ARTÍCULO ORIGINAL

Rev Méd Urug 2021; 37(4): e37403

doi: 10.29193/RMU.37.4.2 Rev Méd Urug 2021; 37(4): e37403

Cirugía torácica por puerto único.

Experiencia inicial
Uniportal thoracic surgery. Initial Experience
Cirurgia torácica de portal único. Experiência inicial

Leonardo Toscano1, Virginia Calfani2, Emilio Durand3, Luis Chaparro4,

Ulises Parada5, Daniel Terra6, Martín Odriozola1.

Resumen
Introducción: La cirugía torácica videoasistida es hoy un procedimiento aceptado por ser seguro, factible y efectivo para el
tratamiento de casi todas las enfermedades del tórax. En el 2010 se comienzan a publicar procedimientos complejos por un
solo puerto, con una gran expansión a nivel mundial. Esta vía de abordaje es al menos equiparable a la multiportal en lo que
concierne a resultados en el postoperatorio, o incluso mejor en lo referente a dolor, neuralgia intercostal y estadía hospita-
laria. Realizamos un análisis retrospectivo de los procedimientos uniportales entre septiembre de 2018 y agosto de 2020.
Resultados: 40 pacientes fueron sometidos a procedimientos por vía uniportal torácica. De estos, 18 pacientes fueron
sometidos a resecciones anatómicas (45%), 19 a resecciones atípicas (no anatómicas), una timectomía y dos biopsias
pleurales. Se realizaron 12 lobectomías (30%), 3 neumonectomías (7,5%) y 3 segmentectomías (7,5%). Se convirtie-
ron a cirugía abierta 6 pacientes (15%) y falleció un paciente por sepsis respiratoria. En cuanto a las complicaciones
tuvimos en las resecciones anatómicas ocho complicaciones (cinco mayores), en las no anatómicas 4 complicacio-
nes (2 mayores). Del postoperatorio un paciente con dolor de más de un mes de evolución, uno con parestesias en
el territorio intercostal y dos con disnea. Las resecciones anatómicas tuvieron una media de internación de 8 días
y 5.8 días de drenaje pleural, mientras que las no anatómicas 5,5 días de internación y 3.3 días de drenaje pleural.
Conclusión: la cirugía uniportal es segura y practicable en centro de bajo volumen.

Palabras clave: Cirugía asistida por video

Cirugía torácica uniportal
Cirugía torácica mini invasiva

Key words: Video-assisted surgery

Uniportal thoracic surgery
Mini invasive thoracic surgery

1. Cirujano Torácico, Hospital Central de las FFAA.

2. Residente de Cirugía General, Hospital Central de las FFAA.
3. Asistente Grado 2 de Cirugía de Tórax, Hospital Maciel. Cirujano Torácico, Hospital Central de las FFAA.
4. Equipo de Cirugía Torácica, Hospital Central de las FFAA.
5. Asistente Grado 2 Cirugía General, Hospital de Clínicas. Equipo de Cirugía Torácica, Hospital Central de las FFAA.
6. Profesor Agregado del Departamento de Emergencia, Hospital de Clínicas. Cirujano Torácico, Hospital Central de las FFAA.
7. Cirujano Torácico, Hospital Central de las FFAA.
Hospital Central de las Fuerzas Armadas. Departamento de Cirugía. Seccional de Cirugía Torácica.
Correspondencia: Dr. Leonardo Toscano. Correo electrónico: [email protected]
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses, ni en forma de subvenciones ni de equipamiento.
El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y Científico en Investigación en Seres Humanos de la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Armadas.
Recibido: 21/3/2021
Aceptado: 28/7/2021
Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)

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Cirugía torácica por puerto único. Experiencia inicial | Toscano L et al

Introducción una base de datos confidencial, previa aprobación del

La cirugía de tórax a nivel mundial ha experimentado Comité de Ética de nuestro hospital. Se analizaron las
una revolución en los últimos 20 años con respecto a la siguientes variables: edad, sexo, comorbilidades, diag-
vía de abordaje, donde la cirugía torácica videoasistida nóstico pre y postoperatorio, tipo de procedimiento
(VATS por sus siglas en inglés, video-assisted thoracic realizado, complicaciones intraoperatorias y postope-
surgery) evolucionó de procedimientos simples como ratorias, días de internación y evolución en el postope-
biopsias de pleura al tratamiento de los casos más com- ratorio (dolor, disnea y parestesias).
plejos en patologías del pulmón, como las resecciones Las variables categóricas fueron expresadas como
en manguito en el cáncer de pulmón(1). valor absoluto y porcentaje; mientras que las variables
Tanto es así, que hoy la VATS es una vía de abor- continuas como medias y desvíos estándar (DE). El
daje aceptada y segura, factible y efectiva para el trata- programa estadístico utilizado fue el IBM® SPSS®
miento de casi todas las enfermedades del tórax(2). Statistics V25.
Dentro de los beneficios de esta vía de abordaje se El trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y
incluyen menor pérdida de sangre, menor dolor posto- Científico en Investigación en Seres Humanos de la Di-
peratorio, menor estadía hospitalaria y menos compli- rección de Sanidad de las Fuerzas Armadas.
caciones postoperatorias(3,4).
A partir de 2004, en algunos centros del mundo se Técnica
pasa del clásico abordaje de tres puertos a la cirugía por En nuestro hospital se realizan todas las UVATS con
un puerto único (UVATS), inicialmente para reseccio- el paciente bajo anestesia general y ventilación unipul-
nes pulmonares sencillas(5) y en 2010 se da el salto a la monar, sin excepciones. La imposibilidad de colocar
realización de procedimientos más demandantes como una sonda de doble luz es una contraindicación para
lobectomías(6). la UVATS hasta el momento, ya que no contamos con
La expansión de la cirugía por puerto único ha he- otro método de ventilación unipulmonar.
cho que se gane una gran experiencia con este aborda- En casi todos los casos, el paciente se posiciona en
je, aumentando el número de intervenciones así como decúbito lateral con una almohada bajo el tórax para
también la complejidad de las mismas con excelentes permitir una mayor apertura de los espacios intercosta-
resultados en el postoperatorio(7), no existiendo practi- les, lo que mejora la exposición y facilita el acceso de
cante contraindicaciones para esta vía de abordaje(8,9). los instrumentos a la cavidad pleural (figura 1).
Numerosos estudios recientes demuestran que la Se realiza una incisión de 3 a 4 cm, en general en
vía uniportal es al menos igual a la multiportal en cuan- la línea axilar anterior. El espacio intercostal varía
to a resultados en el postoperatorio(10). Algunos incluso dependiendo del objetivo de la cirugía, el 4º espacio
aseguran que el dolor, la neuralgia intercostal y la esta- es el elegido para la mayoría de los procedimientos
día hospitalaria son menores comparando con la clásica no resectivos o para aquellos cuya patología se en-
técnica de tres puertos(11,12). cuentra en los lóbulos superiores; y el 5º espacio para
El servicio de Cirugía de Tórax del Hospital Central aquellos procedimientos en los lóbulos inferiores. La
de las Fuerzas Armadas comenzó a usar esta técnica en localización de la incisión es un poco más posterior en
2018 para el tratamiento de la mayoría de las patologías el hemitórax izquierdo para evitar interferencias con
torácicas, siendo el objetivo de este estudio mostrar el pericardio.
nuestra experiencia inicial. Colocamos una cámara angulada de 30° y 10 mm a
través de un separador de silicona (Microcure Medical
Materiales y métodos Technology Co., Suzhou, China) lubricado con parafi-
Realizamos un análisis retrospectivo de todos los pa- na para mejorar el deslizamiento de los instrumentos
cientes sometidos a cirugía uniportal torácica en el Hos- (figura 2). Al inicio de la cirugía, se utiliza bupivacaína
pital Central de las Fuerzas Armadas de Montevideo. al 0,25% para bloqueo del espacio intercostal con el fin
Los pacientes fueron operados por el mismo equipo de de disminuir el dolor en el postoperatorio.
cirujanos torácicos entre septiembre de 2018 y agosto En nuestros inicios usábamos los instrumentos de
de 2020. En total se realizaron 40 procedimientos en 40 videocirugía convencional, para luego ir adquiriendo
pacientes. No existen criterios de exclusión, por lo que los adecuados para este tipo de procedimiento (Inno-
todos los pacientes fueron sometidos a UVATS inde- med, China) (figura 3). Estos presentan un doble punto
pendiente de su patología de base. de pivote con un eje deslizante que permite su máxima
Este es un hospital de bajo volumen de pacientes, apertura a través de pequeñas incisiones dándole máxi-
teniendo unos 50 procedimientos por año. ma utilidad. Además preferimos las pinzas anguladas,
Los datos se obtuvieron mediante la revisión de que dan una mejor visión de la punta del instrumento
las historias clínicas de los pacientes, se confeccionó sin interferir con la endocámara(13) (figura 4).

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Figura 1. Posición del paciente

Figura 2. Disposición de los instrumentos a través del

puerto de silicona. En todo momento la endocámara
debe ir en la comisura superior del separador.

Figura 3. Instrumentos utilizados en cirugía uniportal en

nuestro hospital. Todos son doblemente articulados
para permitir su máxima apertura.

En casi todos los casos usamos algún instrumento

de energía, en general un bisturí ultrasónico de 23 cm
de largo, ya que no interfiere con el cuerpo de la cá-
Figura 4. Se utilizan instrumentos curvos. Esto permite
mara (HARMONIC Shears® 23 cm, Ethicon, Johnson
poder visualizar la punta del mismo en todo momento,
& Johnson Medical Devices). Las máquinas de sutura
lo que da mayor seguridad en las maniobras.
mecánica son anguladas, lo que facilita su pasaje y la
orientación adecuada en el momento de su aplicación.
El drenaje pleural es sacado por la misma incisión pacientes (31,7) tenían otras enfermedades asociadas
en la piel, entrando al tórax un espacio intercostal por (tabla 1).
arriba, quedando tunelizado y evitando complicaciones Las patologías más frecuentes encontradas fueron
al momento de su retiro (figura 5). las neoplasias pulmonares, en 18 pacientes (45%) co-
A todos los pacientes sometidos a resecciones por rrespondían a tumores primitivos de pulmón y en siete
cáncer primitivo pulmonar se les realizó vaciamiento pacientes (17,5%) a metástasis pulmonares (tabla 2).
ganglionar mediastinal exhaustivo de las estaciones ho- El resto de los pacientes presentaron: seis neumo-
molaterales y mediastinales. tórax (15%), dos derrames pleurales en los que se rea-
lizó biopsia de pleura, dos pacientes con nódulos que
Resultados correspondían a tuberculosis activa, dos hamartomas,
En total 40 pacientes fueron sometidos a un procedi- una biopsia pleural por mesotelioma, una resección por
miento por vía uniportal torácica entre septiembre de nódulo inflamatorio inespecífico, una paciente con nó-
2018 y agosto de 2020. La edad media fue de 61,7±14 dulos reumatoideos y un paciente con miastenia en el
años (22-83 años), 16 fueron mujeres (40%) y 24 hom- que se realizó vaciamiento de la logia tímica (tabla 2).
bres (60%) (tabla 1). El diagnóstico anatomopatológico más frecuente
En cuanto a las comorbilidades, 18 pacientes fue el de cáncer broncopulmonar a células no pequeñas
(43,9%) presentaban historia de cáncer previo, 19 pa- (adenocarcinoma 35,5%, epidermoide 11,8%) y metás-
cientes (46,3%) hipertensos, 5 (12,2%) diabéticos y 13 tasis pulmonares en pacientes oncológicos (20,6%). El

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Tabla 1. Características de los pacientes.

n (%)
Edad 61,7 ± 14

Sexo

Femenino 16 40
Masculino 24 60

Comorbilidades*

Hipertensión 19 46,3

Diabetes 5 12,2

Otros 13 31,7
Figura 5. Final de la cirugía. Se evidencia el tamaño de Tumores previos 18 43,9
la incisión así como la salida del drenaje a través de la
misma.
*
Algunos pacientes presentaban más de una comorbilidad.

resto de los pacientes fueron sometidos por otras causas Tabla 2. Diagnósticos preoperatorios.
a cirugía uniportal (tabla 3).
En cuanto a los procedimientos resectivos, 18 pa- n %
cientes se sometieron a resecciones anatómicas (45%) Tumores primitivos pulmonares 18 45,0
y 19 pacientes (47,5%) a resecciones atípicas (no ana-
Metástasis pulmonares 7 17,5
tómicas). Se realizaron 12 lobectomías (30%), tres neu-
monectomías (7,5%) y tres segmentectomías (7,5%) Neumotórax 6 15,0
(tabla 3).
Derrame pleural 2 5,0
Con respecto a las complicaciones mayores, tu-
vimos dos infecciones respiratorias. Una evolucionó Miastenia gravis 1 2,5
a sepsis respiratoria, el único fallecido en esta serie
Otros (hamartoma, TBC, reumatoideos,
(5,5%); el otro paciente se trató exitosamente con an- inespecífico)
6 15,0
tibioticoterapia intravenosa. Dos pacientes con fuga
aérea prolongada tuvieron que ser dados de alta con
drenaje pleural; dos pacientes presentaron empiemas los pacientes (seis pacientes): en dos por imposibilidad
postoperatorios, uno de ellos requirió la colocación de de pasar la máquina vascular, en uno por tener dificul-
un drenaje pleural fino y fibrinolíticos, mientras que el tades anatómicas, en uno por sangrado y en otro por no
otro ocurrió en una cavidad postneumonectomía, por encontrar el nódulo pulmonar en una paciente obesa.
lo que se le realizó una ventana pleural. Un paciente En el postoperatorio tuvimos un paciente con dolor
presentó un hemotórax al segundo día del postopera- a más de un mes de la cirugía y un paciente con pareste-
torio que fue tratado exitosamente con fibrinolíticos sias en el territorio de la minitoracotomía. Dos pacien-
intrapleurales. tes con función pulmonar límite presentaron disnea a
Mientas que en las resecciones no anatómicas las más de un mes de evolución.
complicaciones mayores fueron: un paciente con fuga La media de internación para las resecciones anató-
aérea prolongada, un paciente con empiema posto- micas fue 8,0±4,0 días y la media de drenaje torácico
peratorio y una neumonía que requirió ingreso a CTI fue 5,84,6 días. Para los pacientes sometidos a resec-
(tabla 4). ciones no anatómicas la media de internación fue de
En referencia a las complicaciones menores en el 5,0±3,0 días, y de drenaje torácico 3,3±2,9 días. En
grupo de pacientes sometidos a resecciones anatómi- nuestro hospital, los pacientes que son sometidos a re-
cas: dos pacientes presentaron neumotórax residual y secciones pulmonares mayores cursan parte del posto-
un paciente derrame residual. En las complicaciones peratorio en el área de cuidados intensivos, con una
no anatómicas, dos pacientes presentaron derrame resi- media de estadía de 3,0±2,3 días (tabla 5).
dual. En ninguno de los casos se requirieron maniobras
invasivas para su resolución. Los procedimientos no Discusión
resectivos no tuvieron complicaciones. El abordaje de la patología torácica está en constante
Las conversiones se realizaron en 15% de total de evolución. Desde la publicación del primer procedi-

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Tabla 3. Diagnósticos anatomopatológicos (n=34). Tabla 4. Procedimientos quirúrgicos.

Adenocarcinoma 12 35,3 Procedimiento

Metástasis pulmonares 7 20,6 Resecciones anatómicas

Epidermoide 4 11,8 Lobectomías 12 30,0

Nódulo tuberculoide 2 5,9 Segmentectomías 3 7,5

Inflamatorio inespecífico 2 5,9 Neumonectomías 3 7,5

Hamartoma 2 5,9 Otros

Carcinoide típico 1 2,9 Atípicas 19 47,5

Mesotelioma sarcomatoide 1 2,9 Timectomía 1 2,5

Tumor a células grandes 1 2,9 Biopsia de pleura 2 5,0

Timo en involución 1 2,9

Nódulo remautoideo 1 2,9

zadas por esta vía, independientemente de la patología
34 100
o el plan quirúrgico. Esto nos permite ganar experien-
Se excluyen las resecciones por neumotórax. cia más rápidamente al ser un centro de bajo volumen,
teniendo como contrapartida una tasa de conversiones
más alta que en centros de referencia. El 50% de nues-
miento uniportal hasta ahora, el número de trabajos ha tras conversiones fueron en pacientes en quienes se pla-
aumentado exponencialmente. nificó realizar una neumonectomía, lo que demuestra la
La cirugía uniportal ha cambiado la forma de ver complejidad de los casos, por lo que podemos conside-
al abordaje mínimamente invasivo. Se trata de una téc- rar la conversión como profilaxis de complicaciones y
nica altamente demandante y, si bien todavía no hay no tanto como un fallo de la técnica uniportal. De las
resultados concretos, es esperable que la minimización otras causas de conversión, en un caso fue por sangra-
del trauma quirúrgico tenga sus ventajas en lo que res- do, en otro por imposibilidad en el pasaje de la máquina
pecta a dolor postoperatorio, disminución de la estadía vascular y en otro por no encontrar el nódulo pulmonar,
hospitalaria y preservación de la función pulmonar; estando dentro de lo esperable en el inicio de la curva
brindando una recuperación más rápida y un mejor re- de aprendizaje. Cabe destacar que, a medida que gana-
sultado cosmético comparado con el abordaje tradicio- mos experiencia, hemos ido solucionando las compli-
nal de multipuerto(11,12,14). caciones vasculares intraoperatorias por este abordaje.
Tiene la ventaja que le da al cirujano una visión más La resección ganglionar mediastinal está directa-
anatómica y directa de los tejidos o estructuras a tratar, mente relacionada con la mejora de la sobrevida del
permitiendo una instrumentación bimanual similar a la paciente(16), principalmente por la correcta estatifica-
cirugía abierta. La UVATS es altamente comparable a ción(17). El mínimo número de ganglios a resecar no está
la multiportal en términos de seguridad y eficacia, pero claramente determinado. Se proponen que una resec-
la configuración geométrica de este abordaje es com- ción adecuada es cuando se logra extraer en bloque más
pletamente diferente. La posibilidad de tener la visión de 10 a 15 ganglios(16,18) (no fraccionados). En todas las
y los instrumentos en el mismo plano aumentan la sen- resecciones pulmonares por carcinoma pulmonar se
sación de distancia y mejoran la precisión de los movi- realizó un completo vaciamiento ganglionar mediasti-
mientos(11,15). Sin embargo, también existen dificultades nal. En nuestra serie, la media de ganglios resecados
al trabajar por una pequeña incisión única, como el blo- es de 13,3±8,5, lo que es aceptable comparado con la
queo del movimiento de un instrumento con el otro y mayoría de las series internacionales.
la fatiga del ayudante que maneja la endocámara por la La tasa de complicaciones en el postoperatorio es
alta demanda técnica. similar a otras series(2,7). El paciente fallecido presen-
En este trabajo presentamos nuestra experiencia ini- taba múltiples comorbilidades. Las fugas aéreas pro-
cial con respecto a las cirugías por abordaje uniportal. longadas son esperables en pacientes con pulmones
A pesar de ser una serie muy heterogénea, es el inicio enfisematosos y en neumotórax secundarios, siendo
de un nuevo camino en la cirugía torácica nacional. ambos tratados en forma conservadora y dados de alta
Siendo el primer trabajo publicado al respecto en nues- con drenajes pleurales que se retiraron en forma ambu-
tro país. latoria. El tratamiento de los empiemas en cavidades de
Todas las cirugías en nuestro hospital son comen- neumonectomía son un desafío para el equipo tratante,

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Tabla 5. Evolucion en el postoperatorio

Resecciones anatómicas (n=18) Resecciones no anatómicas (n=19) Otros (n=3)
Días de internación 8,0±4,0 5,0 ±3,0 4,0±2,0
Días de UCI 3,0 ±2,3 0 2,0
Días de drenaje 5,8 ±4,6 3,3 ±2,9 2,0±2,0

Complicaciones en el postoperatorio (n pacientes)

Complicaciones menores n (%) n (%)
Neumotórax residual 1 2 (11,1)
Derrame residual 1 1 (5,5) 2 (10,5)
Complicaciones mayores
Fuga aérea prolongada 2 1 (5,5) 1 (5,2)
Hemotórax 1 (5,5)3
Empiema postoperatorio 1 (5,5) 4 1 (5,2) 3
Infección respiratoria 2 (11,1) 5
Evolución al alta (n=40)
Dolor 1 (2,5%)
Parestesias 1 (2,5%)
Disnea 2 (5,0%)

habiendo aceptado la realización de una ventana pleu- paciente presentó dolor moderado al mes de la cirugía
ral como ocurrió en nuestra serie, mientras que el otro (2,5%) que se manejó con analgésicos comunes.
fue tratado con fibrinolíticos intrapleurales en forma Los procedimientos no resectivos se pudieron reali-
exitosa. Un paciente presentó un hemotórax al segun- zar sin inconvenientes por la vía uniportal. No tuvieron
do día del postoperatorio, que fue tratado exitosamente complicaciones. Además se realizaron resecciones atí-
con fibrinolíticos intrapleurales. picas de nódulos pulmonares, que en un caso se convir-
Las complicaciones menores no afectaron la evo- tió por falta de localización. El vaciamiento de la logia
lución de los pacientes ni requirieron una intervención tímica se realizó en un paciente con miastenia gravis
para su solución, aunque si prolongaron la estadía hos- que había recibido 50 cGy de radioterapia mediastinal
pitalaria. por un cáncer de pulmón tres años antes, lo que eviden-
La media de internación y la media de drenaje to- cia la seguridad del procedimiento.
rácico son levemente superiores a otras series publi- Como conclusión podemos decir que la cirugía uni-
cadas, que varían de 2,5 a 6 días dependiendo de los portal es segura y practicable en centro de bajo volu-
centros(2,7,19). Cabe destacar que desde mediados de men, con resultados similares a centros internacionales.
2019 aplicamos un protocolo de recuperación acele- Nosotros hemos ido aumentando la complejidad de los
rada de pacientes, lo que nos ha llevado a disminuir procedimientos, pero la curva de aprendizaje es muy
significativamente los días de internación y de dre- empinada a este respecto, requiriendo mucha dedica-
naje pleural. ción, paciencia y un equipo con mucha confianza entre
Existe controversia con respecto a la disminución sus integrantes.
de la morbilidad postoperatoria en lo que respecta a do-
lor y parestesias, sin embargo hay numerosos trabajos Abstract
que han demostrado que la UVATS es superior al abor- Introduction: video assisted thoracic surgery is widely
daje multiportal en este sentido, al tener un solo espacio accepted today as a safe, feasible and effective procedu-
intercostal comprometido en el procedimiento(7,11)7,11. re to treat almost all thoracic conditions. In 2010, uni-
Esto disminuye la probabilidad de neuralgia del ner- portal complex procedures begin to appear in scientific
vio intercostal, así como el dolor en el postoperatorio publications around the world, evidencing major ex-
inmediato, ya que evitar la separación costal y no usar pansion. This surgical approach is at least comparable
trocares duros, facilita la recuperación del paciente. to the multiportal approach in terms of postoperative
En nuestra serie un solo paciente presentó parestesias results or even in regards to pain, intercostal neuralgia
(2,5%) que no requirió tratamiento farmacológico, y un and length of hospital stay. We performed a retrospec-

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tive study of uniportal procedures between September Bibliografía

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Results: 40 patients underwent uniportal thoracic time to believe. EC Pulmonol Resp Med 2020; 9(3):1-3.
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one thymectomy and two pleural biopsies, 12 lobec- during the first 250 cases in Quebec, Canada. Ann Cardio-
tomies (30%), 3 neumomectomies (7,5%) and 3 seg- thorac Surg 2016; 5(2):100-6.
mentomectomies (7,5%). In 6 patients the procedure 3. Onaitis MW, Petersen RP, Balderson SS, Toloza E, Bur-
feind WR, Harpole DH, et al. Thoracoscopic lobectomy is
was converted to an open surgery (15%) and one pa-
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Resumo
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(45%), 19 foram submetidos a ressecções atípicas (não and advantage of uniportal video-assisted thoracoscopic sur-
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Foram realizadas 12 lobectomias (30%), 3 pneumec- 17(1):75.
tomias (7,5%) e 3 segmentectomias (7,5%). Seis pa- 12. Jutley RS, Khalil MW, Rocco G. Uniportal vs standard
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Participación de autores
Leonardo Toscano, ORCID 0000-0003-2147-8882. Concepción, diseño, ejecución, análisis, interpretación de
los resultados, redacción, revisión crítica
Virginia Calfani, ORCID 0000-0001-6516-0046. Concepción, diseño, ejecución, análisis, interpretación de los
resultados, redacción, revisión crítica.
Emilio Durand, ORCID 0000-0001-7364-1747. Concepción, ejecución.
Luis Chaparro, ORCID 0000-0002-8817-8246. Concepción, ejecución.
Ulises Parada, ORCID 0000-0002-5451-1426. Concepción, ejecución.
Daniel Terra, ORCID 0000-0003-2409-7639. Concepción, ejecución.
Martin Odriozola, ORCID 0000-0002-8515-8549. Concepción, ejecución.