Mildred M.

Machado M
Residente Pediatria y Puericultura HJMR
Llenar el cuadro con los datos filiatorios del paciente en forma clara, y precisar lo más exacto posibles datos
como 2 nombres y 2 apellidos del paciente, dirección y teléfonos de contacto.

Modelo de Realización de Historia Clínica Pediátrica.

Motivo de consulta: Colocar entre comillas lo referido por la madre y entre paréntesis (Datos aportados por la
madre). Ej: “diarrea, vomitos” (Datos aportados por la madre).

Enfermedad actual: Se trata de (lactante menor, mayor, preescolar, escolar o adolescente) femenino o
masculino de X años de edad, natural y procedente de X, conocido por el servicio de X con diagnóstico de X
(si el paciente es tratado por alguna subespecialidad de nuestra institución), de lo contrario se coloca sin
antecedentes patológicos conocidos. Cuya madre refiere inicio de enfermedad actual el día X/XX/XXXX
(tratar de que la fecha de inicio de la enfermedad sea lo más exacta posible) caracterizado por (describir
semiológicamente la clínica descrita por la madre o el familiar del paciente). Motivo por el cual acude a este
centro donde posterior a evaluación médica se decide su ingreso.

Antecedentes:

 Antecedentes prenatales y obstétricos: producto de madre de X años de edad, XG, XP, XABO,
embarazo controlado o no (Nº de controles), madre refiere o niega realización de serologías para HIV,
VDRL, toxoplasmosis, Hepatitis B en X oportunidades (X trimestre del embarazo), refiere o niega
infección del tracto urinario o infecciones vaginales en el X trimestre del embarazo ameritando o no
tratamiento con X (si la madre no recuerda el nombre colocar “no precisa información sobre
tratamiento recibido”). Preguntar si padeció de enfermedades como dengue, chikungunya, zika, y en
caso de ser positivo colocar el trimestre en el que presentó la misma, si ameritó o no hospitalización, si
presentó o no complicaciones. Luego indagar sobre posibles complicaciones metabólicas como
Diabetes, hipertensión gestacional, hipo o hipertiroidismo, preeclampsia, eclampsia (si amerito o no
tratamiento para la misma, en que trimestre) de lo contrario, de no presentar ningunas de las antes
mencionadas se coloca “niega complicaciones metabólicas durante el periodo gestacional). Obtenido
por (parto eutócico si no tuvo complicaciones durante el mismo; o por cesárea segmentaria a las X
semanas de gestación y describir la causa de la cesárea ejemplo: esterilización quirúrgica,
Oligoamnios, taquicardia fetal, ruptura prematura de membranas de X horas de evolución,
preeclampsia grave, eclampsia).
 Antecedentes neonatales: Madre refiere que respiró y lloró al nacer. (De no ser así se coloca “madre
niega llanto y respiración espontanea, por lo que ameritó maniobras de reanimación y traslado a UTIN)
PAN (peso al nacer) y TAN (talla al nacer). Si amerito hospitalización o no durante el periodo neonatal
y detallar causas, si amerito o no fototerapia y antibioticoterapia durante su hospitalización. (Si no
presento eventualidades y fue egresado se coloca “pasado a alojamiento en conjunto y egresado a las
X horas de vida como Recién nacido sano, madre niega hospitalizaciones durante el periodo neonatal)
 Alimentación: Madre refiere lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta X meses. (si
recibió lactancia y formula se coloca: “madre refiere lactancia materna desde el nacimiento
complementada con formula de inicio?? Continuación??? Leche entera?? Diluida al X%?. Importante
precisar la alimentación que recibió en los primeros 6 meses. Luego “quien inicia alimentación
complementaria a los X meses con cremas, jugos, compotas etc” Incorporación a la dieta familiar a los
X meses. Alimentación actual (dieta completa. precisar si aún consume formula o leche entera la
dilución de las mismas, recordar que lo ideal es al 13.5% y si consume cereales precisar dilución del
mismo, lo ideal 5%). Luego el Recuento alimentario semanal. Carnes X/7, Pollo X/7, Pescado X/7,
Leguminosas X/7, Almidones X/7, Vegetales X/7, Azúcar X/7, Frutas X/7, bebidas recreativas X/7,
Chucherias X/7. Luego el “recuento alimentario semanal” precisar la hora exacta del desayuno,
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Residente Pediatria y Puericultura HJMR
almuerzo, cena, lo más preciso posible la cantidad que consume y si hace meriendas matutinas y
vespertinas también.
 Desarrollo: indagar según la tabulada y confirmar con la escala de Denver. De ser normal colocar
“desarrollo psicomotor acorde a edad según lo exigido por escala de Denver”. Si es un preescolar,
escolar, adolescente preguntar sobre el desempeño escolar y si es posible precisar promedio escolar.
 Hábitos psicobiológicos: Precisar si come uñas “onicofagia” chupa dedos “Digitosuccion”, si duerme
con la madre y en la misma cama “colecho materno y/o cohabitación”. De no presentar ninguna “madre
niega onicofagia, digitosuccion, colecho, cohabitación”.
 Inmunizaciones y pruebas: Si presenta tarjeta de inmunizaciones verificar según edad en el
esquema de la SVPP y plasmar las vacunas y las dosis ejemplo Pentavelente 1D(X/XX/XXXX)
2d(X/XX/XXXX) 1R(XX/XX/XXXX). Si el mismo está completo colocar al final “Esquema de
Inmunizaciones completo según SVPP”. De no estarlo o desconocerlo “Esquema de inmunizaciones
desconocidos o esquema de inmunizaciones incompleto por SVPP Y MPPS”. Verificar si el paciente
presenta cicatriz de BCG y colocar “Se evidencia o no cicatriz de BCG”
 Antecedentes Personales: alergia medicamentosa, si sufre o no e alguna enfermedad, si ha sido
transfundido cuantas veces y que tipo de hemoderivado, si sufre de alguna enfermedad y si es
paciente del JM conocido por alguna subespecialidad precisar desde que año, el servicio, el
tratamiento actual y cuando fue su última consulta por dicho servicio. Si ha sido hospitalizado en otras
oportunidades, precisar fecha o al menos mes y año, la causa y los días de hospitalización de forma
cronológica. Si ha presentado eruptivas de la infancia como varicela, dengue, sarampión etc. Y si ha
tenido intervenciones quirúrgicas. De lo contrario se coloca “madre niega alergia medicamentosa,
patología de base, quirúrgicos, transfusión de hemoderivados y hospitalizaciones anteriores”
 Historia familiar: Madre de X años (si es sana o padece de alguna enfermedad) Padre de X años (si
es sano o padece de alguna enfermedad) y lo mismo se debe hacer con los abuelos paternos,
maternos y hermanos. Precisar si los hermanos son de línea materna y paterna o por separado. Luego
desglosar el GRAFFAR de la familia con los parámetros establecidos en la escala. Profesión del jefe
de familia: X y los ptos. Grado de instrucción de la madre X y ptos. Ingresos económicos X y ptos.
Condiciones de la vivienda: precisar si es propia o alquilada, apartamento, casa, rancho.Nº de
habitantes ¿ niños, ¿adultos. Nº de habitaciones, Nº de baños. Descripción de las paredes, piso, techo,
si cuenta o no con servicios básicos como agua, aseo urbano, electricidad. Si tienen animales
domésticos y si existe fumador intradomiciliario. y por ultimo el puntaje según Graffar para este
eslabon. Se suma todo y se determina el Graffar. ejemplo 18 ptos. GRAFFAR V.

Funcional: indagar según la tabulada.

Examen físico:

1- Estado general: Paciente que luce en medianas o malas condiciones generales, afebril o febril,
eupneico o taquipneico, tolerando o no vía oral, hidratado o deshidratado. Precisar evaluación
nutricional con peso, talla, OMS ETC CBI, CC en las tablas de la OMS y
ETC. PESO
TALLA
CBI
P/E
T/E
P/T

Luego continuar examen físico de forma sistemática.