HOSPITAL GENERAL ACAPULCO

DIRECCIÓN

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS

Unidad Médica: Fecha: No. de folio:

Por medio de la presente solicito se me aplique la(s) vacuna(s) de:

Se me han explicado las indicaciones, contraindicaciones y las reacciones adversas que ésta(s) pudieran
generar, entiendo que cada una de estas. Se me muestra el material nuevo, estéril, la fecha de
caducidad y el lote. Acepto que sea aplicada la vacuna.
Edad F.N.: / / Género: M F DH: NDH:
Nombre y Firma del paciente, padre, madre o tutor:
Nombre del menor: Edad del menor F.N.: / / Género: M F

HOSPITAL GENERAL ACAPULCO

DIRECCIÓN

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE BIOLÓGICOS

Unidad Médica: Fecha: No. de folio:

Por medio de la presente solicito se me aplique la(s) vacuna(s) de:

Se me han explicado las indicaciones, contraindicaciones y las reacciones adversas que ésta(s) pudieran
generar, entiendo que cada una de estas. Se me muestra el material nuevo, estéril, la fecha de
caducidad y el lote. Acepto que sea aplicada la vacuna.
Edad F.N.: / / Género: M F DH: NDH:
Nombre y Firma del paciente, padre, madre o tutor:
Nombre del menor: Edad del menor F.N.: / / Género: M F
 HOSPITAL GENERAL ACAPULCO
DIRECCIÓN

SUBDIRECCIÓN MÉDICA
COORDINACION DE SERVI IOS AUXILIARES DE
GIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
SERVICIO DE LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS

CONSENTIMIENTO PARA LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBA RAPIDA DE

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS DE VIH/SIDA

Por este conducto expreso que me ha sido explicado que es la infección por el virus
de inmunodeficiencia humana, las consecuencias que puede tener para mi salud y
la importancia de realizarme una prueba para saber si soy o no portador de este
virus, así como el procedimiento de esta prueba rápida de detección, a la cual
accedo de manera voluntaria.
De igual manera, confirmo que he recibido la información sobre las formas de
transmisión y como prevenirla; así como consejería relativa a las implicaciones de
un resultado presuntivo positivo en esta prueba rápida, en cuyo caso se me
enviará al lugar apropiado para que realice la prueba confirmatoria y se me brinde
atención médica. Así mismo, entiendo que, aunque la prueba rápida es voluntaria,
y confidencial y el resultado me será entregado personalmente, un consejo y/o
personal de salud capacitado debe saber mi resultado para poder orientarme, pero
en ninguna circunstancia divulgará el resultado de mi prueba o dato alguno que
permita la identificación de mi persona a terceros.

Fecha:

Firma del interesado

Personal de salud que aplica la prueba

Nombre Firma

No. Código:

Av. Ruiz Cortines n° 124, Colonia Alta Progreso, C.P. 39610, Acapulco, Guerrero, Tel:

HOSPITAL GENERAL ACAPULCO

JEFATURA DE ANESTESIOLOGÍA
 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN PARA REALIZAR
PROCEDIMIENTO ANESTESICO

Lugar y fecha:
Nombre y Cédula:
Carácter de la cirugía o procedimiento: Electiva: Urgente:
Diagnóstico Preoperatorio:
Cirugía:
Procedimiento planeado:

De acuerdo a la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012del Expediente Clínico Médico, publicado el 05 de

octubre de 2010, en su capítulo 10.1 y la Norma Oficial Mexicana 006-SSA3-2011 de la practica de la
anestesiología, publicado en el diario oficial dela federación el 23 de marzo de 2012, expresado en los
capítulos 4.12 y 16.1.1 es presentado este documento escrito y signado por el paciente y/o represéntate
legal, así como por los testigos, mediante el cual acepta bajo la debida información de los riesgos y
beneficios esperados del procedimiento anestésico. Esta carta sujetará a las disposiciones sanitarios en vigor
y no obliga al médico a realizar y omitir procedimientos cuando ello extrañe un riesgo injustificado para el
paciente.

POR CONSIGUIENTE Y EN CALIDAD DE PACIENTE:

DECLARO

1.- Que cuento con la información suficiente sobre los riesgos y beneficios durante mi
procedimiento anestésico, y que pueda cambiar de acuerdo con mis condiciones físicas y/o
emocionales, o lo inherente al procedimiento quirúrgico.
2.- Que todo acto médico implica una serie de riesgos debido a mi estado físico actual, mis
antecedentes, tratamientos previos y la causa que da origen a la intervención quirúrgica,
procedimientos de diagnóstico y tratamiento o combinación de ambos factores.
3.-Que existe la posibilidad de complicaciones desde leves hasta severas, pudiendo causar
secuelas permanentes e incluso complicaciones severas que lleven al fallecimiento.
4.- Que puede requerir tratamientos complementarios que aumenten mi estancia hospitalaria
con la participación de ostros servicios médicos.
5.- Que existe la posibilidad que mi procedimiento anestésico se retrase e incluso se suspenda
por causas propias a la dinámica del procedimiento anestésico o causas de fuerza mayor
(URGENCIAS).
6.-Que me han informado, que el personal médico de este servicio cuenta con amplia
experiencia, con equipo electrónico para mi cuidado y manejo durante mi procedimiento y aun
así, no me exime de presentar complicaciones.
7.- Y que soy responsable de comunicar mi decisión y lo antes informado a mi familia.
8.- En caso de no existir este documento en mi expediente, nos e podrá llevar acabo mi
operación.

En virtud de los anterior, doy mi consentimiento por escrito para que los médicos anestesiólogos
del Hospital General ISSSTE Acapulco, lleve a cabo los procedimientos que considere
necesarios para realizar la anestesia o procedimientos médicos al que se ha decidido
someterme , en el entendimiento que, si ocurren complicaciones en la aplicación de la técnica
anestésica, no existe conducta dolorosa.

Av. Ruiz Cortines n° 124, Colonia Alta Progreso, C.P. 39610, Acapulco, Guerrero, Tel:

ACEPTO

Nombre y firma del paciente Nombre y firma represéntate legal

 Nombre y firma testigo Nombre y firma testigo

POSIBLES COMPLICACIONES EN ANESTESIOLOGÍA

Inicio de cuadro 1

 Dolor en los sitios de la punción (aplicaciones de sueros).

 Multifunciones vasculares (dificultad para encontrar vena útil para aplicación de sueros).
 “Moretones” Postpunción venosa.
 Extravasación( salida de suero en vena) soluciones.
 Alteraciones de piel por el brazalete de toma de presión arterial o material con
pegamento (telas adhesivas).
 En caso de requerir monitorización más especializada (invasiva) debido a la gravedad del
padecimiento, se utilizarán otros métodos como son:
o Instalación de catéter al corazón (central) para medir presión venosa central con
la posibilidad de lesionar estructuras como son, arterias, pulmón o provocar
trastornos cardiacos o de su pared.
o Instalación de catéter arterial para la medición de gases sanguíneos y presión
arterial continua, pudiendo lesionar nervios, obstrucción vascular con lesión
neurológica de la extremidad

Sedación/vigilancia inicio de cuadro 2.

 Extensión insuficiente de la infiltración de anestésico (desde rash localizado, hasta

choque anafiláctico).
 Depresión respiratoria cambio de técnica anestésica.
 Respuesta adversa a los medicamentos, cambio de técnica anestésica.
 Adición de Efectos indeseables puede cambiar técnica anestésica.

Anestesia regional cuadro 3.

 Ardor a la infiltración.
 Efectos anafilácticos del anestésico local (desde rash localizado, hasta choque
anafiláctico)
 Dolor en la columna en la zona de punción.
 Efecto insuficiente de la instalación de anestésicos local (falla de procedimiento), cambio
de técnica anestésica.
 Efectos sistémicos de los anestésicos locales inyección o absorción intravascular
inadvertida del anestésico local puede cambiar de técnica anestésica.
 Daño neural transitorio o permanente relacionado con la presencia del anestésico local.
 Daño neural transitorio o permanente relacionado con la aguja de aplicación del
anestésico local.
 Estimulo y o daño neural transitorio o permanente relacionado con la instalación o
presencia del catéter peridulal o espinal.
 Dolor de cabeza posterior a la punción accidental de duramadre (tratamiento del dolor
medicamento o aplicación de “parche hemático”.

Av. Ruiz Cortines n° 124, Colonia Alta Progreso, C.P. 39610, Acapulco, Guerrero, Tel

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COORDINACIÓN DE URGENCIAS
 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA RECIBIR ATENCIÓN DE
URGENCIA

NOMBRE DEL PACIENTE F. NACIMIENTO

EDAD CÉDULA FECHA

¿LA EDAD Y ESTADO DE CONCIENCIA DEL PACIENTE LE PERMITEN LEER Y FIRMAR ESTE
DOCUMENTO?

SI NO
Nombre completo, cédula y firma del médico que proporciona al paciente esta
información y solicita su firma de consentimiento al ingreso por primera vez al servicio
de urgencias del Hospital General ISSSTE Acapulco.

Nombre completo Cédula Profesional Firma

En pleno uso de mis facultades mentales y de mis derechos, por este medio expreso lo
siguiente:

PRIMERO: He sido informado a mi stisfacción de (los) probable (s) padecimiento (s) que
presento y seré sometido de inmediato a los estudios de laboratio y gabinete que sean
necesarios para integrar mi diagnóstico.
También me explicaron y entendí los beneficios. Riesgos y probables complicaciones producto
de los tratamientos médicos y/o quirúrgicos necesarios para mantener y salvaguardar la vida.
Por lo anteriro autorizo ser ingresado al servicio de urgencias, así como la atención
brindada por el médico tratante y de contigencias que pudieran presentarse durante mi
estancia en dicho servicio.
SEGUNDO: En la consideración de cualquier procedimiento que implique un riesgo para mi
estado de salud, deberña serme informado y consltada mia utorización por escrito
previamente.
TERCERO: Es en mi derecho aceptar o rechazar la realización de cualquier tratamiento,
procedimiento médico, cirugía o estudio, dando a conocer mis razones de ello al médico
responsable, una vez que el médico esté informado de mi decisión, mi explicará las
consecuencias sobre mi salud de no aceptar dicho procedimiento y me informará si existen
procedimientos alternativo que pueda ser realizado en la institución serán reportados en mi
expediente clínico y deberé firmarlo.

HOSPITAL GENERAL ACAPULCO

COORDINACIÓN DE URGENCIAS
 procedimientos alternativo que pueda ser realizado en la institución serán reportados en mi
expediente clínico y deberé firmarlo.
CUARTO: Acepto ser atendido por personal médico en formación quién estará supervisando
directamente por el médico tratante, de acuerdo a lo establecido en las normas oficiales
mexicanas aplicables (NOM 001 y NOM 234).
QUINTA: He sido informado (a) sobre las medidas que contribuyen a prevenir algún tipo de
caída durante mi estancia hospitalaria. Los médico y enfermeras me indicarán las
responsabilidades que tengo durante mi proceso de atención, para que los procedimientos
médicos, quirúrgicos y tratamientos que se me realicen sean del mayor beneficio.
SEXTO: Las declaraciones suscritas en este documento, las hago de manera voluntaria, sin
haber sido obligado (a) o presionado (a) para hacerlas.

AUTORIZA

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del testigo INTRAHOSPITALARIO

Nombre y firma del testigo del paciente

PARENTESCO:

DOMICILIO:

TELEFONO:

EN CASO DE NEGAR EL CONSENTIMIENTO LLENAR LO SIGUIENTE

Se me ha informado que me puedo negar a que se realice el ingreso requerido al servicio de

Urgencias y que es bajo mi absoluta responsabilidad las consecuencias de ello: mismas que s
eme han explicado y que principalmente son:

Debido a que no acepto mi ingreso a servicio de Urgencias, manifiesto que no me reservo

ninguna acción legal en contra el personal del Hospital General ISSSTE Acapulco.