“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
PSICOLOGÍA

CURSO: Psicoterapias Contemporáneas

DOCENTE: Sukari Callasaca, Yolanda Ruth

ESTUDIANTES:

Barraza Pusari, Brenda Ibeth

Cuadros Salcedo, Angie
Mirella

CICLO: VII

ICA – PERU

2024
INDICE
I. Datos de Identificación.........................................................................................................3
II. Motivo de Consulta..............................................................................................................3
III. Técnicas e instrumentos...................................................................................................3
IV. Fuente de Información.....................................................................................................3
V. Observaciones Generales.....................................................................................................3
VI. Antecedentes....................................................................................................................4
VII. Resultados........................................................................................................................5
VIII. Diagnóstico.......................................................................................................................7
Diagnóstico Principal: Basado en criterios DSM-5 (F32. 1) Episodio depresivo moderado.....7
IX. Recomendaciones.............................................................................................................8
X. Anexos..................................................................................................................................8
Anexo: Evidencia del proceso de evaluación.............................................................................8
A. Anexo 03: Evidencia de las técnicas e instrumentos aplicados..........................................9
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre del Paciente: V.E.V.V

 Edad: 28 años

 Sexo: femenino

 Fecha de Nacimiento:10 de julio de 1996

 Estado Civil: Conviviente

 Ocupación: trabajo domestico

 Fecha del Informe:11 de septiembre del 2024

II. MOTIVO DE CONSULTA

Por requerimiento del curso, Psicoterapias Contemporáneas

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS

● Observación

● Entrevista

● Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

● Test de frases incompletas de Sacks- adultos

IV. FUENTE DE INFORMACIÓN

La evaluada V.E.V.V

V. OBSERVACIONES GENERALES

a) Observaciones del aspecto físico y vestimenta de la examinada:

La paciente es una señorita de aproximadamente 1.62 cm, de contextura delgada,

presenta dificultades en la visión por esa razón utiliza lentes, sus extremidades,

tórax y cabeza son proporcionales al cuerpo. Presenta un rostro redondo con ojos color

negros y nariz pequeña, y labios gruesos; además es de cabello castaño de tamaño

mediano, de piel
trigueña, muestra algunos hoyuelos en los cachetes. Generalmente viste ropa cómoda y

de aspecto limpio.

b) Observaciones del ambiente de evaluación:

La evaluación se realizó en el patio de la casa de la evaluada. El lugar tiene buena

iluminación, buena ventilación, y con ligeras distracciones, como un árbol y plantas. Se

observa 4 sillas donde se realizó la prueba y una pequeña mesa.

c.) Observaciones de conducta del examinado:

La evaluada realizo un trabajo de ejecución normal en cada entrevista y las respuestas a

cada pregunta que se le realizaba. Cabe destacar que la evaluada tuvo buena disposición

a las directivas de las examinadoras. Así mismo mostro interés en la evaluación.

Procedió de forma tranquila y segura. Hubo momentos durante la entrevista en la que se

vislumbraba triste y su voz entrecortada cuando se hablaban de ciertos hechos ocurridos

en su infancia y la relación con su pareja.

VI. ANTECEDENTES:

Niñez:

La entrevistada describe su niñez como una etapa con escasos recuerdos positivos

debido a las estrictas restricciones impuestas por sus padres. Ella era confinada en casa

y no se le permitía salir, estando continuamente ocupada con tareas domésticas. Esta

carga se acompañaba de gritos y maltratos físicos, especialmente porque era la única

hija entre sus hermanos varones. Creció en un ambiente marcado por la violencia y la

ausencia de afecto por parte de sus padres. Además, su padre era alcohólico, lo que

contribuía a la atmósfera de conflicto y agresión, tanto hacia ella como hacia su madre.

Cuando Vilma tenía 7 años,

su padre falleció, lo que, aunque puso fin a una fuente constante de agresión, dejó a la

familia en una situación aún más precaria.

Adolescencia:

Durante su adolescencia, la paciente reportó dificultades significativas para establecer

relaciones sociales con sus compañeros. Esta situación, que se inició en la escuela

primaria, se prolongó a lo largo de su escolaridad, generando en ella un patrón de

aislamiento social. Sin embargo, en quinto de secundaria, estableció una relación

sentimental con un compañero de clase. Lamentablemente, este vínculo se vio

interrumpido por un embarazo no deseado, lo cual desencadenó una crisis familiar. Ante

la noticia, sus padres la expulsaron del hogar, generando un profundo sentimiento de

abandono y rechazo. Su pareja, en un intento por protegerla, la llevó a vivir con sus

propios padres.

Embarazo:

Durante el embarazo, la paciente experimentó un aumento significativo de la violencia

doméstica por parte de su pareja. Las discusiones recurrentes, principalmente motivadas

por problemas económicos, derivaron en maltrato físico y psicológico. La paciente

describe sentirse culpabilizada por el embarazo, siendo objeto de insultos y

humillaciones constantes. Este contexto de violencia, sumado a la pérdida de sus padres

y la ausencia de un sistema de apoyo, generó en ella un profundo sufrimiento

emocional, llegando a considerar el suicidio como una salida a su situación.

VII. Resultados

a) Inventario de Depresión de Beck (BDI-2)

La evaluada obtuvo como resultado una puntuación de 12 como sumatoria de los 21

ítems del test, el cual indica que la perturbación del estado de ánimo es leve. En relación

con lo anterior, manifiesta que, en momentos se siente triste (1) pero no llora, aunque

quiera hacerlo (3), no disfruta de las cosas tanto como antes (1), se autocritica por sus

debilidades o por sus errores (1), teme por parecer ser más vieja y menos atractiva (1),

tiene alteraciones de sueños (1), se cansa fácilmente (1), y, finalmente, revela que ha

tenido perdida del apetito (1), peso (1) y poco interés por el sexo (1).

b) Test de frases incompletas de Sacks- adultos

área familiar: En esta área se evidencia que, frente a las respuestas sobre la figura
materna,

el sujeto presenta ambivalencia ya que, frente a situaciones negativas se evidencia una

relación de incompatibilidad, de ausencia de compresión, asume un rol negativo

caracterizado por incompatibilidad de caso similar es frente a figura paterna, existe

ambivalencia afectiva por un lado lo percibe distante, indiferente y a la vez anhela

sentimientos de felicidad y lo acepta con sus virtudes y defectos. La variación afectiva

en las respuestas nos indica que a medida que se va concientizando acerca de la imagen

de cada uno, se va ir notando más claramente la relación entre ellos, mientras que con la

figura materna lo latente está en la presencia más activa y adecuada a sus expectativas.

Área del sexo: se observan conflictos en torno a la imagen del hombre, donde los percibe

como demandantes, evidencia una idealización también respecto a su pareja (llamar la

atención del sexo opuesto arriesgando su integridad)

interrelación entre actitudes Se observa una relación distante frente a la figura paterna, lo

percibe distante y mantiene a pesar de la distancia cierta proximidad hacia él, por lo que

añora su presencia, que lo ayude esto puede traer como resultado, la hostilidad frente

autoridades, que los perciba igual de distantes que su padre. Se evidencia también
arrepentimiento y autorreproche de acciones del pasado las cuales la toma como

sentimiento de culpa en la actualidad.

estructura de la personalidad

a. Resumen interpretativo El examinado muestra cierto temor a la frustración de sus

metas, tiende a ser temeroso por equivocarse lo cual le ha impedido varios

reconocimientos.

b. Ajuste emocional La examinada muestra ser una persona moderadamente ajustada a

su entorno reaccionando en algunas ocasiones de manera despreocupada, pudiendo ello

dificultar en el agrado de adaptación, ello vinculado a la escasa relación afectiva con su

figura paterna.

c. Madurez Se percibe que la examinada ha logrado un moderado desarrollo de su

madurez, aún falta afianzar la seguridad de sí misma, lo que en ocasiones se torne de

forma reactiva.

d. Nivel de realidad: Procura entender las cosas en base a lo observable y real, pero

tiende a llevarse por lo afectivo.

e. Manera en que se expresan los conflictos: Mayormente es en base a la culpabilidad, el

deseo de conseguir algo y la frustración de llevarlo a cabo poder realizarlo,

presenciando un Yo ideal. Los conflictos suelen caracterizarse por el rechazo,

ambivalencia afectiva en torno a la figura paterna.

VIII. DIAGNÓSTICO

Diagnóstico Principal: Basado en criterios DSM-5 (F32. 1) Episodio depresivo

moderado.
 IX. RECOMENDACIONES

 Reestructuración cognitiva: Identificar y desafiar pensamientos negativos

automáticos para reemplazarlos por otros más realistas y positivos.

 Activación conductual: Aumentar las actividades placenteras y reducir las

evitaciones para incrementar el estado de ánimo y el sentido de logro.

 Exposición gradual: Enfrentarse gradualmente a las situaciones temidas o

evitadas para disminuir la ansiedad y el miedo.

 Defusión cognitiva: Observar los pensamientos como eventos mentales en lugar

de verdades absolutas.

 Aceptar las emociones: Permitir que las emociones difíciles estén presentes sin

juzgarlas o luchar contra ellas.

 respiración profunda, la meditación o el yoga para reducir el estrés y la ansiedad.

X. Anexos

Anexo: Evidencia del proceso de evaluación

A. Anexo 03: Evidencia de las técnicas e instrumentos aplicados
 PLAN TERAPEUTICO

N de Objetivo de la sesión Actividades Indicador de logro del objetivo

sesiones
1 Introducir el concepto de Explicar a la paciente que son los pensamientos negativos y se le va Se espera que la paciente pueda
pensamiento automático a pedir que realice ejercicio de registro de pensamientos, donde la detectar sus pensamientos negativos
negativo y su impacto en el paciente va identificar pensamientos negativos recurrentes y evaluar con más frecuencia y reconoce su
estado de ánimo. su validez para ayudar a resignificar este tipo de pensamientos que relación con el estado de ánimo.
no le benefician.
2 Desarrollar habilidades de Se le enseñara a la paciente técnicas de respiración profunda, La paciente deberá reporta disminución
relajación y manejo del estrés. relajación muscular progresiva para que a así tenga herramientas de la tensión muscular y sensación de
para reducir el estrés en su cuerpo y de ese modo aplicarlo cuando calma después de realizar las técnicas.
lo necesite.
3 Implementar un programa de Se le pide al paciente que enliste todas las actividades que realiza La paciente debe participar en al
activación conductual gradual. durante el día en un formato de hora por hora, después hacer una menos 2 actividades agradables por
lista de las actividades que el paciente puede realizar que tengan semana y reporta un ligero aumento en
potencial para recompensar las actividades deben ser el nivel de energía y motivación.
agradables y
significativas, comenzando por pequeñas metas y aumentando
gradualmente.
4 Desafío de pensamientos La paciente lleva un diario de pensamientos donde anote los Se espera que la paciente genera al
negativos y sustitución por pensamientos negativos que surgen durante el día. Preguntarse si menos 2 alternativas más realistas para
pensamientos más realistas. estos pensamientos son realistas o si están basados en suposiciones cada pensamiento negativo
y identificado.
miedos infundados, buscando evidencia que los contradiga.
5 técnica de exposición En esta sesión, trabajaremos en conjunto para identificar las La paciente experimenta una
prolongada y comenzar a situaciones, pensamientos o recuerdos que le generan mayor disminución leve de la ansiedad
construir la jerarquía de malestar relacionados con las experiencias de maltrato que ha durante la exposición imaginaria
miedo, enfocándonos en vivido. Crearemos una lista personalizada, llamada jerarquía de
experiencias de maltrato miedo, ordenando estas situaciones de menor a mayor intensidad. A
infantil y violencia de pareja. partir de esta lista, comenzaremos a exponernos de forma gradual y
segura
a estos recuerdos a través de la imaginación, lo que nos permitirá
 enfrentar sus miedos y reducir gradualmente la ansiedad asociada a
ellos.
6 Técnica narrativa que consiste La paciente deberá seguir la siguiente secuencia: dar un nombre al La paciente demuestra una mayor
en convertir el problema de la problema que hay que externalizar; revisar de qué forma afecta a la capacidad para hablar sobre el
persona en algo externo a ella. persona y sus relaciones; revisar en qué ocasiones la persona problema en tercera persona, y se
consigue victorias frente a ese problema. Reducir la ansiedad o observa una disminución de los
ayudar a mejorar hábitos de sueño. síntomas emocionales y conductuales
relacionados con el problema.
7 Fortalecer la autoimagen y la Se le proporcionará un espacio tranquilo y privado donde pueda La paciente comienza a utilizar
autoestima a través de la observarse frente a un espejo. La paciente realizará una exploración afirmaciones positivas con mayor
autoobservación y la consciente de su imagen, identificando tanto sus cualidades frecuencia y a desafiar pensamientos
afirmación positiva positivas como las áreas que desea mejorar. Se fomentará la negativos de manera más efectiva y
aceptación de sí mismo y se reforzará su autoestima. El ejercicio muestra una mayor aceptación de sus
culminará con un momento de agradecimiento hacia sí mismo y cualidades y defectos, sin juzgarse tan
hacia su cuerpo. Esta técnica se repetirá de forma regular para duramente.
consolidar los resultados y promover un cambio duradero en la
percepción que el paciente tiene
de sí mismo.
8 Técnicas para identificar redes Se invitará a la paciente a hacer una lista de todas las personas con Se espera que la paciente se sienta más
de apoyo existentes las que interactúa regularmente Para cada persona, evaluara la cómoda, segura al establecer y
calidad de la relación en términos de confianza, apoyo emocional, y mantener relaciones interpersonales
si se siente cómoda compartiendo sus sentimientos e identificara participando en actividades sociales y
qué rol cumple cada persona en su vida y animarla a comunicarse la búsqueda activa de la compañía de
regularmente con las personas que le hacen sentir bien y que le otros.
brindan apoyo. Esto le permitirá reconocer y valorar las relaciones
positivas en su vida.
9 Técnica de mejora personal. Invita a repasar todos los aspectos de la vida permitiéndole concretar
qué cosas podría cambiar para sentirse mejor consigo misma.
10 Técnica de motivación personal Motivar a la consultante para el cambio, y está indicada en todos Se espera el compromiso de la
con una carta para el futuro. aquellos casos en que la paciente se halla en situación ambivalente, paciente a la inspiración y
y desea superar su problema, se hará una carta para su yo del futuro disposición a tomar acción para su
con pensamiento que tiene actualmente y que expectativas quiere mejoría.
cumplir sobre su persona.
 I. DATOS DE AFILIACION :
NOMBRE : V.E.V.V
EDAD : 28 años
SEX0 :Femenina
ESTADO CIVIL : Conviviente
OCUPACION : Trabajo domestico
FECHA DE EVALUACION : Casa de la Paciente
EVALUADORA : Brenda I. Barraza Pusari
i. Angie M. Cuadros Salcedo

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de tez trigueña, cabello de color negro y largo , de contextura ancha (75 kg
aprox) y de estatura (1.57 cm aprox), con un aliño cuidado. Mostraba adecuada
vestimenta para la estación
Al ingresar al consultorio, presento una marcha normal, presentaba facies de
tristeza. Se observó un tono de voz fue alto y con una fluidez verbal.
Paciente acude a consulta porque quiere cambiar su manera de ser ya que su ánimo
es muy bajo , asimismo refiere “a los 16 años tuve mi primer enamorado en el
colegio y tuve dos episodios depresivos motivo por el cual recuerda el fallecimiento
de sus padre y por falta de afecto (cariño. Comunicación, comprensión, etc.)”,
asimismo menciona que se encuentra desmotivada y por momentos triste “por otra
parte menciona que la relación que tenía con su ex pareja (padre de su hijo) es estos
momentos no es bueno ya que ambos mantienen diferentes relaciones actualmente
uy que eso esta influyendo ahora con ella. finalmente refiere que no toma
medicación, pero si le es difícil conciliar el sueño, asimismo quisiera que su menor
hijo no pase lo que ella estuvo pasando y que por parte de ella quiero mejorar.

OBSERVACION DE CONDUCTA:
- ANTES: La entrevistada estuvo muy cómoda no hubo complicaciones a la hora de hacerle
la entrevista y colaboradora, pero por momentos se sentía un poco nerviosa es lo que nos
manifiesta.
- DURANTE: La entrevistas si nos respondía a las interrogantes que nos hacía, en el estado
corporal mantenía una posición sin movimiento, solo movimiento de mano y mirada fija
hacia nosotras.
- DESPUES: La entrevistas ya se mantuvo mas cómoda ya que en varias ocasiones nos
comentaba que nos tenia confianza al contarnos sus problemas que le aquejaban.

III. EXPLORACION DEL TRANSTORNO :

SIGNO:
Físicos:
 Contextura ancha
 Estatura mediana
 Tez trigueña
 Cabello largo oleado
IV. Emocional:
 Facies de tristeza
V. Motor:
 Postura erguida
 Adecuado vocabulario
 Tono de voz alta
VI. Actitudinal:
 Disposición a contestar
 Colaboradora
VII. SINTOMAS:
Afectividad:
 Inestabilidad emocional
VIII. Cognitivo(atención, percepción y pensamiento)
 Pensamientos abstracto
IX. Motor/Conductual:
 Inquietud física
Fisiológico:
 Gastritis
 Ovario poli quístico
X. Personalidad:
  Depresiva
 Ansiosa
XI. SINDROMES:
 Depresivo
 Ansioso
XII. DIAGNOSTICO NOSOGRAFICO :
Trastorno de la personalidad limite asociado a la depresión recurrente
XIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :
Trastorno limite
XIV. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL :
- Eje 1: Trastorno
 Diagnóstico Principal: Episodio Depresivo Moderado (F32.1) según criterios
del DSM-5.
- Eje2: trastornos de la Personalidad y Retraso Mental
 No se especifica un transtorno de la personalidad
- Eje3: Condiciones Medicas Generales
 Gastritis, ovario poli quístico
- Eje 4: Problemas Psicosociales y Ambientales
 Problemas Familiares: Historia de violencia familiar, pérdida del padre a
temprana edad, relaciones conflictivas con la madre.
 Problemas de Pareja: Experiencias de violencia doméstica durante el
embarazo, relación conflictiva con la pareja.
 Problemas Sociales: Dificultades para establecer relaciones sociales,
aislamiento social durante la infancia y adolescencia.
 Problemas Económicos: La paciente menciona problemas económicos como
motivo de las discusiones con su pareja.
- Eje 5: Evaluación Global del Funcionamiento
 No se proporciona una evaluación global del funcionamiento en el informe.
Sin embargo, se puede inferir que la paciente presenta un nivel moderado de
ajuste emocional, madurez y nivel de realidad.
XV. OBSERVACIONES:

El informe destaca la presencia de un episodio depresivo moderado en la paciente,

basado en los resultados del Inventario de Depresión de Beck (BDI-2).
La paciente presenta una historia de experiencias traumáticas, incluyendo violencia
familiar, pérdida del padre y violencia doméstica.
La paciente muestra dificultades en la construcción de relaciones interpersonales.

XVI. Recomendaciones:

 Se recomienda considerar la posibilidad de terapia de pareja para abordar los

problemas en la relación de la paciente (comunicación con su actual pareja)
 Se recomienda que continue el plan de tratamiento que incluya terapia
individual para abordar el episodio depresivo, las experiencias traumáticas y
las dificultades en las relaciones interpersonales.
ANEXO