Rehabilitación mediante prótesis

dental en el paciente adulto: A

propósito de dos casos
Rehabilitation by dental prothesis in the adult patient: About
two cases

TRABAJO DE FIN DE GRADO ODONTOLOGÍA

José María Gan Gil

Autor del Trabajo de Fin De Grado

Dra. Clara Belén Vintanel Moreno

Directora del Trabajo de Fin de Grado

Grado de odontología
Facultad de Ciencias de la Salud y del deporte (Huesca)
Universidad de Zaragoza
Fecha de presentación: Junio de 2021
 Resumen
Se establecerá un plan de tratamiento, con el objetivo de recuperar la funcionalidad,
armonía y estética requerida por el paciente, para ello se combinará de forma integral
áreas de la operatoria dental, la prótesis fija, prótesis removible, oclusión y estética
dental.

A través de dos casos, se realizará el diagnóstico y plan de tratamiento adecuado al

paciente que requiere recuperar su salud bucal con las técnicas requeridas. Para ello
se justificará mediante pruebas de imagen, fotografías y radiografías, así como una
revisión bibliográfica donde se explicará la elección de uno u otro tratamiento.

En el caso de ser necesaria la utilización de una prótesis parcial removible se explicará

las posibilidades de elección, acrílico o esquelético, se describirán ambas posibilidades,
y sus diferencias, y el porqué de la elección. Si el caso requiriese rehabilitación mediante
coronas dentosoportada, se explicarán los diversos materiales que se disponen y se
hará el seguimiento de cuales se acomodan más a las necesidades del paciente.

Todo ello precedido de un tratamiento general, donde se incluirá odontología

conservadora, cirugía, periodoncia, endodoncia, en cuanto el caso lo requiera, y se
describirá en el procedimiento que se llevará a cabo.

Palabras clave: Odontología, Edentulismo, Prótesis parcial removible, Prótesis fija.

1
 Abstract
A treatment plan will be established, with the aim of recovering the functionality, harmony
and aesthetics required by the patient, for this, areas of dental surgery, fixed prosthesis,
removable prosthesis, occlusion and dental aesthetics will be combined in an integral
way.

Through two cases, the diagnosis and appropriate treatment plan will be carried out for
the patient who needs to recover his oral health with the required techniques. For this, it
will be justified by imaging tests, photographs and radiographs, as well as a bibliographic
review where the choice of one or another treatment will be explained.

If the use of a removable partial prosthesis is necessary, the possibilities of choice,

acrylic or skeletal, will be explained, both possibilities will be described, and their
differences, and the reason for the choice. If the case requires rehabilitation using tooth-
borne crowns, the various materials available will be explained and a follow-up will be
made of which ones best suit the patient's needs.

All this preceded by a general treatment, which will include conservative dentistry,
surgery, periodontics, endodontics, as the case requires, and will be described in the
procedure that will be carried out.

Key words: Dentistry, Edentulism, Removable partial denture, Fixed prosthesis.

2
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 5

OBJETIVOS ................................................................................................................. 8

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO I ............................................................................. 9

Anamnesis: ............................................................................................................... 9

Exploración extraoral................................................................................................. 9

Exploración intraoral................................................................................................ 11

Pruebas complementarias ....................................................................................... 13

Diagnóstico ............................................................................................................. 13

Pronóstico ............................................................................................................... 15

Opciones terapéuticas............................................................................................. 16

Tratamiento realizado .............................................................................................. 17

PRESENTACION CASO CLINICO II .......................................................................... 18

Anamnesis .............................................................................................................. 18

Exploración extraoral: .............................................................................................. 18

Exploración intraoral................................................................................................ 20

Pruebas complementarias ....................................................................................... 22

Diagnóstico ............................................................................................................. 23

Pronóstico ............................................................................................................... 24

Opciones terapéuticas............................................................................................. 25

Tratamiento realizado .............................................................................................. 27

DISCUSIÓN ................................................................................................................ 29

Restauración PPR acrílico vs esquelético ............................................................... 29

Materiales de impresión .......................................................................................... 32

Prótesis Fija dentosoportada ................................................................................... 33

Restauración protésica post endodoncia ................................................................. 38

CONCLUSIONES ....................................................................................................... 40

3
ÍNDICE DE ABREVIATURAS
AAP: Asociación Americana de Periodoncia

ASA: American Society of Anesthesiologists

ATM: Articulación Temporomandibular

CAOD: Coeficiente de dientes ausentes u obturados

CBCT: Tomografía Computarizada de Haz Cónico

DM II: Diabetes Mellitus tipo II

DVO: Dimensión Vertical de Oclusión

EFP: Federación Europea de Periodoncia

HTA: Hipertensión Arterial

IVMR: Ionómero de vidrio modificado con resina

LAC: Limite amelocementario

MCR: Medio Cementante Resinoso

MCRaa: Medios Cementantes Resinosos adhesivos autograbantes

MeSH: Medical Subject Headings

NI: Nivel de Inserción

OMS: Organización mundial de la salud

PF: Prótesis Fija

PPR: Prótesis Parcial Removible

PS: Profundidad de sondaje

PSM: Profundidad de Sondaje Media

ROG: Regeneración Ósea Guiada

TFG: Trabajo de Fin de Grado

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana

4
 INTRODUCCIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el concepto de “salud” se definiría
como: “El estado de completo bienestar físico, mental, y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades”(1). Esta también define a la salud bucodental
como la ausencia de dolor bucal o facial, de infecciones bucales, de enfermedades de
las encías, caries, pérdida de dientes y otras patologías o trastornos que limiten la
capacidad de morder, masticar, sonreír y hablar, y que repercutan en el bienestar
psicosocial (2).

Por ello, la salud bucodental es esencial para llegar a ese estado, “Las enfermedades
bucodentales constituyen una importante carga para el sector de la salud de muchos
países y afectan a las personas durante toda su vida, causando dolor, molestias,
desfiguración e incluso la muerte”. Se estima que las enfermedades bucodentales
afectan a casi 3500 millones de personas (1).

Los principales trastornos de salud bucodental son: caries dental, enfermedades

periodontales, cánceres bucales, manifestaciones bucodentales del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), traumatismos bucodentales, labio leporino y paladar
hendido, y noma (una grave enfermedad gangrenosa que empieza en la boca y que
afecta mayoritariamente a niños), siendo la caries en dientes permanentes el trastorno
más frecuente. La mayoría de los trastornos de salud bucodental se pueden prevenir en
gran medida y pueden tratarse en sus etapas iniciales (1,2).

Con el incremento global de la esperanza de vida, el abordaje continuo a lo largo de la

vida se vuelve más importante. En función de la edad, las necesidades de salud
bucodental varían y los problemas específicos de personas mayores se vuelven más
prevalentes (2,3).

Los determinantes sociales y el nivel socioeconómico, tienen un fuerte impacto en la

salud bucodental. Los factores de riesgo del comportamiento relacionados con las
enfermedades bucodentales son comunes a otras enfermedades no transmisibles, entre
ellos una dieta rica en azúcares libres, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de
alcohol. Además, la escasa higiene bucodental y la exposición insuficiente al flúor tienen
efectos negativos en la salud bucodental (2,4).

Según los datos epidemiológicos de La Encuesta de Salud Oral en España de 2020: el

edentulismo dentro del rango de edad de 35-44 años, ha aumentado el número de

5
dientes presentes en boca y en el rango de 65-74 años también, pero en adultos
mayores sigue siendo la falta de dientes alta. Por otro lado, la necesidad de prótesis en
el segmento 35-44 años ha disminuido en cualquier tipo de prótesis, siendo la prótesis
removible la que pierde terreno en comparación con el aumento de prótesis fija sobre
implantes; en la población 65-74 años la necesidad se mantiene, pero disminuye el uso
de prótesis completas y aumenta el uso de prótesis fija dento e implantosoportada y
removible parcial (3,5).

Se debe tener en cuenta que la población anciana viene de un contexto en el que la

perdida dental y las malas condiciones bucales, parecían ser consideradas como normal
en personas mayores (3,4).

En resumen, la prótesis removible pierde presencia en favor de otro tipo de prótesis fija
o sobre implantes osteointegrados. Esta realidad puede ser el resultado de una
combinación de factores: una menor pérdida de dientes, unos tramos edéntulos
menores, el efecto generacional de una población con más educación sanitaria, mejores
recursos y con mayor acceso a recursos asistenciales (el incremento notable de la red
de clínicas dentales en las últimas décadas), y los avances de la Odontología que
ofrecen soluciones más parecidas a los dientes naturales que la prótesis removible (5,6).

La prostodoncia es una rama de la odontología, perteneciente a la restauración y

mantenimiento de la función oral, el bienestar, la estética y salud del paciente, mediante
la restauración de los dientes naturales, y/o la reposición de los dientes perdidos y los
tejidos craneofaciales utilizando materiales artificiales (7).

En 1936, Pilkington definió la estética dental como la ciencia de copiar o armonizar una
rehabilitación dental con la naturaleza. La estética sigue siendo una impresión de la
mente motivada por su propia percepción; por tanto, la belleza sigue siendo un concepto
subjetivo. Esta connotación subjetiva es uno de los factores que diferencian la capacidad
de los individuos para reconocer e interpretar los parámetros dentales de diferente
manera (8). El impacto estético que ocasiona la pérdida dental puede alcanzar un gran
significado, y en ocasiones más lesivo para el paciente que la propia pérdida de la
función (7,9).

La Prótesis Parcial Removible (PPR) tiene como objetivo reemplazar los dientes y las
estructuras vecinas perdidas preservando y mejorando la salud de los dientes y de las
estructuras remanentes asociadas. Esta prótesis es una buena alternativa usada para
el tratamiento de edéntulos parciales de manera económica y fácil, lo que permite que
este recurso esté al alcance de una población más numerosa (10).

6
El tratamiento con prótesis fija consiste en la sustitución o restauración de los dientes o
partes de dientes naturales, cuya raíz está en boca, mediante la colocación de análogos
artificiales que se van a mantener fijos en boca, su objetivo al igual que la PPR es el
restablecimiento de la función, estética y mantenimiento de la comodidad, esta puede
aportar un elevado nivel de satisfacción al paciente, transformando la dentición en mal
estado, con aspecto poco atractivo y una función deficiente en una oclusión sana y
cómoda capaz de proporcionar un correcto funcionamiento y estética; además de tratar
patologías de la oclusión eliminando las interferencias o recuperando las guías de
oclusión, como sucede en un paciente bruxista (9,11,12).

El tratamiento puede abarcar desde una restauración inmediata de un único diente

mediante corona, a la reposición de uno o más dientes mediante prótesis fija (póntico)
o la restauración implantosoportada (12).

Es esencial hacer el análisis del motivo de consulta del paciente, este motivo puede
parecer evidente, pero la exploración exhaustiva por parte del clínico es esencial para
revelar toda la información del origen del problema que nos encontramos y que el propio
paciente no era consciente, sin embargo, el paciente percibe este problema como lo
más importante, por lo que a la hora de presentar el plan de tratamiento es importante
prestar atención a la demanda que se espera por parte del paciente (12).

La odontología moderna busca un enfoque integral y multidisciplinar, con el propósito

de llevar a cabo un plan de tratamiento adecuado al diagnóstico y basado en esa historia
clínica, el examen clínico, que constará de examen intraoral y extraoral, y de las pruebas
complementarias pertinentes (13). Así mismo, la selección de la estrategia de
tratamiento que se utilizará, vendrá en reflejo de las necesidades y preferencias del
paciente (14).

En este Trabajo de Fin de Grado (TFG), mediante la presentación de dos casos clínicos,
se hará una revisión de la bibliografía más actual sobre la prostodoncia, centrándose en
la prótesis parcial removible y la prótesis fija dentosoportada, así como de los diferentes
tratamientos que se realizarán para la restauración de la salud bucodental de dos casos:
El caso I es una mujer de 76 años que requiere la renovación de una PPR inferior, así
como de la rotura de un diente de la superior; el caso II es un paciente varón de 80 años
que presenta necrosis de dos dientes, uno de ellos con necesidad de colocación de
poste y corona, debido a una caries con gran destrucción coronal, y otro que es pilar de
un puente que incluye de 44 a 33, en el que encontramos una fistula de origen periapical,
que junto a las demás pruebas diagnósticas realizadas nos llevará a efectuar la
endodoncia de ambos.

7
 OBJETIVOS

Objetivo general:
El fin del presente TFG es plasmar los conocimientos adquiridos durante la formación
en el Grado de Odontología y completar la formación académica mediante aptitudes,
clínicas y científicas, aplicadas al diagnóstico y tratamiento, centrándose en la rama de
la prostodoncia. Se integrarán y desarrollarán los contenidos formativos, con el fin de
realizar un análisis de los casos propuestos donde se incluirá una secuencia de:
anamnesis, diagnóstico, pronóstico, planes de tratamiento, discusión y conclusiones.

Objetivos específicos:
Académicos:

• Realizar una adecuada búsqueda científica en las bases de datos de referencia

PubMed (Medline), Google Académico, Scielo y Cochrane incluyendo la
búsqueda avanzada mediante términos Medical Subject Headings (MeSH), el
uso de filtros y la selección de artículos por relevancia científica.
• Aumentar conocimientos, revisando las fuentes más actuales tanto en inglés
como en español, ya que la odontología es una ciencia que está en continua
evolución e innovación.
• Llevar a cabo una revisión científica, detallada y actualizada, que exponga los
hallazgos clínicos, las posibilidades terapéuticas y el pronóstico del tratamiento.
• Efectuar la presentación y defensa de dos casos clínicos, haciendo uso de un
lenguaje científico y marcando los hallazgos más importantes.

Clínicos:

• Ejecutar una recopilación de los datos del paciente, obtenidos durante la

anamnesis, exploración clínica y pruebas complementarias.
• Tomar las medidas necesarias de seguridad, tanto propia como para el paciente,
debido a la situación actual de pandemia.
• Plantear varios planes de tratamiento odontológico integral al paciente, que
cubran sus demandas y necesidades, y realizarlo ordenadamente y con éxito.
• Devolver al paciente un buen estado de salud, función y estética bucodental, en
correcta asociación con el laboratorio protésico para conseguirlo.

8
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO I

Anamnesis:
1. Datos de filiación: Mujer de 76 años, jubilada, con número de Historia Clínica
3654, acude al servicio de prácticas odontológicas el día 19 de octubre de 2020.
2. Antecedentes médicos generales: La paciente presenta fibromialgia y alergia
a la Aspirina®, no hace referencia a ninguna patología sistémica salvo leve
hipertensión arterial (HTA) y colesterol que está estable con medicación, pero
comenta que se cansa mucho y se fatiga cuando realiza algún esfuerzo más de
lo normal. Se encuentra sometida a tratamiento con:
• Dexketoprofeno Sandoz 25 mg: Tratamiento del dolor de huesos. Pero
últimamente tomaba Ibuprofeno 400mg.
• Candesartán Cinfa 16 mg: Tratamiento para el corazón.
• Torasemida Cinfa 10 mg: Diurético.
• Simvastatina Cinfa 40 mg: Colesterol.
• Bisoprolol COR Sandoz 5 mg: Hipertensión arterial.
• Rilast Turbuhaler 80/4,5 polvo para inhalación: Para el tratamiento de la
fatiga, pero últimamente no lo tomaba.
3. Antecedentes médicos familiares: Sin ningún antecedente médico familiar,
salvo hipertensión su madre.
4. Antecedentes odontológicos: Acude desde 2015 a la facultad de odontología
(Huesca), para realizarse las prótesis superior e inferior. Endodoncia en 2.7 y
3.5, no recuerda cuando se las hizo, y varias extracciones. No apunta problemas
en ninguno de los tratamientos que ha recibido.
5. Motivo de consulta: La paciente acude con el diente 1.2 de la prótesis
fracturado para que lo coloquemos de nuevo y con el 1.4 natural con fractura
horizontal cervical para añadir a la prótesis

Exploración extraoral
1. Exploración general: No se observaron asimetrías importantes, ni hallazgos
clínicos de importancia.
2. Exploración muscular y ganglionar: La palpación se realiza de forma
bimanual y simétrica comparando ambos lados. La paciente no presenta
inflamación ganglionar en la región submandibular, periauricular,

9
 submentoniana, occipital, carotidea ni supraclavicular. Tampoco presenta
alteraciones en el tono de la musculatura de cabeza y cuello.
3. Exploración de las glándulas salivares: La paciente no presenta alteración
en la zona parotídea, submaxilar ni sublingual.
4. Exploración de la articulación temporomandibular (ATM) y dinámica
mandibular (13,15): La paciente no presenta desviación, dolor, ruidos ni
chasquidos ante movimientos de apertura y cierre, pero presenta dificultad en
la coordinación de movimientos de lateralidad, protrusión y retrusión. (Anexo I,
Figura 6).
• Apertura bucal sin asistencia: 41 mm.
• Apertura bucal con asistencia: 42 mm.
• Laterotrusión derecha: 4 mm.
• Laterotrusión izquierda: 5 mm.
• Protrusión: 3 mm.
• Retrusión: 1mm.
5. Análisis facial: Siguiendo el análisis propuesto por Fradeani: (16,17)

Visión frontal: (Anexo I, Figura 1 y 2, Tabla 1)

a) Simetrías
i. Horizontales: Inclinación de la línea bicomisural y bipupilar respecto
al horizonte.
ii. Verticales: La paciente tiene desviación de la línea media hacia el
lado derecho 5º.
b) Proporciones faciales
i. Tercios: La paciente muestra una relación 0,95-0,95-1,1, siendo el
tercio inferior ligeramente mayor, no apreciable.
ii. Quintos: Se cumple la regla de los quintos donde la cara equivale a
cinco anchos oculares. Pero no coincide el quinto central con la
anchura nasal, y tampoco la anchura bucal con los limbus oculares.

Visión Lateral: (Anexo I, Figura 3, Tabla 2)

a) Perfil: Ángulo de perfil normal 177º.

b) Línea E: Normal, 7 mm labio superior y 4 mm el inferior.
c) Angulo nasolabial: Normal 112º.

Análisis dentolabial: (Anexo I, Figura 4)

10
 a) Forma y tamaño de los labios: Labios delgados, la altura del labio
superior es la misma o incluso algo mayor que el inferior.
b) Exposición dental en reposo y sonrisa: No existe exposición dental
en reposo. En sonrisa sí que expone 3 mm de los centrales superiores y
1 mm de los laterales.
c) Curvatura incisiva frente al labio inferior y línea de la sonrisa:
i. Curva incisiva convexa tirando a plana debido a los dientes de la
prótesis que en caninos la hacen parecer plana.
ii. Línea de sonrisa baja ya que expone menos del 75% de la superficie
de los dientes anteriores.
d) Anchura de la sonrisa y pasillo labial: La anchura de la sonrisa es
escasa exponiendo hasta el canino y dejando casi nada de pasillo labial.
e) Línea interincisiva frente a línea media facial: Tiene una ligera
desviación de la línea interincisiva hacia la izquierda.
f) Plano oclusal frente a línea comisural: Inclinación del plano oclusal es
contraria a la inclinación que tiene de la línea comisural e interpupilar.

Exploración intraoral
1. Análisis de mucosas y resto de tejidos blandos: (Anexo I, Figura 18) En las
últimas citas nos comenta que estuvo unos días con molestias en el paladar que
le impedían colocarse la prótesis superior, acudió a su médico de cabecera
donde le hicieron un cultivo, y resultó infección por hongo Cándida, para lo que
le recetó Mycostatín (Nistatina). En las sesiones de clínica no se observó ningún
tipo de anomalía en las mucosas y la paciente tampoco refirió molestias ni de
haberlas tenido anteriormente en ningún momento.
2. Análisis oclusal:

Estudio itraarcada: (13,16,17) (Anexo I, Figura 5)

a) Alteraciones en la posición: Disto-rotación de 2.2 y 1.3.

b) Forma de la arcada: Forma ovoide superior e inferior.
c) Simetría: Existe en el sentido sagital una mesio-gresión de 1.7 y 2.7.
d) Clase de Kennedy: Clase III modificación 2 en superior y clase I
modificación 2 en inferior.
e) Curva de Spee y de Wilson: No valorables.

Estudio interarcada: (13,17) (Anexo I, Figura 5)

a) Clase Molar: No valorable.

11
 b) Clase canina: No valorable.
c) Líneas medias: Superior esta desviada 2 mm hacia la izquierda.
d) Overjet o Resalte: No valorable.
e) Overbite o Sobremordida: No aumentada.

3. Análisis periodontal: (18) (Anexo I, Figura 7, 8 y 11)

a) Encías: Biotipo fino, con ligera inflamación con un color rosa más intenso
en la zona de los cuellos dentarios.
b) Evaluación periodontal:
i. Índice de placa: (19)

Índice de O´Leary: 5/44x100= 11%

ii. Índice de sangrado gingival: (19)

Índice de Lindhe: 25/66x100= 38%

iii. Sondaje periodontal: En seis puntos dentales (mesial, medio y

distal). (Anexo I, Figura 14)
• Profundidad de sondaje media: 2,38 mm
• Nivel de inserción medio (NIM): 3,71 mm
• Profundidad de sondaje (PS): 88% son ≤3 mm; 12% entre
4-5 mm
• Nivel de Inserción (NI): 50% ≤3 mm; 38% entre 4-5 mm;
12% >5 mm
iv. Movilidad: Grado I en 1.3, 1.1, 2.1, 2.2 y 3.5
v. Recesiones: Clase II de Miller: 1.7, 4.2; Clase III de Miller: 1.3,
2.1, 2.7, 4.3; Clase IV de Miller: 4.5 (20).
c) Perdida ósea: Se realizaría una Tomografía Computarizada de Haz
Cónico (CBCT) para valorar la perdida ósea y la calidad de hueso del que
se dispone, pero hay poca altura y anchura de la cresta alveolar sobre la
que asienta la prótesis por lo que podría requerir Regeneración Ósea
Guiada (ROG).
4. Análisis dental: (Anexo I, Figura 5 y 12)
a) Ausencias: 1.8, 1.6, 1.5, 1.4, 1.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 3.7, 3.6, 3.1, 4.1, 4.4,
4.5, 4.6, 4.7 y 4.8.
b) Restos radiculares e incluidos: 3.4 resto radicular y 3.8 incluido.

12
 c) Caries: 2.1 y 2.7.
d) Tratamiento de conductos: 4.3, 3.5 y 2.7.
e) Faceta de desgaste: Leve en sector anteroinferior.
f) Prótesis: Parcial removible acrílico superior e inferior.

Pruebas complementarias
1. Registro fotográfico: Las fotografías extraorales nos aportan información para
el análisis estético, y las intraorales nos sirven como complemento de la
exploración intraoral y registro del caso: se realizaron fotografías frontales,
laterales, oclusales, resalte frontal y lateral, estéticas y excéntrica.
2. Registro radiográfico: (21,22) (Anexo I, Figura 12)
a) Ortopantomografía: Esta nos permite realizar una visión general del
maxilar, mandíbula, dientes y tejidos duros adyacentes, lo cual es
primordial en el estudio, aunque pueda presentar más distorsión que
otras técnicas. Con esta radiografía observamos la perdida ósea y
recesiones además de las ausencias dentales y presencia del 3.8
incluido.
b) Serie periapical: Con esta radiografía conseguimos una visión con más
detalle de cada diente en cuestión, las posibles patologías que no son
visibles en la exploración, además tiene menor distorsión que la
ortopantomografía. En ella se observa las endodoncias realizadas en 4.3,
3.5 y 2.7.
3. Modelos de estudio: (Anexo I, Figura 10) Se realiza para poder hacer un
análisis intraarcada fuera de la paciente, de cada arcada por separado e
interarcada utilizando el articulador. Para ello se tomaron impresión con alginato
utilizando cubeta estándar y una cera de mordida.
4. Pruebas de vitalidad, percusión y palpación: (23) Se llevan a cabo pruebas
de frio y percusión vertical y horizontal para valorar la vitalidad y grado de
afectación de la caries del 2.1. la paciente no muestra una sensibilidad
aumentada ni constante en el tiempo, y tampoco a la percusión ni a la palpación.

Diagnóstico
1. Diagnóstico médico: (24) La clasificación ASA es un método de valoración del
estado físico por parte del profesional antes de la realización del tratamiento,
este fue establecido por la Asociación Americana de Anestesiología (ASA) en
1940. La paciente se encuentra en un estadio ASA tipo II ya que tiene una

13
 enfermedad leve no incapacitante (fibromialgia), que no interferirá en el
tratamiento.
1. Diagnóstico periodontal: (20,25–27) Siguiendo el sistema de clasificación de
enfermedades periodontales y periimplantarias propuesto por la Academia
Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de Periodoncia (EFP)
en 2017, la paciente presenta: según Tonetti et al. el paciente tiene una
periodontitis crónica moderada generalizada, donde la profundidad de sondaje
media es <3 mm, la pérdida de inserción media <5 mm, salvo 8 puntos que son
mayores. Según la clasificación propuesta por Herrera y colaboradores:
a) Gravedad: Estadio II con profundidades de sondaje mayoritarias sobre 3
mm, perdida ósea mayoritaria en tercio cervical, pero pérdida de más de
4 dientes por causa periodontal.
b) Complejidad: Estadio II, pero en algún punto estadio III, por profundidad
de sondaje máxima ≥6 mm y perdida ósea principalmente horizontal pero
también vertical.
c) Extensión y distribución: Generalizada, pero destaca 4.3, 3.5, 1.7, 1.3
y 2.7 (ganchos prótesis).
2. Diagnóstico dental: (28,29)
a) Caries: Caries cérvico distal subgingival en 2.1 Clase III de Black, y
caries Clase I de Black en 2.7.
b) Resto radicular: En 3.4, por fractura a nivel del Limite amelocementario
(LAC).
c) Desgastes: Leve desgaste del esmalte en los dientes anteriores
remanentes.
3. Diagnostico oclusal: (13,15,17) Presenta resalte en 1.3 con frémito y mordida
cruzada localizada en 33, a nivel transversal la clase canina y molar no son
valorables. Curva de Spee y Wilson no son valorables.
4. Diagnóstico de mucosas: Expone infección por hongo Cándida que le provoca
irritación en la zona del paladar de manera esporádica, acude a su médico de
cabecera y le receta Mycostatín. En consulta no presenta ningún tipo de
anomalía que nos haga sospechar de la infección.
5. Diagnóstico articular: (15) Dificultad a la hora de realizar movimientos de
excéntrica y fatiga al mantener mucho tiempo en apertura. Pero sin patología de
ATM.

14
 Pronóstico
Pronóstico general: En base a los factores generales, según Lang y Tonetti, la paciente
tiene (27):

• Higiene oral Índice O´Leary de 11%, sería aceptable.

• Porcentaje de sangrado al sondaje Índice de Lindhe de 38%, riesgo moderado-
alto.
• Prevalencia de bolsas residuales >4mm: 12% riesgo alto.
• N.º de dientes perdidos (sin contar cordales): 16 riesgo alto.
• Enfermedad sistémica controlada con mediación. La edad sería un factor de
riesgo.

Pronóstico individual: Siguiendo el estudio realizado por Cabello et al., basado en los
criterios de Berna, se establece un pronóstico dental general bueno, salvo en 3.4 y 3.5
(30,31). A continuación, se expone la justificación:

PRONÓSTICO DIENTES JUSTIFICACIÓN

BUENO 1.7, 1.1, 1.3, 2.1, 2.2, No presentan ninguna situación que pueda
2.7, 3.3, 3.2, 4.2, 4.3 situarlos como cuestionables o no mantenibles.
Aunque en 1.3, 1.1, 2.1 y 2.2 existe movilidad
grado I, en 2.7 perdida de inserción de hasta
6mm, en 3.3, 3.2, 4.2 y 4.3 hay perdida de
inserción de 3 y 4 mm, pero la pérdida es menor
de 2/3 de la raíz por lo que se mantendrían en
buen pronóstico.
CUESTIONABLE 3.5 Movilidad grado I y perdida de inserción de
hasta 9 mm que supondría más 2/3 de raíz.
NO MANTENIBLE 3.4 Ausencia de corona clínica.

15
 Opciones terapéuticas
FASE SISTEMICA

• Se tiene en cuenta el tratamiento para la hipertensión, diuréticos, calmantes (fibromialgia),

colesterol y anteriormente estaba en tratamiento con inhaladores (fatiga al esfuerzo).

FASE BÁSICA O HIGIENICA

• Higiene y motivación: técnicas de cepillado, uso de cepillos interdentales, colutorios e

instrucciones sobre el cuidado y limpieza de la prótesis dental.
• Tartrectomía supragingival.
• Exodoncia resto radicular 3.4.

FASE CONSERVADORA

• Obturaciones 2.1 distal-cervical (con leve gingivectomía) y 2.7 disto-oclusal.

FASE RESTAURADORA

OPCIÓN 1 1. CBCT y valorar elevación de seno y/o ROG.

2. Implantes: 3 implantes en 1.5, 1.4 y 1.2 y 2 implantes en 2.3 y
2.5; con coronas en 1.6-1.4, 1.2 y 2.3-2.5.

OPCIÓN 2 1. PPR de acrílico, supliendo: 1.5, 1.4, 1.2, 2.3, 2.4 y 2.5.
ARCADA
OPCIÓN 3 1. PPR esquelético, supliendo: 1.5, 1.4, 1.2, 2.3, 2.4 y 2.5.
SUPERIOR
OPCIÓN 4 1. Compostura + refuerzo metálico en 1.2 de prótesis previa.

OPCION 5 2. Prótesis mixta:

• Ataches + Coronas en 1.3, 1,1-2.2
• PPR esquelético supliendo: 1.5, 1.4, 1.2, 2.3, 2.4 y 2.5

OPCIÓN 1 1. CBCT y valorar ROG con aumento vertical y/u horizontal.

2. Implantes: 3 implantes en 3.6, 3.4 y 3.1 y 4 implantes en 4.6,
4.5, 4.4 y 4.1; con coronas en 3.6, 3.4, 3.1, 4.1 y 4.4-46.

ARCADA OPCIÓN 2 1. PPR de acrílico, supliendo 3.6, 3.4, 3.1, 4.1, 4.4, 4.5 y 4.6.
INFERIOR

OPCIÓN 3 1. PPR esquelético, supliendo: 3.6, 3.4, 3.1, 4.1, 4.4, 4.5 y 4.6.

OPCION 4 1. Prótesis mixta:

• Ataches + Coronas en 3.5, 3.3-3.2, 4.2-4.3
• PPR esquelético supliendo: 3.6, 3.4, 3.1, 4.1, 4.4 y 4.5

16
 Tratamiento realizado
La paciente decide, por tema económico y por la edad que tiene, que le resulta más
cómoda la elección de la opción de tratamiento 4 para la arcada superior y la opción 2
para la arcada inferior, ya que previamente ya llevaba PPR de acrílico tanto superior
como inferior.

Fase sistémica: Sin patología sistémica que pudiera modificar el tratamiento, se decidió
así utilizar Articaina 1:200.000 (Artinibsa®) como anestésico local. Se tuvo en cuenta la
fibromialgia y artrosis para tratamientos largos y que puedan conllevar dolor o fatiga en
la ATM. También se tuvo en cuenta que el tratamiento con AINE (dexketoprofeno en el
caso) puede tener riesgo de aumentar el sangrado en ciertos tratamientos (32).

Fase higiénica: En primer lugar, se realiza la exodoncia de la raíz del 3.4, después la
tartrectomía supragingival mediante punta de ultrasonidos y cepillo de pulido con pasta
de profilaxis y se dieron pautas de higiene oral, así como de limpieza de la prótesis.

Fase conservadora: Primero se realizó la obturación disto-oclusal en 2.6 mediante

aislamiento absoluto y técnica incremental con composite; después, se realizó la caries
disto-cervical del 2.1, en la cual fue necesario bisturí eléctrico para hacer una mínima
gingivectomía por palatino, se hizo con aislamiento relativo por la mala visibilidad y
mediante técnica incremental con composite, colocando CIV (Ionoseal, Voco®) en la
base por la proximidad a pulpa.

Fase restauradora: La paciente acude con el 1.2 de su prótesis superior roto, y el 3.4
que se le había roto y quería reponerlo. El estado y ajuste de ambas prótesis no era el
mejor, por lo que se le propone renovar ambas, pero decide que solo haría nueva la
inferior. Entonces se tomó impresión de arrastre para hacer la compostura del 1.2 y
añadir un refuerzo metálico. La inferior sí que la realizaría nueva, por lo que se hacen
todas las pruebas pertinentes para montarla respecto a la prótesis superior: 1º Se toman
impresiones de alginato con cubeta estándar, 2º Después con cubeta individual, 3º Se
toman los registros con rodetes de cera, donde se aumenta levemente la Dimensión
Vertical de Oclusión (DVO), 4º Se hace la prueba de dientes en cera, la cual se tiene
que repetir porque la oclusión de la charnela no coincidía con la de la paciente, 5º Se
confirma la prueba de dientes en cera y se hacen mínimos retoques en la oclusión, y
6º Finalmente se entrega la prótesis definitiva. En posteriores citas se revisa la prótesis
y se van haciendo retoques en zonas donde la paciente refiere dolor en la masticación.
Mas adelante acude a consulta porque el 3.5 se fracturó y se lo extrajeron en otra clínica,
por lo que se toma una impresión de arrastre para añadir el diente y un gancho nuevo.

17
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO II

Anamnesis
1. Datos de filiación: Paciente hombre de 80 años, jubilado, con número de
historia clínica 4390, acude al servicio de practicas el día 8 de enero de 2021.
2. Antecedentes médicos generales: Presenta diabetes mellitus tipo II (DM II) y
Enfermedad de Parkinson. No refiere ningún tipo de enfermedad sistémica de
interés salvo la diabetes, HTA y algo de colesterol, pero con la medicación está
controlado. Se encuentra sometido a tratamiento con:
• Dafiro HCT 5 mg/160 mg/12,5 mg: Tratamiento combinado de Amlodipino,
Vasartan e Hidroclotiazida para la HTA.
• Azitect 1mg: Rasagilina, tratamiento para el Parkinson.
• Incresync 25 mg/30 mg: Tratamiento combinado de Alogliptina y Pioglitazona,
antiglucemiantes para el tratamiento de la DM II.
• Atorvastatina Cinfa 20 mg: Tratamiento para hipercolesterolemia.
• Demilos 600mg/1000 UI: Calcio y colecalciferol, para los huesos.
• Aspirina 100 mg: Como antiagregante.
3. Antecedentes médicos familiares: No refiere ningún antecedente médico
familiar.
4. Antecedentes odontológicos: Asiste desde hace unos años al servicio de
prácticas de la facultad de Odontología (Huesca), para el tratamiento con
implantes y revisiones. Anteriormente a la consulta, se restauró el sector
anteroinferior con un puente dentosoportado (de 4.4 y 4.3 a 3.3 y lleva 5
implantes (1.6, 1.5, 2.6, 3.6 y 3.4). No refiere haber tenido ningún problema con
los tratamientos que ha recibido.
5. Motivo de consulta: Acude a consulta para que le arreglemos la boca para que
pueda comer bien, porque se le introduce comida entre el 4.6 y 4.7, y tiene
molestias.

Exploración extraoral:
1. Exploración general: No se observaron asimetrías importantes, ni hallazgos
clínicos de importancia.
2. Exploración muscular y ganglionar: Se lleva a cabo una palpación de forma
bimanual y simétrica comparando ambos lados. El paciente no presenta

18
 inflamación ganglionar en la región submandibular, periauricular,
submentoniana, occipital, carotidea ni supraclavicular. Presenta una tonicidad
fuerte de la musculatura masticatoria sobre todo en el masetero, ya que se trata
de un paciente bruxista.
3. Exploración de las glándulas salivares: No presenta alteración en la zona
parotídea, submaxilar ni sublingual.
4. Exploración de la ATM y dinámica mandibular: (13,15) (Anexo II, Figura 6)
Ausencia de desviación dolor, ruidos o chasquidos ante movimientos de apertura
y cierre, pero muestra dificultad en la coordinación de movimientos de
lateralidad, protrusión y retrusión, así como temblor al mantener en apertura la
boca en un periodo prolongado de tiempo, provocado por el Parkinson.
a) Apertura bucal sin asistencia: 48 mm.
b) Apertura bucal con asistencia: 53 mm.
c) Laterotrusión: 2 mm derecha y 3 mm izquierda, con asistencia ya que por sí
mismo no sabía coordinar los movimientos y no podía mantener la lateralidad
en el tiempo.
d) Protrusión y retrusión: Protrusión de 3 mm, con asistencia ya que por sí mismo
le resultaba imposible la coordinación de movimientos y no podía mantenerlo
en el tiempo.
5. Análisis facial: Siguiendo el análisis propuesto por Fradeani (16,17):
Visión frontal: (Anexo II, Figura 1 y 2, Tabla 1)
a) Simetrías:
i. Horizontales: Inclinación de la línea bipupilar y bicomisural hacia la
izquierda respecto al horizonte.
ii. Verticales: Leve desviación de la línea media (1º) hacia el lazo
izquierdo, inapreciable a simple vista, y leve desviación del tabique
nasal.
b) Proporciones faciales
i. Tercios: El paciente tiene una relación de 0,955-0,955-1,09 siendo el
tercio inferior el mayor lo cual es inapreciable.
ii. Quintos: No cumple la regla donde los cinco quintos de la cara
corresponden con el ancho ocular. El quinto central no coincide con la
anchura nasal. El limbus ocular sí que coincide con la anchura de la
boca.
Visión lateral: (Anexo II, Figura 3, Tabla 2)
a) Perfil: Perfil normal169º.
b) Línea E: Normal, 3 mm el labio superior y 0mm el labio inferior.

19
 c) Angulo nasolabial: Normal 95º.
Análisis dentolabial: (Anexo II, Figura 4)
a) Forma y tamaño de los labios: Labios finos, siendo el inferior levemente
mayor que el superior.
b) Exposición dental en reposo y sonrisa: En reposo expone 2mm de los
dientes inferiores. En sonrisa expone 4 mm de los centrales superiores
(la totalidad debido al desgaste) y 6 mm de los dientes inferiores.
c) Curvatura incisiva frente al labio inferior y línea de la sonrisa:
i. Curvatura incisiva plana debido al gran desgaste que tiene.
ii. La línea de la sonrisa es media ya que expone entre el 75 y 100% de
los incisivos centrales superiores, aunque debido al desgaste sea solo
4mm.
d) Anchura de la sonrisa y pasillo labial: Tiene una anchura de sonrisa
media ya que expone hasta el segundo premolar, dejando ausencia de
pasillo labial.
e) Línea interincisiva frente a línea media facial: Tiene una leve
desviación hacia la derecha de la línea media de los incisivos frente a la
línea media facial.
f) Plano oclusal frente a línea comisural: el plano oclusal es paralelo a la
línea bicomisural.

Exploración intraoral
1. Análisis de mucosas y resto de tejidos blandos: (Anexo II, Figura 19) En la
exploración se encuentra una fístula en la encía bajo el 4.3 a 3mm color
blanquecino y eritematoso en los bordes que molesta a la palpación, para la que
se realiza una fistulografía y nos indica que es de origen periapical. Por otro lado,
observamos lesiones en la mucosa yugal a ambos lados producto de la oclusión
las cuales nos comenta que últimamente se muerde alguna vez mientras come.
2. Análisis oclusal:

Estudio Intraarcada: (13,16,17) (Anexo II, Figura 5)

a) Alteraciones en la posición: Mesio-rotación de 1.1 y 2.1, mesio-versión

del 2.5 por ausencia de 2.4 y linguo-versión del 4.5.
b) Forma de la arcada: Ambas arcadas tienen forma cuadrada.

20
 c) Simetría: No existen asimetrías en sentido transversal ni anomalías en
relación con el hueso basal. A nivel sagital existe una metalización del
2.5 y una retrusión de los incisivos superiores.
d) Clase de Kennedy: Clase II modificación 1 en ambas arcadas.
e) Curva de Spee y de Wilson:
i. Curva de Spee plana debido al desgaste general de ambas arcadas.
ii. Curva de Wilson plana por el mismo motivo.

Estudio Interarcada: (13,17) (Anexo II, Figura 5)

a) Clase Molar: No valorable ya que los primeros molares superiores son

implantes.
b) Clase canina: Clase I canina, aunque al haber tanto desgaste no es
fiable.
c) Líneas medias: Tanto la superior como la inferior coinciden.
d) Overjet o Resalte: 0 mm tiene una mordida borde a borde.
e) Overbite o Sobremordida: 0mm es una mordida borde a borde.

3. Análisis periodontal: (Anexo II, Figura 7, 8 y 11)

a) Encía: Biotipo grueso, con algo de inflamación en interproximal de 4.6 y
4.7 y bajo la encía en la zona del puente anteroinferior y alrededor de los
dientes pilares.
b) Evaluación periodontal: (18)
i. Índice de placa: (19) (Anexo II, Figura 8, 11, 14)

Índice de O´Leary 48/52x100 = 92%

93,75%
ii. Índice de sangrado gingival:(19)

Índice de Lindhe 90/96x100 = 93,75%

iii. Sondaje periodontal: En seis puntos dentales (mesial, medio y

distal):
• Profundidad de sondaje media 2,375 mm.
• PS: 97,02% ≤ 3 mm; 2,08% entre 4-5 mm.
• NI: 92,71% ≤ 3 mm; 7,29% entre 4-5 mm.
iv. Movilidad: Grado I en 4.4, 4.3 y 3.3, pilares del puente
anteroinferior.

21
 v. Recesiones: (20) Clase I de Miller en 4.6 y 4.7, y 1.4.
vi. Ausencia de furcas.
c) Perdida ósea: Se realiza CBCT y muestra presencia de un hueso tipo 1
y 2 según Leckhom y Zarb (18,33). No hay perdida ósea.
4. Análisis dental: (Anexo II, Figura 5 y 12)
a) Ausencias: 1.8, 1.6, 1.5, 2.4, 2.6, 2.7, 2.8, 3.8, 3.7, 3.6, 3.4 y 4.8.
b) Restos radiculares: 3.2, 4.1 y 4.2.
c) Caries: Clase II de Black en 3.6 y 1.4.
d) Necrosis pulpar: 1.4 y 4.3.
e) Faceta de desgaste: desgaste general en zona oclusal en ambas arcadas
debido al bruxismo.
f) Implantes: 1.6, 1.5, 2.6, 3.6 y 3.4.
g) Obturaciones: 1.7 y 4.7.
h) Prótesis fija dentosoportada: de 4.4 a 3.3.

Pruebas complementarias
1. Registro fotográfico: Las fotografías extraorales nos aportan información para
el análisis estético, y las intraorales nos sirven como complemento de la
exploración intraoral y registro del caso: Se realizaron fotografías extra e
intraorales, frontales, laterales, oclusales, resalte frontal y lateral, estéticas y de
las mucosas, en excéntrica tuvieron que ser con asistencia.
2. Registro radiográfico: (21,22) (Anexo II, Figura 12)
a) Ortopantomografía: Esta prueba nos va a permitir una visión general
del maxilar, mandíbula, dientes y tejidos duros adyacentes, lo cual es
primordial en el estudio, aunque puede tener mayor distorsión que otras
técnicas. Con esta radiografía observamos el estado dental, del puente y
situación de os implantes, vemos también una zona radiolúcida en la
zona periapical del 3.3 y vemos la caries en el 4.6 y 1.4. Se observa
también la presencia de chinchetas sobre el implante 1.6 por una
regeneración ósea que se hizo previa.
b) Serie periapical: Con esta radiografía conseguimos una visión con más
detalle de cada diente en cuestión, sus posibles patologías que no son
visibles en la exploración, tiene menos distorsión que la
ortopantomografía. En ella observamos la caries en el 1.4 y 4.6, la lesión
periapical del 4.3 para lo que realizamos una fistulografía y nos

22
 orientaremos en la realización de las endodoncias. También observamos
zona radiolúcida en la zona periapical del 1.4.
c) CBCT: Con esta prueba tenemos una visión más fiable de la situación
del hueso y dientes del primer cuadrante. Se realizó para planificar la
colocación de un implante en la posición del 1.4. En ella se observa lesión
periapical en las dos raíces del 1.4, y se ve que los conductos están muy
calcificados. Además, se observa un hueso muy cortical 1400 UH se
descarta un osteoma, y se decide la colocación hacia la raíz palatina.
3. Modelos de estudio: (Anexo II, Figura 10) Se confeccionan para hacer un
análisis intra e interarcada fuera del paciente, utilizando el articulador. Para ello
se tomaron impresiones con alginato utilizando cubeta estándar y cera de
mordida.
4. Pruebas de vitalidad y percusión: (23) Se realizan pruebas de frio, percusión
vertical y horizontal, para valorar la vitalidad y grado de lesión en 1.4 y 4.3 (en
4.3 no se realiza de frio ya que la corona podría interferir con el resultado). El
paciente refiere molestia a la percusión del 1.4 y da vitalidad negativa. En el 4.3
no refiere molestias ni a la percusión ni a la palpación. El paciente muestra
vitalidad disminuida o nula en el sector anterosuperior posiblemente debido a la
calcificación pulpar por el traumatismo oclusal constante.

Diagnóstico
1. Diagnostico médico:(24) Siguiendo las directrices marcadas por la clasificación
ASA, el paciente se encuentra en un ASA tipo II ya que tiene una enfermedad
leve no incapacitante (diabetes mellitus tipo II), que no interferirá en el
tratamiento.
2. Diagnostico periodontal: (20,25–27) Conforme al sistema de clasificación de
enfermedades periodontales y periimplantarias de la AAP y EFP, el paciente
presenta: Según Tonetti et al., una periodontitis crónica leve, donde la mayoría
de profundidad de sondaje <3 mm salvo dos puntos consecutivos que es de 5mm
por causa de una caries subgingival, una pérdida de inserción sobre 3-4mm
mayoritariamente, y tiene factores de riesgo como es la diabetes y la edad.
Según la clasificación propuesta por Herrera y colaboradores:
a) Gravedad: Estadio II con pérdida de inserción entre 3-4, sin pérdida ósea
por razones periodontales.
b) Complejidad: Estadio II pérdida ósea horizontal mayoritariamente en el
tercio coronal y profundidad de sondaje máxima ≤5 mm.

23
 c) Extensión y distribución: Puntos con mayor sondaje localizados en 4.6
y 2.3 en los demás la pérdida es mínima.
3. Diagnostico dental: (28,29)
a) Caries: Caries distal subgingival en 1.4 clase III de Black y clase II de
Black en 4.6.
b) Resto radicular: En 4.2, 4.1 y 3.2. Se encuentran bajo la prótesis fija
anteroinferior, no dan ningún tipo de patología por lo que se toma una
actitud expectante.
c) Desgaste: A nivel del tercio oclusal generalizado en piezas remanentes,
siendo más acentuado en sector anterosuperior, por apretamiento.
d) Endodóntico: Ausencia de vitalidad, percusión positiva y palpación
negativa en 1.4. Vitalidad no valorable (corona), percusión negativa y
palpación negativa, radiolucidez periapical y fístula comprobada con
fistulografía de origen periapical en 4.3.
4. Diagnostico oclusal:(13,15,17) Mordida anterior bode a borde, Clase I canina,
aunque la fiabilidad por el desgaste es cuestionable, la clase molar no es
valorable ya que tiene implantes en todos los primeros molares salvo 4.6, curva
de Spee y de Wilson plana debido al desgaste general.
5. Diagnóstico de mucosas: Sin anomalías en las mucosas, salvo alguna lesión
que según refiere son por mordiscos que desaparecen en las siguientes
sesiones.
6. Diagnostico articular: (13,15) No presenta dolor, ni chasquidos, ni ruidos en la
ATM, pero le resulta muy difícil la coordinación de los movimientos excéntricos,
además en tratamientos largos comienza con temblores en la mandíbula.

Pronóstico
Pronostico general: (27) Basándonos en los factores generales, según Lang y Tonetti,
el paciente tiene un riesgo periodontal alto:

• Higiene oral Índice O´Leary de 92%. Sería un factor de riesgo alto

• Porcentaje de sangrado al sondaje Índice de Lindhe de 93,78%, riesgo alto
• Prevalencia de bolsas residuales >4mm: 2%, riesgo bajo
• N.º de dientes perdidos (sin contar cordales): 9 riesgo alto
• La diabetes y la edad serian factores de riesgo alto

24
 Pronóstico individual: (30,31) según el estudio realizado por Cabello et al. que se basó
en los criterios de Berna, establecemos en el paciente un pronóstico general bueno, de
los dientes remanentes, salvo 1.4 y 4.3 que son cuestionables y los restos radiculares
de 3.2, 4.1 y 4.2 que son no mantenibles. A continuación, se expone la justificación:

PRONÓSTICO DIENTES JUSTIFICACIÓN

BUENO 1.7, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, No existe ningún criterio que los incluya como
2.2, 2.3, 2.5, 3.5, 3.3, dientes cuestionables o no mantenibles.
4.4, 4.5, 4.6, 4.7 Aunque 1.7, 4.4 y 3.3 tengan movilidad grado I.
CUESTIONABLE 4.3 y 1.4 Presencia de lesión periapical y movilidad
grado I en 4.3.
NO MANTENIBLE 4.1, 4.2 y 3.2 Restos radiculares.

Opciones terapéuticas
FASE SISTÉMICA

• Se tiene en cuenta el tratamiento para la hipertensión, para la Enfermedad de

Parkinson, para la DM II, para el colesterol, calcio y el tratamiento antiagregante.

FASE BÁSICA O HIGIENICA

• Higiene oral y motivación: con técnicas de cepillado, uso de cepillos interdentales,

colutorios, instrucciones de uso de seda dental y super floss la zona bajo la PF
anteroinferior que tiene.
• El paciente acude con tartrectomía supragingival hecha por otros alumnos.

FASE CONSERVADORA

• Obturación 4.6 disto-cervical.

FASE ENDODÓNCICA

• Tratamiento de conductos: 1.4 y 4.3.

FASE IMPLANTOLÓGICA

• Colocación de corona en 3.4.

• Extracción y colocación de implante inmediato en 1.4 (imposibilidad de endodoncia).

25
 FASE RESTAURADORA

OPCIÓN 1 Restauración y estudio de aumento de DVO, mediante corona

sobre implantes y sobre dientes:
1. Cambio corona sobre implantes: 1.6, 1.5 y 2.6, para
aumentar DVO.
2. Tratamiento de conductos + Poste + Corona en 1.4.
3. Coronas sobre: 1.7, 1.4, 1.3, 1.2, 1.1, 2.1, 2.2, 2.3, 2.5.
ARCADA 4. Tratamiento mediante férula de descarga superior
SUPERIOR (bruxismo).

OPCIÓN 2 1. Tratamiento de conductos + Poste + Corona en 1.4.

OPCIÓN 3 1. Exodoncia de 1.4 y colocación de implante inmediato.

OPCIÓN 4 1. Exodoncia 1.4.

2. Cambio coronas sobre implantes 1.6 y 1.5 + cantiléver
mesial supliendo el 1.4.

OPCIÓN 1 Restauración y estudio de aumento de DVO, mediante corona

sobre implantes y sobre dientes:
1. Cambio corona sobre implante: 3.6 para aumento de
DVO.
2. Coronas: 3.5, 4.5, 4.6 y 4.7 con nueva DVO.
3. Renovar PF anteroinferior: 4.4-4.3 a 3.3.
4. Tratamiento de conductos 4.3.

ARCADA OPCIÓN 2 1. Renovar PF anteroinferior: 4.4-4.3 a 3.3.

INFERIOR 2. Tratamiento de conductos de 4.3 sin PF.

OPCIÓN 3 1. Tratamiento de conductos 4.3 a través de corona.

2. PF dentosoportada previa.

OPCIÓN 4 1. Rehabilitación mediante PPR esquelético: 3.2, 3.1, 4.1

y 4.2.
2. Coronas sobre dientes pilares previos: 4.3, 4.4 y 3.3.

26
 Tratamiento realizado
El paciente en un primer momento, decide la opción de tratamiento 2 en la arcada
superior, pero se tuvo que optar por la opción 3 debido a la imposibilidad de realización
de la endodoncia. En la arcada inferior se toma la opción 3, por imposibilidad de quitar
la PF anteroinferior.

Fase sistémica: No refiere patología sistémica que influyera en el tratamiento, se utilizó

Articaina 1:200.000 (Artinibsa®) como analgésico local siendo el de elección en el
tratamiento de la hipertensión. El Parkinson sí que supuso en algún momento algo de
dificultad ya que el paciente al final de los tratamientos más largos, tenía temblor en la
mandíbula, dificultaba la instrumentación y la toma de radiografías, pero se pudo realizar
correctamente. Se tuvo en cuenta el tratamiento con antiagregante plaquetario
(Aspirina® 100mg), la pauta refiere que no se debe suprimir ya que es mayor el riesgo
de trombo que el de hemorragia por este tratamiento (34).

Fase higiénica: Acude derivado de unos compañeros que le habían realizado la

tartrectomía supragingival mediante ultrasonidos y cepillo de pulido con pasta de
profilaxis, y además realizaron el periodontograma. Se le dieron pautas de higiene oral,
uso de Super Floss para limpieza de la prótesis fija anteroinferior y cepillos interdentales,
ya que él utilizaba palillos de madera.

Fase conservadora: (Anexo II, Figura 16) Se realizó la obturación disto-cervical en 4.6,
utilizando aislamiento absoluto, se tuvo que utilizar bisturí eléctrico para hacer una leve
gingivectomía y poder acceder para la limpieza y conformación de la cavidad. La
restauración se hizo mediante técnica incremental utilizando composite, y colocando
una base de CIV (Ionoseal, Voco®) como protector por la cercanía a pulpa; primero se
utilizó AutoMatrix (Dentsply®) para hacer el tercio cervical y después Palodent
(Dentsply®) para conformar el punto de contacto correctamente. Así se mejoró la
tronera, donde se introducía comida y provocaba molestias.

Fase endodóntica: (Anexo II, Figura 17) Primero, se efectuó la endodoncia del 1.4, este
tenía una caries radicular distal que llegaba a pulpa, prueba de sensibilidad negativa,
percusión vertical y horizontal positiva y palpación negativa, se haría la endodoncia, se
colocaría un poste y restauración protésica mediante corona metal cerámica.

Se hizo la apertura cavitaria buscando la entrada de los conductos, la caries

sobrepasaba la línea media del diente, y durante la conformación de la cámara se
perforó en la pared mesial, lo cual dificultó mucho más la localización de los conductos,
en una ocasión se localizaron ambos conductos y se hizo una radiografía para

27
comprobar que nos encontrábamos en los conductos, las limas no llegaban al ápice por
lo que se decidió instrumentarlos más y a partir de ese momento fue imposible el
encontrar los conductos de nuevo.

Como las paredes mesiales y distales estaban muy comprometidas debido a la falta de
estructura dentaria, se pensó que el diente podría ser no mantenible, confirmándose
cuando acudió de nuevo con una fractura corono-radicular de mesial a distal y se decidió
que la mejor opción era extraerlo y colocar un implante.

En otra sesión se trató el 4.3, el cual tenía una fístula en la encía vestibular bajo el
diente, vitalidad no valorable (corona), percusión negativa, y palpación negativa y
confirmación mediante fistulografía de origen periapical. La apertura cameral fue a
través de la corona (se localizó el conducto fácilmente), con el localizador de ápices se
estableció una longitud de trabajo de 19 mm que se confirmó con la conductometría. Se
instrumentó hasta una lima maestra de 35 y se obturó mediante técnica de
condensación lateral con puntas de gutapercha.

Se hizo una radiografía de control al mes y se vio cierta mejora en la lesión periapical.
(Anexo II, Figura 17t)

Fase implantológíca: (Anexo II, Figura 18) Se tomó un CBCT al paciente para conocer
la anatomía, calidad del hueso y confirmar la posibilidad de colocación del implante, se
conformó una férula de acetato como guía para el fresado.

Se extrajo el diente, se hizo el fresado del alveolo, se colocó el implante y se hizo

regeneración ósea para rellenar el GAP que quedaba en la parte vestibular del implante,
se conformó un pilar personalizado con composite sobre un pilar metálico y se dejó sin
oclusión y dentro de 6 meses se colocaría la corona definitiva.

Fase restauradora: En un principio se iba a realizar una restauración protésica

mediante corona en el 1.4, tras la endodoncia se colocaría un poste de fibra de vidrio
donde adherir la restauración. Se haría el tallado del diente en cuestión y se harían las
pruebas para la corona de metal porcelana.

La primera opción fue sugerida al paciente ya que presenta un desgaste generalizado

de todas las piezas remanentes que tiene, por causa de apretamiento oclusal o
bruxismo. Uno de los factores desencadenantes de este bruxismo, entre otros, podría
ser la enfermad de Parkinson, el cual puede provocar un daño dental por la parafunción,
la hiperactividad neuromuscular, y la intensidad de esa oclusión (35). En cualquier caso,
el paciente decidió no realizar el tratamiento, ya que la estética no le era importante y
prefería la funcionalidad.

28
 DISCUSIÓN

Restauración PPR acrílico vs esquelético

Actualmente hay más pacientes parcialmente edéntulos que totalmente edéntulos, y
aunque existen otros métodos de reposición dentaria como las prótesis fijas
dentosoportada y los implantes, la PPR es una variante que nos ofrece un enfoque más
económico y conservador para el reemplazo de los dientes perdidos (36).

Para la elección del tipo de prótesis que utilizaremos para la rehabilitación del paciente,
es importante saber reconocer en qué situación tenemos el caso, para ello clasificamos
las arcadas parcialmente edéntulas siguiendo la clasificación propuesta por Kennedy y
modificada por Applegate, donde se exponen cuatro clases (11,37).

En el caso clínico I, tenemos una clase de Kennedy III subdivisión 2 en la arcada superior
y una clase I subdivisión 2 en la inferior. El objetivo de esta clasificación es proveer al
odontólogo de un marco de referencia sobre los aspectos clínicos a evaluar en el
paciente parcialmente desdentado (37,38).

Primero partiremos de la clasificación de dos tipos de prótesis removibles: prótesis

dentosoportada y dentomucosoportada (7,39).

La prótesis dentosoportada, tienen el objetivo de restaurar los espacios edéntulos

limitados por piezas dentarias (clase III y IV de Kennedy), esta ofrece una marcada
superioridad sobre la prótesis dentomucosoportada, especialmente en espacios
edéntulos cortos, ya que toda la carga es soportada por los dientes pilar colocados a
ambos lados del tramo edéntulo (7,39). En la prótesis parcial removible
dentomucosoportada a extremo libre, el soporte lo da la mucosa bucal que recubre el
hueso de los maxilares y las piezas dentarias adyacentes, lo que hace que no tenga una
estabilidad fija (clase I, II y IV, con espacios extensos, de Kennedy) (7,39,40).

La diferencia de estabilidad entre ambos tipos se encuentra en que el diente está

soportado por el hueso al que se une por el ligamento periodontal, un grupo de fibras
cuya compresión es de aproximadamente 0.2 mm en casos de fuerzas masticatorias
normales, y la mucosa bucal que recubre los rebordes alveolares residuales que va en
contacto con la prótesis, su espesor variable aproximado es de 1-3 mm. Es ahí, en ese
soporte combinado, donde las diferencias en el grado de desplazamiento de los distintos
tejidos, por acción de las fuerzas masticatorias, donde se producen esos

29
desplazamientos multidireccionales de la prótesis. Por eso, el diseño, extensión y
adaptación de la base de la prótesis debe ir enfocado en minimizar esos movimientos,
teniendo en cuenta los dientes y tejidos residuales de los que disponemos (7,39).

Las bases de la prótesis o bases protésicas soportan los dientes artificiales y por lo tanto
reciben las fuerzas de la oclusión y las transmiten a las estructuras orales de soporte.
Las clasificaremos según el material que las componga principalmente (7).

Bases metálicas: Su uso se limita a las PPR, siendo este material de elección en la
mayoría de los casos, para ello utilizaremos una aleación en la que sus propiedades
permitan confeccionar un aparato lo suficientemente resistente e indeformable sin
comprometer el volumen y peso que lo puedan hacer incómodo para el paciente (41).

El Cromo-Cobalto ha sido el material de elección, pero actualmente según los

investigadores, la aleación idónea es el Cromo-Titanio, ya que sus ventajas son
mayores que las desventajas, alta resistencia y rigidez en secciones delgadas,
sensación de frío y calor como la dentición natural, fabricación con la menor cobertura
gingival en secciones delgadas, resistencia a la corrosión y pasividad (36).

Están indicadas en espacios edéntulos cortos limitados por piezas dentarias, y con
rebordes moderadamente reabsorbidos. Esta base se utiliza como norma en casos de
prótesis dentosoportada donde no es la base la que soporta la fuerza, sino que
simplemente aloja los dientes artificiales. Se trata de una prótesis que tiene mejor
higiene puesto que en el metal es más difícil el depósito de microorganismos (7,39).

Bases acrílicas: El material principal es un polímero de polimetilmetacrilato o resina

acrílica, el cual se ha ido combinando con diferentes materiales como circonio, fibra de
vidrio, dióxido de titanio o poliamidas, para mejorar sus propiedades: resistencia a la
flexión, resistencia a la fatiga, resistencia al impacto, humectabilidad de la prótesis,
colonización por agentes microbianos y prevenir alergia (36).

En general son bien toleradas por sus portadores, pero existe una pequeña parte que
le genera alergia o sensibilidad a los monómeros acrílicos. La contaminación microbiana
de estas prótesis es habitual, principalmente con Cándida albicans, esto se debe a una
falta de higiene, y de las condiciones de acabado y pulido o pérdida de esas condiciones
durante su uso (41).

Están indicadas para espacios edéntulos largos o que sea extensión distal sin pilares
posteriores, prótesis dentomucosoportas, y también para casos en los que la prótesis
deba restaurar una gran reabsorción ósea. Muchas veces es la indicada por que esta
base permite que se mantenga adaptada correctamente a la cresta alveolar obteniendo

30
el máximo soporte posible. Aunque como desventaja es que al ejercer fuerzas
irregulares sobre la cresta ósea esta lleva a una reabsorción constante que conlleva a
rebasar periódicamente la base para que se readapte a los cambios que se generan
(39).

Bases flexibles: Este tipo de base utiliza una serie de resinas termoplásticas como
nailon termoplástico, estas aprovechan la capacidad de ser deformables para poder
utilizarse en ciertos casos en los que una prótesis más rígida no sería posible o
supondría una gran incomodidad para el uso del paciente. Ya sea en pacientes en los
que la vía de inserción no es posible con una prótesis fija (hasta cierto punto), como
pacientes con alergia a bases de acrílico o componentes de la aleación, por tema
económico u otras anomalías que impiden la utilización de las anteriores. Pero sigue
siendo una prótesis más inestable y menos duradera que las anteriores (36).

En el caso I la prótesis superior, aunque se decide no cambiarla, la principal indicación

es realizar prótesis de base metálica o esquelético, mientras que la inferior está más
indicada la utilización de una prótesis con base acrílica ya que tenemos tramos
edéntulos sin pilar posterior.

En el caso de la superior, tenemos una clase III de Kennedy modificación 2, en la que

no se dan tramos edéntulos muy largos y que alguno de los dientes anteriores tiene
cierto grado de movilidad, aunque la tendencia de la PPR es la de generar una peor
higiene, tendencia a caries, gingivitis y perdida ósea y dentaria (42), si se mantiene una
buena higiene oral y cuidado de la prótesis está comprobado que la rehabilitación con
esquelético puede proporcionar una mejor “ferulización” que las bases de acrílico,
teniendo en cuenta que la propia ferulización se hace con un elemento móvil y deberá
estar muy bien confeccionado para que la movilidad sea la mínima y conseguir así una
ferulización óptima (43,44).

Por otra parte, la prótesis inferior sí que es renovada, en esta arcada encontramos una
clase I de Kennedy modificación 2 y lo ideal es colocar una prótesis con base en acrílico,
ya que tenemos dos extensiones distales sin dientes posteriores, los únicos pilares que
encontraremos son anteriores sobre los que se realizará el anclaje, por lo que podría no
estar indicada la rehabilitación con un esquelético (40).

Cuando existe una enfermedad periodontal deberemos tener en cuenta algunas

variaciones a la hora de diseñar la prótesis, donde se proteja el riesgo de inflamación
gingival, la movilidad dentaria y la remoción de la placa dentaria. Las fuerzas más
destructivas son las transversales, por ello se deben contrarrestar consiguiendo una
oclusión equilibrada, será mejor si es una prótesis bilateral, ya que nos dará una

31
estabilidad de “arco cruzado” (18,37,38). Un puente fijo solo da estabilidad mesio-distal,
para conseguir la ferulización dental será necesaria una prótesis removible bilateral y/o
una férula rígida o semirrígida completa que neutralizaran las fuerzas transversales
(37,38).

En una prótesis removible, las cargas deben transmitirse al mayor número de dientes
posible mediante un conector mayor rígido y amplio que respete los tejidos marginales
a 6 mm de ellos en maxilar y a 3 mm en mandíbula (salvo placa lingual), la separación
entre los conectores menores y los ganchos de barra que accedan a los dientes será
mínimo de 5 mm y los brazos irán al punto retentivo del diente pasando por su inflexión
a 3 mm del margen gingival. El objetivo del diseño es neutralizar estas fuerzas
transversales que tienden a vestibularizar los dientes, y en muchos casos puede llevar
a modificar los dientes para trasladar los elementos al nivel adecuado y proporcionar
alojamientos exactos de apoyos oclusales (37).

Materiales de impresión
El realizar una técnica correcta en la toma de impresiones, nos va a marcar el resultado
de la prótesis y el elegir el material idóneo según el tipo de prótesis que vayamos a
realizar (38).

Se disponen de varios materiales para la toma de impresiones, sin embargo, difieren en

algunos aspectos a la hora de su elección. En general deben: tener exactitud a la hora
de reproducir los detalles, ser elásticos y fuertes para evitar deformaciones, tener
estabilidad dimensional, fluidez para su aplicación y compatibilidad con los tejidos y
materiales con los que se deberá combinar (38).

Hidrocoloides reversibles: Como el Agar-agar, se trata de unos materiales con buena

reproducción, pero con una mala estabilidad dimensional, permanece fluido a altas
temperaturas. Es un buen material para las impresiones de PF, pero no para PR,
además requiere un manejo muy delicado ya que es frágil y se deforma con facilidad
(7,12,37,38,41).

Hidrocoloides irreversibles: Como el Alginato, es el material de uso más sencillo,

fraguado rápido, y bajo coste, pero se trata de unos materiales que no tienen una
reproducción de tejidos muy buena, con baja estabilidad dimensional, baja resistencia
al desgarro, hidrófilos (necesitan de humedad para mantener su estabilidad). Están
indicados para toma de modelos de estudio diagnóstico, PR o modelos de ortodoncia,
pero no PF (7,37,38,41).

32
Polisulfuros o mercaptanos: Son materiales con precisión aceptable, y estabilidad
moderada, son resistentes a roturas y deformación, tienen una contracción mínima, son
económicos y se usan en cualquier tipo de tratamiento, pero se trata de un material que
presenta mal sabor, olor y mancha la ropa, requiere mucho tiempo en boca, presenta
contracciones a partir de las 3 horas y pueden ser muy duros en la extracción de boca
(7,12,37,38).

Poliéteres: tienen muy buena estabilidad dimensional, permiten varios días para
vaciado, tiempo de fraguado corto, hidrófilos, pero tienen una resistencia al desgarro
moderada, un tiempo de trabajo demasiado corto, la rigidez al fraguado puede suponer
fracturas dentarias, sabor desagradable y tienen cambios dimensionales con la
temperatura y la humedad. Se usa en cualquier impresión (7,12,38,41).

Siliconas de condensación: buena reproducción de tejidos, son materiales inodoros,

resistencia a desgarro moderada, excelente recuperación a la deformación, buena
estabilidad dimensional, tiempo de fraguado corto, pero tienen mala asociación con
campos húmedos, son materiales caros y duran solo un año almacenados (7,12,37,38).

Siliconas de adición: muy buena exactitud, muy estables, son bien aceptadas en el
paciente y fácil manipulación, tiempo de trabajo amplio, buena recuperación a la
deformación, ni sabor ni olor, forma hidrófoba e hidrófila, fácil manejo y tiempo de
fraguado corto, y permiten vaciarlas en una semana, pero son materiales caros, el azufre
de hilos retractores y el látex puede interferir en el fraguado, no se adhiere bien a resina
de cubetas individuales. Se usan en cualquier impresión, pero son de preferencia en
estructuras fijas y/o dentosoportada (7,12,37,38).

Vinilo Polieter Silicona: material relativamente nuevo (2009) que combina propiedades
de poliéteres y siliconas de adición (12).

Cabe destacar el avance en toma de impresiones digitales, mediante Scanner Intraoral,

que está mostrando una menor discrepancia marginal en PF que llegará a sustituir a las
técnicas de impresiones convencional (45–47).

Prótesis Fija dentosoportada

La prótesis fija es una opción terapéutica que abarca desde la restauración de un único
diente hasta la rehabilitación de toda la oclusión, consiguiendo una mejora en la
comodidad, eficiencia masticatoria y es posible que la autoestima (48). Para ello, se
establecerá un plan de tratamiento óptimo para el paciente donde se tendrá en cuenta:
1º Tratamiento de las enfermedades existentes (valorando los dientes pilar), 2º

33
prevención de una futura enfermedad, 3º restauración de la función y 4º en muchos
casos mejora de la estética (12).

Es esencial llevar a cabo un diagnóstico de los dientes del paciente, teniendo en cuenta
los tejidos blandos y duros, la extensión de la caries, la presencia o no de restauraciones
previas, la posibilidad de tener una guía de inserción, la oclusión, necesidad
endodóncica, estabilidad periodontal (12,48). Se debe conseguir un equilibrio entre la
conservación del tejido dental y obtener un diseño de la preparación que sigue las
directrices de los principios mecánicos y estéticos. Una excesiva remoción del tejido
dental puede tener efectos dañinos, siendo un sacrificio de retención y resistencia,
añadiendo el riesgo de hipersensibilidad, inflamación pulpar y necrosis (12,49).

Según George E. Myers “La conservación de la pulpa se debe afrontar tanto en términos
relativos a la profundidad del corte en dirección a la pulpa, como el número de
canalículos dentinales que se abren. Si no se presta la necesaria atención a estos dos
factores podemos hacer peligrar la vitalidad pulpar ya sea inmediatamente, o lo que
ocurre con más frecuencia, después de pasar algún tiempo, cuando presentan
complicaciones periapicales” (50).

La preparación debería seguir unas directrices para la conservación de la mayor

estructura posible: (12)

1. Valorar la utilización de recubrimientos parciales antes de la colocación de

coronas completas
2. Realizar un ángulo de convergencia mínimo en las paredes de las preparaciones
3. Preparar la superficie oclusal de manera que la reducción siga los planos
anatómicos
4. Preparar las superficies axilares de manera que tengan el mayor espesor de
estructura alrededor de la pulpa, siendo recomendado el uso de ortodoncia para
permitir una preparación con menor convergencia axial cuando la alineación no
es óptima.

El material dental y el diseño de la restauración va a depender de la destrucción dentaria,

la estética, el control de la placa bacteriana, la consideración económica y la retención,
cambiando igualmente el tipo de tallado (48).

La retención es la capacidad de la restauración para resistir a ser desalojada de la

preparación por fuerzas paralelas al eje de inserción y la estabilidad impide que la
restauración sea desalojada por fuerzas oblicuas o de dirección apical (cualquier
dirección) (50). La conicidad de la preparación nos va a mejorar la retención, la

34
inclinación óptima de las paredes axiales debe estar entre 2 y 6 grados de inclinación
(11,49), por encima no se conseguiría la mejor acción del cemento y por debajo
dificultaría la inserción y la conformación de unas paredes paralelas es de gran dificultad
(48,49).

El tallado debe ser suficiente para permitir un grosor adecuado de la restauración, si

fuera suficientemente gruesa, la oclusión tendería a deformarla favoreciendo la apertura
de los márgenes, disolución del cemento, incidencia de caries y despegamiento final de
la prótesis (50).

Existen dos formas de hacer el ajuste del borde cervical, una mediante junta deslizante
que es más preciso y permite mínimos retoques, aquí se encuentran las terminaciones
(11,50,51):

• Filo de cuchillo: aunque se elimina menos estructura dentaria, es más difícil de

ajustar y muestra peor estética, se suele utilizar en caras linguales (no
recomendado)
• “Chamfer”: requiere más desgaste, pero es más fácilmente distinguible
visualmente, tiene buena estética y buena retención
• Hombro biselado: se adapta a muchos materiales y muchas situaciones. Pero
según el ángulo de biselado, hay riesgo de rotura de la corona
• Hombro inclinado: es una modificación del hombro, se usa en lugares con
requerimiento estético

La otra forma es junta a tope, pero es menos exacto, más difícil y no permite corregir
pequeñas discrepancias, se diseña como un hombro de 90º con respecto a las paredes
axiales de la preparación (50).

Según muchos autores el margen tipo chamfer puede ser la mejor opción en
restauraciones, ya que es claro y fácil de identificar visualmente, proporciona un
adecuado volumen para el material y los contornos axiales correctos (12), es la línea de
acabado que muestra menor tensión, una baja tasa de fractura, de tal manera que el
cemento tendrá menor probabilidad de fracasar, y muestra unos buenos resultados
estéticos (48,49). Aunque el acabado en hombro da mejor ajuste marginal, y la tasa de
fractura es menor (51,52)

El chamfer profundo puede ser una buena alternativa para restauraciones únicamente
cerámicas ya que proporciona un soporte mejor que el chamfer clásico, pero no es mejor
que el hombro (53). En casos de estética, el hombro biselado puede ser una alternativa

35
para cubrir el borde metálico, utilizado un bisel de 45º, pero sigue siendo más frágil
(12,48).

El margen de la corona no debería ser menor de 2 mm subgingivales desde la cresta

alveolar, ya que la anchura combinada de los tejidos epiteliales y conectivos es
normalmente de 2 mm, lo que se conoce como espacio biológico (12,18,49,54), y si el
margen de la corona se introduce en ese espacio provocaría la inflamación y retracción
ósea hasta que se consiguiera de nuevo esa distancia (12,49,54). Además, con la
introducción subgingival conseguimos la estética necesaria que en márgenes
supragingivales no obtenemos por visualización de la unión diente-corona (12,42).

En el caso clínico II, la primera opción elegida fue la de una corona metal-cerámica para
la restauración del 1.4, por tema económico ya que la estética no le era un gran
inconveniente. La preparación en este material sería para conseguir un aspecto óptimo
de espesor de porcelana, una reducción vestibular de 1,5 mm mínimo, una reducción
incisal de 2 mm máximo por que compromete la resistencia y retención, la reducción
proximal depende del diente ya que en este caso es un premolar y seguiríamos la
reducción de 1,5 mm, pero si fuera un diente anterior que la parte palatina no necesitaría
metal se podría reducir, y finalmente la utilización de un margen tipo Chamfer, este no
debe superar la anchura de la mitad de la punta de la fresa (sobre 0,5 a 1mm) ya que
crearía márgenes de esmalte débiles y ser subgingival manteniendo el espacio biológico
(12).

Existen distintos materiales para la fabricación de coronas, para su elección como se ha

nombrado anteriormente se deben tener en cuenta unas preferencias estéticas,
económicas y de control de placa (48). La cerámica es el material más utilizado debido
a sus características estéticas, resistencia a degradación química, menor adherencia de
placa y buena biocompatibilidad (36). El principal motivo de su uso limitado son las
malas propiedades mecánicas, es frágil, su resistencia se ve afectada con la humedad,
y una baja resistencia a la tensión, es por eso que se asocia a una base metálica que
mejora estas propiedades. Recientemente se han mejorado estas cerámicas,
combinando disilicato de litio con cerámica u óxidos cerámicos como la albúmina y
zirconio (12,36).

Estos nuevos materiales tienen una resistencia mecánica mejorada, no solo para
dientes unitarios sino también para múltiples, frente a las cerámicas feldespáticas o
vitrocerámicas, consiguiéndose muy buenos resultados en coronas de disilicato y
zirconio, teniendo únicamente un 2,3% y 0,4% de tendencia a la fractura
respectivamente (12,36,55). Las coronas de zirconio también muestran ventajas sobre

36
las de porcelana mostrando menor desgaste de esmalte en dientes antagonistas
(12,36).

En el caso II se trata de un paciente bruxista y está más indicada la utilización de la

corona metal-cerámica frente a la únicamente cerámica. Por otro lado, este factor nos
va a perjudicar en las piezas antagonistas ya que el material protésico es más resistente
que el esmalte y por acción de las fuerzas oclusivas favorecerá el desgaste dentario, tal
y como se da en el frente anterior de este paciente. Igualmente, por acción de las fuerzas
masticatorias excesivas o parafuncionales, la porcelana se verá afectada pudiendo
desconchar la capa de porcelana (56). Este suceso se llama efecto “chipping” que
consiste en el desconchamiento o mellado de la capa de porcelana, una solución al
problema se ha mostrado que pueden ser las coronas de zirconio y el uso de tecnología
CAD-CAM para la confección de la prótesis mostrándose una reducción de los casos
(36,57–59).

La tecnología CAD-CAM (diseño asistido por ordenador), muestran una alta precisión
en la adaptación marginal, minimizando la microfiltración, mejorando la cementación, en
sistemas monolíticos de zirconio y disilicato de litio frente a la metal-cerámica
convencional (47,59,60).

El objetivo de la opción 1 en el caso II era rehabilitar, restaurar y prevenir ese desgate

dental. La restauración con coronas del frente anterosuperior frenaría ese desgaste, por
ser prótesis contra prótesis en ambas arcadas, además de mejorar el bruxismo nocturno
con una férula de descarga que protegerá a su vez las restauraciones de la parafunción
nocturna. Para ello, se necesita aumentar la DVO en sector posterior, y con ello
conseguir un resalte y sobremordida, mejorando la oclusión que se encuentra borde a
borde, rehabilitando a posteriori el sector anterior. Con esto se mejoraría la estética,
función y salud oral, pero el paciente prefería un tratamiento más sencillo que le
permitiera “comer bien” sin importarle la estética (61).

Para la unión de la corona al diente pilar se utiliza un agente cementante, este implica
establecer distintos mecanismos que aseguran la retención fija sobre el diente, por la
interposición de un líquido que endurece por alguna reacción física o química. Esta
retención dependerá de la mayor cantidad de superficie en oposición (diente-corona), el
mayor acercamiento y fricción entre ambas partes (62,63).

Las fijaciones convencionales emplean cementos como agente cementante, en el que

la mezcla de dos componentes genera una reacción de fraguado. En estos materiales
se encuentra el fosfato de zinc, policarboxilato de zinc y los ionómeros de vidrio. Basan
su mecanismo de acción en la traba mecánica, no es importante la adhesión, no

37
emplean preparaciones superficiales específicas y no utilizan medios cementantes
resinosos (62,64).

Las fijaciones adhesivas consisten en la utilización de medios cementantes resinosos

(MCR) con propiedades físicas y estéticas superiores, así como la capacidad de generar
una adhesión sobre diferentes superficies dentarias y no dentarias, mostrando una serie
de ventajas clínicas sobre los convencionales (62,64). Los MCR están indicados en:
casos que los pilares sean bajos (altura inferior a 3 mm en anteriores y premolares y 4
mm en molares), pilares cónicos (20º de divergencia o más), dientes anteriores (en
casos en los que actúan como guía en movimientos excéntricos), pilares coronados de
prótesis parcial removible (donde se ejercen fuerzas de tracción), pilares de prótesis
mixta (por que reciben fuerzas de tracción), pilares de pónticos en extensión (mejor
comportamiento que convencionales, puentes Maryland, restauraciones totalmente
cerámicas y postes de fibra (65).

Cada preparación requiere un proceso de tratamiento de superficie, en el caso de las

coronas metal porcelana se ha utilizado la cementación convencional sin ningún tipo de
tratamiento de superficie, pero se ha demostrado muy buenos resultados cuando se
realiza un arenado con partículas de óxido de aluminio 50 micras ganándose sobre un
60% de retención con estos cementos convencionales (12,65).

Actualmente, existe una modalidad llamada fijación semiadhesiva, que consigue las
ventajas adhesivas de los MCR con algunas propiedades de los ionómeros de vidrio.
En ellos se encuentran los ionómeros de vidrio modificados con resina (IVMR) y los
medios cementantes resinosos adhesivos y autograbantes (MCRaa). Ambos tienen
propiedades similares, pero el IVMR tiene unas propiedades más cercanas a los
ionómeros convencionales, liberación de flúor, menor irritación pulpar que MCRaa, con
una adhesión química mejorada; por otro lado, los MCRaa son resinas compuestas más
complejas que añaden monómeros a su composición. Estos últimos son materiales más
novedosos que los IVMR y están demostrando unas muy buenas propiedades químico-
mecánicas, de transmisión de fuerzas y retención, siendo los de elección actualmente,
en la mayoría de cementados y en la adhesión de postes radiculares (62).

Restauración protésica post endodoncia

En ambos casos clínicos se propone la restauración con prótesis fija mediante corona
en diente endodonciado.

El diente endodonciado es un diente más frágil debido a la pérdida de tejido, por una
destrucción coronaria como consecuencia de caries, restauraciones previas, fracturas

38
y/o una amplia preparación cavitaria, así como una instrumentación excesiva radicular,
exceso de tiempo con hidróxido de calcio intraconducto y efecto de soluciones irrigantes
(23,66,67).

El factor de asociación poste corona viene muy marcado por la cementación, el módulo
elástico y las posibles influencias biomecánicas que va a recibir la preparación (67).
Anteriormente se utilizaban pernos y muñones de metal colado, actualmente el uso de
postes de fibra son la mejor opción a la hora de restaurar este tipo de dientes. Las fibras
de vidrio han cobrado auge gracias a la presencia de menor módulo de elasticidad,
ausencia de corrosión y mejor estética que los materiales anteriores, este nos servirá
de unión más firme entre el muñón que haremos de resina compuesta y la raíz, de
apuntalamiento de la porción coronaria ante fuerzas axiales y además se puede realizar
en la misma sesión clínica (62,66).

Es muy importante la resistencia mecánica óptima de la combinación raíz-poste-muñón,

por eso el módulo elástico es esencial para distribuir las tensiones dentro del conducto
radicular, se ha visto que la combinación entre el poste de fibra de vidrio y la resina
compuesta, tiene el objetivo de intentar conseguir una elasticidad similar a la de la
dentina, minimizando así el riesgo de fractura, aunque, siendo necesario un espesor de
ferrule mínimo de 1.5 a 2 mm (18,68,69). También se ha demostrado que la preparación
radicular para la colocación del poste debe ser mínima, mostrándose mayor frecuencia
de fracturas en diámetros de poste mayores (69–71) . El uso de corona única mejora la
tasa de supervivencia de la restauración, dando resultados satisfactorios en dientes
endodoncicamente tratados a 10 años de un 85,1% (70).

Para la colocación del poste someteremos al conducto a una conformación siguiendo la

forma del poste a colocar, la forma cónica es la más utilizada actualmente, es muy
importante no sobreinstrumentar el conducto ni modificar su anatomía, y utilizaremos
unos materiales cementantes con propiedades adhesivas para conferir mayor retención
a la preparación. Existen materiales (Rebilda Post, VOCO®) que nos permiten hacer la
cementación y reconstrucción del muñón (23,62). Se ha demostrado que el tratamiento
mediante abrasión con partículas aerotransportadas (airbone-particle abrasión) o
arenado, mejora la adhesión del poste y más aún si se combina con otras técnicas de
tratamiento del poste, aumentando la superficie del mismo en contacto con el material
de cementado del poste y de restauración del muñón (72).

39
 CONCLUSIONES
1. La identificación de la clase edéntula (de Kennedy) marcará la elección de un
tipo u otro de PPR, teniendo en cuenta los dientes remanentes de los que
disponemos para el diseño protésico.
2. La PPR esquelético puede suponer una opción más fija y que puede ser mucho
más útil para tramos edéntulos cortos.
3. Los materiales de confección de las prótesis tanto PPR como PF están en
continuo avance, consiguiendo resultados muy satisfactorios.
4. Las coronas de zirconio son las que presentan unas mejores propiedades entre
los materiales disponibles para la confección de PF.
5. Los nuevos materiales junto con el desarrollo de la tecnología CAD-CAM,
suponen una disminución en la tasa de fractura.
6. La restauración de un diente endodonciado mediante PF, los postes de fibra de
vidrio son los de elección, transmite las fuerzas de forma uniforme del diente y
su raíz.

40
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