TRABAJOS EXPERIMENTALES 1995 - Vol. 10 N°' "". Col.

CIRUGIA @

Gastrostomía Percutánea Radiológica

J. H. PATIÑO, MD; c. H. MORALES, MD, SCC; J. E. LOPERA, MD; A. M. GRANADOS, MD;
A. M. PRADA, MD; S. BLANCO, MD.

Palabras claves: Gastrostomía percutánea, Asa retenedora, Gastropexia.

Presentamos la experiencia inicial con la realización de MATERIALES Y METODOS

14 gastrostomías percutáneas con control fluoroscópico
en el Servicio de Radiología del Hospital Universitario Se realizó un estudio experimental durante un período de I
San Vicente de Paúl de Medellín, con elementos fácilmen- año, entre diciembre de 1993 y diciembre de 1994, en 14
te disponibles y económicos. Se transcribe el procedimien- pacientes remitidos al Servicio de Radiología del Hospital
to y se analizan indicaciones y morbimortalidad compa- San Vicente de Paúl para la práctica de gastrostomía per-
radas con un grupo de gastrostomías quirúrgicas reali- cutánea.
zadas en la misma institución.
La técnica de la gastrostomía percutánea fue evaluada pre-
Concluimos que por su bajo costo, fácil aprendizaje y rea- viamente en 7 cadáveres en el anfiteatro municipal de Me-
lización y baja morbilidad, la gastrostomía percutánea ra- dellín.
diológica es una excelente alternativa para los pacientes
que la requieran. Se revisaron retrospectivamente las historias de los pacien-
tes a quienes se les realizaron gastrostomías quirúrgicas
durante el año de 1993 en el mismo Hospital Universitario
INTRODUCCION con el fin de comparar las indicaciones, los costos, la es-
tancia hospitalaria y las complicaciones de ambos proce-
La gastrostomía percutánea guiada bajo visión fluoroscó- dimientos.
pica se ha popularizado en nivel mundial como el proce-
dimiento de elección en pacientes que requieran una vía Las complicaciones fueron clasificadas así:
sustitutiva de alimentación. Su facilidad técnica, seguridad
y mínima acción invasora, la hacen una alternativa exce- Complicación mayor quirúrgica
lente en pacientes que por su enfermedad de base y estado
nutricional son de alto riesgo quirúrgico y anestésico (1-5). Aquella que amenaza la vida del paciente y requiere tra-
tamiento quirúrgico inmediato, como la filtración intrape-
Los equipos disponibles en el comercio son de alto costo y ritoneal, la lesión visceral o la aspiración que exige tra-
para un solo uso, factores que limitan su utilización ge- queostomía.
neralizada en instituciones que atiendan pacientes de bajos
Complicación mayor no quirúrgica
recursos económicos.
Complicación que amenaza la vida del paciente y que re-
El presente trabajo evalúa la aplicabilidad clínica de la quiere tratamiento intensivo no quirúrgico, como la aspi-
gastrostomía percutánea en el Hospital San Vicente de ración del contenido gástrico, el infarto agudo del miocar-
Paúl, mediante la utilización de catéteres con asas rete- dio, el sangrado gástrico o la irritación peritoneal leve.
nedoras, diseñados con materiales económicos y fácilmen-
te disponibles. Complicación menor

Complicación que no amenaza la vida del paciente y que

sólo requiere tratamiento médico, como la infección super-
ficial de la piel, la migración de la sonda al píloro, la fil-
Doctores: Jairo Hernando Patiño, Prof A.mc. Dpto. de tración periostomal, el íleo prolongado, las náuseas y el
Radiología; Carlos Hernando Morales Uribe, Pro! Asoc. vómito.
Dpto. de Cirugía; Jorge E. Lopera, R-/Il, Dpto. de Ra-
diología; Ana María Granados, R-II/, Dpto. de Radiolo- Complicación temprana
gía; Samuel Blanco Gómez, R-III, Dpto. de Cirugía Ge-
neral. Univ. de Antioquia, Hosp. Unniversitario San Vicen- Aquella que se presenta en los primeros 30 días del pro-
te de Paúl, Medellín, Colombia. cedimiento.

158
 GASTROSTOMIA PERCUT ANEA RADIOLOGICA

Complicación tardía (Fig. 1). A Algunos pacientes al inicio del estudio se les
colocó sonda de Foley, la cual no requiere del asa rete-
Complicación que se presenta después de los 30 días de nedora, pero por su consistencia blanda, hay dificultades
realizado el procedimiento. técnicas para su paso.

Para la recolección de los datos se utilizó un formulario

como instrumento de trabajo. El procesamiento de los da-
tos se realizó manualmente y los resultados se evaluaron
en términos de porcentaje y frecuencias relativas.

Procedimiento utilizado
Los pacientes fueron evaluados el día anterior para expli-
carles el procedimiento y obtener su consentimiento.

Aquel se realiza en una sala de rayos X. Se insufla aire

por la sonda gástrica (con perilla de esfigmomanómetro)
para adosar el estómago a la pared abdominal anterior. En
casos de obstrucciones severas, se utilizan guías de alam-
bre flexible (0.35 en J-Cook) y catéteres angiográficos del-
gados (cazador de cabeza 6 Fr, Cook) bajo visión fluo-
roscópica hasta vencer la obstrucción y sobre ésta una del-
gada sonda nasogástrica.

Los pacientes recibieron una dosis profiláctica de antibió-

ticos (cefalotina 1 g Lv.), 1 hora antes; sedación analgésica
con Midazolam (0.1 mg/kg/i.v.); Meperidina (1-2
mg/kg/i.v.); y 5 mL de Lidocaína al 1% sin epinefrina para
la infiltración local.

Se realiza estricto control de los signos vitales durante to-

do el tiempo. En caso de existir clínicamente hepatome-
galia, se efectúa marcación ecográfica del lóbulo hepático
izquierdo. La punción se realiza lateral al músculo recto
abdominal, epigástrica y subcostal, con angiocath N° 14 Fig. 1. Sonda de gastrostomía con el asa retenedora (con
(2.1/2", Jelco). La posición intragástrica se confirma con medio de contraste hidrosoluble).
la salida de burbujas de aire y, en los casos de duda, se
administra medio de contraste hidrosoluble. A través del
angiocath, una vez retirada el alma, se pasa la primera T Los hilos de la T de la gastropexia se fijaron finalmente a
la piel. Para esto se diseñaron pequeños rollos de algodón
de gastropexia fabricada con una aguja hipodérmica y nai-
o botones estériles. La sonda se deja inicialmente a dre-
Ion 3/0, la cual se tracciona de manera suave y sostenida
naje libre.
para adosar la pared gástrica con la pared abdominal. A 1
cm aproximadamente, se coloca la segunda T de gastro-
Los pacientes son vigilados estrechamente en las primeras
pexia; central a éstos dos puntos se introduce una aguja N°
12 horas, controlando los signos vitales y los signos y sín-
18 por la cual se pasa una guía de trabajo pesado (0.038 tomas de irritación peritoneal.
Fr en J, Cook, Medithech).
La prueba de tolerancia se efectúa a las 6 horas de rea-
Utilizando el método de Seldinger, y siempre bajo guía lizado el procedimiento, con dextrosa al 5%.
fluoroscópica, se realizan dilataciones· seriadas con un
equipo de dilatadores (Tipo Amplatz, Cook) desde 7 Fr
Posteriormente se inicia la gastroclisis. Los pacientes que
hasta 16 Fr.
no presentan ninguna complicación, son dados de alta al
segundo día con instrucciones para la preparación de los
Entre las dilataciones se insufl? constantemente el estóma- alimentos naturales licuados, utilizados como nutrientes.
go, luego se pasa la sonda modificada (Nélaton N° 14 o 16
Fr o Rosh N° 14) la cual fue multiperforada en su extremo Los pacientes son evaluados por una nutricionista de la
distal y se le introdujo distal mente un nailon N° 2-0 ó 3-0, Institución quien categoriza el grado de desnutrición (leve-
el cual pasa por el interior de la sonda para luego salir moderado-severo) y quien asesora al paciente y a la fa-
proximal mente con el fin de formar el asa retenedora al milia sobre la alimentación por seguir.
traccionar del extremo proximal una vez que se ha intro-
ducido la sonda al estómago. La correcta formación del La revisión inicial se realiza a los 8 días del procedimien-
asa se comprueba con medio de contraste hidrosoluble to. En caso de no existir ninguna complicación se liberan

159
J. H. PATIÑO el al

las Ts, las cuales avanzan a través del tracto gastrointes- N° 10 Y 24 Y Rosh N° 16). Posteriormente. se utilizaron
tinal hasta ser evacuadas. Se evaluaran periódicamente los sondas de Nélaton N° 14-16 ó Rosch modificada N° 16.
pacientes, al primero, tercero y sexto mes posgastrostomía. Durante el seguimiento fue necesario cambiar la sonda de
gastrostomía en 6 pacientes por obstrucción de la misma
con residuos alimentarios.
RESULTADOS
Se presentó una complicación mayor quirúrgica (7%) (Ta-
Se realizó gastrostomía percutánea a 14 de 19 pacientes bla 2), en el tercer procedimiento realizado. En este pa-
remitidos al Servicio de Radiología del Hospital Univer- ciente se dilató hasta un calibre 24 Fr., y sólo fue posible
sitario San Vicente de Paúl. Las causas por las cuales no colocar una sonda de Foley 22 Fr. El paciente presentó
se realizaron los otros 5 procedimientos fueron: 2 de los una peritonitis química por filtración, por lo que fue inter-
pacientes no dieron su consentimiento; en l paciente a venido quirúrgicamente y dado de alta sin otras com-
quien se le había realizado una laringectomía estaba total- plicaciones.
mente contraindicado cualquier tipo de manipulación en
esta zona; en este caso se trató de insuflar el estómago por
punción directa con una aguja de Chiba N° 22, pero la
Tabla 2. Complicaciones.
interposición del colon no permitió una ruta segura; en I
paciente, quien presentaba obstrucción completa de la oro- Tipo de Gastrostomía Gastrostomía
faringe por carcinoma, no fue posible el paso de un catéter complicación percutánea quirúrgica
para vencer la obstrucción; en otro, el estómago se ubi-
caba por encima del reborde costal a pesar de la insufla- Núm. % Núm.
ción con aire, quedando inaccesible a la punción percu-
tánea. Mayor quirúrgica 1/14 7 2/34 6
No quirúrgica 1/14 7 1134 3
La indicación clínica para cada uno de los procedimientos
puede apreciarse en la Tabla 1, donde, además, se puede
hacer un análisis comparativo con las indicaciones de la
gastrostomía quirúrgica en el Hospital Universitario San En la revisión del grupo de gastrostomía quirúrgica se en-
Vicente de Paúl durante el año de 1993. contraron dos complicaciones mayores quirúrgicas (6%).
Uno de los pacientes presentó evisceración en dos ocasio-
nes (siendo un Ca de laringe su patología de base), y otro
Tabla 1. Indicaciones para la gastrostomía percutánea. paciente presentó filtración peritoneal que requirió laparo-
tomía.
Indicación Gastrostomía Gastrostomía
clínica percutánea quirúrgica
Hubo una complicación mayor no quirúrgica en el octavo
Núm. ptes. % Núm. ptes. % procedimiento del grupo percutáneo. Esta paciente había
presentado cuadros previos de broncoaspiración asociados
Tumores a su enfermedad de base (glioma del tallo); sufrió un sín-
esofágicos 6 55 4 12 drome de dificultad respiratoria y falleció al quinto día del
procedimiento; no presentó signos de filtración peritoneal,
Tumores de por lo cual no establecemos relación con el procedimiento.
cabeza y cuello 6 36 15 44
Trauma O O 11 32 En el grupo de la gastrostomía quirúrgica se presentó una
complicación mayor no quirúrgica (3%) la cual fue el san-
Trastornos grado gástrico en un paciente cuya patología de base era
neurológicos 2 9 4 12 incoordinación crico-faríngea por metástasis cerebrales.

Las complicaciones mencionadas pueden clasificarse como

Total 14 100 34 100
tempranas, ocurridas durante los primeros 30 días pospro-
cedimiento. No se presentaron otras complicaciones y no
hubo muertes en la serie.
El grupo de pacientes de la gastrostomía percutánea lo
conformaron 6 mujeres (43%) Y 8 hombres (57%), con un El tiempo de seguimiento de los pacientes fuc de 9 meses
rango de edad de 27 a 78 años, siendo el promedio 55 (1 paciente); 4 meses (1 paciente); 3 meses (5 pacientes);
años. La gastrostomía quirúrgica se realizó a 10 mujeres I mes (3 pacientes); 8 días en 4 pacientes. Sc conoció la
(29%) Y 24 hombres (71 %) con edades que van entre los muerte de 7 pacientes cuya causa fue la enfermedad de
16 y los 70 años con un promedio de edad de 43 años. base; 2 de los pacientes no volvieron a su cita de revisión;
I paciente con carcinoma esofágico continúa vivo después
Inicialmente, durante la estandarización de la técnica, se de la radioterapia y el paciente con TEC severo se recu-
utilizaron diferentes tipos de sondas (Nélaton N° 14, Foley peró totalmente.

160
 GASTROSTOMIA PERCUTANEA RADIOLOGICA

El 91 % de los pacientes se encontraba en severo grado de nos gastos operativos y altas hospitalarias más tempranas,
desnutrición. Sólo I paciente (quien presentó un TEC se- con reducción de costos para el paciente y las instituciones
vero) pudo clasificarse con un adecuado estado nutri- (1,2,4,6).
ciona!.
Todas estas ventajas han hecho de la gastrostomía percu-
El tiempo promedio del procedimiento fue de 30 minutos, tánea la técnica de elección en la mayoría de los pacientes
y el lapso promedio de hospitalización, 2 días. que requieran de alimentación entera\.

En el Hospital Universitario San Vicente de Paúl el costo A pesar de las reconocidas ventajas de la gastrostomía per-
del procedimiento realizado por vía percutánea bajo visió,n cutánea radiológica y de haberse implementado la técnica
tluoroscópica fue de $99.000.00 y el de la gastrostomIa en nivel mundial en la década de los 80' s, no se ha po-
quirúrgica, $210.000.00. pularizado en nuestro medio por falta de inf~rmaci?n y
experiencia y debido al alto costo de los eqUipos dispo-
nibles en el comercio.
DISCUSION
La técnica utilizada y el manejo preparatorio para la rea-
La gastrostomía percutánea es un procedimiento amplia-
lización de la gastrostomía han sido los mismos que en
mente utilizado en pacientes que requieren una vía alterna otras series infonnadas (1-4, 7).
de alimentación. Las principales indicaciones del procedi-
miento son: trastornos neurológicos, carcinomas de cabeza
y cuello y procesos obstructivos de la vía dig.est!va s.up~- l. El paso de la sonda nasogástrica es necesario para una
rior. A diferencia de otras series donde la pnnclpal mdl- adecuada distensión gástrica. Aunque en la mayoría de
cación son los trastornos neurológicos (1-4), en este es- los pacientes esto no es posible debido a la o,bstrucci6n
tudio la mayoría de los pacientes presentaba carcinomas severa de la vía digestiva superior secundana a tumo-
de la vía digestiva superior. En nuestro medio la sonda res malignos muy invasores, la distensi6n se logra pa-
sando sondas delgadas bajo visión tluoroscópica a tra-
nasogástrica sigue siendo el método de alimentación
vés de guías angiográficas. No se realiz6 el procedi-
alternativo más utilizado en pacientes con trastornos
miento en pacientes en los que fue imposible el paso
neurológicos; ésta, además de ser incómoda, limita la
de sondas o catéteres angiográficos por vía nasal u
movilidad del paciente, irrita la nariz e interfiere los
oral, aunque se ha descrito en la literatura la insutla-
mecanismos protectores de retlujo, lo que favorece un alto
ción gástrica percutánea con agujas delgadas. Esta téc-
riesgo de broncoaspiración (3, 6). El reconocer las. ven- nica se intentó realizar en un paciente sin éxito por la
tajas de la gastrostomía en este grupo de pacientes interposición del colon.
incrementará su uso en el futuro.
2. Se puede administrar bario por la sonda naso gástrica el
día anterior al procedimiento para poder identificar el
Aunque la gastrostomía quirúrgica es un procedimiento re-
colon transverso tluoroscópicamente y evitar las com-
lativamente simple, presenta un alto índice de morbimor-
plicaciones asociadas a las fístulas colónicas que se
talidad. Sus complicaciones son: neumonía, peritonitis, di-
han informado tanto en la técnica quirúrgica como en
latación gástrica, filtración peritoneal, infección quirúrgica la radiológica.
y hemorragia (1, 2, 7, 8). El alto índice de ~o~plicaciones
se debe en gran parte al pobre estado nutnclOnal y a las 3. Debe realizarse demarcación ecográfica del lóbulo he-
malas condiciones generales de estos pacientes con enfer- pático izquierdo en pacientes con hepatomegalia, para
medades de base en estadio avanzado. evitar la lesión de ese órgano (3, 7-10).

Como procedimiento alternativo ha surgido la gastrosto- El uso de la gastropexia es tema de controversia entre los
diferentes autores (3, 4, 6, 11), pero no se ha demostrado
mía endoscópica que aunque segura y rápida requiere de
un endoscopista experto, un tracto digestivo proximal per- diferencia significativa con o sin su utilización.
meable hasta el estómago y, por lo menos, un cirujano (2,
6,7). En este estudio se le realizó la pexia a todos los pacientes,
lo cual pennite dilataciones seriadas que facilitan la colo-
cación de sondas gruesas (14-16 Fr) en un solo tiempo sin
La gastrostomía percutánea con guía tl~oroscópica ~a de-
mostrado ser un método seguro y efectivo para la alimen- problemas técnicos durante el procedimiento, como la aco-
tación enteral en pacientes con diversas enfermedades que dadura de las guías y catéteres, y evita el paso accidental
impiden la alimentación oral normal (2). al peritoneo. Además,. si el paciente se retira accidental-
mente la sonda en las primeras 24 a 48 horas, se puede
colocar otro sin dificultad y sin riesgo de falsas rutas (6).
La gastrostomía percutánea ofrece múltiples ventajas sobre
La pexia también facilita el paso final de la sonda d~ Né-
la técnica quirúrgica: no requiere anestesia; no invade la
latan que por ser tlexible tiende a acodarse en la mtro-
cavidad peritoneal, evitando el íleo posquirúrgico, pu~i~n-
ducción al estómago. También existe controversia sobre el
dose iniciar la alimentación tempranamente; no se utiliza
número de Ts fijadoras para la pexia; se han utilizado
material de suturas internamente y el tracto creado entre el
entre 1 y 4 de ellas. Se han obtenido buenos resultados
estómago y la piel es más corto. Además, por ser una téc-
con el uso de solamente dos Ts.
nica relativamente simple y poco invasora, representa me-

161
J. H. PATIÑO e! al

La técnica del trócar que consiste en la introducción de la La complicación mayor no quirúrgica que se presentó, es-
sonda de gastrostomía en un solo paso simplifica signi- taba relacionada con la patología de base de la paciente
ficativamente el procedimiento con el cual se utilizan me- (glioma del tallo) y su cuadro de broncoaspiración a re-
nos materiales y menor tiempo operativo; infortunadamen- petición secundario a su patología.
te se requiere de sondas y equipos de alto costo que no
son utilizables en nuestros pacientes. Las sondas de fabri- Por el número de casos y las indicaciones de la gastros-
cación casera que se diseñaron no son aptas para la uti- tomía, estos grupos quirúrgico y percutáneo no son com-
lización con el método del trócar. parables. Sin embargo. es claro que la morbimortalidad
presentada es similar en ambos grupos.
En nuestra serie fue posible el paso de sondas de gran ca-
libre (Rosh y Nélaton 16 Fr) que garantizan el paso de Por su bajo costo, fácil aprendizaje y realización y por la
soluciones que contienen alimentos naturales licuados. El morbilidad comparable con el procedimiento quirúrgico y
asa retenedora evita la migración de la sonda hacia el duo- endoscópico, la gastrostomía percutánea con control tluo-
deno, la cual es la primera causa de obstrucción intestinal roscópico es una excelente alternativa para los pacientes
secundaria al taponamiento con el balón cuando se coloca que la requieran.
una sonda de Foley y, además, evita el retiro accidental de
la sonda por parte del paciente. Estas sondas son de fácil
consecución y de un costo muy bajo. ABSTRACT

En este estudio se presentaron complicaciones similares a Our initial experienee H'ith 14 pereutaneous gastrostomies
las reportadas en otras series percutáneas y quirúrgicas ( 1- under fluoroseopie control at the Radiology Service ot' the
10). San Vicente de Paul Hospital in Medelfin is presented.
The protocol emploved is tmnseribed entirely, analv::.ing
La filtración peritoneal fue la única complicación mayor in depth its indications, morbiditv and mortalitv. and com-
quirúrgica en el estudio y se presentó al dilatar excesiva- Iwring them with the results obtained in a group (Ji' surgi-
mente el tracto hasta 24 Fr. En los demás pacientes en cal gastrostomies perfórmed at the same institution.
quienes se dilató hasta 14 ó 16 Fr, no se presentaron com-
plicaciones mayores quirúrgicas como la evisceración y la We con elude that. due to its relatit'elv low costo easv teeh-
infección de la herida quirúrgica. que no se presentan en la nique and low morbidity. !Jereutaneous gastrostomv under
gastrostomía percutánea. lo cual la pone en ventaja al .f1uoroscopic control is an exce!ent a!ternative fiJr t!lose
compararla con la gastrostomía quirúrgica. !wtients requiring a gastrostom.".

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