¶ E – 2-0610

Anestesia locorregional
A. Crevecoeur, D. Barouk

La anestesia locorregional provoca un bloqueo reversible de la conducción del impulso nervioso, gracias a
la utilización de anestésicos locales, y permite anestesiar una parte determinada del cuerpo. La utilización
de la neuroestimulación y la localización ecográfica de las estructuras nerviosas han posibilitado el
amplio desarrollo durante los últimos años de las técnicas de anestesia locorregional, que pueden ser
axiales, con anestesia bilateral y simétrica más o menos extensa de la parte inferior del cuerpo, o
periféricas, mediante el bloqueo selectivo de uno o más nervios de una extremidad. De este modo, en
función de la posología del anestésico local utilizado, estas técnicas permiten practicar una intervención
quirúrgica sin pérdida de conocimiento y, así mismo, asegurar una analgesia postoperatoria de calidad
que mejora la rehabilitación de los pacientes. Debido a su sencillez e inocuidad, algunos procedimientos
de anestesia locorregional pueden realizarse fuera del quirófano por un médico no especialista en
anestesia-reanimación. La anestesia locorregional desempeña así su papel en la exploración de una
herida en la mano, la sutura de una herida en la cara o la analgesia en una fractura del fémur en un
servicio de urgencias, donde el control del dolor resulta primordial. Sin embargo, esta transferencia de
competencias requiere una formación rigurosa, tanto teórica como práctica, que debe incluir el dominio
de los procedimientos técnicos y el conocimiento farmacológico de los anestésicos locales, los cuales
pueden ser cardiotóxicos y neurotóxicos, de lo que se deriva la necesidad de respetar las posologías y
normas de seguridad de la anestesia locorregional. Estas complicaciones, aunque infrecuentes, pueden
tener graves consecuencias.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Anestesia locorregional; Analgesia locorregional; Anestésicos locales; Bloqueo de la mano;
Bloqueo iliofascial

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 Cualquier médico, tanto general como especialista, debe
¶ Anestésicos locales 2 conocer los grandes principios de la anestesia y sus reglas. Todos
los médicos deben ejercer la función de aconsejar e informar a
¶ Técnicas de ALR 2 los enfermos a su cargo, en particular cuando deben sufrir una
Normas de seguridad en ALR 2
intervención quirúrgica. En Francia, por ejemplo, se aplicaron
Anestesia perimedular (o central) 2
en 1996 cerca de ocho millones de procedimientos de anestesia,
Bloqueos periféricos 2
una parte creciente de los cuales, que constituyó hasta un 21%,
Bloqueos de la cara y el cuello 4
Anestesia locorregional de urgencia 5 fueron anestesias locorregionales (ALR) [1]. La ALR recurre a las
técnicas de bloqueo nervioso, que reducen la transmisión de los
¶ Indicaciones y contraindicaciones 5 impulsos nociceptivos mediante anestésicos locales (AL) admi-
Indicaciones de la ALR perimedular 5
nistrados en contacto con los plexos o troncos nerviosos. Estas
Indicaciones de la ALR periférica 6
técnicas permiten, por una parte, la realización de intervencio-
Contraindicaciones 6
nes quirúrgicas con un bloqueo tanto motor como sensitivo y
¶ Efectos secundarios 6 garantizan, por otra parte, la analgesia perioperatoria. Desde
Toxicidad de los AL 6 hace unos años, se utilizan en los servicios de urgencias, donde
Complicaciones específicas de la técnica 6 el control del dolor constituye un objetivo prioritario [2]. El
¶ Particularidades de la ALR en función de las características propósito de este artículo es doble: en primer lugar, informar a
del paciente 7 una mayoría de médicos no especialistas en anestesia-
Alergia y ALR 7 reanimación sobre las modalidades prácticas relativas a la ALR
Enfermedades neurológicas y ALR 7 (técnica, indicaciones, complicaciones, etc.) en el quirófano, con
Pacientes en tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes el fin de permitirles desempeñar lo mejor posible su función de
plaquetarios 7 aconsejar a los pacientes; a continuación, garantizar un soporte
¶ Conclusión 7 teórico a algunos de estos médicos, que pueden verse obligados
a aplicar procedimientos de ALR en un servicio de urgencias.

Tratado de Medicina 1
 E – 2-0610 ¶ Anestesia locorregional

■ Anestésicos locales [3] obtienen una anestesia bilateral y simétrica que afecta a las
extremidades inferiores y asciende en mayor o menor medida
Los AL se oponen al paso de los iones sodio a través de los por el abdomen y el tórax.
canales sódicos de la membrana neuronal, lo cual impide la
propagación del impulso nervioso. Los AL son bases débiles que Anestesia raquídea (raquianestesia)
comparten algunas características estructurales. Esta técnica, muy extendida ya que es sencilla y eficaz, es
Se distinguen dos grandes clases de AL: similar a la de una punción lumbar. Los AL se inyectan en el
• aminoésteres (procaína, cloroprocaína, tetracaína), de utiliza- espacio subaracnoideo, en el líquido cefalorraquídeo (LCR).
ción variable según los países, al margen de su aplicación en Como la médula espinal termina a nivel de L2-L3, la punción
colirios oftalmológicos; se practica en el espacio L3-L4 o L4-L5. Se efectúa en posición
.
• aminoamidas, con formas cuyo efecto es más rápido (lido- sentada o en decúbito lateral, entre dos apófisis espinosas. La
caína, prilocaína y mepivacaína) o más lento (bupivacaína, salida de LCR indica la correcta posición de la aguja y autoriza
ropivacaína y levobupivacaína). la inyección. La elección del AL depende de la duración de la
anestesia, teniendo en cuenta que la bupivacaína es el más
utilizado en esta indicación. La lidocaína no está indicada en
■ Técnicas de ALR este caso debido al riesgo de lesión medular (síndrome de
irritación radicular y síndrome de la cola de caballo). La
El objetivo de la ALR consiste en bloquear los nervios raquianestesia provoca un bloqueo intenso de las fibras sensiti-
específicos en función de la zona que se va a operar. Existen dos vas y motoras y también de las fibras simpáticas responsables de
posibles vías de acceso: perimedular o periférica. hipotensión arterial. Se trata de una técnica sencilla y eficaz que
permite una buena relajación muscular y una buena analgesia
Normas de seguridad en ALR [4, 5] postoperatoria cuando se añade un coadyuvante como un
opiáceo, morfina o sufentanilo.
Se trata de un procedimiento anestésico en todos los sentidos,
que requiere por tanto observar las mismas normas de seguridad Anestesia peridural (APD)
que en una anestesia general (AG):
Esta técnica es de realización más delicada que la anterior, pero
• consulta de anestesia al menos 48 horas antes del la inter-
tiene la ventaja de posibilitar la colocación de un catéter, útil
vención (excepto en un contexto de urgencia), en la cual se
para la analgesia postoperatoria. El espacio peridural está situado
informa al paciente y se confirma la ausencia de contraindi-
entre la duramadre anteriormente y el ligamento amarillo
caciones;
posteriormente. El AL se introduce en este espacio y difunde a la
• valoración preoperatoria (observancia del ayuno y de la
vez hacia arriba y hacia abajo; ejerce su efecto sobre los nervios
interrupción o continuación de los tratamientos, etc.).
raquídeos entre la médula espinal y su emergencia a través de los
La ALR se aplica en el quirófano y obliga a la misma moni-
agujeros de conjugación. La localización del espacio peridural se
torización que cualquier anestesia (cardioscopio, presión arterial
efectúa notando la pérdida súbita de resistencia de la jeringuilla
no invasiva, pulsioximetría, etc.), la colocación de una vía
llenada con suero fisiológico. La ausencia de reflujo de sangre o
venosa periférica y la presencia de material completo de
de LCR permite confirmar la correcta posición del catéter. La
asistencia respiratoria. En el intraoperatorio se requiere la
presencia de plexos venosos en el espacio peridural provoca un
presencia del anestesista para el control (eficacia del bloqueo,
riesgo de inyección intravascular y, en consecuencia, de accidente
aparición de efectos secundarios, etc.). Además, la ALR debe
tóxico. Este bloqueo se utiliza muy a menudo en la cirugía
practicarse en condiciones de asepsia rigurosa.
subumbilical o de las extremidades, así como para la analgesia y
anestesia obstétricas. Es posible utilizarlo a nivel torácico en la
analgesia postoperatoria.

“ Punto fundamental Bloqueos periféricos [6]

Representan un 15% de las técnicas de ALR y se practican
Normas de seguridad para la realización de un ALR esencialmente en la cirugía de las extremidades. Su efecto puede
en urgencias prolongarse mediante perfusión continua a través de un catéter
Consentimiento informado del paciente perineural. Es posible bloquear el conjunto de nervios con un
Paciente en decúbito dorsal bloqueo pléxico o bloquear selectivamente un determinado
Vía venosa periférica nervio periférico. El principio consiste en depositar el AL lo más
Monitorización: cardioscopio, presión arterial, cerca posible de un tronco nervioso. Es necesario, por tanto,
pulsioximetría conocer la anatomía con el fin de elegir correctamente los
troncos nerviosos que deben bloquearse en función de la
Material de reanimación cardiorrespiratoria disponible
intervención quirúrgica, elegir el punto o los puntos de punción
Asepsia rigurosa en función de los puntos de referencia anatómicos correspon-
Agujas o catéteres de bisel corto, atraumáticos dientes al trayecto de los nervios que deban bloquearse y, por
Respetar las dosis de AL o de coadyuvante último, depositar el AL cerca del tronco nervioso evitando su
Pruebas de aspiración repetidas inyección intraneural, que puede producir lesiones y secuelas
Inyección lenta y fraccionada neurológicas.
Interrupción de la inyección en caso de reflujo de sangre, Existen actualmente dos técnicas de localización de los
dolor al inyectar, síntomas evocadores de difusión nervios que aseguran la práctica de los bloqueos y disminuyen
sistémica el riesgo de lesión traumática. En primer lugar, la neuroestimu-
Mantenimiento del contacto verbal con el paciente lación permite localizar el nervio mediante una estimulación
eléctrica que provoca la contracción del músculo o del grupo
Vigilar la aparición de signos de toxicidad
muscular inervado por el nervio estimulado. Más recientemente,
la localización de las estructuras nerviosas se ha visto facilitada
por la utilización de la ecografía tisular [7] , que permite la
Anestesia perimedular (o central) identificación de los nervios, la localización precisa de la aguja,
evitar determinadas estructuras (principalmente vasculares) y
Estas técnicas consisten en poner en contacto la médula asegurarse de la inmersión del nervio en la solución de AL
espinal o las raíces nerviosas con una solución de AL para inyectado en proximidad. Las técnicas de neuroestimulación y/o
obtener una anestesia cuya topografía dependerá del punto de de ecoguiado se utilizan tanto en la anestesia de la extremidad
punción y del volumen administrado. Son dos técnicas que superior como de la inferior.

2 Tratado de Medicina
 Anestesia locorregional ¶ E – 2-0610

de dos a tres dedos por encima del pliegue de flexión de la

muñeca. La aguja se inserta perpendicular al eje del antebrazo
.
y se realiza una infiltración subcutánea de las ramas sensitivas
del nervio radial.
Bloqueo del nervio cubital
El bloqueo del nervio cubital [8] (Fig. 1B) en la muñeca
consiste en una punción a 5 cm proximalmente al pliegue de
flexión de la muñeca, en el borde medial del antebrazo y por
detrás del tendón flexor cubital del carpo. La respuesta motora
esperada en neuroestimulación es la oposición del pulgar, la
extensión de las interfalángicas distales y la flexión de las
1 5 metacarpofalángicas de los dedos largos. En ausencia de neu-
2 6 roestimulación, la aguja se inserta perpendicular al eje del
3 tendón flexor cubital del carpo, a 0,5-1,5 cm de profundidad.
4
a b A
Bloqueo del nervio mediano [8] (Fig. 1C)
En la cara anterior de la muñeca, el nervio mediano pasa por
el canal carpiano, entre los tendones de los músculos flexor
radial del carpo y largo palmar. La extremidad superior se coloca
en supinación y la muñeca en extensión. Los tendones palmares
se identifican con facilidad cuando se pide al paciente que
flexione la muñeca contra resistencia. La aguja se introduce
perpendicular a estos tendones, a 5 cm por encima del pliegue
de flexión previamente trazado. El nervio se localiza con
facilidad después de atravesar el retináculo de los flexores
(ligamento anular); la flexión de los tres primeros dedos supone
una respuesta motora a la neuroestimulación.
7
8 Bloqueo de la vaina de los flexores
6
9 Parece particularmente interesante utilizarlo en las interven-
a b B ciones cortas sobre los dedos segundo, tercero y cuarto (sutura
de heridas, escisión parcial o recolocación de uñas, extracción
de cuerpo extraño, reducción de luxación interfalángica,
incisión de absceso, etc.). Esta técnica debe preferirse a la
antigua técnica de anestesia de los nervios digitales, relacionada
con la aparición de isquemia por compresión de arteriolas
terminales. La vaina de los músculos flexores de los dedos
asciende un centímetro por encima de las articulaciones
metacarpofalángicas en los dedos segundo, tercero y cuarto y
hasta el ligamento anular en el quinto. Para el pulgar, se trata
de la vaina del músculo flexor largo del pulgar y el punto de
inyección está situado a medio camino de los pliegues de
12 flexión metacarpofalángico e interfalángico. La verticalización
de la aguja en los movimientos de flexión de los dedos indica
10 6 su correcta posición en la vaina.

11
C Técnicas de ALR en la extremidad inferior [9]
a b
Las extremidades inferiores están inervadas por los plexos
Figura 1. Bloqueos tronculares en la muñeca (según [9]). A. Cara pal-
lumbares y sacros, es decir, de D12 a S3. Sólo un bloqueo
mar; b. cara dorsal. 1. Radio; 2. nervio radial; 3. tendón del flexor el radial
perimedular permite la anestesia completa de una extremidad
del carpo; 4. arteria radial; 5. estiloides cubital; 6. tendón del largo palmar;
inferior con una única inyección. Es posible realizar un bloqueo
7. nervio cubital; 8. tendón del flexor cubital del carpo; 9. arteria cubital;
del plexo lumbar por vía paravertebral, del nervio ciático por
10. nervio mediano; 11. flexor radial del carpo; 12. retináculo.
vía posterior o anterior y del nervio femoral por vía anterior. A
A. Nervio radial. A la derecha: distribución de la anestesia.
nivel de la rodilla, se realizan bloqueos para bloquear el nervio
B. Nervio cubital. A la derecha: distribución de la anestesia.
ciático. Existen distintos bloqueos nerviosos a nivel del tobillo
C. Nervio mediano. A la derecha: distribución de la anestesia.
con el fin de completar un bloqueo ciático incompleto o con
vistas a una intervención quirúrgica en el pie. En éste, sólo los
nervios tibial y peroneo profundo son subaponeuróticos; todos
Técnicas de ALR en la extremidad superior [6] los demás son superficiales y pueden bloquearse mediante
En la extremidad superior es posible realizar un bloqueo del simples infiltraciones subcutáneas.
plexo braquial por encima (bloqueo interescalénico, bloqueo
supraclavicular) o por debajo de la clavícula (bloqueo infracla- Bloqueo iliofascial
vicular), un bloqueo de los principales troncos nerviosos El bloqueo iliofascial [8] (Fig. 2), utilizado en la analgesia del
agrupados a nivel axilar (bloqueo axilar) o en el canal humeral fémur, el muslo y la rodilla, es una técnica fácil con una elevada
(bloqueo humeral). También es posible bloquear selectivamente tasa de éxito. Su objetivo consiste en que los AL difundan hacia
un nervio a nivel del codo o la muñeca. las raíces del plexo lumbar. Se coloca al paciente en decúbito
dorsal, con el muslo en abducción. La punción se efectúa
Bloqueo del nervio radial
1-2 cm por debajo del ligamento inguinal (arco crural), a la
El bloqueo del nervio radial [8] (Fig. 1A) en la muñeca se altura de la unión de su tercio lateral con sus dos tercios medios
efectúa tras localizar la línea circular que pasa a nivel de la (Fig. 3), con un trayecto perpendicular al eje de la extremidad
apófisis estiloides radial (tabaquera anatómica) y de la arteria hasta franquear dos disminuciones de la resistencia: la fascia
radial. La punción se realiza sobre el borde radial del la muñeca, lata y la fascia ilíaca. No hay que inyectar un volumen que

Tratado de Medicina 3
 E – 2-0610 ¶ Anestesia locorregional

1/3
A
1-2 cm 2/3

A B

1 2 3 4 5

B
C
Figura 2. Bloqueo iliofascial (A, B). 1. Fascia ilíaca; 2. fascia lata; [9]).
Figura 4. Bloqueos de la cara (según
3. nervio femoral; 4. arteria femoral; 5. vena femoral.
A. bloqueo supraorbitario y supratroclear. A la derecha: distribución de
la anestesia.
B. Bloqueo infraorbitario. A la derecha: distribución de la anestesia.
C. Bloqueo mentoniano. 1. Segundo premolar. A la derecha: distribución
de la anestesia.

de la frente y los párpados. El bloqueo del nervio infraorbitario

anestesia la mejilla y el labio superior, mientras que el bloqueo
del nervio mentoniano anestesia la barbilla y el labio inferior.

Bloqueo del nervio supraorbitario

El bloqueo de los nervios supraorbitarios y supratrocleares es
una técnica interesante para la cirugía del párpado y la repara-
ción de las lesiones tegumentarias frontotemporales en cirugía
reglada o de urgencia (Fig. 4A). La punción se practica vertical-
Figura 3. Puntos de referencia del bloqueo iliofascial. 1. EIAS; 2. tercio mente al agujero supraorbitario, a nivel del arco superciliar,
externo línea crural; 3. punto de punción; 4. arteria femoral. después de haber inclinado la ceja hacia abajo tomando una
trayectoria perpendicular al plano de la cara, en dirección al
agujero hasta provocar parestesia.
.4
sobrepase los 25 ml; la inyección debe hacerse sin notar la
menor resistencia. La colocación de un catéter es fácil por esta Bloqueo del nervio infraorbitario
vía. Está indicado en la analgesia de los tegumentos de la región
palpebral inferior, nasal y labial (Fig. 4B). El punto de punción
Bloqueos de la cara y el cuello [10] se sitúa 1 cm por debajo del punto medio del borde inferior de
la órbita y 2 cm externamente al ala de la nariz, con un
A menudo son eficaces y fáciles de realizar, con baja morbi-
trayecto oblicuo en sentido proximal y externo en dirección al
lidad. Se aplican en cirugía oftalmológica (anestesia extracónica
agujero infraorbitario (localizado mediante palpación con el
o peribulbar del nervio oftálmico, anestesias subtenonianas), en
índice), evitando penetrar en él.
cirugía otorrinolaringológica (ORL) y nasosinusal (bloqueo del
nervio maxilar V2, bloqueo del nervio infraorbitario, anestesia
Bloqueo del nervio mentoniano
del conducto auditivo externo, del pabellón auricular, etc.) y en
cirugía cervicofacial (bloqueo del nervio laríngeo superior, El bloqueo del nervio mentoniano (Fig. 4C), sencillo y de
bloqueo del plexo cervical, bloqueo traqueal). baja morbilidad, se realiza con vistas a la anestesia del bloque
Es posible anestesiar la casi toda la cara mediante bloqueos de incisivocanino inferior y, a veces, de uno o dos premolares
nervios superficiales, de sencilla realización. Los bloqueos de los inferiores, del labio inferior y de la barbilla. La punción se
nervios supraorbitarios y supratrocleares anestesian la totalidad realiza 0,5 cm por encima del agujero mentoniano situado a la

4 Tratado de Medicina
 Anestesia locorregional ¶ E – 2-0610

Cuadro I.
Dosis de los principales agentes según los tipos de bloqueo que se pueden realizar de urgencia.
Agente Concentración Bloqueos Bloqueo Bloqueo Bloqueo Plazo de Duración Dosis máxima
de la mano de la VDF iliofascial de la cara acción del efecto
Lidocaína Analgesia: 1% 3-5 ml 5 ml 20-25 ml NM: 7-10 ml 10-20 min 120-140 min 300 mg
Anestesia: 1,5% por nervio (CI adrenalina) NSO: 2-3 ml 500 mg si adrenalina
con adrenalina NIO: 2-3 ml

Ropivacaína Analgesia: 2 mg/ml 3-5 ml Poco interés 20-25 ml NM: 7-10 ml 20-30 min 180-240 min 250 mg
Anestesia: 7,5 mg/ml por nervio NSO: 2-3 ml
NIO: 2-3 ml
VDF: vaina de los flexores; NM: nervio mentoniano, NSO: nervio supraorbitario, NIO: nervio infraorbitario; CI: contraindicación.

altura de la unión de los dos premolares, en alineación con los Indicaciones de la ALR perimedular
supraorbitarios e infraorbitarios, con una trayectoria de 45° en
dirección al agujero. Las indicaciones de la raquianestesia y la APD son superpo-
nibles. La elección entre ambas técnicas está en función de la
duración de la intervención y la necesidad de una analgesia
Anestesia locorregional de urgencia postoperatoria eficaz (que justifica la perfusión continua de AL
El tratamiento del dolor es imprescindible para los equipos en el período postoperatorio).
médicos de urgencia. Determinadas técnicas de ALR se adaptan
bien, por su sencillez e inocuidad, a los servicios de urgencia. Cirugía de las extremidades inferiores
La cirugía ortopédica y traumatológica constituye una buena
indicación para la ALR perimedular. Presenta como ventaja la
reducción de la hemorragia intraoperatoria [11-13] y de la
“ Punto fundamental incidencia de complicaciones tromboembólicas [14]. Otra ventaja
reside en la calidad de la analgesia postoperatoria, que permite
la movilización precoz y mejora el pronóstico funcional. Sin
Técnicas de ALR posibles de urgencia embargo, la posición a la que obliga la intervención quirúrgica
Bloqueos de la cara (supraorbitario y supratroclear, (en particular el decúbito lateral) puede resultar difícil de
infraorbitario y mentoniano) soportar en un paciente consciente y requiere recurrir a una
Bloqueos de la muñeca (cubital, mediano, radial) sedación complementaria.
Bloqueos del tobillo (peroneo superficial, sural, tibial y
peroneo profundo) ALR perimedular y analgesia postoperatoria
Vainas de flexores La ALR perimedular asociada a AG garantiza una analgesia
Bloqueo crural e iliofascial postoperatoria de calidad tras cirugía cardiotorácica o
abdominal.
El catéter peridural lumbar se adecua bien a la analgesia
postoperatoria de la cirugía abdominal subumbilical. En cambio,
No obstante, la transferencia de competencias a un médico en la cirugía abdominal alta y la cirugía torácica, que requieren
no especialista en anestesia-reanimación requiere reflexionar un nivel de analgesia más extenso proximalmente, la anestesia
acerca de los medios necesarios para una buena práctica: peridural torácica es la más adecuada. Recientemente, un
adquisición de los conocimientos teóricos y técnicos, problemas metanálisis referido a 5.904 pacientes ha encontrado un efecto
de responsabilidad, etc. En este sentido, en Francia, una protector de la APD en cirugía torácica y abdominal, con menor
conferencia de expertos de distintas sociedades científicas guía incidencia de neumopatías postoperatorias y una kinesiterapia
la realización de la ALR en los servicios de urgencia [2]. Así, respiratoria de mejor calidad [15] , asegurando además una
antes de cualquier bloqueo, resulta indispensable realizar una
analgesia postoperatoria óptima [16]. En cirugía cardíaca, la
exploración neurológica completa de la zona considerada, que
extubación es más precoz cuando se realiza una raquianestesia
se consigna por escrito. Deben investigarse y respetarse las
preoperatoria con inyección de un opiáceo por vía intratecal [17,
clásicas contraindicaciones: infección local, trastorno de la 18] sin que aumente el riesgo de hematoma medular [19, 20]. Sin
hemostasia, etc. Cada intervención debe evaluar la relación
embargo, estas técnicas se acompañan de una incidencia más
beneficio/riesgo de una determinada técnica con el fin de no
elevada de hipotensión arterial, retención urinaria y prurito [15],
empeorar una situación aún controlable. Se recomienda igual-
por lo que a menudo requieren una vigilancia particular y un
mente elaborar, en cada servicio de urgencias, procedimientos y
tratamiento sintomático.
protocolos, así como redactar una ficha de vigilancia que
indique los productos utilizados y los parámetros de de vigilan- ALR perimedular y obstétrica
cia en función del tiempo. Sólo pueden practicarse las técnicas
de ALR en urgencias si se dispone de formación teórica y La ALR perimedular tiene dos indicaciones en obstetricia: la
práctica (en particular en el quirófano), de acuerdo con la analgesia durante el trabajo del parto y la cesárea.
normativa de cada país. El Cuadro I recoge las dosis de los La APD obstétrica permite aliviar el dolor durante el trabajo
principales AL en las técnicas de ALR en urgencias. del parto, disminuye los fenómenos hipertensivos en las
pacientes preeclámpsicas y limita el número de AG que deben
realizarse en urgencias en un contexto de riesgo (estómago
■ Indicaciones y contraindicaciones lleno, intubación difícil). Durante el trabajo del parto, los
estímulos nociceptivos afectan a las raíces que se escalonan
.
Varios elementos llevan a preferir la ALR a la AG. Elegir una entre D10 y S5, en función de las fases del trabajo del parto [21].
técnica de ALR para una intervención determinada requiere La APD lumbar permite garantizar la analgesia de estos territo-
responder a varias preguntas previas: sobre los antecedentes y rios. La elección del AL y su dosis es fundamental para obtener
riesgos del paciente y sobre la necesidad de extensión de la un bloqueo sensitivo puro, que permita la participación de la
.
anestesia en cada caso. No existe superposición entre los paciente en el parto. La elección se decanta habitualmente hacia
territorios de inervación cutánea (dermatomas), sensitiva la bupivacaína o la ropivacaína en baja concentración, que
muscular (miotomas) y ósea (esclerotomas). proporciona una analgesia de buena calidad sin bloqueo motor.

Tratado de Medicina 5
 E – 2-0610 ¶ Anestesia locorregional

La adición de un morfínico permite reforzar la eficacia analgé- Toxicidad de los AL

sica de los AL y disminuir las dosis administradas. La cesárea
requiere anestesia completa de nivel D4 con bloqueo sensitivo Los AL provocan toxicidad en concentraciones altas, de ahí la
y motor. Si se ha administrado previamente una APD lumbar, importancia de respetar las dosis máximas. Son cardiotóxicos y
la administración de lidocaína con adrenalina permite obtener neurotóxicos.
este nivel de anestesia. Si no, la raquianestesia permite evitar el En el plano neurológico, los primeros signos clínicos son:
recurso a la AG, particularmente arriesgada en un contexto somnolencia, vértigos, sensación de cabeza vacía, mareo,
obstétrico. trastornos visuales, acufenos, sabor metálico, náuseas y vómitos,
Independientemente de la técnica utilizada, es necesario parestesias orales. En caso de intoxicación importante, la
prestar especial atención a la aparición de hipotensión arterial evolución tiene lugar hacia la pérdida de conocimiento,
materna secundaria al bloqueo simpático, cuyo tratamiento convulsiones generalizadas y paro respiratorio.
debe emprenderse con urgencia (reposición vascular, efedrina) En el plano cardiovascular, los signos de toxicidad son:
con el fin de disminuir la repercusión fetal por alteración del bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular, ampliación de
flujo sanguíneo placentario [22]. los complejos QRS, asistolia o trastornos de conducción que
implican taquicardia ventricular o incluso una fibrilación
Otras indicaciones de la ALR perimedular ventricular. Los signos van pues desde la hipotensión, por lo
general espontáneamente reversible, hasta un colapso profundo
La ALR perimedular tiene aplicaciones en cirugía urológica,
cuya reanimación es muy difícil.
perineal, proctológica y genital. La cirugía vascular de las
El tratamiento de la toxicidad sistémica de los AL se basa en
extremidades inferiores se beneficia de la disminución de la
la inyección de una emulsión lipídica del tipo de aceite de soja
hemorragia intraoperatoria bajo APD. Se describen otras indica-
purificado. La prevención se basa en el respeto de las dosis y en
ciones en la literatura como alternativa a otras técnicas de
la inyección lenta y fraccionada de los AL, con mantenimiento
ALR [21], en particular la APD cervical en la cirugía carotídea, de
del contacto verbal constante con el paciente. La ropivacaína,
la extremidad superior y mamaria. No obstante, el riesgo
considerada menos cardiotóxica que la bupivacaína, es una
anestésico debe valorarse cuidadosamente y es necesario un
alternativa siempre que se requiera un agente cuyo efecto tenga
perfecto dominio de la técnica.
una duración larga.
Existe riesgo de metahemoglobinemia con la utilización de
Indicaciones de la ALR periférica prilocaína, sobre todo en los lactantes. Se manifiesta por
Cualquier intervención quirúrgica de las extremidades puede cianosis, disnea, taquicardia con cefaleas, vértigos e hipoxemia.
efectuarse bajo ALR. Cuanto más «periférica» o superficial es la Las cremas que contienen prilocaína presentan un riesgo escaso
intervención quirúrgica, más adecuada es la ALR, que permite si se utilizan de acuerdo con las recomendaciones (no debe
.
al paciente conservar la integridad de sus funciones. Así, la dejarse más de 20 minutos en contacto con las mucosas o una
cirugía de la mano utiliza, en intervenciones de corta duración, herida; dosis máxima: 10 g en el niño, 30 g en el adulto). El
bloqueos distales de los nervios mediano, radial o cubital. tratamiento se basa en una inyección intravenosa de azul de
Sin embargo, debe señalarse que ningún estudio ha mostrado metileno.
un mayor beneficio de la ALR, respecto a la AG, en relación con
distintos criterios como la mortalidad postoperatoria, la dura- Complicaciones específicas de la técnica
ción de la hospitalización y las alteraciones de las funciones
cerebrales superiores. ALR perimedular
Las complicaciones de la ALR perimedular se deben princi-
Contraindicaciones palmente a la extensión del bloqueo simpático. Se observan así
La anamnesis y la exploración física permiten detectar las náuseas y vómitos debidos a hipotensión arterial o a hipertonía
contraindicaciones de la ALR. Algunas son absolutas: vagal y retenciones agudas de orina secundarias al bloqueo de
• negativa firme y justificada de un paciente informado; las raíces parasacras. La hipotensión arterial puede ser impor-
• infección de la zona de punción; tante y llevar a un paro cardíaco. Se encuentra también una
• afectación neurológica patente en el territorio del bloqueo; extensión exagerada del bloqueo relacionada con una inyección
• anomalía de la coagulación con un elevado riesgo hemorrá- subaracnoidea o subdural accidental. Las consecuencias son:
gico; hipotensión arterial grave, anestesia muy extensa, bloqueo
• contraindicación de la AL. motor que afecta a los músculos respiratorios, responsable de
Otras situaciones aumentan el riesgo y constituyen contrain- dificultad respiratoria o, incluso, de parada respiratoria. Esta
dicaciones relativas: extensión cura por lo general sin secuelas, con la condición de
• estado séptico con bajo gasto; que se diagnostique y se emprenda rápidamente el tratamiento.
• paciente en tratamiento con aspirina; La realización de una ALR perimedular puede abrir una
• trastorno psiquiátrico. brecha en la duramadre, responsable de cefaleas. Estas cefaleas
En estos casos, la proporción beneficio/riesgo del bloqueo calman con el decúbito y empeoran con la posición de pie y
nervioso debe evaluarse y compararse a la de los demás tipos de aparecen dentro de las 48 horas después de la punción. El
anestesia considerados. tratamiento inicial es sintomático (reposo en cama, hidratación,
Existen también contraindicaciones específicas en función de analgésicos) y puede completarse con la administración de un
la técnica considerada: parche hemático.
• bloqueo supraclavicular e insuficiencia respiratoria; Se han comunicado algunas complicaciones neurológicas con
• bloqueo ciático por vía anterior y fractura pertrocantérea; un déficit neurológico o lumbalgias persistentes. Se deben a una
• bloqueo femoral y prótesis vascular femoral; afectación radicular a través de la aguja o el catéter. La forma-
• anestesia perimedular: metástasis vertebrales, epiduritis, ción de un hematoma o de un absceso perimedular provoca un
hipertensión intracraneal, deformación importante de la síndrome de compresión medular. Este riesgo, infrecuente pero
columna, antecedente de cirugía de la columna con apertura grave, obliga a respetar estrictamente la asepsia y las contrain-
de la duramadre. dicaciones de la ALR, en particular en caso de trastorno adqui-
rido o constitucional de la hemostasia.

■ Efectos secundarios ALR periférica

La lista de complicaciones potenciales de la anestesia locor- Algunas complicaciones se deben a un traumatismo con la
regional es larga, aunque son relativamente infrecuentes. Las aguja en una estructura anatómica relacionada con los plexos y
complicaciones debidas a la toxicidad de los AL se diferencian los nervios: neumotórax tras bloqueo supraclavicular, hematoma
de las complicaciones específicas de la técnica elegida. después de punción arterial, etc.

6 Tratado de Medicina
 Anestesia locorregional ¶ E – 2-0610

El traumatismo directo de los nervios periféricos con la aguja Pacientes en tratamiento

puede provocar un déficit nervioso postoperatorio más o menos
definitivo. El diagnóstico se basa en el electromiograma, que no
con anticoagulantes y antiagregantes
se altera inmediatamente después de un traumatismo, si bien plaquetarios [28]
un resultado anómalo es el testimonio de una lesión previa. El
diagnóstico diferencial se debe establecer con un traumatismo Anestesia perimedular
quirúrgico del nervio y con la compresión o isquemia debidas La existencia de una alteración patente de la hemostasia
al torniquete o a un estiramiento secundario a la posición del constituye una contraindicación absoluta para la realización de
paciente durante la intervención. una ALR perimedular. El problema es el de los tratamientos
anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios perioperatorios. La
administración de aspirina y antiinflamatorios no esteroideos
■ Particularidades de la ALR (AINE) no contraindica una ALR perimedular si, en un paciente
determinado, se considera que su beneficio es superior al riesgo,
en función de las características excepcional, de hematoma perimedular. Ello implica, no
obstante, que el paciente no haya recibido ningún tratamiento
del paciente anticoagulante antes de la punción (en particular heparina no
fraccionada [HNF] o heparina de bajo peso molecular [HBPM])
Alergia y ALR y que no existan anomalías asociadas de la hemostasia. La
raquianestesia en punción única es preferible a la APD y es
Las reacciones anafilácticas constituyen, según los estudios, el necesario efectuar una vigilancia postoperatoria rigurosa.
10-20% de las complicaciones debidas a la anestesia, con una Las HBPM y la HNF no están contraindicadas, con la condi-
incidencia evaluada, en Francia, de 1/13.000 procedimientos ción de que se respeten los principios de utilización (plazo entre
anestésicos (general o locorregional). Entre ellas, la alergia a los la última inyección y la punción, plazo entre la punción y la
AL es excepcional, con menos de un 1% de shocks anafilácticos. reanudación del tratamiento, etc.). Como no existe suficiente
Las reacciones alérgicas se describen con más frecuencia con la experiencia sobre su uso, la ALR no está recomendada en caso
utilización de AL de tipo éster que de tipo amida [23] . Sin de tratamiento con moléculas de última generación (fondapari-
embargo, la estabilidad de las soluciones de AL con adrenalina nux, danaparoide).
requiere la adición de un antioxidante: el metabisulfito de En los tratamientos con antivitaminas K, se puede practicar
sodio. El bisulfito puede provocar signos de intolerancia con la ALR con la condición de que se antagonice este tratamiento
shock anafilactoide y broncoespasmo, en particular en los o se interrumpa con la suficiente antelación y se confirme antes
pacientes asmáticos alérgicos y los pacientes que presentan un de la punción que el índice normalizado internacional (INR) es
síndrome de Fernand Widal (asma, poliposis nasosinusal e igual o inferior a 1,5.
intolerancia a la aspirina). En caso de sospechar una reacción Por el contrario, el tratamiento mediante tienopiridinas (sobre
anafiláctica (preoperatoria o intraoperatoria), es obligatorio todo el clopidogrel), la administración de antagonistas de las
realizar un estudio alergológico para probar el principio activo glucoproteínas IIb/IIIa y la utilización preoperatoria de fibrino-
y los conservantes, para que no se catalogue incorrectamente al líticos constituyen contraindicaciones.
paciente como «alérgico a los AL». En Francia, se han elaborado
algunas recomendaciones para la práctica clínica sobre la Anestesia periférica
prevención del riesgo alérgico por iniciativa de la Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), que define La realización de una ALR periférica en un paciente tratado
claramente la conducta que debe observarse [24]. Así, las pruebas con un antiagregante plaquetario (AAP) sólo se plantea si el
cutáneas deben realizarse antes de la intervención en caso de mantenimiento del tratamiento con el AAP no constituye un
intensa sospecha clínica o a distancia del accidente tras un obstáculo para la realización de la intervención. La aspirina y
plazo de 6 semanas. Debe practicarlas un alergólogo especiali- los AINE representan un riesgo muy bajo o nulo. El riesgo
zado en la investigación de las reacciones alérgicas durante la vinculado a las tienopiridinas se considera más importante.
anestesia. Justifica en todos los casos la evaluación precisa de la relación
beneficio/riesgo de su interrupción si se desea practicar una ALR
periférica en su presencia.
Enfermedades neurológicas y ALR [6]
La anestesia de pacientes portadores de una enfermedad
neurológica no resulta excepcional. ■ Conclusión
En los pacientes afectados por la enfermedad de Alzhei-
mer [25], la anestesia perimedular es practicable con la condición La ALR se adapta a numerosas intervenciones quirúrgicas y
de que se evite cualquier hipotensión que pueda empeorar el contribuye a la mejora de la comodidad de los pacientes en el
cuadro clínico. Sin embargo, la ausencia de comprensión y postoperatorio. Estas razones explican la expansión de estas
cooperación del paciente puede hacer que la técnica resulte técnicas, algunas de las cuales pueden realizarse fuera del
delicada. Pueden realizarse anestesias periféricas. quirófano. Sin embargo, existen complicaciones y precauciones
La ALR es posible en los pacientes afectados por la enferme- y todo médico debe conocerlas, en primer lugar para informar
dad de Parkinson [26], con la condición de que el temblor de las de ellas al paciente y a continuación para darle garantías de que
extremidades no moleste al cirujano y, sobre todo, si permite no se adoptan medidas preventivas. Así pues, la relación beneficio/
interrumpir los tratamientos del enfermo. riesgo debe evaluarse antes de cada intervención con el fin de
En caso de epilepsia [27], no existe contraindicación para la evitar responsabilidades médicas, a menudo explicadas por el
ALR en un paciente tratado y compensado. contexto de la práctica.
Las enfermedades desmielinizantes (como la esclerosis en .

placas) no constituyen contraindicaciones para la ALR al

margen de los accesos agudos. Además, la anestesia no modifica ■ Bibliografía
la evolución natural de la enfermedad, en particular en [1] La pratique de l’anesthésie en France en 1996. Ann Fr Anesth Reanim
obstetricia. 1998;17:1299-391.
En caso de enfermedades de la unión neuromuscular (de tipo [2] Pratique des anesthésies locales et locorégionales par des médecins non
miastenia), la ALR encuentra su aplicación ya que permite spécialisés en anesthésie-réanimation, dans le cadre des urgences.
prescindir de la AG, que puede causar descompensación de la Conférence d’experts de la Société Française d’Anesthésie et de
enfermedad, porque no altera el funcionamiento de la placa Réanimation, du SAMU de France et de la Société Francophone de
motora. Médecine d’Urgence, 2006.

Tratado de Medicina 7
E – 2-0610 ¶ Anestesia locorregional

[3] Eledjam JJ, Viel E, Bruelle P, de La Coussaye JE. Pharmacologie des [18] Lena P, Balarac N, Arnulf JJ, Teboul J, Bonnet F. Intrathecal morphine
anesthésiques locaux. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie- and clonidine for coronary artery bypass grafting. Br J Anaesth 2003;
Réanimation, 36-320-A-10, 1996 : 16p. 90:300-3.
[4] Dalens B. Conditions pratiques de réalisation et de surveillance d’une [19] Bracco D, Hemmerling T. Epidural analgesia in cardiac surgery: an
anesthésie locorégionale. Anesthésie locorégionale de la naissance à updated risk assessment. Heart Surg Forum 2007;10:E334-E337.
l’âge adulte. Paris: Pradel; 1993. [20] Jack ES, Scott NB. The risk of vertebral canal complications in 2837
[5] Paqueron X. Guide pratique d’anesthésie locorégionale, Blocs cardiac surgery patients with thoracic epidurals. Acta Anaesthesiol
pléxiques et tronculaires de l’adulte. Paris: Arnette-Blackwell; 2002. Scand 2007;51:722-5.
[6] Guide d’anesthésie régionale, blocs périphériques des membres. Tome [21] Eledjam JJ, Bruelle P, Viel E, de La Coussaye JE. Anesthésie et
1. Astra Zeneca ed; 2001.
analgésie péridurale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-
[7] Baldi C, Bettinelli S, Grossi P, Fausto A, Sardanelli F, Cavalloro F, et al.
Réanimation, 36-325-A-10, 1993 : 23p.
Ultrasound guidance for locoregional anesthesia: a review. Minerva
Anestesiol 2007;73:587-93. [22] Sjkoldebrand A, Eklund J, Lunelle N, Nylund L, Sarby B,
[8] Morgan G, Mikhail M, Murray M. Clinical anaesthesiology. 4th Thornstrom S. The effect on uteroplacental blood flow of epidural
edition. New York: McGraw-Hill; 2005. anesthesia containing adrenaline for caesarean section. Acta
[9] Dupré L. Blocs tronculaires du membre inférieur. In: Conférence Anaesthesiol Scand 1990;34:85-9.
d’actualisation de la Société Française d’Anesthésie et de Réanima- [23] Laxenaire M. Substances responsable de choc anaphylactoïdes
tion. Paris: Elsevier; 1998. p. 191-204. peranesthésiques. Troisième enquête nationale française (1992-1994).
[10] Guide d’anesthésie régionale, anesthésie régionale de la tête et du cou. Ann Fr Anesth Reanim 1996;15:1211-8.
Tome 3. Astra Zeneca ed; 2001. [24] Prévention du risque allergique peranesthésique. Recommandation
[11] Eroglu A, Uzunlar H, Erciyes N. Comparison of hypotensive epidural pour la pratique clinique. Texte court - 2001. Ann Fr Anesth Reanim
anesthesia and hypotensive total intravenous anesthesia on 2001;20:56-69.
intraoperative blood loss during total hip replacement. J Clin Anesth [25] Roquefeuil B, Mann C. Maladie d’Alzheimer et anesthésie. In: Anes-
2005;17:420-5. thésie et affections médicales du système nerveux. JMAR; 1993.
[12] Modig J. Influence of regional anesthesia, local anesthetics, and p. 61-71.
sympathicomimetics on the pathophysiology of deep vein thrombosis. [26] Reed A, Han D. Intraoperative exacerbation of Parkinson’s disease.
Acta Chir Scand 1989;550:119-27 [suppl]. Anesth Analg 1992;75:850-3.
[13] Modig J. Beneficial effects on intraoperative and postoperative blood [27] Gebhard R, Berry J, Maggio W, Gollas A, Chelly J. The successful use
loss in total hip replacement when performed under lumbar epidural of regional anesthesia to prevent involuntary movements in a patient
anesthesia. An explanatory study. Acta Chir Scand 1989;550: undergoing awake craniotomy. Anesth Analg 2000;91:1230-1.
95-103 [suppl].
[28] Les blocs péri-médullaires chez l’adulte. Recommandations pour la
[14] Modig J, Borg T, Karlstrom G, Maripuu E, Sahlstedt B.
pratique clinique. Société française d’anesthésie et de réanimation;
Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and
general anesthesia. Anesth Analg 1983;62:174-80. 2006.
[15] Popping DM, Elia N, Marret E, Remy C, Tramer MR. Protective effects
of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and
thoracic surgery: a meta-analysis. Arch Surg 2008;143:990-1000. Para saber más
[16] Joshi GP, Bonnet F, Shah R, Wilkinson RC, Camu F, Fischer B, et al. A
Site d’Anesthésie locorégionale francophone : www.alrf.asso.fr/.
systematic review of randomized trials evaluating regional techniques
for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008;107:1026-40. Les blocs péri-médullaires chez l’adulte. Recommandation pour la pratique
[17] Lena P, Balarac N, Lena D, De La Chapelle A, Arnulf JJ, Mihoubi A, clinique, Société française d’anesthésie et de réanimation, 2006 :
et al. Fast-track anesthesia with remifentanil and spinal analgesia for www.sfar.org.
cardiac surgery: the effect on pain control and quality of recovery. Malinovsky J. ALR et maladies neurologiques ou neuromusculaires :
J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:536-42. www.alrf.asso.fr.

A. Crevecoeur.
D. Barouk ([email protected]).
Département d’anesthésie-réanimation, Salle de surveillance post-interventionnelle-accueil des polytraumatisés, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83
boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Crevecoeur A., Barouk D. Anesthésie locorégionale. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Traité de Médecine Akos, 2-0610, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

8 Tratado de Medicina