Nota de Ingreso

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Instituto contra las

Adicciones CREA A.C.


Especialistas en adicciones

Nota de ingreso
Fecha y hora de ingreso: ____________________________________ No. expediente:
__________

1.- Datos:

Nombre completo: ____________________________________________________________________


Sexo: __________ Fecha de nacimiento: ____________________________ Edad: ______________
Dirección: ___________________________________________ Teléfonos: _______________________
Nacionalidad: _______________________________________ Estado Civil:
______________________
Escolaridad: _________________________________________ Ocupación:
______________________
¿Ingresos previos en el establecimiento? ______ Fechas: ________________________________
¿Es referido por alguna institución? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
________________________________
¿Presenta hoja de referencia? Si ( ) anexarle al expediente No ( )
Tipo de ingreso actual: Voluntario ( ) Involuntario ( ) Obligatorio ( )

Motivo de consulta:
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Descripción breve del estado de salud del usuario/a:


________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

2.- Datos del familiar o representante legal

Nombre: _______________________________________________________________________________
Edad: _________ Parentesco: ____________________________ Ocupación: ___________________
Dirección: ___________________________________________ Teléfonos: _______________________

3.- Criterios clínicos de inclusión al tratamiento:

a) La persona usuaria es hombre ( ) Si ( ) No


b) El usuario/a es mayor de edad ( ) Si ( ) No
c) El usuario/a presenta un nivel de dependencia al alcohol o drogas ( ) Si ( ) No
d) El usuario/a presenta alguna consecuencia asociada al consumo ( ) Si ( ) No
e) El usuario/a presenta algún trastorno mental o de tipo psiquiátrico que le impida
beneficiarse del tratamiento ( ) Si ( ) No
f) El usuario/a NO cumple con todos los criterios, indicar el lugar al que será referido/a:
________________________________________________________________________________________

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200


Instituto contra las
Adicciones CREA A.C.
Especialistas en adicciones

Nombre, firma del/a entrevistador/a:


_________________________________________________
Cargo:
_________________________________________________________________________________

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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