Fuentes Vallejos, Juan Alberto

Sistema de Administracion - MediWeb 18/03/24, 16:17
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

PRE OCUPACIONAL
CERTIFICA que el (la) Sr.(Sra. Srta):
APELLIDOS Y NOMBRES: FUENTES VALLEJOS, JUAN ALBERTO
DOC DE IDENTIDAD: 16686250 Edad: 56 años Género: M
PUESTO AL QUE POSTULA: TECNICO ELECTRICISTA
EMPRESA: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
HISTORIA CLÍNICA: 12005
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH: O Rh +
CONCLUSIONES:
APTO RESTRICCIONES
(PARA EL PUESTO EN EL QUE TRABAJA O USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES,
AL CUAL POSTULA) OREJERAS, ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A
RUIDO MAYOR DE 80 DB.
NO APTO (PARA EL PUESTO EN EL USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES.
TRABAJA O AL CUAL POSTULA)
APTO CON RESTRICCIÓN

(PARA EL PUESTO EN EL TRABAJA O AL X
CUAL POSTULA)
RECOMENDACIONES SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
1) DIETA HIPO GRASA, HIPOCALÓRICA. REALIZAR EJERCICIO
AERÓBICO POR LO MENOS 30 MINUTOS 05 VECES/SEMANA.
2) EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLOGÌA. USO DE
CORRECTORES VISUALES PERMANENTES.
3) EVALUACIÓN ANUAL POR OTORRINOLARINGOLOGÌA. USO
DE EPPS AUDITIVOS DONDE EL RUIDO SOBREPASE LOS
LIMITES PERMISIBLES.
4) CONTROL TRIMESTRAL EN ENDOCRINOLOGÍA POR
CONTROL DE TRATAMIENTO DE TRIGLICÉRIDOS ELEVADOS
819.5 MG/DL
FECHA 04/03/2024
http://201.240.121.223:8021/HistoriasClinicas/PaquetesMedicos/imprimirtodos.php?idcomprobante=35542&idpaciente=8819&firma=1 Página 1 de 23
HISTORIA CLINICA MÉDICA OCUPACIONAL

Historia Clínica N° 12005 Fecha Día 04 Mes 03 Año 2024
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento Lambayeque Provincia Chiclayo Distrito Chiclayo
I. DATOS DE LA EMPRESA (Llenar con letra clara)
Razón Social FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Ruc 10166862502
Actividad Económica
Lugar del Trabajo Area de trabajo Superficie X Subsuelo
Ubicación Departamento Lambayeque Provincia Chiclayo Distrito Chiclayo

Puesto al que postula (solo
TECNICO ELECTRICISTA
pre ocupacional)
II.- FILIACIÓN DEL TRABAJADOR (Llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)
Apellidos y Nombres FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Estado civil: CASADO
Doc. de
Fecha de nacimiento 28/02/1968 Edad 56 16686250
identidad
Domicilio (Avenida / Calle /
CALLE LOS TUMBOS - SAN EDUARDO - 875-A Teléfono 992437267
Jirón / Pasaje)
Distrito Chiclayo Provincia Chiclayo Departamento Lambayeque
Tiempo de residencia en
Residencia en lugar de trabajo SI NO X años
Lugar de trabajo
Grado de TECNICO N° total de N° de
Correo electrónico 02 02
instrucción COMPLETO hijos vivos dependientes
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)
FECHA EXPOSICION
EMPRESA AREA DE TRABAJO OCUPACION TIEMPO EPP
Inicio Fin OCUPACIONAL
TECNICO 3 AÑOS y 1
VERT ENERGY OPERATIVO Feb / 2021 Mar / 2024
ELECTRICISTA MES
OPERARIO guantes, casco, botas,
GEDIZA OPERARIO ELECTRICISTA Ene / 2019 Mar / 2019 Polvo; Cargas
ELECTRICISTA lentes
OPERARIO guantes, casco, botas,
JL INGENIEROS OPERARIO ELECTRICISTA Ago / 2018 Nov / 2018 Polvo; Posturas; Cargas
ELECTRICISTA lentes, ropa
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque con un X)
Alergias NIEGA Diabetes NIEGA TBC NIEGA
Hepatitis B NIEGA Asma NIEGA HTA NIEGA
ITS NIEGA Tifoidea NIEGA Bronquitis NIEGA
Neoplasia NIEGA Convulsiones NIEGA Cirugías NIEGA
Otros NIEGA Intoxicaciones NIEGA
Hábitos nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol NO
Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos NO
Actividad Física NO
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (Llenar con letra clara)
Padre Niega Madre Niega Hermanos Niega
Esposo(a) Niega Hijos vivos N° 02 Hijos fallecidos 0
Absentismo: enfermedades y accidentes (asociado a trabajo o no)
Asociado al trabajo Dias de
Enfermedad, Accidentes Año
SI NO descanso
-
-
-
-
Huella Firma
Historia Clínica: 12005
VI. EVALUACIÓN MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Anamnesis NO REFIERE MOLESTIAS
Perímetro
Talla: 164 (cm) Peso (Kg) 77 IMC 28.63 94
abdominal
Examen clínico
Fr. Resp.:19 F. Card. 74 PA 120 / 80 Temperatura 36,7
Otros Cintura: 98; P.Cadera: 99; P.TORAXICO: 99; Sat O2: 99

Ectoscopia X ABEG, ABEH, ABEN
Estado mental X LOTEP
EXAMEN FÍSICO
Sin
Órgano o Sistoma Hallazgos
Hallazgos
20/20
Agudeza Visual OD 20/20 0.8 OI Con correctores OD 20/20 1 OI 20/20 1
0.8
Ojos y anexos
Fondo de Ojo Visión de colores
Visión de profundidad
Piel TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS; NO LESIONES.

SIN ALTERACIONES
Cabeza
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Oidos
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Nariz
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Boca
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Faringe
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Cuello
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Aparato Respiratorio
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Aparato Cardiovascular
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Aparato Genitourinario
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Aparato Locomotor
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Aparato Digestivo
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Marcha
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Columna
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
MIembros superiores
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Miembros inferiores
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Sistema linfático
RELEVANTES
SIN ALTERACIONES
Sistema nervioso
RELEVANTES
V.B. FIRMA Y SELLO MÉDICO EVALUADOR

VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN AUDIOMETRIA
HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE A MODERADA BILATERAL BILATERAL
VIII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN FISICO OCUPACIONAL

EXAMEN FÍSICO NORMAL
IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION MÚSCULO ESQUELÉTICA

EXAMEN NORMAL
X. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

AMETROPIA CORREGIDA BILATERAL.
XI. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Colaborador APTO para el puesto
XII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN RADIOGRAFIA DE TORAX

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS.
XIII. HALLAZGO PATOLÓGICO DE LABORATORIO

TRIGLICERIDOS: 819.5,
XIV. Diagnostico Medico Ocupacional (P:presuntivo, D:definitivo, R:repetido) Tipo CIE-10

SOBREPESO (IMC: 28.63) D E66.0
AMETROPIA CORREGIDA BILATERAL. D H52.X
HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE A MODERADA BILATERAL D H90.0
HIPERTRIGLICERIDEMIA D E78.5
XV. RECOMENDACIONES
DIETA HIPO GRASA, HIPOCALÓRICA. REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO POR LO MENOS 30 MINUTOS 05 VECES/SEMANA.
EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLOGÌA. USO DE CORRECTORES VISUALES PERMANENTES.
EVALUACIÓN ANUAL POR OTORRINOLARINGOLOGÌA. USO DE EPPS AUDITIVOS DONDE EL RUIDO SOBREPASE LOS LIMITES PERMISIBLES.
CONTROL TRIMESTRAL EN ENDOCRINOLOGÍA POR CONTROL DE TRATAMIENTO DE TRIGLICÉRIDOS ELEVADOS 819.5 MG/DL
DIAGNOSTICO: APTO CON RESTRICCIONES

PARA EL PUESTO EN EL QUE TRABAJA O POSTULA
Nombre, Firma y Sello del Médico Evaluador

P (Presuntivo,) D (Definitivo), R (Repetido)
HISTORIA OCUPACIONAL
Apellidos y Nombres: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Nº de historia: 12005 Fecha Nacimiento: 28/02/1968 Sexo: Masculino
Profesión: TECNICO ELECTRICISTA
Actividades de la Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes Uso EPP

Fecha de Inicio Empresas Altitud Área de Trabajo Ocupación
Empresa Superficie Subsuelo Ocupacionales Tipo EPP
TECNICO 3 AÑOS y 1
Feb / 2021 VERT ENERGY Hasta 2500 msnm OPERARIO OPERATIVO NO
ELECTRICISTA MES
OPERARIO OPERARIO OPERARIO Polvo; Cargas guantes, casco, botas, lentes
Ene / 2019 GEDIZA Hasta 2500 msnm 2 MESES NO
ELECTRICISTA ELECTRICISTA ELECTRICISTA
OPERARIO OPERARIO OPERARIO Polvo; Posturas; Cargas guantes, casco, botas, lentes,
Ago / 2018 JL INGENIEROS Hasta 2500 msnm 3 MESES NO
ELECTRICISTA ELECTRICISTA ELECTRICISTA ropa
OPERARIO OPERARIO OPERARIO Polvo; Posturas; Cargas guantes, casco, botas, ropa
Mar / 2018 CRUZVAL Hasta 2500 msnm 2 MESES NO
ELECTRICISTA ELECTRICISTA ELECTRICISTA
2024 03 04
Año Mes Día
Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo
EXAMEN PARA TRABAJOS

SOBRE ALTURA MAYOR A 1.80 METROS
- TEST DE VERTIGO
Tipo de evaluación: PRE OCUPACIONAL

Historia Clínica: 12005 Fecha: Chiclayo de 04 de Marzo 2024
Empresa: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Cargo: TECNICO ELECTRICISTA

Apellidos y Nombre: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
Doc. de identidad 16686250 Edad: 56 Fecha Ncto.: 28/02/1968 Lugar Ncto.: Lambayeque - Chiclayo - Chiclayo
Domicilio: Lambayeque - Chiclayo - Chiclayo
Teléfono: 992437267 Estado Civil: CASADO Sexo: Masculino
ANTECEDENTES
Pregunta Opción
Psiconeurológicos NO
Tec moderado o grave NO
Convulsiones o Epilepsia NO
Mareos, Mioclonías, Acatisía NO
Agorafobia NO
Acrofobia NO
Otras Fobias NO
Antecedentes Alcohol y Drogas NO
Antecedentes de Consumo de Medicamentos Psicotrópicos NO
¿Tiene mareos cuando realiza sus actividades cotidianas? NO
¿Tiene mareos cuando realiza sus actividades laborales? NO
EVALUACIÓN MÉDICA
Pregunta Opción
Presencia de Nistagmus NO
Prueba de Romberg NEGATIVO

P. de Romberg sensibilizada NEGATIVO
Prueba de Babinsky-Weil NEGATIVO
Coordinación del paciente ADECUADO

Marcha del paciente NORMAL
Índice - Dedo - Nariz NORMAL
Adiadococinesia Cruzada NORMAL

Sustencion en un pie por 15'' NORMAL
Caminar Libre Sobre Recta De 3m (Sin Desvió) NORMAL
Caminar Libre Ojos Vendados - 3m (Sin Desvió) NORMAL
CONCLUSIONES
Sin alteraciones relevantes
Apto X
No Apto
V.B. Firma y Sello Del Médico Examinador


Doc. de identidad: 16686250 Edad: 56 Fecha Ncto.: 28/02/1968 Lugar Ncto.: Lambayeque - Chiclayo - Chiclayo
ELECTROCARDIOGRAMA
Pregunta RESULTADO UNIDAD DE MEDIDA
ELECTROCARDIOGRAMA RITMO SINUSAL 95%
FRECUENCIA lpm
PR mseg
QRS mseg
QT mseg
Eje
OBSERVACIONES:
NORMAL
CONCLUSIONES
APTO
Profesional que realiza la evaluación Sello / Firma

ESCOBAR VARELA HUGO
Médico Evaluador Sello / Firma
FERNANDEZ ITALA
FICHA DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA


ANTECEDENTES
SI NO SI NO SI NO SI NO
HTA X Diabetes M. X Glaucoma X Tos nocturno X
Soldadura X Radiaciones X Sust. químicas X Otros
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES

AGUDEZA VISUAL
Ojo Derecho (O.D.) Ojo Izquierdo (O.I.) Ojo Derecho (O.D.) Ojo Izquierdo (O.I.)
DE LEJOS 20/20 20/20 20/20 20/20
DE CERCA 0.8 0.8 1 1
ANEXOS
OD OI OD OI OD OI OD OI
Ptosis Blefaritis Dermatocalasia Conjuntivitis
Pterigium Chalazion Estrabismo Otros:
FONDO DE OJOS
SI NO SI NO OD OI
Maculopatía X Normal X Diabética X
Edema papilar X Retinopatía X Hipertensiva X
Neuritis X Arigiopatía X Hemorrágia X
Atrofia de nervio óptico X Etiologia a determinar X
CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo derecho NORMAL mmHg
Ojo izquierdo NORMAL mmHg
VISIÓN DE COLORES
Ojo derecho NORMAL
Ojo izquierdo NORMAL Motilidad Ocular NORMAL
Visión nocturna Reflejos Pupilares NORMAL
Visión de profundidad
DIAGNÓSTICO
Ojos AMETROPIA CORREGIDA BILATERAL.
OBSERVACIONES
EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLOGÌA. USO DE CORRECTORES
VISUALES PERMANENTES.
FIRMA Y SELLO
FORMATO DE CAMPIMETRÍA
IZQUIERDO DERECHO
SI NO 85 85 SI NO
SI NO 70 70 SI NO
SI NO 55 55 SI NO
SI NO N N SI NO
DESCRIPCIÓN
El postulante debe de reconocer las luces de la izquierda y de la derecha en el angulo igual, o mayor a 70
grados, en cada ojo en posición de mirada frontal para ambas categorías profesionales y no profesionales.
APROBADO:
Solo si llega a 70 grados en ambos ojos.
DESAPROBADO:
Si llega solo hasta 55.
EVALUACIÓN AUDIOMETRÍA
Historia Clínica: 12005 Fecha de examen: 04/03/2024
Empresa: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO

Examen: PRE OCUPACIONAL
Apellidos y Nombre: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Sexo: Masculino Edad: 56
Ocupación: TECNICO ELECTRICISTA Años de trabajo: Tiempo de exp. total ponderado 8h/d:
EPP: X Tapones Orejeras Ninguno Ruido(precepción) X No molesto Moderado Muy intenso
ANTECEDENTES RELACIONADOS: SINTOMAS ACTUALES
Consumo de tabaco NO Disminución de la audición NO

Servicio militar NO Dolor de oídos NO
Hobbies con exposición al ruido NO Zumbido NO
Exposición laboral a químicos NO Mareos NO
infección al Oído NO Otros NO
Uso de Ototoxicos NO
OTOSCOPÍA
OD CAE permeable X no permeable cerumen secreciones Tímpano normal X anormal
OI CAE permeable X no permeable cerumen secreciones Tímpano normal X anormal
AUDIOMETRÍA
OÍDO DERECHO OÍDO IZQUIERDO
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aerea: 20 25 25 20 25 40 45 50 20 25 25 25 25 45 50 55
Osea: 20 25 25 25 25 25
Conclusiones
HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE A MODERADA BILATERAL
Profesional que realiza la audiometría Sello / Firma
CHAVARRY VILLANUEVA MILAGROS
Médico Evaluador Sello / Firma
MATICORENA AGRAMONTE DEMETRIO JULIO
HISTORIA PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
N° HC 12005 Fecha de evaluación: 04 03 24

DIA MES AÑO
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres : FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
Edad : 56 años
Fecha de Nacimiento : 28-02-1968
Lugar de Nacimiento : Lambayeque - Chiclayo - Chiclayo
Estado Civil : CASADO
Grado de Instrucción : TECNICO COMPLETO
Lugar de Residencia : CALLE LOS TUMBOS URBANIZACIÓN: SAN EDUARDO - N° DEPARTAMENTO/ INTERIOR: 875-A
Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Retiro

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
Evaluación Psicológica Pre-Ocupacional
III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
Actividad de la Empresa
Área de trabajo OPERARIO + ALTURA Superficie (X) Subsuelo ( ) Tiempo total laborando -----
Puesto TECNICO ELECTRICISTA
Principales Riesgos
Expresa que no.
Medidas de Seguridad
Capacitaciones de seguridad laboral y salud ocupacional.
3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

Tiempo
Fecha Nombre de la empresa Act. de la empresa Puesto Causa de retiro
SUP SUB
TÉC
NOV 2018 -
ENGIE SERVICES ENERGIA SOLAR ENERGIA X TERMINO DE CONTRATO
DIC 2020
SOLAR
IV. HISTORIA FAMILIAR

Casado, tiene dos hijos, los cuales no dependen económicamente del evaluado.
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

Expresa que ninguno.
HISTORIA PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
Consumo de alcohol solo en reuniones, niega fumar.
VII.- OTRAS OBSERVACIONES

Téc. Electricidad Industrial - SENATI
VIII.- EXAMEN MENTAL

8.1- OBSERVACION DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( ) Inventario Millón de estilos de
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( ) Personalidad - MIPS
-Discurso: Ritmo Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X) Escala de Motivaciones
Psicosociales - MPS
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación Con dificultad ( ) Sin dificultad (X) Luria - DNA Diagnóstico
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( ) neuropsicológico de Adultos
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( ) Escala de Apreciación del
Persona: Orientado (X) Desorientado ( ) Estrés - EAE
Inventario de Burnout de
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS
Maslach
Clima Laboral
• Lúcido, atento: Atento
Bateria de Conductores
• Pensamiento: Lógico o coherente WAIS
Test BENTON
• Percepción: Adecuada Test de Bender
Inventario de la ansiedad
• Memoria: Corto Plazo ( ) Mediano Plazo (X) Largo Plazo ( ) ZUNG
• Inteligencia: N.Promedio Superior ( ) Superior ( ) Muy Superior ( ) Inventario de la depresión
ZUNG
N. Promedio (X) N Promedio bajo ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( ) Escala de Memoria de
Wechsler
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )
TEST DE RAVEN
• Apetito: Adecuado
TEST WARTEGG
• Sueño: Adecuado
TEST DE MACHOVER
• Personalidad: Determinado
• Afectividad: Aparentemente estable
• Conducta Sexual: Aparentemente normal
IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva: Procesos cognitivos conservados
Área Emocional: Aparentemente estable
Lic. Ato Ascorbe Esau

C.Ps.P 20793
PSICOLOGA / O
INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

Nro. Inf: PQ3594-000001 N° HC: 12005
I.- Datos Generales
Apellidos y Nombres: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO

Edad: 56 años Lugar de Nacimiento: Lambayeque - Chiclayo - Chiclayo Fecha de Nacimiento: Día Mes Año
Grado de Instrucción: TECNICO COMPLETO Lugar de Residencia Lambayeque - Chiclayo - Chiclayo
Puesto de trabajo: TECNICO ELECTRICISTA

Empresa donde labora: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO 04 03 24
Fecha de evaluación: Día Mes Año
II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN
Evaluación Psicológica Pre-Ocupacional
III.- Observación de Conductas

Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( )
Postura Erguida (X) Encorvada ( )
Discurso Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad (X)
Orientación Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Personal: Orientado (X) Desorientado ( )
IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN
• Nivel Intelectual : Normal promedio
• Coordinación Visomotríz : No se aplicó
• Nivel de Memoria : Mediano Plazo
Según test de Luscher: interpretación psicológica; esta ansioso de experimentar la vida en todos sus
• Personalidad : aspectos, explotar todas sus posibilidades y vivir intensamente. Se resiente por lo tanto de cualquier
restricción o límite que se le imponga e insiste en ser libre y estar desligado de ataduras.
• Afectividad : Aparentemente estable
• Riesgo Psicosocial : Según test de fatiga: Presenta somnolencia diurna baja.
• Nivel de estres : Según test; maneja bien el estrés.
• Fobias : No se aplicó
OTROS RESULTADOS
• Estrés laboral No se aplicó
V.- CONCLUSIONES
Area Cognitiva: Procesos cognitivos conservados
Area Emocional: Aparentemente estable
APTO NO APTO OBSERVADO APTO CON RESTRICCION EVALUADO

VI. RECOMENDACIONES
Se sugiere capacitación de inducción.
Lic. Ato Ascorbe Esau

CPs P 20793
PSICOLOGA / O
Cuestionario de Estrés Laboral (OIT-OMS)


Para cada ítem se debe indicar con qué frecuencia la condición descrita es una fuente actual de estrés, anotando el número que mejor la
describa:
Si la condición: Valor
NUNCA 1
RARAS VECES 2
OCASIONALMENTE 3
ALGUNAS VECES 4
FRECUENTEMENTE 5
GENERALMENTE 6
SIEMPRE 7
Ítem Condición Valor

1 La gente no comprende la misión y metas de la organización. 1
2 La forma de rendir informes entre superior y subordinado me hace sentir presionado. 2
3 No estoy en condiciones de controlar las actividades de mi área de trabajo. 1
4 El equipo disponible para llevar a cabo el trabajo a tiempo es limitado. 1
5 Mi supervisor no da la cara por mí ante los jefes. 3
6 Mi supervisor no me respeta. 1
7 No soy parte de un grupo de trabajo de colaboración estrecha. 1
8 Mi equipo no respalda mis metas profesionales. 2
9 Mi equipo no disfruta de estatus o prestigio dentro de la organización. 1
10 La estrategia de la organización no es bien comprendida. 1
11 Las políticas generales iniciadas por lo gerencia impiden el buen desempeño. 3
12 Una persona a mi nivel tiene poco control sobre el trabajo. 1
13 Mi supervisor no se preocupa de mi bienestar personal. 1
14 No se dispone de conocimiento técnico para seguir siendo competitivo. 2
15 No se tiene derecho a un espacio privado de trabajo. 1
16 La estructura formal tiene demasiado papeleo. 1
17 Mi supervisor no tiene confianza en el desempeño de mi trabajo. 1
18 Mi equipo se encuentra desorganizado. 3
19 Mi equipo no me brinda protección en relación con injustas demandas de trabajo que me hacen los jefes. 1
20 La organización carece de dirección y objetivo. 1
21 Mi equipo me presiona demasiado. 2
22 Me siento incómodo al trabajar con miembros de otras unidades de trabajo. 1
23 Mi equipo no me brinda ayuda técnica cuando es necesario. 1
24 La cadena de mando no se respeta. 1
25 No se cuenta con la tecnología para hacer un trabajo de importancia. 1
Diagnosticos
Según test: El evaluado presenta niveles bajos de estrés laboral.
TEST DE FOBIAS
APELLIDOS, NOMBRES FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
EDAD 56 GRADO DE INSTRUCCIÓN TECNICO COMPLETO
FECHA DE NACIMIENTO 28-02-1968 DNI 16686250
DIRECCIÓN CALLE LOS TUMBOS Urbanización: SAN EDUARDO - N° Departamento/ Interior: 875-A
EMPRESA FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO CARGO TECNICO ELECTRICISTA
CONCENTRATE Y RESPONDE CON TRANSPARENCIA LAS PREGUNTAS QUE A CONTINUACION SE MENCIONAN
5. Se te acerca un hombre/mujer guapo(a) pero extraño

1. ¿Tomas con frecuencia el elevador? ¿Vestido de negro…que haces?
No.
Huyes de él.
Todo depende.
Lo observas cuidadosamente.
X Sí.
X Te le acercas brevemente.
6. Crees que las películas

2. ¿Cuál de estos personajes te gusta más?
Ricky Ricardo. (Actor cómico) Horrible.
Sherlock Holmes. (Detective)
Una idiotez.
X James Bond. (Agente Secreto)
X Fabulosas.
7. Se va la luz y quedas en la oscuridad. Tú

3. De estas tres oraciones… ¿Cuál te ofrece una
mayor seguridad?
Tener el pan de cada día. Te quedaste petrificada.
Tener un buen seguro.

Buscas una vela enseguida.
X Sentirse libre cueste lo que cueste.
X
Te sientes en esa situación
como un búho en la oscuridad.
8.¿Qué animal te gustaría ser?

4. ¿Qué cubierto prefieres?
X La cucharita. X Un cordero.
El tenedor.
Un zorro.
El cuchillo.
Una serpiente.
EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR

Apellidos y Nombres: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
Teléfono: 992437267 Estado Civil: CASADO (A) Sexo: Masculino
Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 NO
ABDOMEN
CADERA 1 NO
MUSLO 1 NO
ABDOMEN
1 NO
LATERAL
TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)
Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)
Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)
Rotación interna de
1 NO
hombro
Observaciones: TOTAL 4
No tiene limitaciones funcionales para su completa participación en actividades que requieran levantar peso bajo condiciones
adecuadas de instrucción relacionadas a los mecanismos propios del cuerpo
Según la EVALUACIÓN DE CAPACIDAD FÍSICA,el médico que suscribe CERTIFICA que el trabajador:
No tiene limitaciones funcionales
Tiene limitaciones funciones
V.B. FIRMA MÉDICO EVALUADOR
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACIONES DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
POSTERIOR
EVALUACIÓN ESTÁTICA Apófisis
Concavidad Concavidad Contractura
Normal Normal Aumentada Disminuida espinosas
derecha izquierda muscular
dolorosas
Columna Cervical SI - - SI - - NO NO
Columna Dorsal SI - - SI - - NO NO
Columna Lumbar SI - - SI - - NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN DINAMICA Lateralización Lateralización Rotación Rotación Alt. Masa

Flexión Extensión Irradiación
izquierda derecha izquierda derecha Muscular
Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Dorsal 0 0 0 0 0 0 NO NO
Columna Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN. DINÁMICA DE
ARTICULACIONES Rotación Rotación Alt. Masa
Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo derecho 0 0 0 0 NO NO
Codo izquierdo 0 0 0 0 NO NO
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Manos y dedos derechos 0 0 NO NO
Manos y dedos izquierdos 0 0 NO NO
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla derecha 0 0 NO NO
Rodilla izquierda 0 0 NO NO
Tobillo derecho 0 0 0 0 NO NO
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 NO NO
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
DIAGNÓSTICO
EXAMEN NORMAL
VALORACIÓN APTO X NO APTO EN OBSERVACION
RECOMENDACIONES
V.B. Firma y sello del médico C.M.P.
INFORME RADIOGRAFICO DE TORAX PA
PACIENTE : FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
EDAD : 56
EXAMEN : PRE OCUPACIONAL
FECHA : 04-03-2024
EMPRESA : FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
CARGO : TECNICO ELECTRICISTA
RESULTADOS
El estudio radiográfico del tórax tomado en incidencia frontal (PA) muestra:
CAMPOS PULMONARES DE TRANSPARENCIA CONSERVADA.
SENOS COSTODIAFRAGMÁTICOS LIBRES.
SILUETA CARDIACA DE MORFOLOGIA Y DIMENSIONES CONSERVADAS.
ESTRUCTURAS ÓSEAS DE MORFOLOGÍA Y DENSIDAD CONSERVADAS.
CONCLUSIONES
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS SIGNIFICATIVOS.
MEDICO RADIOLOGO
HISTORIA CLÍNICA 12005 TIPO EVALUACIÓN PRE OCUPACIONAL

APELLIDOS Y NOMBRES: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
DNI 16686250 EDAD 56 años ESTADO CIVIL CASADO SEXO MASCULINO
FECHA: 04-03-2024
HEMATOLOGIA
RESULTADO
EXAMEN UNIDAD VALORES NORMALES
ACTUAL
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMOGRAMA
Hombres: 4.2 - 6.3
ERITROCITOS 5.1 millones/mm³
Mujeres 3.9 - 5.8
LEUCOCITOS 6.0 10³/mm³ 4.5 - 10
Hombres: 13.0 – 18 g/dl
HEMOGLOBINA 15.0 G/ DL
Mujeres: 12.0 – 16 g/dl
Hombres: 38 – 54 %
HEMATOCRITO 46 % Mujeres: 36 - 47 %
Niños < 3 años:32-42
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM (volumen corpuscular Medio) 90.20 Fl 80 - 99
HCM (Hemoglobina Corpuscular
29.40 Pg. 27 - 32
Media)
CCMH (Concentración de
32.60 g/dl 32 - 36
hemoglobina corpuscular media)
FORMULA LEUCOCITARIA
PROMIELOCITOS 00 % 0
METAMIELOCITOS 00 % 0
NEUTROFILOS SEGMENTADOS 64 % 45– 65 %
NEUTROFILOS ABASTONADOS 00 % 0– 3 %
EOSINOFILOS 02 % 0-4%
BASOFILOS 00 % 0–1%
MONOCITOS 05 % 0–8%
LINFOCITOS 29 % 25 – 35 %
RESULTADO
HEMOGRAMA COMPLETO NORMAL
GRUPO SANGUÍNEO
O FACTOR RH
GRUPO SANGUÍNEO
POSITIVO
RESULTADO

FECHA: 04-03-2024
UROANALISIS
EXAMEN RESULTADO ACTUAL UNIDAD VALORES NORMALES
EXAMEN DE ORINA COMPLETO
EXAMEN DE ORINA
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE
PH 6.0 5.0 - 9.0
DENSIDAD 1020 1000 – 8
PROTEINAS NEGATIVO NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES NEGATIVO NEGATIVO
GLUCOSA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO NEGATIVO
EXAMEN MICROSCOPICO
CELULAS EPITELIALES ESCASOS ESCASOS
LEUCOCITOS ISLADOS 1-3 x campo <5
HEMATIES 1-3 x campo <5
FILAMENTO MUCOIDES NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVO
CILINDROS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVO
C. FOSF. TRIPLES NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVO
CRISTALES DE FOSFATOS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVO
HONGOS NO SE OBSERVAN NO SE OBSERVO
GERMENES ESCASOS ---------------
OBSERVACIONES:
LEUCOCITOS AGLUTINADOS NO SE OBSERVAN x campo 0 X CAMPO
RESULTADO
EXAMEN DE ORINA COMPLETO NORMAL

FECHA: 04-03-2024
BIOQUIMICA
EXAMEN RESULTADO ACTUAL UNIDAD VALORES NORMALES
GLUCOSA BASAL 103.2 mg/dl 70 - 115
< 200 deseable

200 - 240 mg/dl limite
COLESTEROL 199.2 mg/dl
Alto riesgo
> 240 elevado
<200 Deseable
200-400 limite alto
TRIGLICERIDOS 819.5 mg/dl >400 mg/dl alto
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EXAMEN MÉDICO Y

AUTORIZACIÓN DE ENTREGA DE RESULTADOS Y FIRMA Y HUELLA
DIGITAL
Yo, FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO , identificado con Doc. de identidad: N° 16686250 ,
domiciliado en CALLE LOS TUMBOS distrito de Chiclayo Provincia y departamento de Lambayeque
certifico con este documento, que he sido informado acerca de la naturaleza y propósito de los
Exámenes Ocupacionales y pruebas complementarias conforme a lo establecido en el artículo 79° literal
e) de la Ley N° 29783, ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y el artículo 107 de Reglamento de la
Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, que la empresa FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO
solicita, de acuerdo a los riesgos de mi puesto de trabajo y que todas mi dudas y preguntas han sido
absueltas. Por tanto de forma voluntaria otorgo mi consentimiento para que procedan a realizar los
exámenes que correspondan y así mismo autorizo que los resultados sean entregados al área de salud
ocupacional de la empresa y el uso de mi firma y huella digital, con la finalidad de realizar la vigilancia
médica ocupacional ordenada por la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo 29783 y su modificatoria
Ley 30222.
En Lima, 04 de Marzo de 2024
Firma Digital Huella Digital

Articulo 79 Obligaciones del trabajador
En materia de prevención de riesgos laborales, los trabajadores tienen las siguientes obligaciones.
Artículo 107 .- En el caso del inciso e) del artículo 79 de la Ley, se precisa que los exámenes médicos son aquellos
que expresamente catalogados como obligatorios, según las normas expedidas por el Ministerio de Salud. La
negativa por parte del trabajador a someterse a exámenes no obligatorios no podrá considerarse como falta sujeta
a sanción por parte del empleador, con excepción de aquellos exámenes exigidos por normas internas de la
organización en el caso de tratarse de actividades de alto riesgo.
En este caso las normas internas deben estar debidamente fundamentadas y previamente a su aprobación ser
puestas en conocimiento del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajador o Supervisor.

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Sistema de Administracion - MediWeb 18/03/24, 16:17

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CERTIFICA que el (la) Sr.(Sra. Srta):

APELLIDOS Y NOMBRES: FUENTES VALLEJOS, JUAN ALBERTO

DOC DE IDENTIDAD: 16686250 Edad: 56 años Género: M

PUESTO AL QUE POSTULA: TECNICO ELECTRICISTA

EMPRESA: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO

HISTORIA CLÍNICA: 12005

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH: O Rh +

APTO CON RESTRICCIÓN

HISTORIA CLINICA MÉDICA OCUPACIONAL

Ubicación Departamento Lambayeque Provincia Chiclayo Distrito Chiclayo

Historia Clínica: 12005

VI. EVALUACIÓN MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)

Otros Cintura: 98; P.Cadera: 99; P.TORAXICO: 99; Sat O2: 99

Piel TIBIA, HIDRATADA, ELASTICA, LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS; NO LESIONES.

V.B. FIRMA Y SELLO MÉDICO EVALUADOR

Historia Clínica: 12005

VIII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN FISICO OCUPACIONAL

IX. CONCLUSIONES DE EVALUACION MÚSCULO ESQUELÉTICA

X. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

XI. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

XII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN RADIOGRAFIA DE TORAX

XIII. HALLAZGO PATOLÓGICO DE LABORATORIO

XIV. Diagnostico Medico Ocupacional (P:presuntivo, D:definitivo, R:repetido) Tipo CIE-10

AMETROPIA CORREGIDA BILATERAL. D H52.X

HIPOACUSIA CONDUCTIVA LEVE A MODERADA BILATERAL D H90.0

EVALUACIÓN ANUAL POR OFTALMOLOGÌA. USO DE CORRECTORES VISUALES PERMANENTES.

DIAGNOSTICO: APTO CON RESTRICCIONES

Nombre, Firma y Sello del Médico Evaluador

Profesión: TECNICO ELECTRICISTA

Actividades de la Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes Uso EPP

Año Mes Día

Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo

EXAMEN PARA TRABAJOS

Tipo de evaluación: PRE OCUPACIONAL

Empresa: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Cargo: TECNICO ELECTRICISTA

Prueba de Romberg NEGATIVO

Prueba de Babinsky-Weil NEGATIVO

Coordinación del paciente ADECUADO

Índice - Dedo - Nariz NORMAL

Adiadococinesia Cruzada NORMAL

Caminar Libre Ojos Vendados - 3m (Sin Desvió) NORMAL

V.B. Firma y Sello Del Médico Examinador

Tipo de evaluación: PRE OCUPACIONAL

Empresa: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Cargo: TECNICO ELECTRICISTA

Profesional que realiza la evaluación Sello / Firma

Médico Evaluador Sello / Firma

FICHA DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA

Empresa: FUENTES VALLEJOS JUAN ALBERTO Cargo: TECNICO ELECTRICISTA

Soldadura X Radiaciones X Sust. químicas X Otros

SIN CORRECTORES CON CORRECTORES

Pterigium Chalazion Estrabismo Otros:

Edema papilar X Retinopatía X Hipertensiva X

Neuritis X Arigiopatía X Hemorrágia X

Atrofia de nervio óptico X Etiologia a determinar X

Ojo izquierdo NORMAL mmHg

Ojo izquierdo NORMAL Motilidad Ocular NORMAL

Visión nocturna Reflejos Pupilares NORMAL