Check List de Apertura de Cuenta Persona Natural

No. de Cuenta: Fecha: 05/10/2024

Nombre y Apellido, Código del Ejecutivo/Asesor: Nombre de la Agencia/Banca y Código:
Mis Solicitudes Banesco - 1731
Planillas Internas

Ficha de Identificación del Aplica para cada Titular / Cotitular

☐
Cliente Persona Natural • Debe estar firmada por el cliente y debe colocar la huella dactilar del dedo pulgar.
Solo en los casos que el cliente la solicite. Aplica al momento de la apertura.
☐ Solicitud Tarjeta de Débito
• Debe estar firmada por el cliente y colocar su número de cédula de identidad.
Declaración Jurada de Fuente de
☐ Aplica para cada Titular, Cotitular y Firmante
Ingresos (Formato Interno)
Aplica para cada Titular, Cotitular y Firmante
• La firma registrada debe coincidir con la firma de la cédula de identidad.
☐ Registro de firma
• Debe estar firmada por el cliente, en el recuadro que indica su nombre y número de cédula.
• El cliente debe colocar la huella dactilar del dedo pulgar.
Declaración Jurada de no poseer
Aplica para cada Titular
☐ cuenta en ninguna Institución
• Solo aplica para los clientes que no tienen cuenta bancaria.
Bancaria
Recaudos que aplican para todo Cliente Persona Natural
(Trabajador Independiente, Firma Personal, Trabajador con relación Dependencia, Ama de Casa y Estudiantes)

Aplica para cada Titular, Cotitular y Firmante.

• Debe ser legible. Se aceptará vencida a partir del 01/01/2018.
☐ Fotocopia Cédula de Identidad
• La fotocopia debe ser fiel al documento original presentado (foto, datos y firma).
• La firma registrada en los documentos de apertura debe coincidir con la firma registrada en la Cédula de Identidad.
☐ Fotocopia del RIF • Copia vigente y legible.
Firma Personal

Aplica para el Titular y Firmantes cuando son independientes (comerciantes o profesionales) y tienen
registrada una firma unipersonal.
• Fotocopia certificada, debidamente inscrita en el Registro Mercantil o en el Registro Civil y contener los sellos
☐ Registro de Firma Personal correspondientes (para efectos de validación de los datos).
• Copia fiel y legible del Acta Constitutiva y Estatutos Sociales vigentes de la firma unipersonal, (para ser archivada en
el expediente de la cuenta).

Campos para ser llenado internamente

Revisado por (Nombre - Apellido y firma del funcionario con su Código):
Certifique los siguientes aspectos:
Se ha verificado la cédula de identidad, a través de consulta fuentes como la página del CNE, IVSS, y se mantiene copia con el sello "Copia fiel y exacta
☐ del Original", en la copia suministrada por el cliente
☐ Garantizar que todos los campos de la Ficha de Identificación del Cliente se encuentre completamente llenos.
☐ Se mantienen todos los formatos de "Ficha de Identificación del Cliente Persona Natural" de las personas autorizadas para movilizar la cuentas.
☐ Solicitud de Segunda Cuenta: recaudos obligatorios: Cédula de Identidad y RIF Vigente. La solicitud de recaudos adicionales queda a juicio experto, si
el cliente cambió de estatus según el perfil que corresponda (laboral o aumento de ingresos)
☐ Los datos indicados de Referencias Personales y Declaración Jurada de Ingresos en la Ficha del Cliente deben ser validadas y verificadas por el
funcionario de la agencia
Nota: El funcionario de la agencia debe colocar el sello y firma de verificación de la referencia indicada por el prospecto
1. Debe usar bolígrafo de tinta negra o azul para completar todos los datos de este formulario y para las firmas de los involucrados.
2. Los formatos no deben tener tachaduras, ni enmendadura, ni líquido corrector, en caso contrario serán devueltos para su nueva elaboración.
3. Los formatos y documentos deben estar verificados y firmados por el Funcionario de Agencia y tener el sello de “Firma Verificada” como evidencia.
4. El Check List debe estar en el expediente del cliente, indicando todos los datos exigidos: Nombre Apellido y Código del Funcionario de Agencia, código de la
Agencia o Banca y debe estar firmado por el Gerente de Agencia/ Rol sustituto, como evidencia de la verificación realizada.

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RIF: J-07013380-5 Fecha última actualización 05/10/2023 067-APAPN-27
 Ficha De Identificación Del Cliente LUGAR: Caracas

FECHA DE ELABORACIÓN: 05/10/2024

Persona Natural
NÚMERO O CÓDIGO DE CLIENTE: 207324774

DATOS DE LA INSTITUCIÓN BANCARIA

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO: BANESCO REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL: J-07013380-5 SUCURSAL O AGENCIA: 1731 - Mis Solicitudes Banesco
BANCO UNIVERSAL C.A
DATOS PERSONALES DEL CLIENTE

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRES: APELLIDOS: FECHA DE NACIMIENTO:

V-19327812 DARWIN JESUS OBERTO 12/06/1988
LUGAR DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OTRA NACIONALIDAD: GÉNERO: PROFESIÓN U OFICIO: CONDICIÓN DE LA VIVIENDA:
VENEZUELA VENEZUELA N/A MASCULINO ESTILISTA / PELUQUERO / BARBERO FAMILIAR
CARGA FAMILIAR: ESTADO CIVIL: NOMBRE COMPLETO DEL CÓNYUGE: DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL FUENTE DE INGRESOS DEL CÓNYUGE:
4 SOLTERO N/A CÓNYUGE: N/A N/A
DIRECCIÓN DE DOMICILIO: CALLEJÓN Colon / CASA Casa / N° 23 / PISO 23 / PARROQUIA SAN BENITO / MUNICIPIO CABIMAS / CABIMAS / ZULIA TELÉFONO:
424 6067538
CORREO ELECTRÓNICO:
[email protected]
PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP): NOMBRE DEL ENTE DE ADSCRIPCIÓN: CARGO QUE DESEMPEÑA: PAÍS: IDENTIFICACIÓN DEL RELACIONADO:

EL CLIENTE ES (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

TIENE PARENTESCO CON (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

ES ASOCIADO CERCANO DE (PEP) ☐ N/A N/A N/A N/A

EN CASO DE ACTUACIÓN COMO REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO / AUTORIZADO

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: NOMBRE COMPLETO: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: TELÉFONO:

N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL DOCUMENTO: N/A

REFERENCIAS DEL CLIENTE

REFERENCIAS BANCARIAS INSTITUCIÓN DEL SECTOR BANCARIO NOMBRE DEL PRODUCTO NÚMERO DEL PRODUCTO CIFRAS PROMEDIO

BANCO DE VENEZUELA SACA BCO UNIVERSAL CUENTA CORRIENTE 01020341420000383390 2

N/A N/A N/A N/A

REFERENCIAS PERSONALES NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD TELÉFONO (LÍNEA FIJA) CELULAR (MÓVIL)

RIXI MARYORI CHIRINOS GONZALEZ V-19545240 264 2614301 424 6067538

N/A N/A N/A N/A

INFORMACIÓN ECONÓMICA FINANCIERA DEL CLIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ACTIVIDAD ESPECÍFICA: CATEGORÍA ESPECIAL:

CONSTRUCCION CONSTRUCCION SECTOR PRIVADO ASOCIACIONES CIVILES SIN FINES DE LUCRO,FUNDACIONES U
FUENTE DE INGRESOS DEL CLIENTE

RELACIÓN DE DEPENDENCIA: ☐ NEGOCIO PROPIO: ☐ OTRAS FUENTES DE INGRESOS: ☒

RELACIÓN DE DEPENDENCIA NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: REMUNERACIÓN: FECHA DE INGRESO: CARGO QUE OCUPA:
N/A N/A N/A N/A N/A
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA: N/A TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A
NEGOCIO PROPIO NOMBRE DE LA EMPRESA: R.I.F: INGRESOS: FECHA DE CONSTITUCIÓN:
N/A N/A N/A N/A
DATOS DEL REGISTRO: TELÉFONO: RAMO DEL NEGOCIO:
N/A N/A N/A
DIRECCIÓN FISCAL: N/A

PRINCIPALES PROVEEDORES PRINCIPALES CLIENTES

NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):

N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS): NOMBRE: UBICACIÓN (ESTADO, PAÍS):
N/A N/A N/A N/A
OTROS INGRESOS Economía informal INGRESOS MENSUALES: BS 2000.0

INFORMACIÓN DEL PRODUCTO O SERVICIO BANCARIO

NOMBRE DEL PRODUCTO: Cuenta Consolidada NÚMERO DEL PRODUCTO: 00000000000000000000 MONEDA: N/A

INFORMACIÓN SOBRE MOVILIZACIÓN DE FONDOS

N° PROMEDIO DE TRANSACCIONES MENSUALES: ENVIAR O RECIBIR FONDOS DEL EXTERIOR:

MONTO MENSUAL: BS 1 CRÉDITO: 11-20 DÉBITO: 1-10 PAÍS DE ORIGEN: ESTADOS UNIDOS DE PAÍS DESTINO: VENEZUELA USO MONEDA VIRTUAL: NINGUNA

CUENTAS U OTROS PRODUCTOS QUE POSEE EN LA INSTITUCIÓN

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

NOMBRE DEL PRODUCTO: N/A NÚMERO DEL PRODUCTO: N/A MONEDA: N/A

MOTIVOS POR LOS CUALES SOLICITA LOS SERVICIOS: PERSONAL ORIGEN DE LOS FONDOS: ECONOMIA INFORMAL DESTINO DE LOS FONDOS: RECIBIR ENVIAR TRANSF. A OTROS BANCOS

DECLARACIÓN JURADA

EL CLIENTE DECLARA:
(I) QUE TODOS LOS DATOS SUMINISTRADOS EN ESTA PLANILLA Y EN LOS DOCUMENTOS Y RECAUDOS QUE LA ACOMPAÑAN SON CIERTOS Y AUTORIZA A BANESCO BANCO UNIVERSAL (EN LO ADELANTE BANESCO) A CONFIRMAR SU LEGITIMIDAD Y VERACIDAD,
(II) QUE ACEPTA Y SE ADHIERE A LAS CONDICIONES GENERALES DEL SERVICIO DE CUENTA, ASÍ COMO AQUELLAS QUE EN EL FUTURO LAS MODIFIQUEN O SUSTITUYAN TOTAL O PARCIALMENTE. POR CONSIGUIENTE, CONOCE EN SU TOTALIDAD EL CONTENIDO DE LAS
MISMAS, POR CUANTO FUERON ENTREGADAS PREVIAMENTE, Y LAS MISMAS SE ENCUENTRAN DISPONIBLES EN LA PÁGINA WEB DE BANESCO,
(III) QUE LOS FONDOS DEPOSITADOS EN LAS CUENTAS BANCARIAS ABIERTAS EN BANESCO SERÁN DE PROCEDENCIA LÍCITA Y LEGÍTIMA,
(IV) QUE AUTORIZA A BANESCO PARA COMPARTIR E INTERCAMBIAR CON TERCERAS PERSONAS, LA INFORMACIÓN PERSONAL, CONTABLE, ECONÓMICA Y FINANCIERA QUE LE HAYA ENTREGADO A PROPÓSITO DE LAS OPERACIONES BANCARIAS SOLICITADAS, SIEMPRE
QUE ESAS PERSONAS ASUMAN LA OBLIGACIÓN DE GUARDAR LA MÁS ESTRICTA CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN RECIBIDA, EN LOS MISMOS TÉRMINOS Y CONDICIONES ASUMIDOS POR BANESCO; Y
(V) QUE AUTORIZA A BANESCO A DEBITAR DE LA CUENTA DE DEPÓSITO OBJETO DE LA PRESENTE SOLICITUD, ASÍ COMO DE LAS OTRAS CUENTAS BANCARIAS DE LAS CUALES SEA O PUEDA LLEGAR A SER TITULAR, SEAN A LA VISTA, A PLAZO Y DE AHORRO, INCLUSIVE
DE AQUELLAS DONDE FUERE ACREDITADO EL SALARIO, ASÍ COMO CUALQUIER OTRA REMUNERACIÓN E INDEMNIZACIÓN DE NATURALEZA LABORAL; E INCLUSO FUEREN ACREDITADAS PENSIONES Y JUBILACIONES; LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DE CUALQUIER
OPERACIÓN DE CRÉDITO QUE LE HUBIERE SIDO O SEA CONCEDIDO POR BANESCO. LOS CARGOS O DÉBITOS PODRÁN SER TOTALES O PARCIALES SEGÚN LA DISPONIBILIDAD DE LOS HABERES PARA EL MOMENTO DEL VENCIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES ASUMIDAS
FRENTE A BANESCO.

PREPARADO POR FIRMA DEL CLIENTE HUELLA DACTILAR

DARWIN JESUS DARWIN JESUS

COD:1731 OBERTO OBERTO
05-10-2024 V-19327812 V-19327812
05-10-2024 05-10-2024
08:52 AM 08:52 AM
NOMBRE Y APELLIDO

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