en el suelo contra la pared, con la cola pegada a la misma elevando los MMI.
- Brazos extendidos con las palmas mirando al cielo (se puede hacer + abducción para estirar la cadena
anterointerna del brazo)
- Mentón hacia abajo (estira las cervicales)
- Lumbares siempre bien apoyadas en el suelo
- Respirar profundo (inspirar por nariz, exhalar por boca, lento, como empañado un vidrio) al tiempo que el kine
guía la respiración, presionando con la mano el pecho para ayudar a activar el diafragma.
Hacer esto 10 min y descansar 2. Después se sigue progresando:
- Se van extendiendo cada vez más las rodillas, siempre según las posibilidades del deportista y se le pide que
mire los dedos del pie (para hacer más dorsiflexión)
- Si se quiere enfatizar en aductores, se abducen los MMII.
Se realiza así hasta llegar a unos 50 min.

BURSITIS AQUILIANA
Es la inflamación de la bolsa serosa.
Puede ser:
→ suele deberse a microtraumatismos repetidos provocados
por el uso de calzado duro, estrecho o de tacón alto. Es una bolsa superficial por eso la clínica es más visible.
→ se sitúa entre el tendón de Aquiles y el calcáneo y produce dolor que aumenta al andar, a
la presión del calzado y con la flexión dorsal del tobillo. La tumefacción se puede palpar a los lados del tendón.
Se suele asociar a tendinitis aquílea.

CAUSAS
→
→
→ al correr o saltar en exceso
→ : zapatos muy ajustados, en punta, muy
flojo, duro por ser nuevo o que no se adecúan al suelo
donde se entrena haciendo que la pisada haga que el
tendón de aquiles no trabaje de manera fisiológica.

CUADRO CLÍNICOimp

✓ Dolor a la palpación y en el uso del tríceps sural

✓ Calor
✓ Inflamación
✓ Impotencia funcional

TRATAMIENTO

 Antibióticos (en casos agudos)

 Reposo
 Vendaje compresivo
 Crioterapia
 Ultrasonido
 Resolver la causa.

264