CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

EXAMEN PREOCUPACIONAL

GRUPO SANGUINEO: O CODIGO:

FACTOR: POSITIVO 09334835

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Apellidos y Nombres LLANCARI GALLEGOS, SAUL

Documento de identidad 09334835 Edad 56 años Genero MASCULINO

Puesto de trabajo CAPATAZ

Tipo de EMO PREOCUPACIONAL

Empresa TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

Proyecto

Restricciones
APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula X

NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

Recomendaciones
1. CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES.

FECHA: 07/09/2024 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

X Musculoesqueletico X Evaluación Psicológica

X Test De habilidades Sociales X Escala Del Maslach Burnout Inventory
X Inventario clínico multiaxial de Millon II X Tórax OIT
X Electrocardiograma X Agudeza visual
X Evaluación Oftalmológica X Visión de Profundidad
X Evaluacion Optometrica X Test de Schimer
X Campo Visual X Ishihara
X Audiometria X Examen Completo de Orina
X Hemograma Completo X Grupo Sanguíneo y Factor RH
X Glucosa X Triglicéridos
X Colesterol Total X Trabajos estructurales en alturas > 1.8 mts
X Anexo 16 A X Evaluación médica
 INFORME MÉDICO OCUPACIONAL
EMPRESA: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC ID / DNI: 09334835
APELLIDO Y NOMBRES: LLANCARI GALLEGOS SAUL EDAD: 56 años
PUESTO CAPATAZ SEXO: Masculino
FECHA DE EXAMEN: 07-09-2024 N° HC: 09334835
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

Peso: 63 kg Talla: 1.60 m IMC: 24.61 Kg/.m2 PA: 112 / 69 mmHg Cintura: 87 cm
Cadera: 93 cm ICC: 0.94 cm FC: 76 min FR: 20 min T°.: Afebril °C

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

RESULTADO DE EXÁMENES
EXAMEN MÉDICO SIN HALLAZGOS ENCONTRADOS
MUSCULOESQUELÉTICO PERSONA SANA SEGUN PARAMETROS EVALUADOS.
AUDIOMETRÍA NORMOACUSIA
OFTALMOLOGÍA AMETROPIA LEVE CORREGIDA.
RAYOS X DE TORAX RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL; ;
EVALUACIÓN EKG: EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
PSICOLOGÍA APTO PSICOLÓGICAMENTE
ALTURA ESTRUCTURAL APTO
ANEXO 16A APTO

EXÁMENES DE LABORATORIO
ORINA_SANGRE: POSITIVO

CONCLUSIONES
DENTRO DE LIMITES NORMALES (IMC: 24.61)
AMETROPIA LEVE CORREGIDA
NORMOACUSIA
EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL
APTITUD
APTO
NO APTO
APTO CON RESTRICCIONES
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
- CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES.

RESTRICCIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO

 Anexo N° 02
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº Ficha Médica: 09334835 Fecha: 07-09-2024
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento: AMAZONAS Provincia: CHACHAPOYAS Distrito: CHACHAPOYAS
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC
Actividad Económica:
JR. JR. SAENZ PE?A MZ. N1 LOTE 26 SAN JUAN DE
Dirección fiscal: URB. MARISCAL CACERES Dto: LURIGANCHO Prv: LIMA Dpto: LIMA
Lugar del Trabajo: JR. JR. SAENZ PE?A MZ. N1 LOTE 26 URB. MARISCAL CACERES
Puesto actual o al que postula: CAPATAZ Área: PRODUCCION
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: LLANCARI GALLEGOS SAUL
Fecha de Nacimiento: 13/10/1967 Edad: 56 años Sexo: M
Documento Identidad: 09334835 Estado Civil: SOLTERO
Domicilio Actual: AV. ALONSO DE ALVARADO 1023 - -
RODRÍGUEZ
Distrito: SAN NICOLÁS Provincia: DE MENDOZA Departamento: AMAZONAS
Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
ESSALUD EPS SCTR SIS OTRO NIEGA X
Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO INCOMPLETO Ocupación: CAPATAZ
Teléfono: 946224025 Correo Electrónico:
Nº Total Hijos vivos: 04 N° Dependientes: 0
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
TERMO
CHILLERS AIR I: Feb / 2023 1 AÑO y Hasta 2500 botas, lentes,
CONDITIONED ISTALACIONES CAPATAZ F: Set / 2024 7 MESES msnm Polvo; Ruido 8.6 casco, ropa
SAC
I:
F:
I:
F:
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA - Alergias - Tifoidea - Enf. Psiquiat.- - Fracturas - CIRUGIA DE TALON DE AQUILES UNANUE
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid -
ETS - Hepatitis AB - Convulsiones - Enf.Pulmon - Intoxicac - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH - Hernias - Gastritis - Alt. en Piel - Cirugias - FECHA QUE TUVO TBC
TEC - Lumbalgias - Ulceras - Tendinitis - Otros - COMPLETO TRATAMIENTO?
OBSERVACIONES:

V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso

Si No
NIEGA

NIEGA

VI. HÁBITOS NOCIVOS

Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol
Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos NO
PACIENTE LLANCARI GALLEGOS SAUL HC Nº 09334835

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:

Examen Clínico, Talla(m) 1.60 Peso(Kg) 63 IMC 24.61 Per. Abd.:89 cm PAS 112 mmHg
Antropometría,
Func. vitales FC X' 76 FR X' 20 T ºC Afebril FUR PAD 69 mmHg

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: lotep

EXAMEN FÍSICO
VISIÓN DE
SIN CORREGIR CORREGIDA
AGUDEZA VISUAL PROFUNDIDAD

OJOS Y OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES NORMAL

ANEXOS VISIÓN DE LEJOS 20/25 20/25 20/20 20/20 FONDO DE OJO NORMAL
EXAMEN CLINICO
VISIÓN DE CERCA 20/30 20/30 20/25 20/25 EXTERNO:

Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabeza X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores Derecho PLASTIA DE TENDON DE AQUILES ,Izquierdo Normal

Sistema Nervioso X

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X

Columna X
OBSERVACIÓN
PACIENTE LLANCARI GALLEGOS SAUL HC Nº 09334835
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLÓGICAMENTE

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

OIT: RADIOGRAFIA DE TORAX INFORME: EL ESTUDIO EN INCIDENCIA POSTERO-ANTERIOR MUESTRA: -PULMONES: SE OBSERVA ADECUADA
RADIOTRANSPARENCIA PULMONAR. -SILUETA CARDIOVASCULAR: SILUETA CARDIACA CONSERVADA, BOTÓN AÓRTICO DE MORFOLOGÍA
CONSERVADA. TRÁQUEA CENTRAL. -SENOS COSTOFRÉNICOS: LIBRES -ESTRUCTURAS ÓSEAS EVALUADAS NO MUESTRAN TRAZOS DE
FRACTURA. -PARTES BLANDAS DENTRO DE PARÁMETROS CONSERVADOS. CONCLUSIÓN RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL
XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
ORINA_SANGRE: POSITIVO

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

NORMOACUSIA

XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA

EXAMEN NO SOLICITADO

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: AMETROPIA LEVE CORREGIDA
2- MUSCULOESQUELÉTICO: PERSONA SANA SEGUN PARAMETROS EVALUADOS
3- ELECTROCARDIOGRAMA: EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
4- ALTURA ESTRUCTURAL: APTO
5- IMC: 24.61 Kg/m2
6- PRESIÓN ARTERIAL: 112 / 69 mmHg
7- ANEXO 16A: APTO
NOTA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

1
2
3
4
OTROS DIAGNÓSTICOS
1 DENTRO DE LIMITES NORMALES (IMC: 24.61) X
2 AMETROPIA LEVE CORREGIDA X
3 NORMOACUSIA X
4 EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES X
5 RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL X
APTITUD

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
- CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES.
MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) Ebert Jhon Bellido Mendoza

FECHA: 07-09-2024

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC FECHA: 07-09-2024

Yo: LLANCARI GALLEGOS SAUL de 56 años de edad, con

DNI: 09334835 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor 2 AÑOS
Horas/día,
Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos Expuesto 8/6
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:

Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas - CIRUGIA DE TALON DE AQUILES UNANUE
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ETS - Hepatitis - Convulsiones - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros - TRATAMIENTO? Si No

OBSERVACIONES:

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE

Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE

Conyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.
 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: LLANCARI GALLEGOS SAUL N° Documento: 09334835 Fecha Nacimiento: 13/10/1967 Sexo: MASCULINO

Lugar de Nacimiento: Lima - Lima - Lima Lugar de procedencia: San Nicolás - Rodríguez de Mendoza - Amazonas

Ocupación Tiempo de Trabajo Peligros / Uso EPP

Fecha de Actividades de la Área de
Empresas Altitud Agentes
Inicio Empresa Trabajo Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP
TERMO CHILLERS AIR Hasta 2500 1 AÑO y 7 botas, lentes,
Feb / 2023 - ISTALACIONES CAPATAZ Polvo; Ruido
CONDITIONED SAC msnm MESES casco, ropa

2024 09 07

Año Mes Día Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo

Nombres y apellidos: SAUL LLANCARI GALLEGOS Historia clínica: 09334835

 EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR
APELLIDOS Y NOMBRES: LLANCARI GALLEGOS SAUL
FECHA: 07-09-2024

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 normal
ABDOMEN

CADERA 1 normal

MUSLO 1 normal

ABDOMEN
1 normal
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

Observaciones: TOTAL 4

FUERZA MUSCULAR: Conservada

*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve o moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR
EVALUADOR

Nombres y apellidos: SAUL LLANCARI GALLEGOS Historia clínica: 09334835

 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
APELLIDOS Y NOMBRES LLANCARI GALLEGOS SAUL DNI 09334835 HC N° 09334835
EMPRESA TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC SEXO M EDAD 56
PUESTO DE TRABAJO CAPATAZ TIEMPO DE TRABAJO 2 AÑOS
FECHA DE EXAMEN 07-09-2024 TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

ANTECEDENTES CON REPERCUSION OFTALMOLÓGICA:

Catarata - Hipertensión - Traumatismo Ocular -

Glaucoma - Diabetes - Otros: -

EXAMEN CLINICO EXTERNO

O.D. O.I.
N AN N AN
X - X - Párpado
X - X - Conjuntiva
X - X - Córnea
X - X - Iris.
X - X - Cristalino.
X - X - Movimientos Oculares
AGUDEZA VISUAL
Uso de correctores SI X NO -

SC CC
O.D. 20/25 20/20
Lejos
O.I, 20/25 20/20
O.D. 20/30 20/25
Cerca
O.I. 20/30 20/25
Visión Binocular -

VISIÓN DE COLORES
TEST DE ISHIHARA Normal Anormal OBSERVACIÓN:
X - -

VISIÓN DE PROFUNDIDAD
Normal Anormal Porcentaje
X - -

ENFERMEDADES OCULARES: NINGUNA

VISIÓN ESTEREOSCOPIA
Normal Anormal OBSERVACIÓN:
X - -

REFLEJOS PUPILARES
Ojo Derecho: PRESENTES
Ojo izquierdo: PRESENTES
FONDO DE OJO: NORMAL
CONCLUSIONES:
1 - AMETROPIA LEVE CORREGIDA
RECOMENDACIONES
1 - CONTINUAR USO DE LENTES CORRECTORES.

FIRMA DEL MÉDICO

 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: LLANCARI GALLEGOS SAUL

EDAD: 56 AÑOS FECHA: 07-09-2024
TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED
EMPRESA: DESTINO:
SAC

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

SINTOMAS: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

EXAMEN CARDIOLÓGICO P.A. 112 / 69 mmHg

RITMO RITMO SINUSAL F.C. 76 INT. PR:

INT. QRS: INT. QT:
ONDA P: NORMAL ONDA Q: NORMAL
ONDA R: NORMAL ONDA S: NORMAL
ONDA T: NORMAL ONDA U: NORMAL
SEGM. ST: NORMAL EJE QRS:

CONCLUSIONES: Normal Anormal

DIAGNÓSTICO(S):
EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

RECOMENDACIONES:

(Adjuntar aqui Electrocardiograma)

Sello y firma del Médico Cardiológico

Nombres y apellidos: SAUL LLANCARI GALLEGOS Historia clínica: 09334835

 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

APELLIDOS Y NOMBRES: LLANCARI GALLEGOS SAUL DNI: 09334835 HC Nº: 09334835

TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED
EMPRESA: SEXO: MASCULINO EDAD: 56 AÑOS
SAC
PUESTO DE TRABAJO: CAPATAZ EXAMEN: PREOCUPACIONAL

CONCLUSIÓN
EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
RECOMENDACIONES

FIRMA DEL MÉDICO

 INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000
PLACA N° HCL 09334835 Lector
Nombre LLANCARI GALLEGOS SAUL Edad 56 años
07 09 2024 07 09 2024
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Porfusión (opacidad pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren Grandes (Marque 0 si
(marque TODAS las zonas
radiografías estándar; marque la dos simbolos; marque un primario y no hay ninguna o
afectadas)
subcategoría) secundario) marque A, B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI X NO
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(Marque) las casillas 2 b De 5 a 10 mm
(marque) tórax
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI X NO
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS RADIOGRAFIA DE TORAX

INFORME:
El estudio en incidencia postero-anterior muestra:
-Pulmones: Se observa adecuada radiotransparencia pulmonar.
-Silueta Cardiovascular: Silueta cardiaca conservada, botón aórtico de morfología conservada. Tráquea central.
-Senos costofrénicos: Libres
-Estructuras óseas evaluadas no muestran trazos de fractura.
-Partes blandas dentro de parámetros conservados.
CONCLUSIÓN
RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL

Firma y sello del médico

 ADJUNTO
APELLIDOS Y NOMBRES : LLANCARI GALLEGOS SAUL

EDAD : 56 años

FECHA : 07-09-2024

EMPRESA : TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

 INFORME DE AUDIOMETRÍA
Apellidos y Nombres LLANCARI GALLEGOS SAUL Edad 56 Fecha 07-09-2024
TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED INVENTIS PICCOLO
Empresa SAC Doc. Identidad / DNI 09334835 Audimetro SPEECH
Ocupación CAPATAZ Sexo Masculino Cal. Anual 04-09-2023
Puesto CAPATAZ Tipo de evaluación PREOCUPACIONAL Marca P&Z
Modelo diapasón

ANTECEDENTES RELACIONADOS SINTOM. ACTUALES TRABAJO ANTERIOR TRABAJO ACTUAL

Consumo de tabaco NO Hipoacusia NO Expuesto a ruido SI Expuesto a ruido SI

Exposic. a Quimicos NO Otalgia NO horas/día expuesto 8/6 horas/día expuesto 8/6
RUIDO RUIDO
Servicio militar NO Zumbidos NO Apreciacion del ruido NO Apreciacion del ruido NO
MOLESTO MOLESTO
Hobbies con ruido NO Mareos NO Uso Tapones NO Usa Tapones NO
Uso de ototoxicos NO Otitis NO Uso Orejeras NO Usa Orejeras NO
infección al oído NO Resfrío NO Tiempo de trabajo - Tiempo de trabajo INGRESO
OTOSCOPÍA
Oído Derecho: CAE NORMAL
Oído Izquierdo: CAE NORMAL
AUDIOMETRÍA DE TONOS PUROS

Oído derecho Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 15 15 10 20 25 20 20 25 OI 20 15 20 25 25 20 25 25
VIA AÈREA
OD OI
VIA OSEA

( AUDIOGRAMA PARA TAMIZAJE AUDITIVO Y SEGUIMIENTO, NO REPRESENTA DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO, NI DE ENFERMEDAD

PROFESIONAL)
INTERPRETACIÓN AUDIOMETRÍCA BASADA EN LA CLASIFICACIÓN CON METODO KLOCKHOFF MODIFICADA:
CONCLUSIONES:
NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES
OÍDO DER - PROMEDIO 2K 3K 4K 21.67 O. DERECHO - PROMEDIO 500 1K 2k 15.00
OÍDO IZQ - PROMEDIO 2K 3K 4K 23.33

OÍDO DER - PROMEDIO 500 1K 2K

20.00 O. IZQUIERDO - PROMEDIO 500 1K 2k 20.00
3K
PARA CRITERIOS DE APTITUD EN CONDUCTORES
OÍDO IZQ - PROMEDIO 500 1K 2K 3K 21.25 SEGÚN
RD 13674-2007

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA

AUDIOMETRÍA FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

RECOMENDACIONES: REF CRITERIA: AAO-HNS / NIOSH / OSHA / CAOHC / MSHA / GEMO 003
NOTA: Audiometrias alteradas (STS) deben confirmarse (ORL) en los siguientes 30 días, según Guia Minsa y AAO-HNS
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 07-09-2024 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : LLANCARI GALLEGOS SAUL

EDAD : 56 años

EMPRESA : TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

PUESTO : CAPATAZ

HEMATOLOGÍA

RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.

HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL
Recuento de leucocitos 4.650 109/L 4.000 - 10.000
Recuento de hematíes 4.510 12 3.500 - 5.500
10 /L
Recuento de plaquetas 180.000 9 150.000 - 450.000
10 /L
Varones: 13.0 - 16.0
Hemoglobina 14.52 g/Dl
Mujeres: 12.0 - 15.0
Varones: 39 - 50
Hematocrito 44.0 %
Mujeres: 36.0 - 45.0
VCM 91.6 fl 80.0 - 100.0
HCM 29.8 pg 27.0 - 32.0
CHCM 35.3 g/L 320 - 360
RDW-CV 13.4 % 11.5 - 14.5
RDW-SD 46.4 fl 35.0 - 56.0
VPM 8.0 fl 7.0 - 11.0

FORMULA LEUCOCITARIA (RELATIVA)

Abastonados 00 % 00 - 05
Segmentados 56 % 55-65
Eosinofilos 00 % 00 - 05
Basófilos 00 % 00 - 01
Monocitos 06 % 04 - 08
Linfocitos 38 % 25 - 35

FORMULA LEUCOCITARIA (ABSOLUTA)

Abastonados /mm3 150.0 - 400.0
Segmentados 3 3000.0 - 5000.0
/mm
Eosinófilos 3 20.0 - 350.0
/mm
Basófilos /mm3 10.0 - 60.0
Monocitos 3 1500.0 - 4000.0
/mm
Linfocitos 3 100.0 - 500.0
/mm
PDW % 15.5 - 18.1
P-LCC 9 10 - 100
10 /L
PCT % 0.19 - 0.36

BIOQUÍMICA

RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.

Glucosa 79 mg/dl 60 - 110
Deseable: <200;
Colesterol Total 183 mg/dl Límite: 200-239;
Alto: >240
 Esperado: <165;
Triglicéridos 139 mg/dl Riesgo Moderado: 165-200;
Riesgo Elevado: >200
Grupo Sanguineo y Factor
Grupo Sanguineo O
Factor POSITIVO

UROANALISIS

RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.

EXAMEN COMPLETO DE ORINA NORMAL
(ECO)
EXAMEN FÍSICO

Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE

EXAMEN BIOQUÍMICO

Densidad 1010
PH 7.0
Sangre POSITIVO
Hemoglobina NEGATIVO
Leucocitos NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO
Cuerpos Cetónicos NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO
Proteinas NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO
EXAMEN DE SEDIMIENTO

Leucocitos 01-03 x Campo

Hematies 04-08 x Campo
Células Epiteliales 01-03 x Campo
Piocitos NEGATIVO x Campo
Germenes NEGATIVO
Cristales NEGATIVO
Cilindros NEGATIVO
Otros
OBSERVACIÓN

Firma, Sello del profesional

 FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

N° HC 09334835 Fecha de evaluación: 07 09 24

DIA MES AÑO
I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : LLANCARI GALLEGOS SAUL

Edad : 56 años

Fecha de Nacimiento : 13-10-1967

Lugar de Nacimiento : LIMA - LIMA - LIMA

Estado Civil : SOLTERO

Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO INCOMPLETO

Lugar de Residencia : AV. ALONSO DE ALVARADO 1023

Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PRE-OCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

Actividad de la Empresa
1 AÑO y 7
Área de trabajo PRODUCCION Superficie ( ) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando MESES
Puesto CAPATAZ

Principales Riesgos
CARGA LABORAL

DESLIZAMIENTO DE ROCAS Y TIERRA / ROCAS / DESNIVELES

RUIDO
POLVO

CONDICIONES CLIMATICAS

Medidas de Seguridad
CUENTA CON EPP / CAPACITACIONES

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
TERMO CHILLERS AIR RETIRO VOLUNTARIO POR
Feb 2023 - CAPATAZ X
CONDITIONED SAC FALTA DE PAGO

IV. HISTORIA FAMILIAR

ACTUALMENTE, REFIERE VIVIR CON PAREJA E HIJAS

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NIEGA
VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
REFIERE REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS
Tabaco: / NADA
Alcohol: CERVEZA / POCO
DROGAS: / NADA
 VII.- EXAMEN MENTAL :
7.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
7.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS

• Lúcido, atento: LOTEP

• Pensamiento: COHERENTE

• Percepción: CLARA

• Memoria: Corto Plazo Mediano Plazo X Largo Plazo

• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brilante ( )

N. Promedio (X) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )

RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

• Apetito: NORMAL
• Sueño: NORMAL
• Afectividad: ESTABLE EMOCIONALMENTE

• Personalidad: NO PRESENTA INDICADORES PSICOPATOLOGICOS

• Conducta Sexual: ACTIVA

7.3- COORDINACION VISOMOTIRZ
NORMAL
VIII.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN
ESCALA DEL MASLACH BURNOUT CANSANCIO EMOCIONAL: 30 PTS. MEDIO DESPERSONALIZACIÓN: 9 PTS.
INVENTORY : BAJO REALIZACIÓN PERSONAL: 48 PTS. BAJO
EVALUACIóN PSICOLóGICA : APTO
INVENTARIO CLíNICO MULTIAXIAL DE
COMPULSIVO: 95 PTS.
MILLON II :
TEST DE HABILIDADES SOCIALES : HABILIDADES SOCIALES ADECUADAS
IX. CONCLUSIONES:
Área Cognitiva: CONSERVADA Y SIN ALTERACIONES

Área Emocional: ESTABLE

Área Social: HABILIDADES SOCIALES ADECUADAS

Comentarios:

Conclusión Final: APTO PSICOLÓGICAMENTE

X. RECOMENDACIONES:

XI.- OTRAS OBSERVACIONES :

 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, LLANCARI GALLEGOS SAUL con documento de identidad N° 09334835 con

domicilio en AV. ALONSO DE ALVARADO 1023 autorizo a Servicios de Salud

Virgen de Asunta S.A.C., a entregar información concerniente a mi estado de salud,

la que puede incluir copias de las evaluaciones médicas y resultados de exámenes

auxiliares realizados, para fines de gestión del médico encargado de la Vigilancia

Médica Ocupacional de la Empresa / Institución TERMO CHILLERS AIR

CONDITIONED SAC según los riesgos presentes en mi puesto de trabajo y

cumpliendo el deber de confidencialidad.

Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

Chachapoyas, el día SÁBADO 07 de SEPTIEMBRE de 2024

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 09334835
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

NOMBRE : LLANCARI GALLEGOS SAUL

EMPRESA : TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

EDAD : 56 Años

PESO : 63 Kg

TALLA : 1.60 m

IMC : 24.61 Kg/m2

% GRASA : %

FECHA : 07-09-2024

Nombres y apellidos: SAUL LLANCARI GALLEGOS Historia clínica: 09334835

 ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: LLANCARI GALLEGOS SAUL Documento de Identidad: 09334835
Fecha de nacimiento: 13-10-1967 Edad: 56 años
Dirección: AV. ALONSO DE ALVARADO 1023
Empleador: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC Actividad a Realizar: CAPATAZ

Funciones vitales
FC 76 x min PA 112 / 69 mmHg
FR 20 x min IMC 24.61 kg/m2 Sat O2 98 %

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X
Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes : NIEGA X
Alergias : NIEGA X

Uso de medicación actual: NO

Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a
2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: Bellido Mendoza Ebert Jhon
Dirección: Jr. Unión 489
CMP: 66886 Fecha: 07-09-2024 Firma y sello:
 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
(encima de los 1.8 metros)
1.- FILIACIÓN
Apellidos y Nombres LLANCARI GALLEGOS SAUL Fecha: 07-09-2024
DNI 09334835 EDAD 56 AÑOS SEXO: M (X) F( )
Área de Trabajo CAPATAZ
Empresa TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC
2.- ANTECEDENTES
SI NO SI NO
Insuficiencia cardiaca ,enfermedad
Tiene fobia (Miedo) a las alturas. coronaria,arritmias,porta marcapaso, protesis X
valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que condiciona Asma bronquial:patrón obstructivo moderado o
perdida de conciencia. severo. X
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. Alteración de la agudeza visual(lejos) y/o Esteropsia. X
Declarado NO APTO para labor de altura en el ultimo
Migraña. X
examen ocupacional.
Comentarios / Detalle:
3.- EVALUACIÓN:
SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro X conversacionales con promedio mayor a 40 dB uni o X
respiratorio.
bilateral incluso con audífonos.
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente a
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X 20/30 en cada ojo) y/o de la visión de profundidad X
incluso con lentes correctores.
Detalle las medicinas que está tomando: NO
4.- EXAMEN FISICO:
FC: 76 X' FR: 20 X' P.A: 112 / 69 mm/Hg Talla: 1.60 mt. Peso: 63 Kg. . IMC: 24.61
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades(Mayor a
X Presencia de nistagmus. X
2kg/fuerza en cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la marcha. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente. X Anormalidad del Lenguaje. X
Asimetría facial. X Movimientos Involuntarios. X
Detalle información:

5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS SI OBSERVADO NO
DESDE 2024/09/07 HASTA 06/09/2025 X
6.- OBSERVACIONES /RECOMENDACIONES:

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la

señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA
durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá
ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8
metros de altura.