Nota de Ingreso
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Nota de ingreso
Fecha y hora de ingreso: ____________________________________ No. expediente:
__________
1.- Datos:
Motivo de consulta:
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Nombre: _______________________________________________________________________________
Edad: _________ Parentesco: ____________________________ Ocupación: ___________________
Dirección: ___________________________________________ Teléfonos: _______________________
Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.
Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.