Algia Pélvica Aguda 2022

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 51

Algia Pélvica Aguda 2022

Dr. Pedro Gutiérrez Contreras


Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Regional de Arica Dr. Juan Noé Crevani
HOJA DE RUTA

• Definición
• Clasificación según etiología
• Clasificación según edad
• Clasificación según gravedad
• Evaluación y aproximación diagnóstica
• Enfrentamiento
• Conclusiones
DEFINICIÓN

Dolor abdominal bajo o pélvico intenso, inicio repentino,


incremento agudo y < a 3 meses de duración

• Múltiples etiologías
• Paciente logra precisar el momento específico de inicio
• Causa frecuente de consulta en SU
• Síntomas y signos inespecíficos
• El carácter del dolor suele orientar la etiología
DEFINICIÓN

• Órganos
• Vasos
• Nervios
• Ligamentos
y músculos
CLASIFICACIÓN

ETIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN
EDAD
SEGÚN

GRAVEDAD
“PELVIS AGUDA”
CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA
Embarazo
ectópico
Propias del
Aborto
embarazo
Degeneración roja
de Mioma

Endometritis

Ginecológicas Salpingitis
Infecciosas
Absceso tubo-
Causas Gastrointestinales ovárico

Urológicas Pelviperitonitis
No propias
del Ovulación dolorosa
embarazo
Quistes ováricos Rotura

Torsión anexial C.L. hemorágico


No
Infecciosas
Miomas

Endometriosis
CLASIFICACIÓN SEGÚN EDAD

Edad reproductiva
Edad reproductiva (no Edad reproductiva (post
(tratamiento de Postmenopausia Todos los grupos
embarazada) parto/procedimiento)
fertilidad)
Apendicitis
Dismenorrea Diverticulitis
Endometriosis Embarazo ectópico Gastroenteritis
Quiste ovárico Quiste folicular Endometritis Malignidad (ginecológica, Enfermedad inflamatoria
PIP Síndrome de Corioamnionitis gastrointestinal o intestinal
Torsión ovárica hiperestimulación ovárica Wound infection? urológica) Dolor pélvico
Torsión ovárica musculoesquelético
Degeneración de mioma ITU (cistitis, PNA)
Urolitiasis

Bhavsar AK, Gelner EJ, Shorma T. Common Questions About the Evaluation of Acute Pelvic Pain. Am Fam Physician 2016; 93:41.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
”PELVIS AGUDA”

“Pelvis Aguda”

Las emergencias deben ser las primeras etiologías por considerar e


incluyen:
• Embarazo ectópico
• Torsión ovárica
• Absceso tubo ovárico
• Quiste ovárico roto
• Apendicitis
• PIP
EVALUACIÓN Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

IMÁGENES
EXAMEN
HISTORIA +
FÍSICO
LAB
EVALUACIÓN Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

HISTORIA:
• Caracterización de dolor (intensidad, localización,
irradiación)
• ¿Asociado a sangrado?¿Amenorrea?
• Etapa del ciclo: ¿Ovulación?¿Menstruación?
• ¿Cirugías abdominales y pélvicas previas?
• Vida sexual y antecedente de ETS
• Uso de DIU
EVALUACIÓN Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Decimotercera Edición. 2022.
EVALUACIÓN Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Decimotercera Edición. 2022.
EVALUACIÓN Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

LABORATORIO:
• BHCG cualitativa (orina/sangre) o cuantitativa (sangre)
• Cultivos y PCR secreción vaginal (ETS)
• Hemograma (hematocrito/hemoglobina/leucocitos)
• Grupo sanguíneo y Rh
• PCR/VHS
EVALUACIÓN Y APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

IMÁGENES:
• Ecografía transvaginal (elección)
• TAC abdomen y pelvis (con contraste)
• RNM de pelvis (con contraste)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga. Decimotercera Edición. 2022.
ENFRENTAMIENTO
ENFRENTAMIENTO
ALGIA PÉLVICA AGUDA

Embarazo ectópico complicado

Torsión anexial

Cuerpo Lúteo Hemorrágico


EMBARAZO ECTÓPICO

Implantación fuera de la cavidad endometrial


1-2% de los embarazos (10,37 por 10.000 mujeres en edad fértil)
15% de las pacientes que consultan por genitorragia son embarazos

La probabilidad de tener nuevamente un embarazo ectópico es del 8%

Alteración anatómica de la tuba


Daño de la mucosa y epitelio ciliar (porción fímbrica la más frecuente)
Trastornos hormonales
Defectos del huevo fertilizado
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTÓPICO

Localización:
• Tuba uterina (96%):
• Ampular (75%)
• Istmo (12%)
• Fimbria o infundíbulo (10%)
• Intersticial, intramural o
cornual (2%)
• Ovárico (1-3%)
• Cervical < 1%
• Abdominal 1.4%
EMBARAZO ECTÓPICO

TRIADA CLÁSICA

Alteración Menstrual
Atraso o Sangrado anormal (spotting)

Dolor Hipogástrico

Metrorragia

Tumor anexial (90-100%): se ve como una lesión anexial compleja


EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTÓPICO

ECTÓPICO

No complicado Complicado

Líquido libre
No hay rotura Metrorragia
Asintomático Dolor abdominal
Atraso o Irritación
Spotting abdominal
HDN inestable
Grito de douglas
EMBARAZO ECTÓPICO

(-) No hay embarazo


Duplica Embarazo normal

BHGC < 3.500 Embarazo no visible ↑ < 2/3 Embarazo ectópico

Mantiene o ↓ Aborto

> 3.500 Embarazo visible

Embarazo NO visible Seguimiento con


= ECTÓPICO BHGC 48 hrs
Paciente estable y ASINTOMÁTICA
EMBARAZO ECTÓPICO Ectópico tubárico
BHGC < 100 (150)
Lesión anexial < 3.5 cm
Seguimiento con BHGC (que desciende)
Manejo: Expectante Seguible y dispuesta a volver a control

No complicado
Paciente estable y ASINTOMÁTICA
Médico
Paciente seguible
BHGC < 5000
Lesión anexial < 4 cm
LCF (-) y normotópico descartado
Ectópico Sin contraindicación: enfermedad renal,
hepática o hematológica.
Metrotrexato 1 dosis 50 mg/m2 IM
Seguimiento con BHGC semanal

Radical Salpingectomía
Complicado Qx
Conservador Salpingostomía lineal
Salpingostomía parcial
Extrusión tubárica
EMBARAZO ECTÓPICO
Salpingostomía lineal laparoscópica
EMBARAZO ECTÓPICO
Salpingectomía total por laparotomía
EMBARAZO ECTÓPICO
EMBARAZO ECTÓPICO
TORSIÓN ANEXIAL

• Secundario a lesión anexial (casi siempre)


• Lesión > 5 cm (teratoma)
• Diagnóstico clínico: dolor agudo, reacción vagal,
náuseas/vómitos
• Imagen à ecografía TV
• Tratamiento à quirúrgico (laparoscopía/laparotomía):
• Detorsión del anexo
• Quistectomía
• Anexectomía según el grado de isquemia
TORSIÓN ANEXIAL

Ovario aumentado de tamaño de Ausencia flujo ovárico Signo del torbellino: torsión
7x8 cm pedículo vascular
TORSIÓN ANEXIAL
TORSIÓN ANEXIAL
CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO

• Antecedente de FUR hace aprox 2


semanas
• No usuaria de ACO
• Dolor abdominal hipogástrico / fosa
iliaca
• Eco: imagen “tela de araña”, líquido
libre.
• Tto: Aines
• Si compromiso hemodinámico
exploración quirúrgica
CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO
CUERPO LÚTEO HEMORRÁGICO
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
Diagnóstico: sospecha / Tratamiento: inicial / Seguimiento: derivar

DEFINICIÓN
- Infección polimicrobiana del tracto genital superior, que afecta
principalmente a mujeres jovenes sexualemnte activas
- Infección aguda del aparato genital superior en mujeres con útero,
trompa y ovarios, por convención es por un agente de ETS.
- Es más frecuente en mujeres entre 15-29 años.
- Vías de diseminación: ascendente, iatrogénica (aspiración folicular),
hematógena (salmonella, TBC) y linfática.
- Incluye salpingitis, endometritis, ATO y pelviperitonitis.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
FACTORES DE RIESGO:
➔ Mujeres jóvenes, solteras o separadas.
➔ Conducta sexual: <edad de inicio, >2 parejas en menos de 6 meses (definicion OMS)
➔ Coito frecuente >5 veces por semana (RR 3,2)
➔ ETS en la pareja
➔ Edad menor a 24 años.
➔ Más de 4 parejas en 6 meses. 3,4 veces más riesgo (promiscuidad)
➔ Antecedentes de PIP (25% de recurrencia en pacientes por PIP) RR 2,3
➔ Uso de DIU primeros 3 semanas. A largo plazo al perder Cu. Riesgo de Actinomyces. CDC no recomienda
profilaxis antibiótica ante la inserción del DIU (Cochrane demostró que el uso de antibióticos no disminuye
las infecciones sino el número de consultas).
➔ Vaginosis Bacteriana: no está claro pero se plantea que si
➔ Ducha Vaginal, ectropión, AS en menstruación (por menstruación retrógrada que es normal favorece el
ascenso de microorganismos en tracto genital inferior)
➔ ACO: dobla la prevalencia de chlamydia y gonococo en cérvix (asintomática). Sin embargo el efecto del
ACO sobre el moco cervical podría ser protector.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
Diagnóstico: sospecha / Tratamiento: inicial / Seguimiento: derivar

Es un continuo (ascienden los microorganismos):


• Cervicitis à endometritis à salpingitis à pelviperitonitis à ATO à ATO
complicado à shock séptico

• Pelviperitonitis à dolor hipogástrico + flujo + dolor en los


anexos, vagina u útero + blumberg (+)
• ATO à ecografía o masa palpable. Se hospitalizan y se
drenan
• Edad en general 40-50 años, sexualmente activas, uso de DIU
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
Diagnóstico: sospecha / Tratamiento: inicial / Seguimiento: derivar
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
Diagnóstico: sospecha / Tratamiento: inicial / Seguimiento: derivar
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO CDC 2021


PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

¿Oral vs EV? à SIN DIFERENCIAS


• Más flebitis en EV
• Sin diferencia en outcomes analizados por lo que tratamiento oral v/s ev no tendría diferencia
en PIP leve-moderado
• Secuelas a largo plazo depende de la latencia al inicio de terapia ATB (no de la via de
administración)
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
¿Cuándo hospitalizar?
• Duda Dg
• Emergencia quirúrgica
• PIP severo o sospecha de ATO → si sospecho ATO roto el manejo el LPT
• CEG importante
• VIH (+)
• Paciente embarazada
• Fracaso a tratamiento ambulatorio
• Paciente persiste febril 72 hrs de tto
• Paciente no confiable (de adherencia a tto)
• Náuseas o vómitos que impidan vía oral
• Pacientes con deseo de fertilidad, en caso de que se tenga acceso a laparoscopía.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Precoz: Abordaje lpx precoz
• ATO con manejo Médico v/s quirúrgico. Con Lpx second look Aducci
• - Qx: 85% pelvis normal v/s Médico: 15%
• → Fertilidad a largo plazo
• → Disminuye adherencias
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
¿Cuándo indicar tratamiento quirúrgico?
• Diagnóstico no es claro:
• Cuadro clínico sin fiebre
• Síntomas atípicos
• Paciente sin AS en últimos 6 meses
• Paciente con paridad incompleta (precoz) - Deseo de fertilidad
• Recurrencia de PIP diagnosticado por clínica
• No incluir peritonitis difusa (laparotomía) (ATO ROTO)
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1.- INMEDIATO (<24 HRS):
• Shock séptico con compromiso HDN
• ATO roto (laparotomía)
• Absceso >8 cm un lóculo (más de 20 cm total).
• Fracaso tto ATB (persistencia de fiebre >72 hrs)
• Deseo fertilidad
• Absceso de Douglas (culdocentesis o colpoceliotomía):
• Anestesia
• Palpación de tumor quístico abombado en línea media FSD objetivado por ECO
• Distancia mucosa vaginal a cara interna del absceso <1 cm
• Palpar zona fluctuante >1 cm en FSD
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2.- MEDIATO (72 HRS):
• Mala respuesta de tto, dolor o fiebre más de 72 horas
• Aumento de tamaño de absceso

3.- DIFERIDO:
• *Persistencia de tumor pelviano con reducción inferior a 50%
• Algia pelviana o dispareunia profunda persistente por más de 3 meses.
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Secuelas:
• - Dolor Crónico 5-18%
• - Emb Ectópico 4-15%
• - Recurrencia 15-25%
• - Infertilidad 17%
CONCLUSIONES

• Causa frecuente de consulta ginecológica


• Varias etiologías
• Enfretamiento básico à historia, examen físico
(ginecológico), US
• Tratamiento médico vs Tratamiento quirúrgico
• Pueden ser mortales
• Pueden dejar consecuencias graves a largo plazo

NUNCA OLVIDAR PEDIR UNA BHCG

También podría gustarte