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    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD

    IPS EXCLUSIVA BIENESTAR BOGOTA


    Consecutivo: 7000106781 Nro. Incapacidad EPS Fecha Exped: 2023-12-04 09:31:01 Ciudad: BOGOTA
    0007400365

    DATOS AFILIADO

    Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad


    CARLOS RAFAEL LANAO PEÑA 1032500912 1998-10-24 25 Años
    Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
    BENEFICIARIO TRANSCRITA

    DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
    Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
    AMBULATORIA ENFERMEDAD GENERAL 1 UN DIA
    Diagnostico Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Dias Acumulados
    A09X 2023-12-04 2023-12-04 NO 0

    Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL


    NO 0.0
    Observación
    DIARREA Y GASTEROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
    DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
    Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
    DANIELA BETANCOURT BARROS 140881386 MEDICINA GENERAL
    Razon social prestatario ID Ciudad prestador
    BIENESTAR IPS 800223206-1 BOGOTA

    NOTAS ACLATORIAS: INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
    verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados.
    Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de
    nuestro portal web www.nuevaeps.com.co o en su ciudad en la oficina de atención más cercana. Tenga en cuenta
    que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas los siguientes
    documentos por una sola vez:
    Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante legal,
    registro de Cámara y Comercio (original no mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación legal, además
    de la certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural:
    solicitud de pago, certificado de liquidación original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una
    certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos.

    Firmado Electronicamente Por


    DANIELA BETANCOURT BARROS Medicina general
    Registro Medico: 140881386

    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7000106752 - Impresion: 2023-12-04 09:34:15 - PAGINA 1 DE 1

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