Formulario Afiliacion Eps

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FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES

AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD


I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
No. de Radicación Fecha de Radicación
DD/MM/AAAA
1.Tipo de trámite 2.Tipo de Afiliación B. Colectiva 3.Régimen
4. Tipo de afiliado: A. Cotizante B. Cabeza de familia C. Beneficiario Código
A. Individual: • Cotizante o
A. Afiliación A. Contributivo (a registrar por la
cabeza de Familia C.
Institucional EPS)
• Bene 5. Tipo de cotizante: A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
B. Reporte de
Novedades ficiario o D. De oficio B. Subsidiado
afiliado adicional
A. AFILIACIÓN II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
Primer Segundo Primer Segundo
Apellido Apellido Nombre Nombre
7. Tipo de documento 8. Número de documento 9. Sexo 10. Fecha de
Femenino Masculin nacimiento DD/MM/AAAA
de identidad de identidad
o
III. DATOS COMPLEMENTARIOS (Datos personales)
11. Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial 15. Administradora de riesgos laborales - ARL 16. Administradora de pensiones
Tipo F N M Condición T P
17. Ingreso base de cotización - IBC 18. Residencia
Direcció Teléfono fijo Teléfono
n celular
Zona
Correo Municipio / Distrito Urban Rural Localidad / Comuna Departament
electrónico a o
IV.DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR (Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero(a) permanente cotizante)
19. Apellidos y nombres
Primer Segundo Primer Segundo
Apellido Apellido Nombre Nombre
20. Tipo de documento 21. Número de documento 23. Fecha de DD/MM/AAAA
22. Sexo Masculin
de identidad de identidad nacimiento
o
Femenino
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
25. Tipo de documento 27. Sexo
24. Apellidos y nombres 26. Número de documento de identidad Femenino Masculino
de identidad
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
B1
B2
B3
B4
B5
31. Discapacidad 32. Datos de residencia
28. Fecha de nacimiento 29. 30. Tipo Condició 33. Valor de la UPC afiliado
n Zona
DD/MM/AAAA Parentesco Etnia Municipio / Distrito Departamento Teléfono fijo y/o celular adicional (a registrar por la EPS)
F N M T P Urbana Rural
B1
B2
B3
B4
B5
Selección de la IPS Primaria V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES DE LAS ENTIDADES
34. Nombre de la institución prestadora Código de la IPS RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
de servicios de salud - IPS (a registrar por la EPS)
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento
Cot. de identificación
B
B 37. Número del documento de identificación 38. Tipo de aportante o pagador pensiones (a registrar por la EPS)
B
39. Ubicación
Direcció Teléfono Correo Municipio / Distrito Departamento
n electrónico
B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad 7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 13.Movilidad:
1. Modificación datos básicos de identificación 8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales A. Régimen Contributivo B. Régimen Subsidiado
2. Corrección datos básicos de identificación 9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 14.Traslado:
3. Actualización documento de identidad 10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las A. Mismo Régimen B. Diferente Régimen
4. Actualización y corrección de datos complementarios condiciones para seguir cotizando 15.Reporte por fallecimiento
5. Terminación de la inscripción en la EPS 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones 16.Reporte del trámite de protección al cesante
Código colectivas 17.Reporte de la calidad de Pre-pensionado
6. Reinscripción en la EPS 12. Desvinculación de una entidad autorizada para 18.Reporte de la calidad de Pensionado
realizar afiliaciones colectivas

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD


41. Datos básicos de identificación
Primer Segundo Primer Segundo
Apellido Apellido Nombre Nombre
Tipo de documento Número de documento de identidad Sexo Fecha de nacimiento 42. Fecha
de identidad Femenino Masculin DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
o
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados 51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la
adicionales. base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo,
Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de 52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus
los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados 2013
adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud. 53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante
o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.

VIII. FIRMAS

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. ElIX.


empleador,ANEXOS
aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva Institucional o de Oficio
56. Anexo copia del documento de identidad:CN
Cant. RC Cant. TI Cant. CC Cant. PA Cant. CECant. CD Cant. SC Cant. Total
Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad, o el certificado de defunción de
sentencia judicial que declare la unión marital.los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
que declare la terminación de la unión marital.65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste
Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.

X.DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL


66. Identificación de la entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Código del municipio Código del departamento Número de la ficha Nivel DD/MM/AAAA DD/MM/AAAA
Puntaje
70. Datos del funcionario que realiza la validación
Primer Segundo Primer Segundo
Apellido Apellido Nombre Nombre
Número de documento de identidad 71. Firma del funcionario
Tipo de documento de identidad
OBSERVACIONES:

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y
DEL PACIENTE EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO

SI NO
¿ Previo diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del
Paciente?
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo la entrega de la carta de Desempeño donde se
presenta de manera clara su puesto en el ranking?
¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?
¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS?
¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?

¿Autoriza recibir la Carta de Derechos y Deberes y la Carta de Desempeño por medio


electrónico? SI:
Correo electrónico: NO:
Me comprometo a consultar en www.compensar/salud

Como cotizante y representante de mi grupo familiar, hago constar Firma del afiliado:
mediante mi firma que compartiré la presente carta de derechos y
deberes y carta de desempeño de la EPS con mis beneficiarios. No. Identificación:
FIRMA A RUEGO (Diligenciar exclusivamente cuando el cotizante no pueda firmar)
A ruego de (la) señor (a)con C.C. No.lo hace en su nombre, el (la) señor(a)con C.C. No.mayor de edad y sin ningún imped

Firma a Ruego:

Nombres y apellidos
Nombres y apellidos:
de quien no sabe firmar:

Identificación: Edad: Identificación:


Dirección
de domicilio:

Huell
a

de la seguridad
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
De manera voluntaria, explicita, previamente informada e inequívoca a todos los
servicios de Salud Compensar EPS, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley 1581 de
2012 y Decreto 1377 de 2013, para tratar mi información personal según lo
establecido en el Manual de protección de Datos Personales de Compensar,
disponible en: www.compensar.com en el link políticas de privacidad y
condiciones de uso; información que será utilizada en el desarrollo de las
funciones propias para:
• Dar cumplimiento a obligaciones contraídas conmigo y/o mis
beneficiarios.
• Dar cumplimiento a requerimientos legales y de organismos de
control.
• Actualizar la información de contacto en las bases de datos de
Compensar con la información de contacto registrada ante las Centrales
de Información Financiera y Operadores.
• Proveer y/o evaluar la calidad de los productos y/o servicios
requeridos por mí.
• La realización de estudios internos sobre fines estadísticos y
analíticos de los datos, para mejoras de nuestros servicios o programas
especializados de atención salud; Información sobre la cual en cualquier
momento podré ejercer mis derechos de Habeas Data (Actualizar,
Revocar, Suprimir, Conocer), para solicitar que no se me envié
información de los servicios en los casos que sea pertinente, y que no afecte
el servicio de salud prestado por Compensar EPS.
• Transmitir mis datos personales, a las administradoras encargadas
datos además manifiesto expresamente que conozco y se dónde consultar la
información sobre protección de datos personales de Compensar, así como los
efectos y alcance de la presente autorización y que estoy libre de todo vicio
social, con el fin de actualizar el estado de mi afiliación y/o traslado en el sistema. del consentimiento en el momento de otorgarla.
• Compartir mis datos personales y/o menores de edad con la Caja y EPS La protección de datos personales en Compensar EPS, cumple con los
para los fines relacionados con las funciones propias de Compensar. principios de finalidad, necesidad, circulación restringida, confidencialidad y
seguridad señalados en la Ley 1581 de 2012 y así mismo, cabe anotar, que la
Como titular de la información personal sobre la que Compensar EPS ejerce el protección de los datos personales se efectúa a través de proveedores
tratamien- to, se me informa sobre los canales a través de los cuales puedo ejercer tecnológicos, con los cuales se tienen firmados contratos de transmisión de
mis derechos: a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mis datos personales, información, en aras de cumplir a cabalidad con los principios de acceso de la
entre ellos el formulario web https://corporativo.compensar.com/proteccion-de- ley, así como de tomar las medidas técnicas y tecnológicas necesarias para
el aseguramiento de los datos.

Firma del afiliado: No. Identificación:


INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La información que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por favor, para su
diligenciamiento, utilice tinta de color negro, escriba en letra de imprenta, sin tachones ni enmendaduras, y siga las
instrucciones de este documento.

CAPÍTULO I. DATOS DEL TRÁMÍTE CAPÍTULO II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN


Estos datos se refieren a la descripción de la operación, trámite o (del cotizante o del cabeza de familia) Cód. Descripción del Tipo de Documento
transac- ción que se realiza mediante la suscripción del Los datos básicos de identificación son aquellos que permiten la plena
Certificado de Nacido Vivo, es el documento expedido
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REPORTE DE NOVEDADES, identi- ficación del cotizante o cabeza de familia y deben coincidir por la Institución Prestadora de Servicios (IPS) donde nació
por tanto, son obligatorios para el cotizante, cabeza de familia, con los del docu- mento expedido por la entidad competente. CN
el neonato. Solo tiene validez para realizar la afiliación y
beneficiario, empleador, entidad o institución autorizada, cuando se Estos son: máximo hasta el ter- cer mes de vida. Debe ser
registre una afiliación o se reporte alguna novedad. 6.Apellidos y nombres: reemplazado por el registro civil.
1. Tipo de trámite Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en
Registro Civil de Nacimiento, es el documento expedido por
A. Afiliación: aplica cuando se ingresa por primera vez al forma idéntica a como aparecen en el documento de identidad.
RC una notaría pública con el que se identifican los
Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS, en condición • Primer apellido
menores de 7 años. Debe ser reemplazado por la tarjeta
de cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional. • Segundo apellido
de identidad
B.Reporte de novedades: aplica cuando se reporta algún cambio en los • Primer nombre
da- tos de identificación, datos complementarios o en la condición de • Segundo nombre Tarjeta de Identidad, es el documento expedido por la
la afiliación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliado 7. Tipo de documento de identidad: Registra- duría Nacional del Estado Civil con el que se
TI
adicional, según el/ los tipo (s) de novedades relacionadas en el Debe colocar en el espacio el código que corresponde al identifican los meno- res entre de edad entre 7 y 17
campo 40. documento con el cual se va a identificar, según la siguiente tabla: años.
2. Tipo de afiliación Debe ser reemplazada por la cédula de ciudadanía.
A.Individual: la opción de afiliación individual aplica cuando el Cédula de Ciudadanía, es el documento expedido por la
cotizante o el cabeza de familia realizan directamente la afiliación CC Regis- traduría Nacional del Estado Civil con el que se
y el reporte de noveda- des, y no a través de otras personas, identifican las personas al cumplir 18 años de edad.
entidades o instituciones. Cédula de Extranjería, es el documento de identificación
Se debe colocar una X en la opción que corresponda: cotizante, ex- pedido por Migración Colombia, que se otorga a los
cabeza de familia o beneficiario. CE extranjeros titulares de una visa superior a 3 meses y a
B. Colectiva: la opción aplica cuando un trabajador independiente sus beneficiarios, con base en el Registro de Extranjeros.
o un miembro de una comunidad o congregación religiosa realiza La Vigencia de la Cédula de Extranjería será por un
afiliación, re- porte de novedades y pago de aportes al SGSSS a término de cinco (5) años.
través de asociaciones, agremiaciones o congregaciones Pasaporte, es el documento que acredita la identidad de
religiosas autorizadas para realizar afilia- ciones colectivas. un ex- tranjero que cuenta con una visa para trabajar en
PA
C.Institucional: la opción Institucional aplica cuando la persona que se Colombia y no se encuentra obligado a tramitar una
va a afiliar se encuentra a cargo de una institución de protección y la cédula de extranjería, y de los extranjeros menores de 7
institución es responsable de hacer el trámite. años.
D. De oficio: la opción de oficio aplica cuando la afiliación es Carné Diplomático, es el documento que identifica a
realizada por la Unidad Administrativa Especial de Gestión CD extranjeros que cumplen funciones en las embajadas,
Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social - legaciones, consulados y delegaciones en representación
UGPP, el empleador o la entidad ad- ministradora de pensiones de gobiernos extranjeros.
cuando el afiliado no ha hecho la selección, la entidad territorial
Salvoconducto de Permanencia, es un documento de
cuando la persona cumpla los requisitos para pertenecer al régimen carácter temporal expedido por la Unidad Administrativa
subsidiado y se rehúse a ello, y los prestadores de servicios de salud Especial de Migra- ción Colombia a los extranjeros que
en el caso del recién nacido de padres no afiliados. También aplica SC
deban permanecer en el país mientras resuelven su
cuando la afiliación de los beneficiarios es realizada por las situación de refugiados o asilados. Tiene una validez de
Comisarías de Familia, los defensores de familia, las Personerías tres meses y debe ser renovado o sustituido por la cédula
Municipales. de extranjería.
3. Régimen:
Marque con una X, según si la afiliación o el reporte de la novedad 8. Número del documento de identidad:
se realiza en el Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado. Es el número con el cual se identifica como persona única y debe
4. Tipo de afiliado: registrarlo exactamente como figura en el documento de identidad.
Marque con una X la opción correspondiente a la condición de Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que aparece en
quien realiza la afiliación o reporta la novedad: la parte superior izquierda del documento, no el indicátivo serial.
Cotizante: aplica cuando la persona que se afilia o reporta la Verifique que lo ha registrado completo.
novedad está obligada a cotizar al Sistema General de Seguridad 9. Sexo:
Social en Salud-SGSSS en el Régimen Contributivo. Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como aparece
Cabeza de familia: aplica cuando la persona que se afilia o que en su documento de identidad.
reporta la novedad se registra o se ha registrado como cabeza de 10.Fecha de nacimiento:
su núcleo familiar en el Régimen Subsidiado. Registre la fecha de nacimiento como figura en el documento de
Beneficiario: es la persona que integra el núcleo familiar y reúne identidad: día, mes y año.
las con- diciones para ser inscrito como beneficiario de un CAPÍTULO III. DATOS COMPLEMENTARIOS
cotizante en el Régimen Contributivo o de un cabeza de familia en Datos personales:
el Régimen Subsidiado. Estos datos deben registrarse para el cotizante en el Régimen
5. Tipo de cotizante: Contributivo y para elcabeza de familia en el Régimen Subsidiado,
Marque con una X la opción que corresponda: según corresponda.
Dependiente: si el cotizante tiene un empleador mediante una 11. Etnia:
relación labo- ral y comparte con éste el pago de los aportes a En este espacio debe registrar el código correspondiente a la etnia,
salud y pensiones. en caso de pertenecer a alguna de ellas, tal como aparece en la
Independiente: si el cotizante no está vinculado a un empleador tabla:
mediante una relación laboral y por tanto, no comparte el pago de
Cód. Etnia
sus aportes sino que los asume en la totalidad.
Pensionado: si el cotizante goza de una pensión y el pago del aporte 01 Indígena
a salud se encuentra a su cargo. 02 Rrom (gitano)
Código: este espacio debe ser diligenciado por la EPS, y 03 Raizal (San Andrés y Providencia)
corresponde al código de cotizante establecido en la base de datos
04 Palenquero (San Basilio de Palenque)
de afiliados vigente.
A.AFILIACIÓN 05 Negro(a), afrocolombiano(a)
Si la afiliación es individual o colectiva, se debe:
• Diligenciar los espacios de los capítulos II y III, 12.Discapacidad:
correspondientes a los datos básicos de identificación y Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el cotizante o
complementarios del cotizante o del cabeza de familia. cabeza de familia tenga una discapacidad reconocida y calificada
• Diligenciar los datos del capítulo IV si el cotizante o médicamente.
cabeza de familia tiene beneficiarios, en el mismo trámite de Tipo de discapacidad:
afiliación. Marque con una X la opción: F: Física N: Neuro-sensorial M: Mental
• Diligenciar los datos del capítulo V, relativos al Condición de discapacidad:
empleador si el afiliado es dependiente, y si es un trabajador Marque con una X la opción: T: Temporal P: Permanente.
independiente vinculado a una entidad autorizada para realizar 13.Puntaje SISBÉN:
afiliaciones colectivas, registrar los datos de la aso- ciación, Este dato aplica solo para el Régimen Subsidiado. Debe registrar el
agremiación o congregación religiosa. puntaje obtenido en la encuesta Sisbén.
• Marcar con una X, en el capítulo VII, las declaraciones y 14.Grupo de población especial:
autorizaciones que correspondan. Este dato aplica solo para el Régimen Subsidiado. Si el cabeza de
• Diligenciar en el capítulo VIII Firmas, los campos 54 y/o familia pertenece a un grupo de población especial debe colocar en
55 según el caso. el espacio el código correspondiente según la siguiente tabla.
•Marcar con una X, en el capítulo IX, los documentos de identidad Cód. Grupo
de las personas que se afilian y los anexos que acreditan la Poblacional
condición de sus be- neficiarios, según corresponda.
Población infantil abandonada a cargo del Instituto
Si la afiliación es institucional o de oficio, la institución o entidad debe: 02
Colombiano de Bienestar Familiar.
• Diligenciar los espacios de los capítulos II y III con los
datos de la persona que se va a afiliar, en condición de cotizante o 06 Menores desvinculados del conflicto armado, a cargo del
cabeza de familia. Los niños de padres no afiliados que afilia la IPS ICBF.
lo hacen en condición de cabeza de familia hasta tanto sus 08 Población desmovilizada.
padres realicen la afiliación. 09 Víctimas del conflicto armado.
• Diligenciar los datos del capítulo IV si tiene información
Población infantil vulnerable bajo protección en instituciones
de los beneficiarios de la persona que se va a afiliar, o si la 10
diferentes al ICBF.
persona que se va a afiliar tiene la calidad de beneficiario de un
cotizante en el caso de la afiliación de oficio en los términos del 11 Personas incluidas en el programa de protección a testigos.
Artículo 2.1.4.2 del Decreto 780 de 2016. 16 Adultos mayores en centros de protección.
• Diligenciar los datos del capítulo V relativos a la 17 Comunidad indígena.
entidad responsable de la afiliación institucional o de oficio. En el
18 Población Rrom.
caso de Entidades Territoriales estas deberán registrar los datos
del capítulo X. Población privada de la libertad, que no esté a cargo del
22
• Marcar con una X en el capítulo VII las declaraciones y Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la
autorizaciones que correspondan. En el caso de las afiliaciones Libertad.
de oficio solo podrán marcar los numerales 51, 52 y 53. Personas que dejen de ser madres comunitarias y sean
•Diligenciar el capítulo VIII Firmas, firmando en el campo 55 23 benefi- ciarias del subsidio de la Subcuenta de
“Empleador, Aportante o Entidad responsable para la afiliación Subsistencia del Fondo de Solidaridad Pensional.
colectiva, institucional o de oficio”. Personas incluidas en el Registro Único de Damnificados
•Marcar con una X, en el capítulo IX, el documento de 24 por la deportación, expulsión, repatriación o retorno
identidad de la(s) persona(s) que se va(n) a afiliar y los anexos desde el territorio Venezolano.
que correspondan.
•Diligenciar los datos del capítulo X cuando la Entidad Territorial Si la afiliación es individual o de oficio seleccione uno de los
es la que realiza la afiliación. siguientes códi- gos: 08, 09,11, 17, 18, 23, 24.
Si la afiliación es institucional seleccione uno de los siguientes
códigos: 02,06, 10, 16, 22. 17.Ingreso Base de Cotización - IBC:
15.Administradora de Riesgos Laborales - ARL: Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen
Este dato aplica sólo para la afiliación en el Régimen Contributivo. Registre el valor del salario o del ingreso mensual
Contributivo de los trabajadores dependientes. Registre el nombre sobre el cual va a pagar los aportes al SGSSS.
de la Entidad Administradora de Riesgos Laborales donde se 18.Residencia:
encuentra afiliado. Diligencie los datos del lugar donde reside el cotizante o cabeza
16.Administradora de Pensiones: de familia completos.
Este dato aplica solo para la afiliación en el Régimen Contributivo. • Dirección de su residencia
Registre el nombre de la Entidad Administradora de Pensiones • Teléfono (fijo o celular, o ambos)
donde se encuentra afiliado. • Correo electrónico
• Ciudad/Municipio o distrito
• Localidad/comuna si existen en su ciudad, municipio o
distrito
• Zona: urbana o rural donde se ubica su residencia
• Departamento
En el caso de Bogotá, D.C., debe escribir en el campo
departamento: Bo- gotá, D.C.
CAPÍTULO IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS
DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyuge o compañero (a)
perma- nente cotizante.
Estos datos deben ser registrados solo cuando el cónyuge o
compañero (a) permanente también cotiza al SGSSS. Si éste no
cotiza debe registrarse en los espacios de “Datos de
identificación de los miembros del núcleo familiar” en el capítulo
IV en la fila de primer beneficiario (B1).
Si al momento de la afiliación del cotizante el cónyuge o
compañero (a) per- manente está afiliado y cotiza, solo debe
diligenciar sus datos básicos de identificación de estos
espacios.
19.Apellidos y nombres:
Estos datos deben ser registrados en forma idéntica como figuran
en el do- cumento de identidad.
• Primer apellido
• Segundo apellido
• Primer nombre
• Segundo nombre
20.Tipo de documento de identidad:
Registre el código que corresponde al documento con el cual se va a
identifi- car, según la tabla de tipos de documentos de identidad
que se encuentra en el numeral 7 del capítulo II de este
instructivo.
21.Número del documento de identidad:
Registre el número exactamente como aparece en el documento
de identi- dad. Verifique que lo ha registrado completo.
Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que aparece
en la parte superior izquierda del documento, no el indicativo
serial. Verifique que lo ha registrado completo.
22.Sexo:
Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como
aparece en su documento de identidad.
23.Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de
identidad: día, mes y año.
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los
afiliados adicionales
En las filas identificadas con los códigos B1 , B2, B3, B4 y B5
registre los datos de cada uno de los beneficiarios o afiliados
adicionales que vaya a incluir en el trámite.
24.Apellidos y nombres:
Estos datos deben ser registrados en forma idéntica como figuran
en el do- cumento de identidad.
• Primer apellido
• Segundo apellido
• Primer nombre
• Segundo nombre
25.Tipo de documento de identidad:
Coloque en el espacio el código que corresponde al documento
con el cual se va a identificar, según la tabla de tipos de
documentos de identidad que se encuentra en el numeral 7 del
capítulo II.
26.Número del documento de identidad:
Registre el número exactamente como figura en el documento de
identidad. Verifique que lo ha registrado completo.
Si se trata del registro civil escriba el número NUIP que figura
en la parte superior izquierda del documento, no el indicativo
serial.
27.Sexo:
Marque con una X, la opción: femenino o masculino, como
aparece en su documento de identidad.
28.Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de
identidad: día, mes y año.
Datos complementarios
29.Parentesco:
En este espacio debe colocar el código que corresponde al tipo de
parentes- co con el cotizante o cabeza de familia y que lo identifica
como beneficiario o afiliado adicional, como aparece en la
siguiente tabla:
Cód. Parentesco Descripción Parantesco
Con relación formalizada
CY Cónyuge
median- te el vínculo
matrimonial.
Compañera(o)
CP permanente incluyendo Con unión marital de
las parejas del mismo hecho.
sexo.
Hijos menores de Que dependan
HI
veinticin- co (25) años económicamente del
de edad. cotizante.
Si tienen incapacidad
HD Los hijos de cualquier permanente y dependen
edad. económicamente del
cotizante.
Si son menores de 25
Los hijos del cónyuge
años y dependen
o compañera o
económicamente del
HC compañero permanente
cotizante, o de cualquier
del afiliado, in-
edad si presentan
cluyendo los de las
incapacidad permanen- te y
parejas del mismo
dependen económicamente
sexo.
del cotizante.
Son los nietos del cotizante
Los hijos de los
HB cuyo padre o madre es
beneficia- rios.
beneficiario del cotizante.
Que dependan
económicamente del
Los menores de
cotizante y se encuentren
veinticinco
MD hasta el tercer grado de
(25) años o de
consan- guinidad, como
cualquier edad, con
consecuencia del
incapacidad per-
fallecimiento de los padres,
manente.
la pérdida de la patria
potestad o la ausencia de
éstos.
2 Corrección de datos básicos de identificación
Cód. Parentesco Descripción Parantesco Númer Nombre
3 Actualización del documento de identidad o
Que no estén pensionados
y dependan 4 Actualización y corrección de datos complementarios Terminación de relación laboral o pérdida de las
económicamente del 5 Terminación de la inscripción en la EPS 10 condiciones para
PD Padres del cotizante.
cotizante, cuando este no 6 Reinscripción en la EPS seguir cotizando
inscribe como beneficiarios Vinculación a una entidad autorizada para realizar
al cónyuge o compañera(o) 7 Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 11
afiliaciones colectivas
permanente o a los hijos. 8 Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
Desvinculación de una entidad autorizada para
Entregados en custodia legal Inicio de relación laboral o adquisición de 12
Menores de dieciocho 9 realizar afi- liaciones colectivas
MC al cotizante o cabeza de condiciones para cotizar
(18) años en custodia. 13 Movilidad
familia, por autoridad
competente. 14 Traslado
Persona de cualquier edad 15 Reporte de fallecimiento
que depende 16 Reporte del trámite de protección al cesante
Persona de cualquier
AA económicamente del
edad como afiliada 17 Reporte de la calidad de pre-pensionado
cotizante y se encuentra en
adicional.
el 4° grado de 18 Reporte de la calidad de pensionado
consanguinidad o 2° de
afinidad, respecto de éste. DESCRIPCIÓN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES
Novedad 1: Modificación de datos básicos de identificación
30.Etnia: Esta novedad se reporta cuando el cotizante, el cabeza de familia o
Registre el código que aparece en la tabla del numeral 11 de este la insti- tución modifica uno o varios de los datos básicos de el
instructivo, correspondiente a la etnia en caso de pertenecer a documento de identi- ficación del cotizante, cabeza de familia,
alguna de ellas. beneficiarios o afiliados adicionales, para lo cual debe presentar el
31.Discapacidad: documento de identidad, en el que consten tales modificaciones.
Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el Para reportar esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
beneficiario tenga una discapacidad reconocida y calificada •Marcar con una X la casilla de la novedad 1, del numeral 40 “Tipo de
médicamente. nove- dad”.
Tipo de discapacidad: •Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación como
Marque con una X la opción: F: Física N: Neuro-sensorial M: figuran en el documento de identidad antes de la modificación, si la
Mental novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia.
Condición de discapacidad: •Registrar los datos del cotizante o del cabeza de familia en el
Marque con una X: T: Temporal P: Permanente. capítulo II y los datos del beneficiario o del afiliado adicional, de
32.Datos de residencia: los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV, como están en el
Estos datos aplican sólo para el Régimen Contributivo cuando los documento de identidad actual, es decir antes de la modificación,
beneficia- rios y afiliados adicionales residan en un municipio si la novedad corresponde a un beneficiario o afiliado adicional.
diferente al del cotizante. •Registrar en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos de
•Municipio/Distrito iden- tificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o
•Zona: urbana, rural afiliado adicional respecto del cual se esté reportando la novedad,
•Departamento después de la modifica- ción.
•Teléfono (fijo y/o celular) •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
33.Valor de la UPC del afiliado adicional: •Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento
Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe colocar el de iden- tidad donde consten las modificaciones realizadas y
valor mensual del aporte (en números) correspondiente a cada anexe copia.
afiliado adicional que se haya registrado. Novedad 2: Corrección de datos básicos de identificación
Selección de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS pri- Esta novedad se reporta cuando los datos básicos de identificación
maria del co- tizante, el cabeza de familia, el beneficiario o el afiliado
34.Nombre de la Institución Prestadora de Servicios de Salud - IPS: adicional quedaron mal registrados en la base de datos de afiliados
Registre el nombre de la Institución Prestadora de Servicios de vigente y no coinciden con los del documento de identidad, para lo
Salud prima- ria que ha sido seleccionada por el cotizante o cual se deberá presentar el docu- mento de identidad. Para reportar
cabeza de familia, dentro del listado de la Red de Prestadores que esta novedad el cotizante o el cabeza de familia debe:
le presente la EPS, así: •Marcar con una X la casilla de la novedad 2, del numeral 40 “Tipo de
•En la fila identificada con la letra C, la IPS seleccionada en el nove- dad”.
municipio de residencia del cotizante y los beneficiarios que •Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación como
convivan con él en el régi- men contributivo, o del cabeza de figuran en la base de datos de afiliados vigente, es decir, los datos
familia y sus beneficiarios en el régimen subsidiado. errados si la novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia.
•En la(s) fila(s) identificada(s) con la letra B, sólo para el régimen •Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el
contribu- tivo, en la casilla vacía, registre el número del capítulo II y los datos de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del
beneficiario del cotizante o afiliado adicional que resida en un capítulo IV como figuran en la base de datos de afiliados vigente,
municipio distinto al del cotizante y el nombre de la IPS en ese es decir, los datos errados y que van a ser corregidos si la
municipio. novedad corresponde a un beneficiario.
La EPS debe registrar el código de la IPS primaria seleccionada por •Registrar en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos
el afi- liado. básicos de identificación del cotizante, cabeza de familia, beneficiario
CAPÍTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS o afiliado adi- cional respecto del cual se esté reportando la
APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIA- novedad, tal como debe ser corregidos.
CIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
Estos datos aplican a: •Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento
•El Empleador cuando el afiliado que hace el trámite es un trabajador de iden- tidad que corresponda, con los datos correctos y anexe
depen- diente y la afiliación o el reporte de la novedad lo exige. copia.
•Las entidades autorizadas para realizar la afiliación colectiva de Novedad 3: Actualización del documento de identidad
trabajado- res independientes o miembros de comunidades o Esta novedad se reporta cuando el cotizante, cabeza de familia,
congregaciones religio- sas, entidades administradoras o beneficiario o afiliado adicional actualiza el documento de identidad
pagadoras de pensiones, Cooperativas y precooperativas de por el que corres- ponda a su edad, es decir, el RC por la TI, o la TI
trabajo asociado, cajas de compensación familiar cuando se trate por la CC, o en el caso de los extranjeros por pérdida de vigencia de
de cotizantes que no tienen la calidad de dependientes y la los documentos de identificación, según las normas de migración.
afiliación o el reporte de la novedad lo exige. Para reportar esta novedad el cotizante o el cabeza de familia
•Las Instituciones o entidades responsables de hacer la afiliación y debe:
reportar las novedades de las personas que se encuentran bajo •Marcar con una X la casilla de la novedad 3, numeral 40 “Tipo de
su protección, o los empleadores, entidades e instituciones que novedad”.
tienen la competencia para realizar la afiliación o el reporte de •Diligenciar en el capítulo II los datos básicos de identificación del
novedades. documen- to que se encuentra en la base de datos de afiliados
35.Nombre o Razón Social: vigente si la novedad aplica al cotizante o al cabeza de familia.
Escriba el nombre o razón social del empleador, otro tipo de •Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el capítulo
aportante, paga- dor de pensiones o de las entidades responsables II y los datos del beneficiario de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28
de la afiliación colectiva, institucional o de oficio. del capítulo IV del documento que se encuentra en la base de datos
36.Tipo de documento de identificación: de afiliados vigente.
Escriba el tipo de documento con el cual se identifica como •Registrar, en los espacios del numeral 41 del capítulo VI, los datos de
empleador, otro tipo de aportante, pagador de pensiones o como iden- tificación del cotizante, cabeza de familia o beneficiario o
entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de afiliado adicional del cual se esté reportando la novedad del
oficio, así: nuevo documento.
•NIT (número de identificación tributaria), cuando se trate de •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
personas jurí- dicas, públicas o privadas. •Seleccionar en el numeral 56 del capítulo IX el tipo de documento
•CC (cédula de ciudadanía), TI (tarjeta de identidad), PA de iden- tidad que se actualiza y anexe copia.
(pasaporte), CE (cédula de extranjería), CD (carné diplomático) Novedad 4: Actualización y corrección de datos complementarios
cuando se trate de perso- nas naturales. Esta novedad se reporta cuando los datos complementarios del
37.Número del documento de identificación: cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional se
Escriba el número del documento de identificación. actualizan o modifican. Para reportar esta novedad el cotizante o el
38.Tipo de aportante o Pagador de Pensiones: cabeza de familia debe:
Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe •Marcar con una X la casilla de la novedad 4, del numeral 40 “Tipo de
registrar el código del tipo de aportante o pagador de pensiones nove- dad”.
que corresponda según la tabla de aportantes establecida para la •Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II del
Planilla Integrada de Liquidación de Aportes-PILA. cotizante o del cabeza de familia.
39.Ubicación: •Registrar los datos complementarios del capítulo III, en los
•Dirección numerales a actualizar o corregir si la novedad corresponde al
•Teléfono (fijo o celular) cotizante o cabeza de familia.
•Correo electrónico •Registrar en los numerales 24 al 32 del capítulo IV, los datos
•Municipio/Distrito básicos de identificación y complementarios del beneficiario o
•Departamento afiliado adicional si la novedad corresponde a los beneficiarios o
En el caso de Bogotá, D.C., debe escribir como departamento afiliados adicionales.
Bogotá, D.C. •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
B.REPORTE DE NOVEDADES Novedad 5: Terminación de la inscripción en la EPS
El reporte de novedades no puede realizarse simultáneamente Esta novedad solo aplica para el Régimen Contributivo y se reporta
con la afilia- ción. La novedad es la modificación de los datos cuando el cotizante cumple alguna de las condiciones que se
reportados en la afiliación o de la condición de la afiliación. señalan en la tabla siguiente:
El reporte de novedades solo puede ser realizado por los
cotizantes y cabe- zas de familia. Los beneficiarios únicamente Código Condición
pueden reportar las novedades que expresamente se autorizan en El trabajador dependiente termina su relación laboral y
este instructivo. no re- úne las condiciones para seguir cotizando en el
Las EPS no pueden reportar a la base de datos de afiliados vigente SGSSS como independiente, ni se reporta como
nove- dades que no hayan sido reportadas por los cotizantes, beneficiario o como afiliado adicional por otro
cabeza de familia o beneficiarios mediante la suscripción del 01 cotizante dentro de la misma EPS, ni cum- ple las
Formulario Único de Afiliación y Reporte de Novedades. condiciones para pertenecer al régimen subsidiado; o
40.Tipos de novedad: el cotizante independiente no reúne las condiciones
Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad para se- guir cotizando ni se reporta como beneficiario
que va a reportar, según la siguiente tabla: o como afiliado adicional por otro cotizante dentro de
la misma EPS, ni cum- ple las condiciones para
Númer Nombre pertenecer al régimen subsidiado.
o
02 El afiliado informa que va a fijar su residencia en el
1 Modificación de datos básicos de identificación
exterior.
El afiliado va a pertenecer a un régimen exceptuado beneficiario que este incluyendo.
03 •Marcar con una X la casilla de la novedad 5, del numeral 40 “Tipo Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado
o es- pecial. de nove- dad”. adicional que inicia una relación o adquiere condiciones para cotizar,
Cuando el INPEC ha reportado el ingreso del •Registrar en la casilla código de la tabla anterior que corresponde además de diligenciar lo anterior deberá:
04 cotizante o cabeza de familia como beneficiario del a la con- dición por la cual termina la inscripción en la EPS. • Diligenciar en el numeral 41 del Capítulo VI, los datos básicos de
Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de •Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II. identifi- cación del cotizante o cabeza de familia del núcleo
la Libertad •Registrar la fecha a partir de la cual termina la inscripción en la familiar del cual hacía parte.
EPS, en el numeral 42 del capítulo VI. Novedad 10: Terminación de la relación laboral o pérdida de las
Para reportar esta novedad en el caso de las condiciones 01,
•Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. condiciones para seguir cotizando.
02 y 03 el cotizante debe:
Si se trata de las condiciones 01 y 03, además se reportará la
novedad 10, “terminación de la relación laboral o pérdida de las
condiciones para seguir cotizando”. Si la condición es de
terminación de la relación laboral se deben registrar los datos
del capítulo V y esta sucrita por el empleador.
La novedad por la condición del código 04 no exige el
diligenciamiento del formulario, pero informada por el INPEC a la
base de datos de afiliados vi- gente.
Novedad 6: Reinscripción en la EPS
Esta novedad aplica cuando el cotizante que ha reportado o ha sido
objeto de reporte de la novedad de terminación de la inscripción en
una EPS debe reali- zar una nueva en la misma EPS, por
modificación de la condición que originó la terminación de la
inscripción. Para reportar esta novedad el cotizante debe:
•Marcar con una X la casilla de la novedad 6, del numeral 40 “Tipo
de nove- dad”.
•Registrar los datos básicos de identificación del numeral II.
•Registrar los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del capítulo IV, si
tiene benefi- ciarios que reinscribir.
•Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
Esta novedad se puede reportar simultáneamente con la novedad 4
si desea modificar complementarios y registrar los datos
correspondientes a dicha novedad.
Si se trata de una persona que inicia una relación laboral además
reportará la novedad 9 y registrar los datos de esta novedad. Si se
trata de un trabajador dependiente, también debe diligenciar los
datos del capítulo V y suscribirse por el empleador en el campo
56 del Capítulo VIII.
Novedad 7: Inclusión de beneficiarios o de Afiliados Adicionales
Esta novedad se reporta para incluir un miembro del núcleo familiar
que cum- ple las condiciones para ser beneficiario. También
aplica para la inscripción de otros familiares como afiliados
adicionales cuando cumplan las condicio- nes para ello, en el
régimen contributivo. Para esta novedad el cotizante o cabeza
de familia debe:
•Marcar con una X la casilla de la novedad 7, del numeral 40 “Tipo
de nove- dad”.
•Registrar los datos básicos de identificación del capítulo II
•Registrar los datos básicos de identificación y complementarios
de los nu- merales 24 al 32 del capítulo IV del beneficiario o
afiliado adicional que va a incluir.
•Registrar en el numeral 34 del capítulo IV, el nombre de la IPS
primaria se- leccionada para el beneficiario o afiliado adicional
del cotizante que resida en un municipio distinto al de éste.
•Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda.
•Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
•Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos
que va a anexar.
•Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de
beneficiario o afiliado adicional: copia del documento de
identidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio
o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial
que declare la unión marital, copia del certificado de adopción
o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto
ad- ministrativo de custodia, según corresponda al tipo de
beneficiario o afiliado adicional que esté incluyendo.
Novedad 8: Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales
Esta novedad se reporta para excluir del núcleo familiar a un
beneficiario que ha perdido las condiciones para serio, tales como
superar la edad exigida, inicio de relación laboral o adquisición de
condiciones para cotizar, pérdida de la condición de cónyuge o
compañera (o) permanente, o cuando el beneficia- rio va a integrar
otro núcleo familiar. También aplica para la exclusión de un
afiliado adicional. Para esta novedad el cotizante o cabeza de
familia debe:
• Marcar con una X la casilla de la novedad 8, del numeral 40 “Tipo
de nove- dad”.
• Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II.
• Registrar en los numerales 24 al 28 del capítulo IV, los datos
básicos de dentificación del beneficiario o afiliado adicional que
se va a excluir.
• Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
• Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos que
anexa.
• Anexar: copia del documento de identidad correspondiente, copia
de escri- tura pública o sentencia judicial que declare el
divorcio, sentencia judicial que declare la separación de
cuerpos, y escritura pública, acta de conci- liación o sentencia
judicial que declare la terminación de la unión marital, según
corresponda al tipo de beneficiario que esté excluyendo.
Novedad 9: Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones
para cotizar.
Esta novedad se reporta cuando el afiliado cotizante o el cabeza
de familia inicia una relación laboral o adquiere condiciones para
cotizar. Si se trata del cabeza de familia deberá marcar la
novedad 13: Movilidad. También se reporta cuando el beneficiario
o el afiliado adicional inicia una relación laboral o adquiere
condiciones para cotizar. Si se trata de un beneficiario en el
Régimen Subsidiado además deberá marcar la novedad 13:
Movilidad. Si se trata de un beneficiario o un afiliado adicional en
el Régimen Contributivo también podrá marcar la novedad 14:
Traslado si cumple las condiciones para ello.
El cotizante o cabeza de familia del beneficiario o afiliado adicional
que inicia una relación laboral o adquiere condiciones para
cotizar, deberá reportar la novedad 8: exclusión de beneficiarios de
dicho beneficiario o afiliado adi- cional, en otro formulario.
Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
• Marcar con una X la casilla de la novedad 9, del numeral 40 “Tipo
de nove- dad”.
• Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II.
• Diligenciar los datos complementarios del capítulo III.
• Diligenciar los datos básicos de identificación y
complementarios corres- pondientes a los numerales 24 al 32
del capítulo IV de sus beneficiarios, si los tuviere.
• Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de
identificación del empleador o de la entidad autorizada para
realizar afiliaciones colectivas.
• Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, fecha en la cual inicia la
relación laboral o adquiere las condiciones para cotizar.
• Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda.
• Diligenciar el capítulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55,
según co- rresponda.
• Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos
que va a anexar.
• Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de
beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de
identidad correspondiente, copia del registro civil de matrimonio
o de escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial
que declare la unión marital, copia del certificado de adopción
o acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o
acto administrativo de custodia, según corresponda al tipo de
Esta novedad se reporta cuando un afiliado cotizante dependiente beneficiarios, si los tuviere.
termina su relación laboral o cuando el cotizante independiente •Registrar en el numeral 34 del capítulo IV el nombre de la IPS Código Motivos para el traslado
pierde las condiciones para continuar como cotizante. Para esta primaria seleccionada por el cotizante o cabeza de familia. 01 Por ejercicio de la libre elección
novedad el cotizante debe: •Diligenciar los datos del capítulo V correspondiente a los “Datos
Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la
•Marcar con una X la casilla de la novedad 10, del numeral 40 de identi- ficación del empleador y otros aportantes o de las
libre escogencia de IPS o cuando se haya afiliado con
“Tipo de novedad”. entidades responsables de la afiliación colectiva, institucional o 02
la promesa de obtener servicios en una determinada
•Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. de oficio”, si hubiere lugar a ello.
red de prestadores y esta no sea cierta.
•Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de •Registrar en el numeral 43 del capítulo VI la EPS anterior, es
identificación del empleador. decir, la EPS cual se traslada. Cuando se presenten casos de deficiente prestación o
•Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha en la cual •Registrar en la casilla 44, el código correspondiente al motivo 03 suspen- sión de servicios por parte de la EPS o de su
termina la relación laboral o pierde las condiciones para cotizar. por el cual trasladarse de EPS según la tabla siguiente: red prestadora debidamente comprobados.
•Diligenciar el capítulo VIII de Firmas. 04 Por unificación del núcleo familiar.
Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar Cuando la EPS no tenga cobertura en el municipio al
afiliaciones colectivas. Esta novedad se reporta cuando un trabajador 05
cual se ha cambiado el afiliado
independiente o un miembro de una congregación religiosa efectúa
Cuando la afiliación ha sido oficiosa por parte de las
la vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones 06
entidades autorizadas para ello.
colectivas. Para esto debe:
•Marcar con una X la casilla de la novedad 11, del numeral 40 •Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII, cuando corresponda.
“Tipo de novedad”. •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas los numerales 54 y 55, según
•Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. corres- ponda.
•Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de •Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos
identificación de la entidad autorizada para realizar afiliaciones que va a anexar.
colectivas. Si obedece a la autorización de la Superintendencia Nacional de
•Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55. Salud, deberá marcar el documento del numeral 63 y anexarlo.
•Marcar con una X la casilla del numeral 64 del capítulo IX y •Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de
anexarla. beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de identidad
•Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de
de identi- dad y demás documentos que va a anexar y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que
anexarlos. declare la unión marital, copia del certificado de adopción o acta
Novedad 12: Desvinculación de una entidad autorizada para de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto
realizar afilia- ciones colectivas. administrativo de custodia, según corresponda al tipo de
Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un beneficiario que este incluyendo.
miembro de una congregación religiosa se desvincula de una Si el motivo para el traslado corresponde a alguno de los códigos 2,
entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas. Para esto 3, 4, 5 o 6, no se aplicará el período de permanencia.
debe: Esta novedad no requiere que el cotizante o cabeza de familia diligencie
•Marcar con una X la casilla de la novedad 12, del numeral 40 una solicitud ante la EPS de la cual se traslada.
“Tipo de novedad”. Novedad 15: Reporte de fallecimiento
•Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II. Aplica cuando el cotizante, el cabeza de familia o los beneficiarios o
•Diligenciar el capítulo V correspondiente a los datos de afiliados adicionales fallecen. Cuando el fallecido es el cotizante o el
identificación de la entidad autorizada para realizar afiliaciones cabeza de fami- lia, la novedad debe reportarla el beneficiario. Para
colectivas. esta novedad se debe:
•Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55. •Marcar con una X la casilla de la novedad 15, del numeral 40
Novedad 13: Movilidad “Tipo de novedad”.
Esta novedad se •Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II, si el
reporta: cotizante o el cabeza de familia es quien reporta la novedad.
A.Al Régimen Contributivo: cuando el cabeza de familia o alguno •Diligenciar los datos básicos de identificación en los numerales 24 al
de sus beneficiarios del régimen subsidiado inicia una relación 28 del capítulo IV, si quien reporta la novedad es un beneficiario.
laboral o adquiere las condiciones para cotizar y debe •Diligenciar en el Capítulo II los datos básicos del integrante del
permanecer en la misma EPS en el Régimen Contributivo. núcleo fa- miliar que se inscribe como nuevo cabeza de familia
B.Al Régimen Subsidiado: cuando el cotizante termina la relación (aplica sólo para el régimen subsidiado cuando se ha reportado el
laboral o pierde las condiciones para seguir cotizando o cuando fallecimiento del cabeza de familia).
alguno de sus beneficiarios pierde tal condición y cumplen •Registrar en el numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos de
requisitos para pertenecer al Régimen Subsidiado en la misma identifi- cación del afiliado fallecido (cotizante, cabeza de familia,
EPS. beneficiario o afiliado adicional).
Para esta novedad el cabeza de familia o el cotizante debe: •Diligenciar el numeral 42 del capítulo VI la fecha de fallecimiento.
•Marcar con una X la casilla de la novedad 13, del numeral 40 •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
“Tipo de novedad”. Novedad 16: Reporte del trámite de protección al cesante
•Marcar con una X en la casilla respectiva, A o B, según al Esta novedad se reporta cuando el cotizante termina la relación
régimen que corresponda la movilidad. laboral o pierde las condiciones para seguir cotizando y solicita
•Diligenciar los datos básicos de identificación del capítulo II cobertura de protec- ción al cesante a la Caja de Compensación
•Diligenciar los datos complementarios del capítulo III que Familiar en la que se encuentra afiliado. Para esta novedad debe:
correspondan. Marcar con una X la casilla de la novedad 16, del numeral 40 “Tipo
•Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios de no- vedad”.
corres- pondientes a los numerales 24 al 32 del capítulo IV de los •Diligenciar el capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante.
beneficiarios, si los tuviere. •Diligenciar en la casilla 45 del capítulo VI, nombre de la Caja de
•Diligenciar los datos del capítulo V correspondiente a los datos Compen- sación Familiar en la cual radicó la solicitud de
de identifi- cación del empleador o de la entidad autorizada para otorgamiento del beneficio.
realizar afiliaciones colectivas, cuando se trata de la movilidad al •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, el numeral 54.
Régimen Contributivo. Novedad 17: Reporte de la calidad de pre-pensionado
•Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, fecha en la cual inicia la Esta novedad se reporta cuando el cotizante ha radicado la solicitud
relación laboral o adquiere las condiciones para cotizar, cuando se para el reconocimiento de pensión, no se encuentra obligado a
trata de la movi- lidad al Régimen Contributivo. cotizar y hace el es- fuerzo financiero para seguir cotizando sobre un
•Registrar en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha en la cual (1) salario mínimo mensual legal vigente. Para esta novedad debe:
termina la relación laboral o pierde las condiciones para cotizar, •Marcar con una X la casilla de la novedad 17, del numeral 40
cuando se trata de la movilidad al Régimen Subsidiado. “Tipo de novedad”.
•Marcar con una X la casilla 46 del capítulo VII cuando corresponda. •Diligenciar el capítulo II datos básicos de identificación del cotizante.
•Diligenciar el capítulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55, •Registrar en el numeral 17 del capítulo III “datos
según co- rresponda. complementarios” el IBC con el cual cotizará como
•Marcar con una X en las casillas del capítulo IX los documentos prepensionado.
que va a anexar. •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas, el numeral 54.
•Anexar copia de los soportes que acreditan la condición de Novedad 18: Reporte de la calidad de pensionado
beneficiarios o afiliado adicional: copia del documento de identidad Esta novedad se reporta por el cotizante a quien le ha sido
correspondiente, copia del registro civil de matrimonio o de reconocida una pensión y se encuentra obligado a cotizar como
escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que pensionado. Para esta no- vedad debe:
declare la unión marital, copia del certificado de adopción o •Marcar con una X la casilla de la novedad 18, del numeral 40
acta de entrega del menor, copia de la orden judicial o acto “Tipo de novedad”.
administrativo de custodia, según corresponda al tipo de •Diligenciar el capítulo II, datos básicos de identificación del cotizante.
beneficiario que este incluyendo. •Registrar en los numerales 16, 17 y 18 del capítulo III, los datos
Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado comple- mentarios relativos a la administradora de pensiones, IBC
adicional que inicia una relación o adquiere condiciones para cotizar, con el cual coti- zará y residencia.
además de diligenciar lo anterior deberá: •Diligenciar los datos de los numerales 19 al 23 del capítulo IV,
•Diligenciar en el numeral 41 del Capítulo VI, los datos básicos de correspon- dientes al cónyuge o compañero(a) permanente si lo(a)
identifi- cación del cotizante o cabeza de familia del núcleo tuviere.
familiar del cual hacía parte. •Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios
Cuando se reporte esta novedad también debe reportarse las de los numerales 24 a 32 del capítulo IV correspondientes a los
novedades 9: “Inicio de relación laboral o adquisición de beneficiarios si los tuviere.
condiciones para cotizar” o la 10: “Terminación de relación laboral •Diligenciar los datos del capítulo V, para la Administradora del
o pérdida de las condiciones para seguir cotizando” según Fondo de Pensiones que pagará sus aportes a la seguridad social.
corresponda. •Diligenciar el capítulo VIII de Firmas.
La Entidad Territorial deberá diligenciar los datos del capítulo X CAPÍTULO VI, DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
cuando se trate de la movilidad al Régimen Subsidiado. 41.Datos básicos de identificación:
Novedad 14: Traslado Registre en el numeral 41 del capítulo VI, los datos básicos (Primer
Esta novedad se reporta cuando el cotizante o el cabeza de familia, en apellido, Segundo apellido, Primer nombre, Segundo nombre, Tipo
ejerci- cio del derecho a la libre elección, manifiesta su decisión de de documento de Identidad, Número del documento de identidad,
cambiarse a otra EPS del mismo o de distinto régimen. La solicitud Sexo y Fecha de nacimiento) del afiliado, únicamente para las
de traslado a la EPS en la cual desea inscribirse debe cumplir los siguientes novedades
siguientes requisitos: Novedad 1: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de
•Que esté inscrito en la misma EPS por un período mínimo de familia, be- neficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté
trescientos sesenta (360) días calendario continuos o reportando la novedad, después de la modificación;
discontinuos, contados a partir del momento de la inscripción. Novedad 2: Los datos básicos de identificación del cotizante, cabeza
•Que no esté el afiliado cotizante o cualquier miembro de su de fa- milia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se esté
núcleo familiar internado en una institución prestadora de reportando la novedad, tal como deben ser corregidos;
servicios de salud. Novedad 3: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de
•Que esté el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de familia, be- neficiario o afiliado adicional del cual se esté reportando
las cotiza- ciones al Sistema General de Seguridad Social en la novedad, como figuran en el nuevo documento;
Salud.
Novedad 13: Los datos de identificación del cotizante, cabeza de
•Que Inscriba en la solicitud de traslado a todo el núcleo
familia, beneficiario o afiliado adicional fallecido.
familiar. Para esta novedad el cotizante o cabeza de
42.Fecha:
familia debe: Registre en el numeral 42 del capítulo VI, la fecha únicamente para
•Marcar con una X la casilla de la novedad 14, del numeral 40 las si- guientes novedades:
“Tipo de novedad”.
Novedad 9: Inicio de la relación laboral o de adquisición de condiciones
•Marcar con una X en las casillas A o B si es traslado en el mismo
para cotizar.
régimen o de diferente régimen, según corresponda.
Novedad 10: Terminación de la relación laboral.
•Diligenciar los datos básicos de identificación y
Novedad 11: Vinculación a una entidad autorizada para realizar
complementarios de los capítulos II y III.
afiliaciones colectivas.
•Diligenciar los datos básicos de identificación y complementarios
corres- pondientes a los numerales 24 al 32 del capítulo IV de los
Novedad 12: Desvinculación de una entidad autorizada para
realizar afilia- ciones colectivas.
Novedad 15: Reporte de fallecimiento, la que figura en el
certificado de de- función.
43.EPS Anterior:
Este dato solo se diligencia para la novedad 14 cuando se solicita
traslado y corresponde al nombre de la EPS en la cual se
encuentra inscrito el cotizante o cabeza de familia y de la cual
desea trasladarse.
44.Motivo del traslado:
Este dato se registra únicamente cuando se está reportando la
novedad 14. Registre el código según la tabla descrita en la
novedad 14: “traslado”.
45.Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones:
Este dato se registra únicamente en la novedad 16: “Reporte del
trámite de protección al cesante” o en la novedad 18: “Reporte
de la calidad de pen- sionado”. Debe colocar el nombre de la caja
de compensación familiar o del Pagador de Pensiones, según el
caso.
CAPÍTULO VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios o
afiliados adicionales.
47.Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen
Contributivo, Es- pecial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso
fortuito que impiden la entrega de los documentos que
acreditan la condición de beneficiarios.
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de
familia, benefi- ciarios o afiliados adicionales en una
Institución Prestadora de Servicios de Salud.
50.Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia
de la his- toria clínica del cotizante o cabeza de familia y de
sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51.Autorización para que la EPS reporte la información que se
genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base
de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que
por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos
personales del cotizante o cabeza de familia y de sus
beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo
electrónico o al celular como mensajes de texto.
CAPÍTULO VIII. FIRMAS
Este formulario debe suscribirse por el cotizante, cabeza de
familia, emplea- dor, aportante o entidad responsable de la
afiliación colectiva, institucional o de oficio, en los casos
establecidos en este instructivo y que, conforme a la normativa
vigente, tenga a su cargo la afiliación y el reporte de novedades.
También será suscrito por el beneficiario sólo en el evento del
reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de familia.
En el espacio correspondiente debe ir la firma de:
54.El cotizante, cabeza de familia o beneficiario
55.El empleador, aportante o entidad responsable de la
afiliación colectiva, institucional o de oficio.
Con la firma contenida en el numeral 54 el afiliado manifiesta la
veracidad de la información registrada y de las declaraciones
contenidas en el capítulo VII del formulario.
CAPÍTULO IX. ANEXOS
Marque con una X la casilla correspondiente al/los documento(s) que
se ane- xe(n), según lo requiera el trámite que realiza.
56.Documento de identidad: CN, RC, TI, CC, PA, CE, CD, SC.
57.Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la
autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio o de la Escritura
pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
unión marital.
59.Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare
el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de
cuerpos y escritura públi- ca, acta de conciliación o sentencia
judicial que declare la terminación de la unión marital.
60.Copia del certificado de aplopción o acta de entrega del menor.
61.Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Copia del documento en que conste la pérdida de la patria
potestad o el certificado de defunción de los padres o la
declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los
padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para
realizar afi- liaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las
autoridades compe- tentes en la que conste la calidad de
beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
CAPÍTULO X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD
TERRITORIAL
Estos datos aplican solo en el Régimen Subsidiado y deben
diligenciarse por la entidad territorial cuando se trate de afiliación o
reporte de novedades en el régimen subsidiado, cuando la
respectiva novedad lo exige.
66.Identificación de la Entidad Territorial:
Registre el código del municipio o distrito y del departamento,
según la codi- ficación DANE, que corresponden a la Entidad
Territorial.
67.Datos del Sisbén:
El funcionario de la Entidad Territorial debe consultar en la base
de datos Sisbén y registrar:
• Número de la ficha Sisbén
• Puntaje
• Nivel Sisbén (según el puntaje)
68.Fecha de radicación:
El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en
que la EPS entrega el formulario para validación.
69.Fecha de validación:
El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en
que consultó la base de datos de Sisbén e hizo las validaciones
correspondientes.
70.Datos del funcionario:
El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar sus datos
personales.
• Primer apellido
• Segundo apellido
• Primer nombre
• Segundo Nombre
• Tipo de documento de identidad
• Número del documento de identidad
71.Firma del funcionario:
El funcionario de la Entidad Territorial debe colocar su firma, como
respon- sable de los datos registrados sobre la información y
validación del Sisbén. Observaciones:
En este espacio puede escribir las observaciones que considere
necesarias respecto del trámite, la información solicitada o el trato
recibido.

Señor afiliado, no olvide firmar el formulario, junto con el empleador,


aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva,
institucional o de oficio, en los casos que se requiera.

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