546 MANUAL DE RESIDENTES CAULE

TRAUMATISMO TORÁCICO
Calvo García H, Sánchez-Brunete Medina V, Santamaría Revuelta C, Suárez Vega MP

El traumatismo torácico es todo aquel que se produce sobre la cavidad torácica, pu-
diendo lesionar estructuras y órganos de la misma. Es común en el paciente politrau-
matizado (75% debido a accidentes de tráfico) y causa importante de mortalidad
(25%).
La evaluación y el manejo de los pacientes con traumatismo torácico ha de realizarse
teniendo en cuenta las medidas propias del Soporte Vital Avanzado en el paciente
politraumatizado. Conlleva una correcta revisión primaria, la reanimación de las fun-
ciones vitales, una revisión secundaria detallada y los cuidados definitivos.
El manejo inicial de un paciente con traumatismo torácico, independientemente de
la causa, consiste en el examen físico rutinario, canalización de vías de grueso calibre
por si fuera necesario gran aporte de volumen, administración de oxigenoterapia y
analgesia.
La revisión primaria consiste en la detección de lesiones que comprometen la vida.
Evalúa la vía aérea, la ventilación y la circulación, corrigiendo los problemas más gra-
ves a medida que se identifican. Las lesiones torácicas que afectan la ventilación son:
neumotórax a tensión, neumotórax abierto (herida succionante de tórax), tórax ines-
table, contusión pulmonar y hemotórax masivo.
La revisión secundaria consiste en la detección de las siguientes lesiones: neumotó-
rax simple, hemotórax, contusión pulmonar, lesión del árbol traqueobronquial, le-
sión cardiaca cerrada, ruptura aórtica traumática, lesión traumática del diafragma
y lesión esofágica contusa. Requiere de un examen físico completo y detallado, ra-
diografía de tórax en bipedestación, gasometría, pulsioximetría y monitorización
electrocardiográfica.

NEUMOTÓRAX
El neumotórax simple se produce por la entrada de aire al espacio virtual existente en-
tre la pleura visceral y la parietal. Este aire puede proceder del aparato respiratorio, del
esófago o del exterior (traumatismo penetrante o cerrado con laceración pulmonar) y
origina un defecto de ventilación/ perfusión.
Diagnóstico: ruidos respiratorios disminuidos en el lado afecto con percusión hiperre-
sonante. Radiografía de tórax en espiración y bipedestación, donde se observa una
fina línea periférica correspondiente a la pleura visceral, la ausencia de trama vascular
pulmonar entre la pleura y la pared torácica formando una cámara de densidad aire,
una masa hiliar correspondiente al pulmón colapsado.
Tratamiento: tubo torácico o Pleurecath a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal de-
lante de la línea media axilar. En caso de pequeño neumotórax asintomático, observación.
Un neumotórax simple no diagnosticado podría progresar a un neumotórax a ten-
sión con la aplicación de presión positiva (ej. Paciente politraumatizado con lesión
de pleura visceral desapercibida que precisa de IOT con ventilación mecánica durante
una anestesia general).
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Neumotórax a tensión
Se desarrolla cuando ocurre una pérdida de aire con un mecanismo de válvula uni-
direccional, ya sea desde el pulmón o a través de la pared del tórax, haciendo que el
aire entre en la cavidad torácica sin tener vía de escape, lo que produce el colapso del
pulmón afecto, desplaza el mediastino hacia el lado opuesto, reduciendo el retorno
venoso y comprimiendo el pulmón contralateral, disminuye el gasto cardiaco y genera
un shock obstructivo.
Es un diagnóstico clínico que indica que hay aire a presión en el espacio pleural. Su
tratamiento no debe demorarse por la espera de confirmación radiológica.
Diagnóstico: disnea, dolor torácico, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión,
desviación traqueal en sentido contralateral a la lesión, ausencia de ruidos respirato-
rios en el hemitórax afecto, elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios,
distensión de las venas del cuello, cianosis tardía.
Tratamiento: descompresión inmediata con aguja gruesa en el segundo espacio in-
tercostal, en línea media clavicular. El tratamiento definitivo requiere la colocación de
un tubo torácico en el quinto espacio intercostal, línea media axilar, a nivel del pezón.
Neumotórax abierto (herida succionante de tórax)
Relacionado con un defecto en la pared torácica, de forma que la pleura comunica
con el exterior, produciendo una ventilación ineficaz. El tratamiento inicial consiste en
cerrar rápidamente el defecto con apósitos oclusivos estériles (gasa vaselinada sellan-
do tres lados de manera que permita la salida de aire de la cavidad pleural pero no su
entrada). Se debe colocar en Urgencias un drenaje pleural alejado del sitio de la herida
lo antes posible y suele requerir reparación quirúrgica definitiva posterior.

HEMOTÓRAX
Presencia de sangre en el espacio pleural debido a laceración pulmonar, ruptura de
vasos intercostales o de la arteria mamaria interna, así como de grandes vasos medias-
tínicos y fracturas de columna torácica. Puede asociarse o no al neumotórax. La seve-
ridad del cuadro viene determinada por el compromiso hemodinámico del paciente,
así como por la afectación respiratoria.
Hemotórax masivo
Acumulación rápida de más de 1500ml de sangre o 1/3 de la volemia del paciente en
el espacio pleural. Produce compromiso ventilatorio y hemodinámico grave. La causa
más común son heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero
también puede ser consecuencia de un trauma cerrado.
Tratamiento: colocación de un drenaje torácico y restauración de la volemia perdida.
Toracotomía urgente si:
-- Evacuación rápida de 1500ml de sangre
-- Drenaje de 200ml/h durante 2-4h seguidas
-- Transfusiones sanguíneas repetidas a pesar del drenaje torácico
-- Lesiones penetrantes en pared torácica (mediales a la línea del pezón en la
pared anterior y mediales al omóplato en pared posterior) por la posibilidad
de lesión de grandes vasos, estructuras pulmonares y corazón.
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CONTUSIÓN PULMONAR
Se produce por rotura alveolar y de capilares con extravasación sanguínea y edema,
generando una alteración en la ventilación/ perfusión.
Diagnóstico: clínicamente puede manifestarse con dolor, disnea, taquipnea, roncus o
sibilancias, expectoración hemoptoica. Hipoxemia e hipercapnia con acidosis respira-
toria. A nivel radiológico, alteraciones secundarias al edema alveolar.
Tratamiento: precisa ingreso hospitalario para asegurar SatO2> 90 (a veces se precisa
IOT), control hidroelectrolítico, antibioterapia y fisioterapia respiratoria.

FRACTURAS ÓSEAS
Fracturas costales
Las costillas son el componente de la caja torácica que más frecuentemente se le-
siona, alterando la movilidad del tórax y produciendo un dolor que dificulta la ven-
tilación, la oxigenación y una tos efectiva. La frecuencia de atelectasias y neumonía
aumenta considerablemente en pacientes con enfermedad pulmonar preexistente.
Anamnesis y exploración física: El síntoma cardinal es el dolor que se intensifica con
los cambios posturales, tos e inspiración profunda. En la exploración destacan dolor,
deformidad y crepitación a la palpación. Asimismo, hay que realizar una adecuada
auscultación con el objetivo de detectar la presencia de áreas de hipoventilación o
ruidos sobreañadidos.
Pruebas complementarias: radiografía de tórax y parrilla costal correspondiente. La
realización de analítica básica, gasometría y otras pruebas complementarias, depen-
derá del estado clínico del paciente.
Tratamiento: analgesia, fisioterapia respiratoria e ingesta abundante de líquidos.
Situaciones especiales:
-- Fracturas de costillas superiores (1ª a 3ª): su localización anatómica indica
que el traumatismo ha sido de gran intensidad, por lo que pueden asociarse
a lesiones de grandes vasos, plexo braquial… y por tanto requieren vigilan-
cia hospitalaria.
-- Las costillas medias (4ª a 9ª) son las que más frecuentemente se lesionan en
un traumatismo cerrado.
-- Fracturas de arcos costales inferiores (10ª a 12ª): pueden asociarse con lesio-
nes hepatoesplénicas (descartar patología abdominal: analítica, ecografía).
Volet costal o tórax inestable
Constituye una lesión grave y potencialmente letal. Se caracteriza por coexistir dos o
más costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios, dando lugar a un segmento
de pared torácica “libre” que produce una movilización paradójica e ineficaz durante
la respiración (depresión del fragmento afectado en la inspiración y protrusión en la
espiración), originando un síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Suele aso-
ciarse con lesiones del parénquima pulmonar, pleura, hemotórax y/o neumotórax…
Diagnóstico: clínico + radiológico + gasometría.
Tratamiento: analgesia y estabilización de la caja torácica mediante IOT y ventilación
mecánica (indicado en caso de taquipnea, pCO2> 50, pO2< 60).
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Fractura de esternón
Suele localizarse en los tercios superior y medio. Debe realizarse un ECG para descar-
tar arritmias secundarias a posible contusión miocárdica y monitorización de enzimas
cardiacas en su caso. El manejo terapéutico será equivalente al de cualquier fractura.
Fractura de escápula
Considerada de modo equivalente a las fracturas de los dos primeros arcos costales,
puesto que se presentan en traumatismos internos de alta energía y suelen asociarse
a lesiones intratorácicas.

LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Son lesiones raras y de elevada mortalidad, relacionadas con traumatismos con com-
presión anteroposterior o desaceleración. En el caso de producirse comunicación de
la vía aérea con la pleura se observa disnea, cianosis, hemoptisis, hemoneumotórax,
enfisema subcutáneo y mediastínico. Si la rotura bronquial no se abre a pleura, puede
pasar desapercibida las primeras 24h. El diagnóstico se confirma mediante broncos-
copia y el tratamiento es quirúrgico.

LESIONES CARDIACAS
Suelen producirse por impacto directo, presentando lesiones tipo contusión mio-
cárdica, ruptura de una cavidad cardiaca con taponamiento cardiaco, disección
y/o trombosis coronaria o ruptura valvular. Precisan de control enzimático, ECG y
ecocardiográfico.
Taponamiento cardiaco
La causa más frecuente es una lesión penetrante, aunque lesiones cerradas también
pueden producir que el pericardio se llene de sangre proveniente del corazón, de los
grandes vasos o de los vasos pericárdicos.
Diagnóstico: triada clásica de Beck (elevación de la presión venosa, disminución de
la presión arterial y ruidos cardiacos apagados), signo de Kussmaul (aumento de la
presión venosa durante la inspiración cuando el paciente está respirando espontánea-
mente), actividad eléctrica sin pulso. Los métodos diagnósticos incluyen ecocardiogra-
ma, ecoFAST o ventana pericárdica.
Tratamiento: pericardiotomía. Si no fuera posible, la pericardiocentesis puede ser tan-
to diagnóstica como terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo. La administra-
ción inicial de líquidos debe ir dirigida a aumentar la presión venosa central y mejorar
el gasto cardiaco de forma transitoria de cara a la cirugía.

LESIONES DE GRANDES VASOS

En su mayoría se asocian a politraumatismos graves, siendo responsables de una alta
mortalidad. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la realización de pruebas
de imagen (TC, arteriografía) y el tratamiento es quirúrgico.

LESIÓN ESOFÁGICA
Suelen tener lugar en el contexto de un traumatismo penetrante, traumatismos de
alta energía con compresión brusca del tercio abdominal superior… Se afecta ha-
bitualmente el tercio inferior del esófago y se manifiesta con dolor epigástrico y
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centrotorácico, disfagia, odinofagia, disnea, cianosis, hipotensión, enfisema subcu-

táneo. La confirmación diagnóstica se realiza mediante esofagograma o TC. El trata-
miento es quirúrgico.

LESIÓN DIAFRAGMÁTICA
Se debe sospechar en caso de heridas penetrantes por debajo del 4º-5º espacio inter-
costal, y en caso de traumatismos cerrados suele afectarse el hemidiafragma izquier-
do. Puede presentarse inicialmente de forma asintomática o como dificultad respira-
toria y síntomas digestivos. El diagnóstico se confirma con pruebas de imagen (TC) y
el tratamiento es quirúrgico.

LESIÓN TORÁCICA POR APLASTAMIENTO (ASFIXIA TRAUMÁTICA)

Clínicamente cursa con plétora y petequias en la parte superior del torso, la cara y
los brazos, secundarias a una compresión aguda y temporal de la vena cava superior.
Puede presentarse edema masivo e incluso edema cerebral. Deben tratarse las lesio-
nes asociadas.