Formulario Afiliacion Eps
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46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados 51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación del reporte de novedades a la
adicionales. base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo,
Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de 52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus
los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados 2013
adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud. 53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante
o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
VIII. FIRMAS
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
CUESTIONARIO CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y
DEL PACIENTE EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO
SI NO
¿ Previo diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del
Paciente?
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo la entrega de la carta de Desempeño donde se
presenta de manera clara su puesto en el ranking?
¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?
¿Leyó el contenido de la carta de desempeño de la EPS?
¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS?
Como cotizante y representante de mi grupo familiar, hago constar Firma del afiliado:
mediante mi firma que compartiré la presente carta de derechos y
deberes y carta de desempeño de la EPS con mis beneficiarios. No. Identificación:
FIRMA A RUEGO (Diligenciar exclusivamente cuando el cotizante no pueda firmar)
A ruego de (la) señor (a)con C.C. No.lo hace en su nombre, el (la) señor(a)con C.C. No.mayor de edad y sin ningún imped
Firma a Ruego:
Nombres y apellidos
Nombres y apellidos:
de quien no sabe firmar:
Huell
a
de la seguridad
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
De manera voluntaria, explicita, previamente informada e inequívoca a todos los
servicios de Salud Compensar EPS, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley 1581 de
2012 y Decreto 1377 de 2013, para tratar mi información personal según lo
establecido en el Manual de protección de Datos Personales de Compensar,
disponible en: www.compensar.com en el link políticas de privacidad y
condiciones de uso; información que será utilizada en el desarrollo de las
funciones propias para:
• Dar cumplimiento a obligaciones contraídas conmigo y/o mis
beneficiarios.
• Dar cumplimiento a requerimientos legales y de organismos de
control.
• Actualizar la información de contacto en las bases de datos de
Compensar con la información de contacto registrada ante las Centrales
de Información Financiera y Operadores.
• Proveer y/o evaluar la calidad de los productos y/o servicios
requeridos por mí.
• La realización de estudios internos sobre fines estadísticos y
analíticos de los datos, para mejoras de nuestros servicios o programas
especializados de atención salud; Información sobre la cual en cualquier
momento podré ejercer mis derechos de Habeas Data (Actualizar,
Revocar, Suprimir, Conocer), para solicitar que no se me envié
información de los servicios en los casos que sea pertinente, y que no afecte
el servicio de salud prestado por Compensar EPS.
• Transmitir mis datos personales, a las administradoras encargadas
datos además manifiesto expresamente que conozco y se dónde consultar la
información sobre protección de datos personales de Compensar, así como los
efectos y alcance de la presente autorización y que estoy libre de todo vicio
social, con el fin de actualizar el estado de mi afiliación y/o traslado en el sistema. del consentimiento en el momento de otorgarla.
• Compartir mis datos personales y/o menores de edad con la Caja y EPS La protección de datos personales en Compensar EPS, cumple con los
para los fines relacionados con las funciones propias de Compensar. principios de finalidad, necesidad, circulación restringida, confidencialidad y
seguridad señalados en la Ley 1581 de 2012 y así mismo, cabe anotar, que la
Como titular de la información personal sobre la que Compensar EPS ejerce el protección de los datos personales se efectúa a través de proveedores
tratamien- to, se me informa sobre los canales a través de los cuales puedo ejercer tecnológicos, con los cuales se tienen firmados contratos de transmisión de
mis derechos: a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mis datos personales, información, en aras de cumplir a cabalidad con los principios de acceso de la
entre ellos el formulario web https://corporativo.compensar.com/proteccion-de- ley, así como de tomar las medidas técnicas y tecnológicas necesarias para
el aseguramiento de los datos.