Vítreo

La cavidad vítrea ocupa las cuatro quintas partes del volumen del globo. El humor vítreo es
importante para el metabolismo de los tejidos intraoculares porque proporciona una ruta para
los metabolitos utilizados por el cristalino, el cuerpo ciliar y la retina. Su volumen es cercano a
4.0 mL. Aunque tiene una estructura similar a un gel, el vítreo es 99% agua. Su viscosidad, sin
embargo, es aproximadamente el doble que la del agua, principalmente debido a la presencia
del mucopolisacárido ácido hialurónico.
A nivel ultraestructural se han identificado finas fibrillas de colágeno (principalmente tipo II) y
células en el vítreo. Se desconoce el origen y la función de estas células, denominadas
hialocitos, pero probablemente representan histiocitos modificados, células gliales o
fibroblastos. Las fibrillas de la base vítrea se fusionan con la lámina basal del epitelio no
pigmentado de la pars plana y, posteriormente, con la MLI de la retina, la interfase
vitreorretiniana.
El vítreo se adhiere a la retina en la periferia de la base del vítreo, que se extiende desde 2,0
mm por delante de la ora serrata hasta aproximadamente 4,0 mm por detrás.
Existen uniones adicionales en el margen de la cabeza del nervio óptico, en la región
perimacular que rodea la fóvea, a lo largo de los vasos retinianos y en la periferia de la cápsula
posterior del cristalino.

El vítreo es un gel transparente compuesto principalmente por agua, colágeno y ácido

hialurónico. Ocupa el 80% del volumen del ojo. El cuerpo vítreo se divide en 2 áreas
topográficas principales: el vítreo central o central y el vítreo periférico o cortical.
Ultraestructuralmente, el gel vítreo está formado por fibrillas de colágeno separadas por
moléculas de ácido hialurónico hidratadas, que actúan como rellenos entre las fibrillas de
colágeno adyacentes.

La superficie anterior del cuerpo vítreo, llamada gel cortical anterior, está formada por una
condensación de fibras colágenas que se adhieren a la cápsula posterior del cristalino, formando
el ligamento de Wieger (Fig. 1-1). La hendidura retrolental del vítreo anterior se llama fosa
rotuliana. El espacio potencial entre el cristalino periférico posterior y el gel cortical anterior
bordeado por el ligamento de Wieger se denomina espacio de Berger. En la base vítrea, las
fibras de colágeno son particularmente densas; están firmemente adheridos a la retina anterior
y la pars plana posterior, creando un área similar a un anillo que se extiende aproximadamente
2 mm por delante y 3 a 4 mm por detrás de la ora serrata. El vítreo no solo está adherido en su
base; también está firmemente unido a la cápsula posterior del cristalino, los vasos retinianos,
el nervio óptico y la fóvea. Las fibrillas de colágeno densamente empaquetadas en el vítreo
cortical forman el gel cortical. Posteriormente, las fibras discurren en una dirección
aproximadamente paralela a la superficie interna de la retina, formando el tracto prerretiniano.
El vítreo se adhiere a la superficie de la retina, específicamente a la membrana limitante
interna, a través de las moléculas de adhesión fibronectina y laminina.
No existe una membrana basal entre la base vítrea y el cristalino, un área denominada espacio
anular, que es una zona anular importante para la difusión entre los compartimentos acuoso y
vítreo. Se cree que el espacio conocido como bursa premacular o bolsa vítrea precortical, que es
anterior a la unión posterior del vítreo a la mácula, disminuye las fuerzas de tracción generadas
durante el movimiento ocular. El vítreo se inserta en los bordes de la cabeza del nervio óptico,
creando un vacío de vítreo en forma de embudo.
Este vacío es la apertura del canal de Cloquet y se conoce como el área de Martegiani. La
anatomía del vítreo es difícil de delinear in vivo; sin embargo, el humor vítreo parece contener
cisternas y canales interconectados, sobre todo el canal ciliobursal que conecta el cuerpo ciliar y
la mácula.
El vítreo también contiene hialocitos, que surgen de células madre derivadas de la médula ósea.
El oxígeno se deriva a través de la difusión de la circulación coroidea y retiniana.
Los hialocitos consumen la mayor parte de esto, limitando la cantidad de oxígeno que llega al
cristalino y al segmento anterior. Sin embargo, el vítreo tiene altos niveles de ascorbato, que
protegen contra el daño oxidativo (p. ej., en el cristalino).

Durante la formación del ojo, el vítreo primario aporta la arteria hialoidea, que nutre el
segmento anterior y el cristalino en desarrollo. La falta de regresión del vítreo después de esta
etapa conduce a la patología del segmento anterior y/o posterior. El vítreo secundario consiste
en una matriz de gel que representa la estructura más grande del ojo y se ve de forma rutinaria
en el examen clínico. El vítreo terciario da origen a las fibras zonulares.
En la edad adulta, el humor vítreo es menos dinámico que durante el desarrollo ocular y actúa
como conducto para los nutrientes y otros solutos entre el cristalino y el humor vítreo y para el
líquido hacia y a través de la retina. Ocupa un volumen de 4 mL y tiene una presión osmótica y
un índice de refracción (1,334) similares a los del humor acuoso. Su viscosidad, sin embargo, es
casi el doble que la del agua. La estructura física básica del vítreo es la de un gel compuesto por
una estructura de colágeno entremezclada con moléculas de hialuronano hidratado, también
conocido como ácido hialurónico. El hialuronano contribuye a la viscosidad del humor vítreo y
se cree que ayuda a estabilizar la red de colágeno.
Las cantidades relativas de colágeno determinan si el vítreo es un líquido o un gel. La rigidez del
gel es mayor en las regiones de mayor concentración de colágeno: el vítreo periférico (cortical) y
la base vítrea. Las fibrillas de colágeno confieren resistencia a las fuerzas de tracción y dan
plasticidad al vítreo; el hialuronano resiste la compresión y le confiere propiedades
viscoelásticas. La degeneración de estas fibrillas ocurre en la mayoría de la población y puede
conducir a patología retiniana.

Composición
El vítreo se compone principalmente de agua (≈98%) y macromoléculas (0,15%), que incluyen
colágeno, hialuronano y proteínas solubles. Hay muy pocas células residentes en el vítreo; estos
se llaman hialocitos. Además de los 2 componentes estructurales principales, el colágeno y el
hialuronano, se han identificado varias proteínas y glucoproteínas estructurales no colágenas en
el humor vítreo; estos incluyen sulfato de condroitina (versicano), opticina, VIT1 y fibrilina. El
vítreo humano también contiene hialuronidasa y al menos 1 metaloproteína de matriz (MMP-2
o gelatinasa), lo que sugiere que puede ocurrir un recambio de macromoléculas estructurales
del vítreo.
Colágeno
Actualmente se conocen 19 tipos de colágeno y se han identificado los genes de varios más. El
tropocolágeno, la unidad molecular más pequeña de los diversos tipos de colágeno, se organiza
en un patrón específico para crear fibrillas de colágeno. La agregación de fibrillas, a veces de
diferentes tipos, da origen a las fibras de colágeno. Las fibras de colágeno vítreo se componen
de 3 tipos de colágeno diferentes:
• Las fibrillas de tipo II son el principal componente estructural de la fibra y también se
encuentran en el cartílago.
• Las fibrillas de tipo IX, que se encuentran en la superficie de la fibra, actúan como escudo de
las fibrillas de colágeno de tipo II y evitan que se fusionen, lo que puede conducir a la
condensación del colágeno vítreo.
• Las fibrillas de tipo V/XI, ubicadas en el núcleo de las fibras de colágeno, probablemente
participen en las etapas iniciales de la formación de fibras.
Los colágenos vítreos están estrechamente relacionados con los colágenos del cartílago hialino.
Se diferencian de los colágenos (tipos I, III, XII y XIV) que se encuentran comúnmente en el
tejido cicatricial y en tejidos como la dermis, la córnea y la esclerótica.
Las fibras de colágeno se condensan en el vítreo periférico, que comprende el vítreo cortical y
tiene un espesor de aproximadamente 100 a 300 μm. La interfase vitreorretiniana existe entre
el vítreo cortical y la membrana limitante interna (ILM). La interacción entre las fibras de
colágeno del vítreo cortical (conocidas como hialoides posteriores sobre el polo posterior) y la
ILM está mediada por laminina, fibronectina y el proteoglicano sulfato de condroitina, entre
otros. La adhesión del vítreo cortical a la MLI es relativamente débil en el polo posterior en
comparación con la adhesión en la región cercana a la base del vítreo, donde las fibras están
firmemente ancladas a la retina periférica y la pars plana.
Cambios bioquímicos con el envejecimiento y la enfermedad
Licuefacción del vítreo y desprendimiento del vítreo posterior
El gel vítreo humano sufre una licuefacción progresiva que comienza alrededor de los 40 años
de edad, de modo que, por lo general, entre los 80 y los 90 años, más de la mitad del vítreo es
líquido. Un paso crucial en el proceso de licuefacción vítrea es la descomposición de las finas
fibrillas de colágeno (12-15 nm) en fragmentos más pequeños. Implicado en este proceso está la
protección reducida de las fibrillas de colágeno tipo II debido a la pérdida exponencial de
colágeno tipo IX relacionada con la edad. Algunas enzimas proteolíticas, como el plasminógeno,
pueden tener concentraciones vítreas elevadas con el aumento de la edad, pero otras, como la
MMP-2 (matriz metaloproteinasa-2), no.
Los fragmentos se agregan en fibras más gruesas, u opacidades fibrilares, que son visibles con
microscopía de lámpara de hendidura de baja potencia. A medida que avanza la licuefacción, las
fibras de colágeno se condensan en la fase de gel residual y están ausentes (o en baja
concentración) en la fase líquida. En términos de concentración de hialuronano o peso
molecular, no hay diferencias entre las fases de gel y líquido. Con el aumento de la edad, se
produce un debilitamiento de la adhesión en la interfaz vitreorretiniana, que se encuentra entre
el gel vítreo cortical y la ILM. Estos procesos combinados eventualmente resultan en un
desprendimiento de vítreo posterior (PVD) en aproximadamente el 50% de las personas
después de los 50 años de edad.
PVD es una separación del gel vítreo cortical de la ILM hasta el borde posterior de la base vítrea;
la separación no se extiende a la base vítrea debido a la adhesión irrompible entre el vítreo y la
retina en esa zona. La PVD suele ser un evento repentino, durante el cual el vítreo licuado del
centro del cuerpo vítreo pasa a través de un orificio en la corteza vítrea posterior, en su unión al
nervio óptico, y luego diseca el vítreo cortical residual lejos de la ILM. A medida que el gel vítreo
residual colapsa anteriormente dentro de la cavidad vítrea, a veces se producen desgarros de la
retina en áreas donde la retina está más fuertemente adherida al vítreo de lo que puede
soportar la retina circundante, lo que posteriormente puede provocar un desprendimiento de
retina regmatógeno. El PVD anómalo puede conducir a la formación de membranas
epirretinianas y agujeros maculares.

Miopía
La miopía se asocia con una licuefacción más rápida y un desarrollo más temprano de PVD. Las
muestras vítreas tomadas de ojos miopes exhiben una mayor concentración de MMP-2. Las
MMP son proteasas implicadas en la remodelación de matrices extracelulares, como el vítreo.
Fisiológicamente, las MMP pueden facilitar la diferenciación, proliferación y migración celular.
Patológicamente, participan en las respuestas inflamatorias y promueven la angiogénesis. La
licuefacción vítrea prematura puede ser el resultado de una mayor actividad de MMP, lo que
lleva a patologías vitreorretinianas en personas miopes.

El vítreo como inhibidor de la angiogénesis

Numerosos estudios han demostrado que el vítreo normal es un inhibidor de la angiogénesis.
Esta actividad inhibitoria está disminuida en la retinopatía diabética proliferativa. Sin embargo,
la base molecular del fenómeno sigue siendo poco conocida. Los inhibidores conocidos de la
angiogénesis, como la trombospondina 1 y el factor derivado del epitelio pigmentario, están
presentes en el humor vítreo de los mamíferos y pueden inhibir la angiogénesis en ojos sanos.
La proteína vítrea opticina también suprime la angiogénesis en modelos de ratón con
neovascularización retiniana. Por el contrario, el nivel de factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), un promotor de la angiogénesis está notablemente elevado en el vítreo de
pacientes con retinopatía diabética proliferativa, una condición en la que el vítreo también
actúa como andamio para la neovascularización retiniana.

Cambios fisiológicos después de la vitrectomía

La mayoría de los cambios en la fisiología ocular que ocurren después de la vitrectomía resultan
de la alteración de la viscosidad en la cavidad vítrea; cuando se retira el vítreo, la viscosidad
disminuye entre 300 y 2000 veces. En consecuencia, los factores de crecimiento y otros
compuestos, como los antibióticos, se transfieren entre los segmentos posterior y anterior más
fácilmente y también se eliminan más rápidamente del ojo. Este efecto es proporcional al
cambio en el coeficiente de difusión, que es de la misma magnitud que el cambio en la
viscosidad. Pueden estar presentes corrientes de fluido que mueven los solutos aún más
rápidamente. En particular, se acelera el movimiento del oxígeno. El gradiente de oxígeno que
existe entre el segmento anterior bien oxigenado y el segmento posterior en condiciones
fisiológicas normales.
se suprimen las condiciones. Esto conduce a una mayor tensión de oxígeno en la cavidad vítrea.
En condiciones fisiológicas, el ascorbato vítreo se combina con el oxígeno y forma
dehidroascorba y agua. Sin embargo, después de la vitrectomía, los niveles de oxígeno superan
la capacidad del ascorbato, lo que provoca un aumento del estrés oxidativo en el polo posterior
del cristalino y el desarrollo de cataratas.

Lesión con hemorragia e inflamación

La lesión del ojo puede provocar inflamación y, en muchos casos, hemorragia intraocular. Si la
sangre penetra en la corteza vítrea, las plaquetas entran en contacto con el colágeno vítreo, se
agregan e inician la formación de coágulos. El coágulo, a su vez, estimula una reacción
inflamatoria fagocítica y el vítreo se licua en el área de la hemorragia. La reacción inflamatoria
subsiguiente varía en grado por razones desconocidas y puede dar lugar a una vitreorretinopatía
proliferativa.

Enfermedad genética que afecta al vítreo

El síndrome de Stickler se debe más comúnmente a una mutación en el gen COL2A1, que
codifica el colágeno tipo II, un componente principal de las fibras de colágeno vítreo. Los
pacientes afectados tienen un vítreo ópticamente vacío debido a la licuefacción prematura con
condensación periférica, lo que puede inducir un desprendimiento de retina. Se ha demostrado
que las mutaciones en las cadenas de colágeno α1 (II) y α1 (XI) son responsables de este
síndrome.
El síndrome de Wagner es otra afección en la que los pacientes presentan un vítreo
ópticamente vacío y tienen un mayor riesgo de desprendimiento de retina. Como se mencionó
anteriormente en este capítulo, estos pacientes tienen mutaciones en el gen VCAN, que codifica
el versicano, que participa en la formación del gel vítreo.

Vitreólisis enzimática
Existe un interés considerable en las preparaciones enzimáticas que pueden inyectarse en la
cavidad vítrea para ayudar a eliminar la sangre del vítreo e inducir PVD. Las enzimas que se han
propuesto para inyección incluyen hialuronidasa, plasmina, dispasa y condroitinasa.
Los ensayos clínicos con hialuronidasa y colagenasa no lograron inducir PVD. Sin embargo, la
ocriplasmina, que escinde la fibronectina y la laminina, fue más capaz de inducir PVD que el
placebo y demostró eficacia en el tratamiento no quirúrgico de la tracción vitreomacular y los
agujeros maculares. Posteriormente, ha habido informes que describen cambios en la retina en
la tomografía de coherencia óptica y electrorretinograma alterado después de la administración
de ocriplasmina.
Retinopatia diabética:
Introducción
La retinopatía diabética es una de las principales causas de pérdida de visión en todo el mundo
entre pacientes de 25 a 74 años, especialmente en países ricos en recursos como los Estados
Unidos. Este capítulo proporciona una base para la evaluación y el tratamiento de la retinopatía
diabética.

Terminología de la diabetes
La Asociación Estadounidense de Diabetes clasifica la diabetes mellitus como diabetes tipo 1
(anteriormente, diabetes mellitus insulinodependiente) o diabetes tipo 2 (anteriormente,
diabetes mellitus no insulinodependiente). La diabetes tipo 1 resulta de la destrucción
idiopática o inmunomediada de las células β pancreáticas, lo que generalmente conduce a una
deficiencia absoluta de insulina. La diabetes tipo 2 se caracteriza por resistencia a la insulina con
o sin deficiencia de insulina. Otras clasificaciones de diabetes mellitus reconocidas por la
Asociación Estadounidense de Diabetes incluyen una forma mediada genéticamente secundaria
a endocrinopatía y diabetes inducida por fármacos o sustancias químicas.

Terminología de la retinopatía diabética

La retinopatía diabética se clasifica según la gravedad y la extensión de las lesiones diabéticas
características que se encuentran dentro de un ojo. En la retinopatía diabética no proliferativa
(NPDR), hay cambios vasculares intrarretinianos, pero no se desarrolla tejido fibrovascular
extrarretiniano. La NPDR se clasifica en un espectro de niveles de gravedad como leve,
moderado o grave. (Cabe señalar que, aunque se ha hecho referencia a la NPDR como
retinopatía diabética de fondo, este término ya no se usa). La retinopatía diabética proliferativa
(PDR) se define como la presencia de neovascularización retiniana debido a la isquemia
inducida por la diabetes. Representa el nivel más avanzado de etinopatía diabética y puede
desarrollarse después de que un ojo haya progresado a través de las etapas secuenciales de
NPDR. Clínicamente, la PDR se clasifica como enfermedad temprana o como PDR con
características de alto riesgo.
El edema macular diabético (EMD), o hinchazón de la retina central, se debe a una
permeabilidad vascular anormal y puede desarrollarse en pacientes con retinopatía diabética de
cualquier gravedad. El EMD se clasifica como compromiso central (o compromiso central)
cuando el subcampo retiniano central de 1 mm de diámetro está engrosado en la tomografía de
coherencia óptica (OCT); se clasifica como EMD no afectado por el centro cuando el
engrosamiento de la retina ocurre solo fuera del subcampo central de la retina. El edema
macular diabético clínicamente significativo (CSME, por sus siglas en inglés) es un término más
antiguo del ETDRS que describe el DME que cumple con ciertos criterios de gravedad en cuanto
a tamaño y ubicación. Sin embargo, esta clasificación ya no se usa de forma rutinaria para
determinar la necesidad de tratamiento.

Patogenia de la retinopatía diabética

Aunque la causa principal de la enfermedad microvascular diabética sigue siendo poco
conocida, se sabe que la exposición a la hiperglucemia a lo largo del tiempo altera
negativamente las vías bioquímicas y moleculares. Los cambios incluyen aumentos en el estrés
oxidativo inflamatorio, productos finales de glicación avanzada y vías plasmáticas de calicreína y
proteína quinasa C, que finalmente causan daño endotelial y pérdida de pericito. Los factores
sistémicos concomitantes, como la hipertensión y la hiperlipidemia, pueden exacerbar la
patología diabética. Además, numerosas anomalías hematológicas están asociadas con el inicio
y la progresión de la retinopatía, incluido el aumento de la adhesión plaquetaria, el aumento de
la agregación de eritrocitos y la fibrinólisis defectuosa. La patología neural diabética incluye el
adelgazamiento de la capa interna de la retina antes del desarrollo de lesiones vasculares
clínicamente visibles y perturbaciones en la función de la retina neural, así como la
desorganización del tejido de la retina neural en la etapa tardía de la enfermedad. Sin embargo,
el papel preciso de estas anomalías en la patogenia de la retinopatía, individualmente o en
combinación, no está bien definido.
Con el tiempo, los cambios en los capilares retinianos, como el engrosamiento de la membrana
basal y la pérdida selectiva de pericitos, conducen a la oclusión capilar y falta de perfusión
retiniana. Las imágenes de alta resolución de la vasculatura retiniana, disponibles a través de la
angiografía por OCT (OCTA) y la oftalmoscopia láser con óptica adaptativa, a menudo revelan
áreas de remodelación vascular incluso en ojos con retinopatía diabética clínicamente leve.
Estas anomalías vasculares se producen en los plexos capilares retinianos superficiales y
profundos y empeoran con el aumento de la gravedad de la retinopatía diabética. Además, la
descompensación de la barrera endotelial conduce a la fuga de suero y al edema retiniano. En
las últimas etapas de la enfermedad, la neovascularización retiniana se produce en respuesta al
aumento de los niveles de VEGF intraocular, que es producido por el tejido retiniano isquémico.

Evaluación oftalmológica en pacientes diabéticos:

En los primeros 5 años después de un diagnóstico de diabetes tipo 1, la retinopatía avanzada es
rara. Por el contrario, en el diagnóstico inicial de diabetes tipo 2, que puede ser posterior al
advenimiento de la hiperglucemia por años, un mayor porcentaje de pacientes ya tiene
retinopatía y requiere un examen oftalmológico concomitante.
Debido a que el embarazo se asocia con la progresión de la retinopatía diabética, las mujeres
embarazadas con diabetes mellitus pueden requerir evaluaciones retinales más frecuentes que
la población general. Se recomienda un examen ocular poco después de la concepción y al
principio del primer trimestre y, a partir de entonces, a criterio del oftalmólogo.
La pérdida de la visión en mujeres embarazadas puede ocurrir por EMD o por las
complicaciones de la PDR. Aunque la retinopatía puede retroceder después del parto, la RDP de
alto riesgo que se desarrolla justo antes o durante el embarazo generalmente requiere
tratamiento de fotocoagulación. La frecuencia de las visitas de seguimiento durante el
embarazo depende de la gravedad de la retinopatía, el historial de niveles de glucosa en sangre
y el control de la presión arterial, así como la necesidad de identificar el empeoramiento de la
enfermedad mientras aún se puede tratar de manera oportuna para prevenir perdida de la
visión.
Retinopatía diabética no proliferativa
En NPDR, los cambios microvasculares retinales se limitan a la retina y no se extienden más allá
de la membrana limitante interna (ILM). Los hallazgos característicos incluyen hemorragias
intrarretinianas, microaneurismas, manchas algodonosas, anomalías microvasculares
intrarretinianas (IRMA) y dilatación y formación de gotas en las venas de la retina. La NPDR
generalmente se clasifica como leve, moderada o grave según la extensión y el grado de los
hallazgos clínicos en comparación con las fotografías estándar del ETDRS. El nivel de retinopatía
ETDRS más grave al inicio del estudio se ha asociado con tasas más altas de progresión a PDR.
Para ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con mayor riesgo de progresión a RDP y
RDP de alto riesgo, los investigadores de ETDRS desarrollaron la regla 4:2:1, que se basa en gran
medida en los resultados del Informe número 9 de ETDRS. De acuerdo con esta regla, la NPDR
grave se manifiesta con cualquier 1 de las siguientes características:
• hemorragias intrarretinianas graves (típicamente estimadas como >20 hemorragias
intrarretinianas) y microaneurismas en 4 cuadrantes (Fig. 5-2)

• reborde venoso definido en 2 o más cuadrantes (Fig. 5-3)

• IRMA moderado en 1 o más cuadrantes (Fig. 5-4)

En el ETDRS, los pacientes con NPDR grave tenían un 15 % y un 60 % de posibilidades de

progresión a una RDP de alto riesgo en 1 y 3 años, respectivamente. En pacientes con NPDR
muy grave, que se definió como tener 2 o más de las características de la lista anterior, la
probabilidad de progresión a PDR de alto riesgo dentro de 1 año aumentó al 45 %.
La escala de gravedad ETDRS ha sido el estándar de referencia para clasificar la retinopatía
diabética durante varias décadas. Para usarlo, los médicos deben adquirir e interpretar campos
fotográficos estandarizados que cubran aproximadamente 90° de la retina posterior del
paciente (p. ej., con imágenes de campo ultraamplio, >80% de la retina ahora se puede
visualizar en un solo 200°). imagen).
Las lesiones de retinopatía diabética periférica a menudo están presentes fuera de los campos
ETDRS estándar; en aproximadamente el 10% de los ojos, estas lesiones sugieren una
retinopatía diabética más grave. Los estudios preliminares también sugieren que un predominio
de lesiones de retinopatía diabética periférica aumenta el riesgo de progresión de la retinopatía
diabética. Esta asociación se está evaluando en el estudio en curso del Protocolo AA de la Red
DRCR Retina (DRCR . net).
En casos más avanzados de NPDR, la falta de perfusión capilar retiniana es un hallazgo común.
El cierre de las arteriolas retinianas puede expandir áreas de falta de perfusión e isquemia
progresiva. Además, la zona avascular foveal puede parecer cada vez más irregular en la
angiografía con fluoresceína (FA) o la OCTA, así como agrandarse cuando los capilares más
internos no se perfunden. Con el aumento de la gravedad de la retinopatía, la densidad de los
vasos maculares disminuye en los plexos capilares superficiales y profundos. La ausencia de
perfusión periférica también se observa con frecuencia en la AF de campo ultraancho (fig. 5-5),
incluso en ojos con NPDR leve.
Cuando la NPDR conduce a la pérdida de la función visual, normalmente está implicado 1 de 2
mecanismos: (1) aumento de la permeabilidad vascular intrarretiniana, lo que resulta en edema
macular.

Tratamiento de la retinopatía diabética no proliferativa

Para los ojos con NPDR sin DME, no existe un mandato de tratamiento claro aparte del control
sistémico de los niveles de glucosa, lípidos e hipertensión en la sangre. Para los pacientes con
NPDR grave o peor, especialmente si tienen diabetes tipo 2 o es poco probable que cumplan
con las recomendaciones de seguimiento o control sistémico, se debe considerar el tratamiento
temprano con fotocoagulación panretinal (PRP). En ojos en todos los niveles de NPDR, la terapia
anti-VEGF puede reducir las tasas de complicaciones que amenazan la visión y mejorar la
gravedad de la retinopatía diabética.
Además, el estudio DRCR Ret ina Network Protocol W (Tabla 5-4) encontró que la probabilidad
acumulada de desarrollar EMD con compromiso central con pérdida de visión o PDR se redujo
casi tres veces después de 2 años de tratamiento con aflibercept versus inyecciones simuladas.
El ensayo PANORAMA, que también asignó ojos al azar a aflibercept versus tratamiento
simulado, mostró que aproximadamente entre el 50 % y el 60 % de los ojos con NPDR de
moderadamente grave a grave al inicio del estudio mejoraron en 2 o más niveles en la escala de
gravedad de la enfermedad ETDRS con el tratamiento con aflibercept. A pesar de las mejoras en
los resultados anatómicos en cohortes de ojos con buena visión al inicio, ni el Protocolo W ni
PANORAMA demostraron ganancias en la agudeza visual con el tratamiento con aflibercept a los
2 años. Tanto aflibercept como ranibizumab han sido aprobados por la Administración de
Drogas y Alimentos de los EE. UU. para su uso en la retinopatía diabética, incluida la NPDR sin
EMD; sin embargo, en este momento no está claro si se justifica el tratamiento temprano de
rutina de los ojos con NPDR dada la falta de un claro beneficio visual a largo plazo.
Los métodos adicionales pueden mejorar la gravedad de la retinopatía diabética y retrasar la
progresión de la enfermedad retiniana diabética. Por ejemplo, se ha demostrado que la terapia
con esteroides intravítreos para el DME reduce la gravedad de la retinopatía diabética. De
manera similar, en los estudios ACCORD y FIELD, la progresión de la retinopatía diabética se hizo
más lenta en pacientes con diabetes tipo 2 después del tratamiento con fenofibrato,
probablemente en función de los efectos del fármaco sobre los niveles de lípidos en sangre.

Retinopatía diabética proliferativa

A medida que avanza la retinopatía, aumentan el daño capilar y la falta de perfusión. El
empeoramiento de la isquemia retiniana conduce a la liberación de factores vasoproliferativos y
al posterior desarrollo de neovascularización retiniana. El VEGF, un importante factor
proangiogénico aislado del vítreo de pacientes con RDP, puede estimular la neovascularización
de la retina, la cabeza del nervio óptico o el segmento anterior.
La proliferación fibrovascular extrarretiniana, que define la PDR, progresa a través de 3 etapas:
1. Nuevos vasos finos con tejido fibroso mínimo cruzan y se extienden más allá de la MLI, a
menudo utilizando la hialoides posterior como andamiaje.
2. Los nuevos vasos crecen en tamaño y extensión, desarrollando un mayor componente
fibroso.
3. Los nuevos vasos retroceden, dejando tejido fibrovascular residual que puede estar anclado
dentro de la hialoides posterior.
En la PDR, la proliferación neovascular se clasifica según su ubicación: ya sea en o dentro de un
diámetro de disco de la cabeza del nervio óptico (neovascularización del disco [NVD]) o en otro
lugar (neovascularización en otra parte [NVE]).

Los pacientes pueden recibir tratamiento en cualquier etapa de la PDR. Sin embargo, el
tratamiento generalmente se considera obligatorio una vez que un ojo ha desarrollado
características de alto riesgo y se ha demostrado que reduce drásticamente las tasas de pérdida
severa de la visión. La PDR con características de alto riesgo se define como la presencia de
cualquiera de los siguientes hallazgos:
• cualquier NVD con hemorragia vítrea o prerretiniana
• extensión de NVD mayor o igual a un cuarto del área del disco, con o sin hemorragia vítrea o
prerretiniana (es decir, mayor o igual a la extensión que se muestra en la fotografía estándar
10A de ETDRS (Fig. 5-6)
• extensión de NVE mayor o igual a la mitad del área del disco, con hemorragia vítrea o
prerretiniana (Fig. 5-7)

En ojos que no han desarrollado características de alto riesgo, el tratamiento puede ser diferido.
El tratamiento también se puede diferir en ojos que tienen neovascularización periférica fuera
de los siete campos fotográficos de 30° que comprenden el protocolo estándar para imágenes
de retinopatía diabética establecido por el ETDRS, pero que no tienen hemorragia intraocular
acompañante.
Sin embargo, los pacientes con un riesgo especialmente alto de progresión de la retinopatía
diabética debido a la falta de adherencia o al control sistémico deficiente deben recibir
tratamiento de inmediato.
Manejo de la retinopatía diabética proliferativa y sus complicaciones
Los objetivos del tratamiento de la PDR son controlar la isquemia y reducir los niveles de VEGF
ocular para que la neovascularización pueda involucionar o retroceder y se reduzca la incidencia
de hemorragia vítrea. Esto se puede lograr con la administración intravítrea de fármacos anti-
VEGF o la ablación de la retina isquémica mediante fotocoagulación con láser. Debido a la
contracción del tejido fibrovascular que puede ocurrir con la terapia anti-VEGF o con PRP, el
tratamiento puede ir seguido de un aumento de la tracción vitreorretiniana, hemorragia vítrea
recurrente, desprendimiento de retina por tracción (también llamado traccional) y/o
desprendimiento de retina regmatógeno y por tracción combinados. Cuando corresponda, las
complicaciones de la PDR o su tratamiento (p. ej., hemorragia vítrea y desprendimiento de
retina por tracción) pueden tratarse con cirugía vitreorretiniana.