Evaluación estado Nutricional I

NYD 506 – 2023

Escuela de Nutrición y Dietética

Clase Nº 11: EEN en el paciente

enfermo/hospitalizado
Parte 2

Docentes UDLA
Contenidos
- Introducción
- Desnutrición en el pcte hospitalizado
- Screening ESPEN
- Clasificación Desnutrición
- Conclusiones
- Caso Práctico
A diferencia de lo observado en salud pública, esta se caracteriza por
la activación e instalación de la respuesta inflamatoria de manera
aguda o crónica, y una atenuada respuesta al soporte nutricional. Es
por ello que parámetros tradicionales para el diagnóstico de
malnutrición en salud pública como la albúmina han fracasado en su
aplicación en el área clínica y obligado a replantear los criterios usados
para el diagnóstico de malnutrición hospitalaria desde esta nueva
perspectiva.

Tanto la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN,

por sus siglas en inglés), como la Academia Americana de Nutrición y
Dietética (AND, por sus siglas en inglés) y posteriormente la Sociedad
Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, por sus siglas en
inglés) han emitido consensos para el diagnóstico y clasificación de la
malnutrición hospitalaria.

Recientemente la iniciativa de liderazgo global de malnutrición

(GLIM, siglas en inglés), tomando como base estos consensos, ha
planteado una nueva clasificación desde un enfoque más global.
La malnutrición es la condición que resulta
de un desbalance en la dieta en la cual Dependiendo de si estos están en déficit o
ciertos nutrientes pueden estar en menor o exceso esta se puede dar en la forma de
mayor proporción o en las proporciones desnutrición o sobrealimentación.
inadecuadas.

En salud pública la malnutrición en países

en desarrollo es prevalente en la forma de
desnutrición como resultado de la falta de Desde hace varios años la coexistencia del
alimentos debido a extrema pobreza, sobrepeso y la obesidad genera una doble
hambrunas, desastres naturales y carga de malnutrición en estos países. En
conflictos, este tipo de malnutrición puede países desarrollados prevalece la
darse por un déficit calórico (tipo malnutrición por exceso.
marasmo), un déficit proteico (tipo
kwashiorkor) o una combinación de ambos

En el ámbito hospitalario la malnutrición

está presente principalmente en la forma
de desnutrición asociada a la enfermedad o
a la injuria, con una prevalencia de
alrededor de 30 % a 50 %.
MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA Y RESPUESTA
INFLAMATORIA

• La caquexia es el término frecuentemente empleado para referirse a

aquellos pacientes con avanzado grado de desnutrición. Este síndrome es
prevalente en pacientes con enfermedades crónicas tales como SIDA,
cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica entre otros.
• ESPEN define la caquexia como un síndrome multifactorial caracterizado
por severa pérdida de peso, y masa muscular con o sin pérdida de masa
grasa, así como un incremento en el catabolismo proteico vinculado a la
enfermedad subyacente
• Según ESPEN, caquexia es sinónimo de malnutrición relacionada con
enfermedad crónica en presencia de inflamación.
• El síndrome caquéctico tiene dos características fundamentales:
– Marcada falta de apetito
– Alteraciones metabólicas que incluyen aumento del catabolismo
proteico y alteración del metabolismo de carbohidratos y lípidos
MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA Y RESPUESTA
INFLAMATORIA

• En su origen, la caquexia está vinculada a la activación del sistema inmune

debido a la presencia de enfermedad.
• Una vez el sistema inmunológico es activado se desencadena la respuesta
inflamatoria. Esta respuesta es regulada a través de las citoquinas.
• Entre las citoquinas más conocidas se encuentran el Factor de Necrosis
Tumoral alfa, conocida inicialmente con el nombre de “caquectina” por su
poder de suprimir el apetito y alterar el metabolismo como se observa en la
caquexia.
• Si bien esta es una respuesta biológica fisiológica que permite al organismo
hacer frente a la agresión, reparar tejidos dañados y cicatrizar heridas, la
instalación crónica termina consumiendo las reservas del huésped y
generando caquexia
• Por lo tanto, mientras en salud pública la desnutrición está vinculada a la
falta de alimentos, en el hospital, salvo algunas excepciones (como la
anorexia nerviosa), está ligada a la respuesta inflamatoria producto de la
enfermedad subyacente.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CRITERIOS
ASPEN/AND
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS
CRITERIOS ASPEN/AND

Además, plantea que la evaluación nutricional debería mantener este mismo enfoque al momento
de su realización. Se emiten algunas recomendaciones, por ejemplo:

– La historia y el diagnóstico clínico son útiles – Valores de albúmina y prealbúmina deberían

para evaluar el riesgo de malnutrición, pero a ser interpretados con cautela y más bien
su vez para evaluar la presencia o no de deberían ser usados para estimar el grado de
inflamación según el tipo de enfermedad, inflamación junto con los valores de proteína
como se aprecia en la Figura 1. (sgte diapo) C reactiva, leucocitos y glucosa en sangre.
– El examen físico enfocado en la evaluación – Un balance nitrogenado negativo, así como
del estado nutricional puede mostrar la un incremento de la tasa metabólica basal
presencia de varias características clínicas de también pueden ser usados para estimar la
malnutrición como son la pérdida de peso, presencia de respuesta inflamatoria
retención de fluidos, pérdida de masa grasa o sistémica.
muscular, mientras que los signos clínicos
tales como fiebre o hipotermia, taquicardia,
– La información de la historia de la ingesta
antes de la admisión, el empleo de un
hiperventilación e hiperglicemia la presencia recordatorio de 24 horas o un conteo calórico
de respuesta inflamatoria. pueden ser usados para evidenciar una
– Indicadores antropométricos tales como el inadecuada ingesta de nutrientes.
IMC en valores extremos reflejan un pobre
estado nutricional, aunque la malnutrición
– La fuerza de agarre o del puño puede ser
usada para documentar una declinación en la
puede ocurrir en cualquier valor de IMC. capacidad funcional.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CRITERIOS
ESPEN

• En el año 2017, ESPEN establece criterios para el diagnóstico de malnutrición

hospitalaria similares a los de la ADN y ASPEN (Figura 2), pero haciendo énfasis en
el rol de la fisiopatología, distinguiendo entre la malnutrición relacionada con
enfermedad, con o sin inflamación, y malnutrición sin enfermedad.
• Esta clasificación incluye a la caquexia por cáncer y otros tipos de caquexia en la
categoría de malnutrición relacionada con enfermedad crónica en presencia de
inflamación.
• Los desórdenes neurológicos (como el accidente cerebrovascular, el Parkinson,
esclerosis lateral amiotrófica y demencia, entre otros), problemas psiquiátricos
(anorexia nerviosa, depresión) y problemas de malabsorción (enfermedad celiaca,
síndrome de intestino corto) los ubica en la categoría de malnutrición relacionada
con enfermedad en ausencia de inflamación y considera la falta de alimentos,
problemas socioeconómicos y sicológicos como las causas de la malnutrición en
ausencia de enfermedad.
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS
CRITERIOS ESPEN
 DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE
HOSPITALIZADO

IMC < 18,5 kg/mt2

IMC
< 20 kg/mt2 sies <70 años, o
2
< 22 kg/mt si es > 70 años
SCREENING
NUTRICIONAL +
Pérdida de peso (no
intencionada) > 10% indefinida
de tiempo, o >5% en los Fat Free Mass Index (FFMI)
últimos 3 meses + FFMI < 15 kg/mt2 en mujeres
FFMI < 17 kg/mt2 en hombres
DESNUTRICIÓN EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CRITERIOS
GLIM

• Recientemente la iniciativa “Liderazgo Global de Malnutrición” (GLIM, siglas en

ingles) con la intención de tener un enfoque más global y práctico para el
diagnóstico y clasificación de la malnutrición hospitalaria definió criterios
nutricionales de dos tipos: criterios fenotípicos (pérdida involuntaria de peso,
bajo índice de masa corporal [IMC], reducción de masa magra) y criterios
etiológicos (presencia de inflamación, reducción de la ingesta).
• Se tomaron como punto de partida el consenso de la AND y ASPEN, y los criterios
de la ESPEN (Tabla 2). Según este consenso global, se requiere al menos un
criterio fenotípico y otro etiológico para establecer el diagnóstico de
malnutrición. El grado de severidad (moderada o severa) se establece de acuerdo
con los criterios fenotípicos (Tabla 3).
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS CRITERIOS
GLIM

• A diferencia del consenso de la AND y ASPEN, el consenso GLIM incorpora como

uno de los indicadores nutricionales un bajo IMC y por otro lado ya no es
necesaria la medición de la fuerza de agarre o puño a menos que sea imposible
evaluar la masa muscular con métodos de valoración de composición corporal o
antropométricos.
Evaluación Antropométrica paciente Hospitalizado
PESO
▪ Peso Actual
▪ Peso Corregido o Seco

▪ Peso Habitual
▪ Peso Ideal

▪ Peso Ajustado

▪ Peso Amputados

▪ Peso pacientes cuadra o tetrapléjicos

Paraplejia: restar entre 5% y 10% del peso corporal ideal.
Cuadriplejia: restar entre 10% a 25% del peso corporal ideal.
TALLA O ESTATURA Estimación
▪ Altura de rodilla
*Formulas
- Chumlea
- Ross
- Lee

▪ Media Envergadura

▪ Envergadura
TALLA O ESTATURA Estimación
CHUMLEA ROSS

LEE
INDICADORES ANTROPOMETRICOS:
▪ Porcentaje de perdida de peso (%PP)
INDICADORES ANTROPOMETRICOS:
• Circunferencia Muscular Braquial (CMB)
Determina el estado proteico musculoesquelético.

• Área Muscular Braquial (AMB)

Indicador del estado de la reserva proteica muscular.

• Área Grasa Braquial (AGB)

Indicador del estado del compartimento graso.
CLASIFICACIÓN DESNUTRICIÓN

•Tipo Clínico
•Origen
-Proteica
-Primaria
-Calórica
Secundaria
Mixta

•Forma Intensidad
Evolutiva
(duración) Leve
-Aguda Moderada
Crónica Severa
 CLASIFICACIÓN DESNUTRICIÓN
Origen

Examen físico PRIMARIA

Dieta deficiente de causa ambiental
▪ Escasa disponibilidad de alimentos
▪ Incapacidad económica de adquirirlos
▪ Falta de conocimientos para la selección

Desnutrición
SECUNDARIA
Derivada de procesos patológicos que afectan
la ingesta, absorción y/o utilización de los
alimentos o por un aumento de los
Historia Clínica
requerimientos
 CLASIFICACIÓN DESNUTRICIÓN
Tipo Clínico
DN Calórica DN Proteica DN Calórica-Proteica
(Marasmo) (Kwashiorkor) (Mixta)
• Inadecuada ingesta • Inadecuada ingesta • Puede resultar de la
crónica de energía y proteica, pero con combinación de
nutrientes, aporte de energía. emaciación y estrés
caracterizada por • Asociada a inflamación catabólico.
emaciación y respuesta / estrés • Baja de Peso
adaptativa a esta. • Disminución proteicas • Disminuye la masa
• Baja de Peso, por séricas muscular, tejido
pérdida de tejido (Hipoalbuminemia) adiposo y proteínas
adiposo, en menor • Edema viscerales.
cuantía de masa • Más frecuente en
muscular y sin paciente hospitalizado.
alteración significativa
de las proteínas
viscerales, ni edemas.
 CLASIFICACIÓN DESNUTRICIÓN
Tipo Clínico: Características clínicas
 CLASIFICACIÓN DESNUTRICIÓN

Forma Evolutiva (Duración) Intensidad

Aguda (< de 3 meses) • Está dada por los valores de IMC,
• Debido a la reciente restricción IPT o pérdida de peso. Se utiliza
de alimentos o aumento de las el de mayor severidad de los 3.
pérdidas que se manifiesta por la
pérdida de peso.

Crónica (> de 3 meses)

• Privación de alimentos
prolongada, se acentúa la pérdida
de peso, así el organismo puede
sobrevivir y disminuir los
requerimientos, dejando de
crecer y repararse.
 CONCLUSIONES

• La presencia de inflamación ha sido reconocida en la etiología de la malnutrición

hospitalaria y en los criterios para su diagnóstico y clasificación. Estos criterios han
sido propuestos por las principales sociedades de nutrición parenteral y enteral en el
ámbito mundial y están actualmente en proceso de validación.
• En presencia de inflamación los valores de albúmina y prealbúmina no deberán ser
interpretados desde un enfoque nutricional, pero sí como potentes marcadores de la
severidad de la injuria, el pronóstico y las alteraciones del metabolismo. De manera
que cuanto más bajos los valores, mayor será el grado de injuria, complicaciones
asociadas, y peor pronóstico, y por consiguiente la intervención nutricional se
convierte en una prioridad.
 CONCLUSIONES

• Durante la estancia hospitalaria se deberá detectar y diagnosticar

aquellos pacientes malnutridos e iniciar un oportuno plan de
intervención nutricional. Sin embargo, la recuperación nutricional deberá
continuar aun después de que el paciente sea dado de alta.
• Un adecuado diagnóstico nutricional integrado, establece una
intervención nutricional adecuada, con una terapia nutricional óptima,
colaborando a reducir la estadía hospitalaria, riesgo de infecciones y, en
definitiva, disminuir la morbimortalidad en general del paciente,
contribuyendo a una óptima recuperación y evolución de la enfermedad
y mejor calidad de vida.
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