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    ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

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    ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

    Fecha
    Día /mes / año

    1.- DATOS GENERALES

    Nombre completo:

    Apellido Paterno, apellido materno, nombre(s)

    Sexo:

    Edad:

    Fecha de nacimiento:
    Día / Mes / Año

    Lugar de nacimiento:

    Estado Civil: ____________________________________________________


    Soltero, Casado, Divorciado, Unión libre, Viudo, Otro
    (especificar)

    Escolaridad: ___________________________________________________________

    2.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DOMICILIARIA

    Domicilio:

    Calle Número Ext. Número Int.

    Colonia Código Postal

    Localidad Municipio Estad


    o

    Número de teléfono casa


    Lada número local

    Número celular:

    Correo electrónico:

    Contacto de emergencia: ____________________________________________________________


    3.- ESTRUCTURA FAMILIAR

    ¿Depende
    ¿Vive con
    Miembro Nombre completo Edad Ocupación económicament
    usted?
    e de usted?
    Padre

    Madre

    Pareja

    Hijo 1

    Hijo 2

    Hijo 3

    Hijo 4

    Hijo 5

    Otro

    4.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA

    Trabaja actualmente: Si No

    Dónde trabaja:

    Puesto que desempeña:

    Cuenta con Seguridad Social: Si No

    Si su respuesta fue afirmativa especificar con una X:

    IMSS ISSSTE ISSEMYM ISEM SEGURO POPULAR

    ¿Actualmente cuentas con algún otro apoyo económico? (Institución, Monto y Periodicidad):

    ____________________________________________________________________________________

    ¿A cuánto ascienden tus gastos mensuales?__________________________________

    ¿Costo de renta o pago de crédito de casa mensual? ____________________________

    ¿Crédito actual? SI NO ¿Dónde? ___________ ¿Cuánto abona? __________ Periodicidad:


    ___________
    Trabaja algún otro miembro de la familia: Si No

    NOMBR PARENTESCO LUGAR DE PUESTO


    E TRABAJO ACTUAL

    5.- VIVIENDA

    CONDICIONES LA
    TIPO VIVIENDA TENENCI D LA VIVIENDA
    DE
    DE A E
    VIVIVENDA
    Casa ( ) Propia ( )
    Departament ( ) Rentada ( ) Muy ( )
    o ( ) Prestada ( ) buenas ( )
    Condominio ( ) Comparti ( ) Buenas ( )
    Otro da Regulare ( )
    s Malas

    Zona: A) Rural ( ) B) Urbana ( )

    La casa donde vives es: A) Propia ( ) B) Rentada ( )

    Número de habitaciones _______

    El material de la casa es:


    A) Paredes y techo de concreto ( )
    B) Paredes concreto y techo de lámina/asbesto ( )
    C) Paredes de madera o adobe y techo de lámina ( )
    D) Otros materiales ( ) (especifique)________________________

    Servicios Públicos con los que cuenta la vivienda:

    Energía Eléctrica ( ) Agua ( ) Drenaje ( ) Gas ( ) Teléfono ( )

    Cuenta con automóvil Si No Cuántos ( )

    Marca:

    Modelo:

    Año:

    Marca:

    Modelo:

    Año:

    Cuenta con alguna otra propiedad Si No

    Cuál
    6.- REPORTE DE HÁBITOS DE HIGIENE Y SALUD

    Peso:
    Estatura:
    Antecedentes de
    enfermedades hereditarias:
    Intervenciones quirúrgicas:
    Enfermedades padecidas:
    Actualmente con tratamiento
    médico:
    Alergias: (especifique)
    Accidentes:
    Otras:
    Toma bebidas alcohólicas y
    frecuencia:
    Fuma y frecuencia:
    Es adicto a alguna droga:

    __________________________. ____________________________.
    Nombre y firma del Entrevistado Nombre y firma del
    entrevistador

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