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    Aviso de Consentimiento Informafo Adultos - PDF - 20240318 - 094556 - 0000

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    Aviso de consentimiento informado para atención psicológica en adultos

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    Aviso de consentimiento informado para atención psicológica en adultos

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    Consentimiento informado de intervención psicológica

    Datos generales
    Nombre: Edad:
    Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
    Dirección: Teléfono:
    Estado civil:Género: Religión:
    Escolaridad:Lateralidad: Ocupación:
    Nombre de contacto de emergencia:
    Teléfono de emergencia: Parentesco:

    Sr(a) Usuario , por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
    explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
    respecto al proceso de atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la
    psicólogo/a.

    1. USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS


    Toda la información concerniente a su evaluación y tratamiento, incluyendo cualquier grabación de audio, video o
    reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni entregadas a ninguna otra institución o individuo sin
    su consentimiento expreso, excepto cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente.
    Sin embargo, de acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad en
    caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o de algún otro
    miembro de la comunidad.

    2. MODELO DE TRATAMIENTO
    El tratamiento que se le brinda es llevado a cabo con base en un modelo psicológico empíricamente validado, que
    en unos casos funciona mejor que en otros. Durante las primeras sesiones, el/la psicólogo/a discutirá el problema
    conmigo y obtendrá información relevante.

    3. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO


    Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la psicólogo(a) para la
    evaluación y el tratamiento de la problemática abordada, son tomadas por usted. El proceso de atención
    psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad y participación y además de su
    colaboración en diligenciar una serie de documentos y/o pruebas, con información personal que será utilizada
    por el/la profesional para la evaluación y tratamiento.

    4. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO

    1) Mi aceptación del proceso de evaluación y tratamiento ofrecido por el servicio por el/la psicólogo/a
    y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha aclarado.
    2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad, ya que
    sobre dicha información se plantean las propuestas de intervención.
    3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto su contenido y las
    consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente mencionado.

    __________________________________ _____________________________________
    Nombre del paciente. Psic. Diana Briguette Zavala Escutia.
    Ced. Prof. 13973995

    __________________________________ _____________________________________
    Fecha. Nombre de supervisor.

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