Clínica IV

Tema III: Enfermedades de los riñones y desequilibrio

hidromineral.

Semana 5.
Orientaciones para el estudio del contenido.
Antes de iniciar el estudio de los contenidos nuevos correspondientes a este tema,
debes revisar los correspondientes a las sociomédicas, relacionados con la
epidemiología y el enfoque de riesgo para contraer estas enfermedades y los
contenidos de morfofisiopatología relacionados con los procesos patológicos que se
presentan en estas enfermedades. También de interés particular los relacionados a la
Clínica I II y III

Desarrollo de los contenidos en las formas organizativas docentes durante la

semana.

™ ACTIVIDAD ORIENTADORA
Durante la proyección de la video orientadora o una vez concluida esta, debes
enfatizar en los siguientes tópicos:
• Interrelacionar los contenidos de las sociomédicas y la morfofisiopatología con la
clínica. Recordar que en estas enfermedades se encuentran muy asociados los
factores socioeconómicos, socioculturales e higiénicos sanitarios con las
enfermedades renales en si y otras que por su relación como la hipertensión y la
diabetes mellitus que hacen del riñón un órgano diana, las que se abordarán durante
el transcurso de esta semana.
• Durante la actividad se abordará insuficiencia renal crónica de la que debes
precisar su concepto de enfermedad crónica y de carácter irreversible, como
resultado de la reducción lenta y progresiva de las funciones renales, la que es una
resultante de nefropatías y en otros casos trastornos inmunitarios, primarios o
secundarios.
• Es importante que insistas en los datos recientes relacionados a la morbimortalidad
que por insuficiencia renal se producen en el mundo, la cual varía de un país a otro y
está en relación a la raza, en los estudios realizados predominan los individuos de
la raza negra. Y en relación a la enfermedad de base que con mayor frecuencia la
producen están la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, seguidas en orden de
frecuencia las glomerulopatías y el riñón poliquístico.
• Actualmente se desarrollan programas conjuntos con médicos comunitarios donde
se ha logrado detectar enfermos con insuficiencia renal que cursaban
solapadamente y ha permitido establecer una conducta oportuna, prevenir el daño
renal o enlentecer este, además de ofrecer datos de salud y económicos a los
gestores para planificar acciones encaminadas a su detección y control. Hoy se
calcula que un número no despreciable de individuos en la población desconocen
que su función renal esta afectada y no se desarrollan los programas para su
detección de ahí al importancia de conocerla, pesquisarla y controlar aquellas
patologías que conllevan a la pérdida o disminución de las funciones renales.
• En relación con su etiopatogenia debes enfatizar que se debe a enfermedades
primarias o secundarias del riñón entre ellas las nefropatías primarias como: las
glomerulonefritis crónica, la nefritis intersticial, los riñones poliquísticos, las
tubulopatías crónicas congénitas, la nefritis instersticial o de Alpont y entre las
secundarias encabezando el listado la hipertensión arterial y la diabetes mellitus,
seguidas del lupus eritematoso sistémico, las angeítis, las amiloidosis, las
nefropatías inducidas por drogas, la anemia drepanocítica y el hiperparatiroidismo
primario.
• Todas ellas conllevan a la reducción del filtrado glomerular y cuando este cae por
debajo de 30 ml/min es cuando desgraciadamente se hacen evidentes algunas
manifestaciones clínicas Este proceso comienza cuando es agredida la nefrona y se
inicia un proceso de adaptación secundario al número de nefronas, lo que lleva a
una hiperfiltración del aparato glomerular e hipoperfusión lo que afecta al mismo y se
desencadenan mecanismos los cuales tienen traducción clínica y por eso se
estudian paralelamente. Revisa estos en el libro de texto y enfatiza de forma
detallada en cada uno: metabolismo del potasio, del sodio, del calcio, del fosfato, el
 equilibrio ácido base, las alteraciones del sistema renina angiotensina aldosterona,
alteraciones de la eritropoyetina, que produce la anemia. Otras alteraciones
hematológicas que se presentan en el curso de esta como las diátesis hemorrágicas
y la mayor predisposición a infecciones por varios mecanismos como la disminución
de la función fagocitaria de los leucocitos y estar deprimida la respuesta
quimiotáctica de estos.
• Debes enfatizar en las fases de la insuficiencia renal relacionándolas con los
mecanismos fisiopatológicos: una primera fase de poliuria isosmótica, pero con la
pérdida de la capacidad de concentrar la orina, a continuación le sigue al pérdida de
las funciones y fracasan el equilibrio homeostático y se hace evidente la retención
de azoados, lo que se expresa en acidosis metabólica, se afecta el equilibrio
fosfocálcico, la presencia de HTA, aparece la anemia, el hiperparatiroidismo
secundario, la retención de sustancias tóxicas y la aparición de infecciones. Revisa
estas en el libro de texto.
• Estudiarás el cuadro clínico de la insuficiencia renal crónica teniendo en cuenta sus
conocimientos del síndrome ya estudiado y las funciones renales ya expuestas,
haciendo énfasis en la importancia de un diagnóstico precoz para evitar
complicaciones graves y la presencia de manifestaciones ya en fase terminal.
• Enfatizarás en algunos elementos clínicos que conjuntamente con los índices del
filtrado glomerular y valor de creatinina sérica permiten clasificarla en cuatro grados:
Grado 1 solo están presentes las manifestaciones de la enfermedad de base la
creatinina se encuentra superior a 1.2 mg% y menor de 2 mg%, o mayor de 106 y
menor de 176.8 µmol/L, y el índice de filtración glomerular entre 50-80 ml/min.
Grado 2 cuando humoralmente los valores de creatinina están entre 2 - 5 mg%
(176.8 y 442 µmol/L) el índice de filtración glomerular entre 30-50 ml/min y aun no
hay evidencias clínicas de insuficiencia renal. Grado 3 aparecen manifestaciones
propias de la disminución de la función renal como son poliuria, nicturia, presencia
de HTA, anemia normocítica normocrómica, desequilibrio fosfo-cálcico y los niveles
de creatinina estarán entre 5 y 10 mg% (442-884 µmol/L) y el índice del filtrado
glomerular entre 15 y 30 ml/min. El Grado 4 se caracteriza por que lo síntomas son
más evidentes, se añaden un tinte terroso de la piel, edema en miembros inferiores
 e hipertensión de difícil control. Se aprecia aliento urémico, sensación de quemazón
en las plantas de los pies, hipercalcemia, hiponatremia, y humoralmente la
creatinina alcanza valores mayores de 884 µmol/L y el filtrado por debajo de 15
ml/min. Si en esta etapa no recibe tratamiento empieza a desarrollarse el síndrome
urémico y las complicaciones propias de esta.
• Enfatizaras que hay factores que agravan el curso de esta enfermedad como son: la
HTA grave, las sepsis, la obstrucción urinaria, uso de drogas nefrotóxicas, entre
otros.
• Finalmente harás una lista detallada de todas las manifestaciones que pueden
aparecer organizándolas por los diferentes sistemas o aparatos, recordando que
todos están afectados o representados lo que les permitirá comprender la
complejidad y diversidad de esta enfermedad y en la mayor parte de los casos son
la carta de presentación. Revisa el libro de texto y el libro Temas de medicina
general integral.
• La evolución de la insuficiencia renal es progresiva hacia la cronicidad.
• De no recibir tratamiento el paciente, aparecerá el síndrome urémico que consiste
en agravamiento de todos los síntomas y aparición de complicaciones por parte de
la uremia y del desequilibrio hidroelectrolítico, se presentan las manifestaciones
neurológicas, que pueden llegar al coma pasando por alteraciones de la
sensibilidad aparición del signo de Babinsky y otras manifestaciones como vómitos
diarreas, hematemesis, insuficiencia cardíaca, edema agudo del pulmón, pericarditis
urémica, signos en la piel llamado escarcha urémica, signos de acidosis metabólica.
De igual forma te sugerimos organizar todas estas manifestaciones por sistemas
para facilitar su comprensión.
• Enfatizarás que la insuficiencia renal crónica es una enfermedad cuyo diagnóstico
es clínico humoral y en las primeras etapas solo a través de exámenes de
laboratorio permitirán el diagnóstico positivo fundamentalmente el índice del filtrado
glomerular y en etapas avanzadas las manifestaciones clínicas son evidentes pero
siempre necesitan exámenes de laboratorio para su confirmación.
• Otros exámenes complementarios que se indican en un paciente con insuficiencia
renal crónica son: la radiografía simple del tractus urinario el que puede mostrar el
 tamaño de las sombras renales o alguna obstrucción de las vías, La radiografía de
tórax mostrará alteraciones en aquellos pacientes con retención de líquido o
neumonías sobreañadidas por sepsis. El ultrasonido abdominal aportará datos
morfológicos generales además de no ser invasivo. Los valores plasmáticos de urea,
creatinina son de interés en el seguimiento evolutivo. La dosificación de calcio y
fósforo plasmáticos. El estudio de la gasometría arterial que brindará información
sobre el estado del metabolismo hidroelectrolítico y del ion hidrógeno. Los
exámenes bacteriológicos de orina es indicación obligada, el estudio histológico por
biopsia solo sería útil en caso de establecer diagnóstico etiológico, en algunos
casos inicialmente, ya que en etapas avanzadas de la enfermedad no es
recomendable.
• De esta manera para arribar a este diagnóstico es necesario realizar una historia
clínica detallada donde los antecedentes patológicos familiares y personales son
importantes, así como una historia de hipertensión arterial, enfermedades renales y
diabetes mellitus.
• Insistirás en que atendiendo a las pocas manifestaciones clínicas al inicio de la
enfermedad, se hace necesario tener presente la aparición de ella en el transcurso
de otras enfermedades crónicas ya citadas, el médico general tiene que ir a su
pesquisa.
• En lo referente a la terapéutica de la insuficiencia renal crónica en la que hay que
considerar el tratamiento preventivo, el profiláctico y el de la enfermedad
propiamente dicha y el síndrome urémico
9 Insistirás que el tratamiento preventivo es difícil evitar la enfermedad por su
multicausalidad, pero al menos evitará o retardará la aparición de esta entidad en
personas con predisposición a la misma y a la población en general, dentro de
las cuales las medidas de cambio de estilos de vida: disminuir la ingestión de
sal, incrementar la ingestión de grasas polisainsaturadas, aumentar la ingestión
de alimentos ricos en potasio, realizar ejercicios, ingerir al menos dos litros de
agua diariamente, evitar o reducir el hábito de fumar. Todo ello en manos del
médico comunitario que durante su labor sistemática debe aplicar. Medidas
especificas como en caso de heredoglomerulopatías, insistiendo que es
 necesario asistir a consulta de genética aquellos pacientes con antecedentes, el
tratamiento adecuado de las glomerulonefritis post estreptocócica, prevenir la
prematuridad y el bajo peso al nacer para facilitar un buen desarrollo renal en el
feto, control a la exposición de radiaciones y el uso correcto de drogas
nefrotóxicas en pacientes con riesgo como son las embarazadas y ancianos.
9 El papel del médico general es prevenir el desarrollo de la enfermedad renal,
detectar tempranamente estas y dispensarizar a enfermos afectos de
enfermedades renales crónicas o que constituyan riesgo de padecerlas:
o Es necesario que profundices en los principales pilares de la conducta
terapéutica una vez establecida la enfermedad: tratamiento dirigido a los
factores agravantes de las complicaciones especificas de la uremia, y
consideraciones dietéticas y generales.
o Cuando el desarrollo de la enfermedad es avanzado requerirá de tratamiento
especializado donde los objetivos son: prevenir el desarrollo de la IRC,
tratando la enfermedad de base, ejercer acciones para enlentecer la misma,
impedir el deterioro sistémico, preparar física, psíquica y socialmente al
paciente para enfrentar la fase avanzada.
o Ya en esta fase el tratamiento se clasifica en tratamiento médico dialítico y
transplante renal. El médico se dirigirá al control dietético, nutricional, con
proteínas de alto valor biológico y restricción de sal en caso de edemas,
control del metabolismo fosfocálcico, control de la presión arterial, control de
la anemia. Revisa todos estos aspectos y drogas y sustitutos mas utilizados
para esta fase.
o El tratamiento dialítico y de transplante renal esta en manos de especialistas
bajo un programa controlado, el cual caracterizan inmunológicamente al
enfermo para selección del donante apropiado.
• Enfatizarás en la conducta ante un trastorno ácido básico el que será tema para la
discusión del caso clínico. Recuerda que este tema ya fue estudiado desde el punto
de vista clínico en asignaturas precedentes, requiere de su revisión en este período,
para abordar la conducta adecuada por el médico general.
• Recordarás de asignaturas precedentes que estos se producen por afecciones
respiratorias, y alteraciones metabólicas. Alteraciones en estos dos sistemas
producen respuesta compensadora del otro y en ocasiones se imbrican. La
clasificación de la acidosis metabólica en: acidosis metabólica con brecha aniónica
normal (ejemplo: hiperparatiroidismo, diuréticos, estados diarreicos, alimentación
parenteral), y acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada (ejemplo: la
insuficiencia renal aguda y crónica, cetoacidosis diabética, ayunos, alcohólica,
intoxicación por metanol) debes revisar estos aspectos en la asignatura clínica II.
• Cuando disminuye del ph sanguíneo por trastornos primarios de la ventilación
alveolar en relación a la producción de CO2, estaremos frente a una acidosis
respiratoria, y sus manifestaciones clínicas se presentan por hipercapnia entre ellos:
trastornos de la conciencia, taquicardia pulso saltón, aumento del gasto cardíaco
hipertensión arterial, predominan los de la respiración, y la conducta esta dirigida a
eliminar la causa precipìtante, y corregir la retención del CO2 utilizándose la
ventilación artificial en centros especializados con control sistemático
hemogasométrico y vigilancia del paciente.
• Cuando el incremento del ph sanguíneo se debe a ganancia de un ácido fuerte o
pérdida de una base se denomina acidosis metabólica, la que se produce en el
transcurso de diarreas, acidosis tubular, acidosis láctica, insuficiencia renal. Las
manifestaciones clínicas dependen del proceso que la originó la gravedad del
proceso, algunas manifestaciones son comunes como la presencia de polipnea
(respiración de Kussmaul), vómitos, requiere analizar los electrolitos séricos, medir
el ph arterial, y la PCO2. la conducta estará dirigida a eliminar el agente agresor,
utilización de suplementos de bicarbonato si es muy grave (bicarbonato por debajo
de 16-18 meq/L) y cuando el ph es inferior a 7.2 recordarás la formula para su
cálculo que está en su libro de texto (con o sin ionograma). La utilización del azul de
metileno. Otros aspectos específicos puedes revisarlo en el libro de texto. En caso
de hiperpotasemia como ocurre en la insuficiencia renal crónica suele necesitar
tratamiento dialítico en unidades especializadas.
La bibliografía de este tema es:
 ™ Bibliografía básica. Temas de medicina interna: Dr. Reinaldo Roca Goderich.
Tomo 2. Insuficiencia renal crónica. Página 128-133. Deshidratación. Página
38-47.
™ Bibliografía básica: Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr, Miguel
Matarama Peñate. Insuficiencia renal crónica. Páginas 238-241.
Deshidratación. Páginas 242-246.
™ Texto complementario. Temas de medicina general integral: Dr. Roberto
Álvarez Sintes. Volumen II. Capitulo 24. Páginas 735.
™ Bibliografía complementaria: Revista de las ciencias de la salud de
Cienfuegos. Deshidratación. Dr. Moisés A. Santos Peña, Dr. Ariel E. Uriarte
Méndez, Dr. Juan F. Rocha Hernández.
™ Para el estudio de la imagenología: Radiología básica: Dr. Carlos Camargo,
Dr. Luís Ulloa, Dr. Enrique Calvo, Dr. Alfonso Lozano. Páginas. 19-60.
™ Galería de imágenes de Clínica III.
™ Galería de imágenes de evidencias imagenológicas.

El estudio independiente estará relacionado con: Síndrome nefrótico, Alcalosis y

acidosis. Insuficiencia renal aguda.: Deshidrataciones Temas de Medicina Interna de
Dr. Reinaldo Roca Goderich, Tomo 2. Síndrome nefrótico. Páginas 106-110,
Alcalosis y acidosis. Páginas 64-77. Insuficiencia renal aguda. Páginas 134-140.
Bibliografía básica: Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr, Miguel
Matarama Peñate. Síndrome nefrótico. Páginas 221-224. Insuficiencia renal aguda.
Páginas 232-237. Alcalosis y acidosis. Páginas 257-263.

™ Seminario integrador.
Para la realización de esta actividad evaluativa te sugerimos:
Revisarás la guía que el profesor dio a conocer al finalizar la actividad orientadora y las
situaciones problémicas que ahí aparecen y debes resolver durante el seminario. El
mismo se basará en casos clínicos de insuficiencia renal crónica y
glomerulonefritis.
Durante el seminario el profesor te expondrá situaciones clínicas relacionadas con los
temas y en cada uno de ellos debes:
1. Identificar los factores de riesgo que prefiere el paciente. Clasifícalos.
2.- Describir semiológicamente los síntomas y signos en este caso.
3.- Explicar qué relación guarda la aparición de edemas en este caso.
4.- Explicar el síndrome y el diagnóstico positivo del caso.
5.- Seleccionar las evidencias analíticas y su interpretación.
6.- Establecer el diagnóstico diferencial.
7.- Seleccionar la conducta terapéutica más adecuada en el momento de la consulta.
8.- Atendiendo las manifestaciones clínicas y humorales clasificar estas enfermedades.
9.- Establecer el pronóstico.
10.- Mencionar las principales complicaciones que se pueden presentar en este
paciente, clasificarlas aparatos
La bibliografía de este tema es:
™ Bibliografía básica. Temas de medicina interna: Dr. Reinaldo Roca Goderich.
Tomo 2. Insuficiencia renal crónica. Páginas 128-133. Enfermedades
glomerulares. Páginas. 97-106 y 110-120
™ Bibliografía básica: Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr, Miguel
Matarama Peñate. Insuficiencia renal crónica. 238-241. Glomerulonefritis.
Páginas 217-220.

™ Taller.
La importancia del contenido a profundizar con esta actividad está dada porque el
tratamiento de las infecciones renales no se realiza adecuadamente en la selección y
dosificación de sus drogas, y en algunos casos puede llevar a complicaciones serias
• Tu preparación teórica del estudiante será mediante su interacción durante toda la
semana con el material que sobre este síndrome aparece en su CD y en su libro de
texto. Debes leer detenidamente el tema en su libro de texto e interactuar con los
casos que presentan infección renal.
• La tarea docente a resolver es la identificación de las principales drogas a utilizar,
sus principales interacciones, contraindicaciones.
• Los objetivos a lograr durante el taller serán:
9 Sistematizar los conocimientos relacionados con la sepsis urinaria.
9 Relacionar los contenidos de la clínica, evidencias diagnósticas y terapéutica de
la sepsis urinaria.
La bibliografía para este taller es:
™ Bibliografía básica. Temas de medicina interna: Dr. Reinaldo Roca Goderich.
Tomo 2. Páginas. 121-127.
™ Bibliografía básica: Medicina interna, Diagnóstico y tratamiento. Dr, Miguel
Matarama Peñate. 225-230.