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    Instituto contra las

    Adicciones CREA A.C


    Especialistas en adicciones

    NOTA DE VALORACIÓN INDIVIDUAL


    Datos Generales
    Nombre: Número de expediente:
    Sexo: Edad:
    Estado civil Escolaridad
    Motivo de consulta:

    Instrumento:
    Droga principal de consumo:
    Cantidad promedio por ocasión:
    Tiempo de consumir la droga principal:
    Señale 3 principales razones de consumo:
    Indique 3 razones por las cuales quiere dejar de consumir:
    Problemas que le ha ocasionado el consumo:

    Problemas físicos:
    ENTREVISTA INICIAL
    Emocionales:

    Relaciones con otros:

    Familia y pareja:

    Laboral/Escolar:

    Legal:

    Económicos:

    Sociales:

    Puntaje:

    Nivel de Riesgo:
    ASSIST

    Tipo de tratamiento:

    ______Puntos (Ansiedad ______)


    Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.

    55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200


    Instituto contra las
    Adicciones CREA A.C
    Especialistas en adicciones

    Mínima ( )
    Leve ( )
    BECK ANSIEDAD
    Moderada ( )
    Severa ( )
    Síntomas:

    ______Puntos (Depresión ______)


    Mínima ( )
    Leve ( )
    Moderada ( )
    BECK DEPRESIÓN
    Severa ( )
    Síntomas:

    SCL 90 R PSICOSIS
    Puntaje: _________
    Molestia: Leve Mínima Moderada Severa
    Indicadores de alucinaciones:
    Si: Referentes a.

    No:

    Observaciones de la valoración:

    Resultado:
    Ingresa al establecimiento ( )
    Se refiere ( ) nombre del centro de
    referencia:

    _________________ _______________________ _________________________


    Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma
    Del consejero Del usuario del director o Responsable

    Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.

    55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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