de

2 Hipertensión arterial y otros factores de

riesgo cardiovascular
Orientación MIR
Tema introductorio a la insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica, pero no por ello poco importante. Todos los años cae más de una pregunta,
especialmente lo relacionado con los objetivos de colesterol LDL y la hipertensión arterial.

Se distinguen dos tipos de prevención:

1. Introducción
Prevención primaria: es aquélla que se hace en población li-
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de bre de enfermedad cardiovascular con el objeto de prevenir
muerte en el mundo entero. Éstas engloban cuatro grandes tipos la aparición de la enfermedad. Es decir, los sujetos no tienen
de enfermedades: la enfermedad y, por tanto, el objetivo es retrasar su apari-
ción mediante el control de los factores de riesgo.
Cardiopatía isquémica. Prevención secundaria: es aquélla que se hace en sujetos
Enfermedad cerebrovascular. que ya han padecido un evento cardiovascular. Por cuanto
Enfermedad arterial periférica, que incluye la ateroesclerosis estas personas tienen más riesgo de repetir eventos cardio-
de las arterias renales. vasculares, las estrategias de control de los FRCV son más
Enfermedad de la aorta descendente. agresivas que las utilizadas en el ámbito de la prevención
primaria. Es obligatorio, ante todo paciente que ya ha tenido
Todas ellas tienen un mecanismo fisiopatológico en común: la un evento cardiovascular, hacer un abordaje multifactorial y
ateroesclerosis. agresivo de todos y cada uno de los FRCV, ya que este tipo
El término ateroesclerosis proviene de las palabras griegas de actuación se acompaña de una mejora en el pronóstico a
athéro (“pasta”) y sklerós (“duro”), y consiste en la formación de expensas de menor recurrencia de dichos episodios.
placas de ateroma ricas en grasa que se desarrollan en la pared
arterial. Con el tiempo, la placa se endurece y estrecha las arte- Los FRCV se clasifican en dos grandes grupos (MIR 2008-
rias, de modo que se limita el flujo de sangre rica en oxígeno a los 2009, P076):
tejidos dependientes de dicha arteria, provocando fenómenos is-
quémicos en el órgano afectado. La ateroesclerosis puede afectar No modificables: frente a éstos no es posible hacer nada.
a cualquiera de las arterias del cuerpo, pero las más frecuentes Son tres:
son las arterias del corazón (coronarias), las arterias del cerebro Edad: a mayor edad, mayor prevalencia de ateroesclerosis.
(carótidas y sus ramas), las arterias de las extremidades inferio- Sexo (hormonas sexuales): los varones desarrollan antes
res y los riñones (enfermedad arterial periférica). la ateroesclerosis, así como sus consecuencias, en compa-
La aterosclerosis es un proceso lentamente progresivo con un ración con las mujeres. Como norma, se dice que los varo-
curso natural muy largo, cuyos cambios anatomopatológicos ini- nes llevan unos 10 años de "ventaja" sobre las mujeres en
ciales pueden verse ya en la infancia con la formación de las es- cuanto a la presencia de ateroesclerosis. Parece ser que los
trías grasas sobre la pared arterial, aunque sus manifestaciones estrógenos de la mujer tienen un efecto protector. Sin
clínicas ocurran décadas después en forma de manifestaciones embargo, cuando la mujer pasa la menopausia, pierde el
crónicas (fenómenos de isquemia por estrechamiento de la luz papel protector de los estrógenos y empieza a recuperar el
arterial) junto con descompensaciones agudas (trombosis aguda terreno perdido que tenía con respecto a los varones.
del vaso causando infarto). Las lesiones ateroscleróticas avanzan
según lo hace la edad del individuo, pudiéndose ver acelerado y
agravado por la exposición a una serie de factores de riesgo, los
llamados factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y por eventos
agudos sobreimpuestos a la evolución crónica (Fig. 2-1).

1.1. Factores de riesgo cardiovascular.

Prevención de la enfermedad cardiovascular
Los FRCV son condiciones a las que está expuesto el sujeto que
aumentan el riesgo de desarrollar un evento cardiovascular en el
tiempo. Su control es primordial para prevenir, o al menos retra-
sar, la aparición de estas enfermedades, de modo que es una me-
dida de salud básica de primer orden. Fig. 2-1 | Progresión de la aterosclerosis.

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Genética: el hecho de tener antecedentes familiares de car- LDL cada vez menores tras un episodio cardiovascular. En la
diopatía isquémica precoz en la familia traduce una predis- actualidad, el objetivo de colesterol LDL en pacientes de
posición genética a ser más propenso a presentar eventos a muy alto riesgo cardiovascular como son aquellos con cual-
edades tempranas. quier tipo de manifestación de enfermedad cardiovascular
Sí modificables: es muy importante conocer éstos de cara a de origen aterosclerótico, es decir, en el ámbito de la pre-
implementar estrategias de prevención primaria y, sobre to- vención secundaria, es conseguir una reducción de al menos
do, secundaria. el 50 % del LDL basal y un LDL inferior a 55 mg/dL, para lo
Tabaco: fumar aumenta la muerte por enfermedad corona- cual se hace imprescindible el uso de estatinas de alta po-
ria alrededor de un 70%. Este riesgo está íntimamente rela- tencia. En pacientes que ya han tenido varios eventos car-
cionado con la intensidad y la duración del hábito tabáquico. diovasculares se sugiere bajar el LDL incluso por debajo de
Incluso los fumadores pasivos tienen un riesgo aumentado 40 mg/dL (MIR 2015-2016, P084)Respecto al uso de estati-
de presentar enfermedades cardiovasculares. Obviamente, nas hay que tener en cuenta que son fármacos que están
en el campo de la prevención primaria lo ideal sería trans- contraindicados en el embarazo porque pueden causar daño
mitir el mensaje a la población de no fumar. Esta medida fetal administrado a mujeres embarazadas. (MIR 2019-
podría prevenir muchísimas enfermedades. En el ámbito de 2020, P038).
la prevención secundaria se hace más imperioso el mensaje,
de forma que hay que hacer todo lo posible para que el en-
No se ha podido demostrar que un consumo de alcohol redu-
fermo abandone el consumo de tabaco, pues esto redunda
cido o moderado se asocie a mayor riesgo cardiovascular. Al-
en un gran beneficio pronóstico, ya que el cese del tabaco se
gunos estudios incluso apuntan a que a partir de la edad me-
traduce en beneficios rápidos y sostenidos en el tiempo: hay
dia de la vida podría incluso conferir un cierto carácter protec-
una reducción de eventos coronarios del 50% al año y una
tor frente a eventos coronarios a través de una mejora en el
reducción de la mortalidad después de un infarto de un 25-
perfil lipídico. En cualquier caso, la recomendación para nues-
50%.
tros pacientes es consumo CERO.
Hipertensión arterial (HTA): la relación entre presión arte-
rial (PA) y riesgo de eventos cardiovasculares, especialmen-
te ictus (tanto isquémico como hemorrágico), es práctica-
mente lineal, y no existe un punto por debajo del cual no 1.2. Generalidades de las enfermedades
haya riesgo. El objetivo general para todas las personas, in- cardiovasculares y su tratamiento
cluidos los pacientes que ya han tenido un evento cardio-
vascular, es una PA < 140/90 mm Hg. Existen algunas ex- Como ya se comentó antes, el mecanismo común a las en-
cepciones, como pacientes con nefropatía diabética, que fermedades cardiovasculares es la presencia de placas de atero-
luego veremos. Reseñar que este objetivo de PA ha ido cam- ma en la pared de las arterias de mediano y gran calibre. Como
biando tras los resultados de las diferentes publicaciones y en casi todas las enfermedades en medicina, las enfermedades
es muy probable que, a raíz de las últimas evidencias cientí- cardiovasculares de origen aterosclerótico en general y la car-
ficas, se rebaje un poco más. diopatía isquémica en particular, pueden mostrar las dos caras
Diabetes mellitus: es otro de los principales FRCV. Su efecto de la misma moneda: por un lado estaría la manifestación cró-
devastador en las arterias está muy relacionado con la dura- nica o estable; por otro lado estaría la expresión aguda que es la
ción de la diabetes, el mal control glucémico y, sobre todo, que le lleva al paciente a urgencias e ingresar. Aunque la ate-
con la asociación con otros FRCV como la HTA, con la que rosclerosis coronaria es la causa común, la fisiopatología que
convive con muchísima frecuencia. La ateroesclerosis del subyace en una forma y en la otra es diferente, y eso explica
diabético es una ateroesclerosis que se desarrolla de forma que el tratamiento también sea algo diferente (Fig. 2-2).
precoz, más extensa, difusa, y con frecuencia afecta a arte- En la forma estable o crónica de la enfermedad cardiovascu-
rias de pequeño calibre, con lo que las posibilidades de re- lar de origen aterosclerótico, el tratamiento se basa en, como
vascularizar son menores. El objetivo general es una hemo- mínimo, las siguientes recomendaciones:
globina glicada (HbA1c) <7 %, aunque debe individualizarse
según las características del enfermo, siendo más tolerantes Control estricto y agresivo de todos y cada uno de los facto-
y menos estrictos con el objetivo en personas mayores, con res de riesgo cardiovascular.
comorbilidades o con enfermedades cardiovasculares de
larga evolución. Placa de fibroateroma estable Ruptura de una placa vulnerable

Dislipidemia: los niveles de lipoproteína de baja densidad Cápsula fibromuscular con mucha
matriz extracelular.
Núcleo lipídico necrótico grande (25% de la placa),
una cápsula fibrosa fina (<65 micras de grosor) y altamente
infiltrada por macrófagos y linfocitos T
(LDL)-colesterol (también llamado "colesterol malo")
guardan una relación lineal con la aparición de eventos car-
diovasculares, fundamentalmente coronarios. De forma
que, cuanto más altos son los niveles de LDL, mayor es el
riesgo de sufrir un episodio cardiovascular. Y al revés, al re-
ducir los niveles de LDL con la medicación, especialmente
estatinas, se observa una reducción también lineal de los Formación de un trombo suboclusivo Formación de un trombo oclusivo
(no tapa la luz del vaso al 100%) que tapa la luz del vaso al 100%

eventos cardiovasculares. Con el colesterol LDL se aplica la Síndromes coronarios crónicos:

- Angina estable
regla de que cuanto más bajo, mejor. Esto ha quedado refle- - Asintomático después de un evento agudo SCASEST SCACEST

jado en las guías de práctica clínica, con unos objetivos de Fig. 2-2 | Fisiopatología de la forma crónica versus forma aguda.

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Tratamiento antitrombótico para la prevención de eventos

agudos. El de elección es la aspirina, salvo que el paciente 2. Hipertensión arterial
sea alérgico o intolerante, en cuyo caso lo sustituiremos por
clopidogrel. La PA es un FRCV modificable, ya que guarda una relación
Estatinas de alta potencia para conseguir una reducción del continua e independiente con la incidencia de eventos cardiovas-
colesterol LDL basal del al menos el 50% y que el LDL quede culares, así como con la enfermedad renal terminal a partir de ci-
por debajo de 55 mg/dL (MIR 2016-2017, P089). fras de PA relativamente bajas: 110-115 mm Hg de PA sistólica
El tratamiento anti-anginoso dependiendo de si hay isque- (PAS) y 70-75 mm Hg de PA diastólica (PAD). La PAS ha demos-
mia o no. trado ser mejor predictor de eventos cardiovasculares que la PAD
a partir de los 50 años, mientras que es posible que la presión de
En un contexto agudo, hay varias premisas básicas: pulso tenga un valor pronóstico adicional en ancianos
(MIR 2009-2010, P049).
Cuando una placa de ateroma se "inflama" se convierte en
vulnerable y es más propensa a que su cubierta o cápsula fi-
El foco hay que dirigirlo al tratamiento de la HTA: conocer
brosa se rompa y dé lugar a la formación de un trombo in
los grupos farmacológicos, sus principales indicaciones,
situ generando así un evento trombótico agudo. Las placas
efectos secundarios y contraindicaciones.
vulnerables se caracterizan por núcleo lipídico necrótico
Manejo de emergencia y urgencia hipertensiva.
grande (25% de la placa), una cápsula fibrosa fina (< 65 mi-
Pruebas complementarias cuando se sospecha HTA en un
cras de grosor) y altamente infiltrada por macrófagos y lin-
paciente.
focitos T. Esta cápsula fibrosa presenta por el contrario es-
Conocer las causas secundarias de HTA.
casez/ausencia de células musculares lisas. Estas placas son
Conocer las repercusiones a largo plazo de la hipertensión
más propensas a complicarse. Cuando la cápsula fibrosa se
sobre otros órganos.
rompe se forma un trombo sobre la zona de la rotura que
contribuye a reducir el calibre del vaso de forma considera-
ble, ocasionando un síndrome coronario agudo. (MIR 2016-
2017, P042). 2.1. Evaluación diagnóstica inicial
Por cuanto la fisiopatología del cuadro se produce por la
formación de un trombo dentro de la luz del vaso secunda- Ante un paciente con sospecha de HTA hay que seguir tres
rio a la rotura de una placa vulnerable, el tratamiento anti- pasos:
trombótico inicial es más agresivo. Se basa en anticoagular
durante la fase aguda hasta que consigamos revascularizar, 1. Confirmar el diagnóstico de HTA. No basta con una única de-
aspirina de forma indefinida y asociamos un 2º antiagre- terminación para etiquetar a un paciente de hipertenso
gante durante 12 meses. (MIR 2003-2004, P031).
Casi siempre habrá que intentar revascularizar la lesión cul- 2. Una vez confirmado que el paciente es hipertenso, hay que in-
pable del síndrome coronario agudo. Cuanto mayor sea el vestigar las causas de HTA secundaria. Esto es muy importan-
riesgo, con mayor premura habrá que revascularizar. te, ya que el tratamiento de la causa corrige la HTA.
El tratamiento médico al alta, de una forma muy sencillita 3. En todo paciente hipertenso hay que hacer una valoración in-
debe cumplir el A-B-C-D-E-I: (MIR 2017-2018, P227) tegral del riesgo cardiovascular total, pues las decisiones so-
A Antiagregantes. bre el manejo del paciente hipertenso dependen del nivel de
B Betabloqueantes (especialmente si ha habido infarto o riesgo cardiovascular total.
el paciente tiene FEVI deprimida).
C Colesterol. Hay que bajarlo todo lo que se pueda. Para Paso 1. Confirmar el diagnóstico de HTA
ello se usan estatinas de alta potencia. La PA se puede medir en la consulta o fuera de la misma.
D Dieta. Algunos pacientes podrían beneficiarse de una No son excluyentes estos tipos de medición; de hecho, se
Desfibrilador si pasada la "cuarentena" (40 días desde el aconseja hacer ambos tipos de mediciones, porque aportan
infarto) desde el día del infarto siguen con una FEVI muy información complementaria.
deprimida (<30% o <35% y además muestran clínica de
insuficiencia cardíaca). La PA obtenida en la consulta ha sido tradicionalmente el
E Ejercicio. Al alta hay que mandar a los pacientes a Re- método de referencia para el cribado, para confirmar el diag-
habilitación Cardíaca para contolar todos los FRCV y les nóstico, para la toma de decisiones y para el seguimiento. Tie-
enseñen a hacer ejercicio. Eplerenona: los pacientes que ne las limitaciones del fenómeno de la bata blanca, situación
como consecuencia del infarto pierden mucha masa mus- en la cual al paciente le sube la PA cuando está delante del
cular y se les queda la FEVI < 40%, si además han mos- médico, aspecto que es muy común en ancianos y embaraza-
trado algo de IC se recomienda su uso. das. Este fenómeno de la bata blanca podría llevar a un sobre-
I IECAS (al igual que con los betabloqueantes, los que re- diagnóstico, estimar una mayor gravedad de la HTA y todo el-
almente se benefician son los que han tenido infarto o sa- lo conducir a un sobretratamiento. También puede ocurrir, al
len con la FEVI tocada). contrario, que el paciente fuera del ámbito hospitalario esté
hipertenso y cuando llega a la consulta del médico se relaje y
muestre unas cifras de PA falsamente normales. A esto se le
llama HTA enmascarada. Estas dos entidades, la HTA de la

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bata blanca y la HTA enmascarada, no son benignas y se con-

Tabla 2-2. Clasificación de la hipertensión arterial según la presión arterial
sidera que tienen un riesgo intermedio entre la normotensión
(mm Hg) en consulta
y el paciente verdaderamente hipertenso (Tabla 2-1).
Categoría Sistólica Diastólica
A pesar de las limitaciones de la toma de la PA en la consul-
ta, la PA determinada en consulta guarda una relación continua Óptima < 120 y < 80
e independiente con la incidencia de eventos cardiovasculares.
La medición de la PA en la consulta debe realizarse obte- Normal 120-129 y/o 80-84
niendo al menos dos tomas separadas por unos minutos. La
Normal alta 130-139 y/o 85-89
confirmación diagnóstica de HTA en la consulta se define por
valores de PAS ≥ 140 mm Hg y/o PAD ≥ 90 mm Hg en al menos
HTA grado 1 140-159 y/o 90-99
dos mediciones promediadas por visita en al menos dos visitas
diferentes (MIR 2003-2004, P031) (Tabla 2-2). HTA grado 2 160-179 y/o 100-109

La PA se puede obtener fuera de la consulta: las dos formas HTA grado 3 ≥ 180 y/o ≥ 110
habituales de realizarlo son mediante la monitorización
ambulatoria de la PA con Holter (MAPA) y mediante la au- HTA sistólica aislada ≥ 140 y < 90
tomedición domiciliaria de la PA (AMPA). Ambas técnicas HTA: hipertensión arterial.
suelen presentar valores inferiores de PA que los obtenidos
en consulta, por lo que los valores que definen la HTA varí- Ante determinados hallazgos:
an en función de la técnica utilizada (Tabla 2-3). Soplo en el abdomen.
Hipopotasemia.

Las mediciones realizadas fuera de la consulta ofrecen una in-

formación más fiable de la situación del paciente, ya que pro-
Tabla 2-3. Puntos de corte de la presión arterial en mm Hg para definir
porcionan un mayor número de mediciones lejos del ambiente hipertensión según la técnica usada (MIR 2019-2020, P024)
hospitalario. Además, se ha demostrado que la PA obtenida con
estas técnicas fuera de la consulta se correlaciona mejor con la Hipertensión
Técnica utilizada Normal
presencia de lesión de órgano diana y predice mejor la apari- arterial
ción de eventos cardiovasculares que la PA obtenida en la con-
PA en la consulta < 140/90 ≥ 140/90
sulta (MIR 2016-2017, P062).
Paso 2. Investigar las causas secundarias de HTA
Holter de PA
(MIR 2014-2015, P053; MIR 2013-2014, P070; MIR 2015-
2016, P174; MIR 2017-2018, P002) (Tabla 2-4). Promedio 24 h <130/80 ≥ 130/80
A todos los pacientes hipertensos se les debe realizar una
historia clínica, una exploración física y unas pruebas comple- Promedio diurno < 135/85 ≥ 135/85
mentarias básicas (en casos seleccionados, se pueden pedir
pruebas más específicas en función de la sospecha clínica) con Promedio nocturno < 120/70 ≥ 120/70
el objetivo de descartar causas secundarias potencialmente co-
rregibles y, a la vez, permitir hacer una estimación del riesgo Disminución de la PAS y PAD nocturna Dipper Non dipper:
respecto al valor diurno normal: <10%
cardiovascular global del individuo.
PAS: 10- Dipper
Se debe sospechar HTA secundaria en los pacientes que
20% acentuado:
presenten:
PAD: 10- >20%
20%
Inicio de la HTA <30 años o > 50 años.
PA > 180/110 mm Hg o subida muy rápida. PA en casa < 135/85 ≥ 135/85
HTA que no responde a fármacos.
PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial
sistólica.

Tabla 2-1. Hipertensión arterial de la bata blanca frente a hipertensión arterial enmascarada

PA fuera de consulta
(MAPA diurno o AMPA)

PA <135/85 mm Hg PA ≥ 135/85 mm Hg

PA < 140/90 mm Hg Normotenso HTA enmascarada

PA en consulta
PA ≥ 140/90 mm Hg HTA de la bata blanca Hipertenso

AMPA: automedición de la presión arterial; HTA: hipertensión arterial; MAPA: monitorización ambulatoria de la PA con Holter; PA: presión arterial.

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nunca. En los pacientes que muestran riesgo bajo o intermedio se

Tabla 2-4. Causas secundarias de hipertensión arterial
pueden implementar medidas higiénico-dietéticas y, si en un pe-
Etiologías Sospecha ríodo determinado de tiempo no se controla la PA, se debe ins-
taurar tratamiento antihipertensivo.
Estenosis de las Soplo en abdomen En la Tabla 2-6 se muestra un resumen del riesgo cardio-
arterias renales vascular.
Causas
renales
Poliquistosis renal Antecedentes familiares,
palpación abdominal
2.2. Pruebas complementarias
Síndrome de Cushing Exploración física, analítica
Las pruebas complementarias sirven para descartar causas
Hiperaldosteronismo HTA + hipopotasemia secundarias, afinar en la estimación del riesgo cardiovascular
global y evaluar la posible repercusión de la HTA en los órganos
Causas Feocromocitoma Crisis HTA, taquicardias, diana. Las pruebas complementarias básicas que hay que pedir
endocrinas catecolaminas en orina a todo hipertenso son:

Hipertiroidismo Sospecha clínica, TSH Analítica de sangre: glucosa y HbA1c (para comprobar si el
paciente es diabético), perfil lipídico (los niveles de coleste-
Acromegalia Sospecha clínica
rol modifican el riesgo cardiovascular global), electrolitos
(la hipopotasemia debe hacer sospechar causa secundaria),
Anticonceptivos
orales función renal y ácido úrico. Hemograma y coagulación.
Análisis de orina con microalbuminuria: la presencia de
Fármacos
AINE proteinuria indica lesión renal.
Historia clínica
Electrocardiograma (ECG): permite valorar de una forma
Otros: ciclosporina fácil si hay hipertrofia ventricular.

Tóxicos Tabaco/alcohol El resto de pruebas complementarias que se exponen más

adelante son recomendables pero no obligatorias y dependen
Coartación de aorta Varones jóvenes. Pulsos
Cardiopatías de la sospecha clínica, la disponibilidad del centro, los recursos
femorales alterados
económicos, etcétera.
Síndrome de apnea Varón obeso, roncador,
Respiratorias obstructiva del somnolencia diurna.
sueño Polisomnografía 2.3. Consecuencias. Lesión de órgano diana
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HTA: hipertensión arterial; TSH:
La HTA suele cursar de forma asintomática, lo que, unido a
tirotropina.
la alta prevalencia en el mundo y las consecuencias cardiovas-
Pulsos femorales retrasados y atenuados con respecto a los culares fatales a largo plazo de una HTA no tratada, justifica el
braquiales. nombre que se le ha dado de "la asesina silente" (MIR 2011-
2012, P227). Algunos pacientes sí presentan síntomas inespecí-
ficos como cefalea, mareo, dificultades para concentrarse,
El síndrome de apnea obstructiva del sueño es una causa de
epistaxis, cansancio e incluso disnea. También puede ser un
HTA resistente al tratamiento farmacológico.
factor precipitante de una descompensación en pacientes con
insuficiencia cardíaca.
Paso 3. Valoración del riesgo cardiovascular total El principal problema de la HTA no controlada y mantenida
Las decisiones terapéuticas se deben realizar en base al riesgo en el tiempo son sus consecuencias desastrosas sobre las arte-
cardiovascular total inicial. Cuanto mayor es este riesgo en el in- rias, ya que favorece la aparición de ateroesclerosis, y para
dividuo, con mayor precocidad hay que poner tratamiento antihi- ciertos órganos diana. Los órganos diana que con más frecuen-
pertensivo. cia se pueden ver afectados por la HTA, así como las pruebas
La estimación del riesgo cardiovascular no depende sólo del complementarias específicas dirigidas al estudio de cada órga-
grado de HTA. Debe tener en cuenta el nivel de PA obviamente, la no, se detallan a continuación:
presencia de otros FRCV adicionales, la presencia o no de lesión
de órgano diana y si el paciente tiene o no enfermedad cardiovas- Cerebro: la HTA es un factor de riesgo de enfermedad cere-
cular establecida. Para ello, es preciso apoyarse en la historia clí- brovascular en forma de accidentes cerebrovasculares: acci-
nica, la exploración física y las pruebas complementarias. dentes isquémicos transitorios, ictus isquémicos e ictus he-
Sobre esta base, se puede clasificar a los pacientes en cuatro morrágicos. La presencia de HTA y focalidad neurológica es
categorías de riesgo: bajo, intermedio, alto o muy alto una situación muy preocupante (MIR 2015-2016, P058). Las
(Tabla 2-5). Los pacientes con riesgo alto o muy alto precisan pruebas para detectar enfermedad cerebrovascular son la
tratamiento antihipertensivo de inmediato, muchas veces combi- tomografía computarizada cerebral, la resonancia magnéti-
nado para alcanzar el objetivo de PA de una forma más rápida, ca cerebral y el estudio de carótidas con pruebas de imagen.
además de las medidas higiénico-dietéticas, que no pueden faltar

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Tabla 2-5. Estimación del riesgo cardiovascular total del paciente hipertenso

HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3

(PAS 140-160 mm Hg) (PAS 160-180 mm Hg) (PAS > 180 mm Hg)
FRCV, daño subclínico o LOD
y/o y/o y/o
PAD 90-100 mmHg) PAD 100-110 mmHg) PAD > 110 mmHg)

Ningún FRCV asociado Bajo Moderado Alto

1-2 FRCV Moderado Moderado-alto Alto

≥ 3 FRCV Moderado-alto Alto Alto

LOD Alto Alto Alto-muy alto

Diabetes sin nada más
IRC estadio 3 (TFG 30-60 mL/min)

Enfermedad cardiovascular sintomática Muy alto Muy alto Muy alto

Enfermedad renal estadio ≥ 4
Diabetes con otros FRCV o LOD

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IRC: insuficiencia renal crónica; LOD: lesión de órgano diana; PAD: presión arterial diastóli‐
ca; PAS: presión arterial sistólica; TFG: tasa de filtrado glomerular.

Corazón: la HTA afecta al corazón de dos formas: cardíaca con fracción de eyección preservada. Finalmente, y
La HTA supone una sobrecarga de presión crónica (aumento en fases muy evolucionadas, el corazón se puede dilatar,
de poscarga), lo cual conlleva una respuesta cardíaca en produciéndose una disfunción sistólica por pérdida de la
forma de hipertrofia concéntrica con la consiguiente pérdi- fuerza contráctil. Las pruebas complementarias que estu-
da de las propiedades elásticas que genera disfunción dias- dian la posible afectación cardíaca son el ECG y el ecocar-
tólica. Ésta es una de las principales causas de insuficiencia diograma.
ECG: puede mostrar signos de crecimiento ventricular iz-
quierdo (ondas R altas en derivaciones izquierdas como
Tabla 2-6. Resumen del riesgo cardiovascular
V5, V6, I y AVL; ondas S profundas en V1-V2; alteraciones
Riesgo cardiovascular muy alto
secundarias de la repolarización en derivaciones laterales
consistentes en un descenso asimétrico del segmento ST y
Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica establecida onda T), signos de crecimiento auricular izquierdo. Tam-
Diabetes mellitus y "algo más" (puede ser otro factor de riesgo o lesión de bién es más frecuente la presencia de fibrilación auricular.
órgano diana) El ecocardiograma de la cardiopatía hipertensiva se ca-
Insuficiencia renal crónica grave o estadio IV (tasa de filtrado glomerular < racteriza por una hipertrofia ventricular izquierda con-
2
30 mL/min/1,73 m ) céntrica, aumento de la masa ventricular, aurícula iz-
Riesgo calculado por el SCORE* > 10 % quierda dilatada y una disfunción diastólica (cociente E/A
< 1). (MIR 2015-2016, P060; MIR 2010-2011, P050;
Riesgo cardiovascular alto
MIR 2008-2009, P025)
Un único FRCV extremadamente elevado (por ejemplo, HTA de grado 3, Enfermedad coronaria (v. Cardiopatía isquémica).
hipercolesterolemia familiar) Riñón: la HTA es una de las principales causas de enfermedad
Diabetes mellitus sin nada más asociado (esto es bastante raro). renal crónica (v. Riesgo cardiovascular y enfermedad renal,
Insuficiencia renal moderada o en estadio III (tasa de filtrado glomerular de Hipertensión arterial y riñón). Las pruebas dirigidas a estu-
2
30-60 mL/min/1,73 m ) diar la función renal son los análisis de sangre (creatinina, ta-
Un SCORE de riesgo de 5-10 % sa de filtrado glomerular) y la detección de microalbuminuria
en el análisis de orina.
Riesgo cardiovascular moderado
Arterias: entre los cambios estructurales de la HTA a nivel de
las arterias se encuentran la hipertrofia de la capa media de
SCORE de riesgo de 1-5%
las arterias de resistencia y la rigidez de las grandes arterias
Riesgo cardiovascular bajo (MIR 2018-2019, P068). La vasculatura arterial se puede es-
tudiar mediante ecografía Doppler carotídea para medir el
SCORE de riesgo < 1 % grosor de la íntima; el índice tobillo/brazo para detectar en-
fermedad arterial periférica (v. Enfermedad arterial periféri-
*El SCORE es la tabla que usamos en Europa para predecir el riesgo de te‐
ca) y la velocidad de onda-pulso como un marcador de rigidez
ner un evento cardiovascular mortal en un plazo de 10 años. Tiene en cuen‐
ta la edad, el sexo, el tabaquismo, el grado de HTA y colesterol. A los pa‐
vascular.
cientes con enfermedad cardiovascular previa o diabéticos no se les aplica Retina: la HTA produce cambios vasculares retinianos relacio-
el SCORE porque de entrada son de alto o muy alto riesgo cardiovascular. nados con la lesión microvascular (v. Retina). Se valora me-
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial. diante el estudio de fondo de ojo.

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nes asociadas del paciente (Tabla 2-7) y las contraindicaciones

2.4. Aproximación terapéutica del fármaco en cuestión (Tabla 2-8) (MIR 2005-2006, P032;
MIR 2007-2008, P024).

Éste es el apartado más importante del tema. Hay que domi-

nar el perfil de paciente en el que se administra cada medica-
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
mento. Si se conocen los efectos secundarios, se entenderán
(IECA) y antagonistas del receptor de la angiotensina II
perfectamente las precauciones y contraindicaciones.
(ARA-II):
Fármacos muy apropiados en hipertensos con:
Las decisiones sobre el manejo del paciente hipertenso depen- Diabetes mellitus, ya que retrasan la aparición de pro-
den del nivel de riesgo cardiovascular total. teinuria y tienen efectos nefroprotectores.
El riesgo cardiovascular total depende de la PA, otros FRCV, Enfermedad renal crónica, debido a que retrasan la pro-
diabetes mellitus, lesión de órgano diana asintomática, daño re- gresión de la enfermedad, independientemente de que
nal y enfermedad cardiovascular. haya proteinuria o no. Si hubiera proteinuria, con más
motivo estarían indicados por su demostrado efecto an-
tiproteinúrico.
2.4.1. Objetivo de presión arterial Enfermedad cardiovascular aterosclerosa: enfermos co-
ronarios, con enfermedad arterial periférica, enferme-
El objetivo general de PA es < 140/90 mm Hg, aunque hay dad carotídea, enfermedad cerebrovascular, etcétera.
dos excepciones: Pacientes con infarto de miocardio previo por su efecto
antirremodelado.
En diabéticos de tipo II, el objetivo es < 140/85 mm Hg. Si Pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de
además hay proteinuria, baja el umbral a 130/80 mm Hg. En el eyección del ventrículo izquierdo deprimida.
diabético de tipo I, el objetivo de PA es < 130/80 mm Hg
(MIR 2004-2005, P032).
En ancianos frágiles somos más permisivos, subiendo el um- Tabla 2-7. Condiciones asociadas que favorecen el uso de ciertos
bral de PAS a 150 mm Hg. fármacos antihipertensivos (MIR 2019-2020, P152)

Fármaco Fármaco menos

Situación clínica
recomendado recomendado
2.4.2. Cambios en el estilo de vida. Medidas
higiénico-dietéticas Síndrome IECA o ARA-II Diuréticos tiazídicos
metabólico
(MIR 2008-2009, P034; MIR 2009-2010, P078) Diabetes mellitus
Estos cambios se recomiendan en todos los pacientes hiper-
tensos: Proteinuria IECA o ARA-II
Insuficiencia renal
Restringir el consumo de sal.
Reducir el consumo de alcohol (< 20-30 g/día en varones y < Ateroesclerosis IECA o ARA-II
10-20 g/día en mujeres).
Infarto de IECA, ARA-II
Incrementar el consumo de frutas y verduras y reducir el de
miocardio previo Betabloqueantes
grasas.
2
Reducir el peso (índice de masa corporal de 25 kg/m y perí- IECA (o ARA-II si Calcioantagonistas no
metro abdominal < 102 cm en varones y < 88 cm en mujeres). Insuficiencia intolerancia al IECA) dihidropiridínicos
Ejercicio físico regular (al menos 30 minutos al día, 5 días a la cardíaca con FEVI Betabloqueantes (verapamilo y diltiazem)
semana). deprimida Antagonistas de los
Consejos para el cese del hábito tabáquico. mineralocorticoides
Retirar, siempre que sea posible, aquellos medicamentos que
pueden estar contribuyendo a la HTA. Por ejemplo: antiinfla- Aneurisma de Betabloqueantes
aorta ascendente
matorios no esteroideos o anticonceptivos orales (MIR 2015-
2016, P174).
HTA sistólica Diuréticos tiazídicos
aislada Calcioantagonistas
Raza negra
2.4.3. Tratamiento farmacológico
α-metildopa IECA y ARA-II
(MIR 2012-2013, P235; MIR 2011-2012, P056; MIR 2004- Embarazadas Betabloqueantes
2005, P031) Nifedipino
Los principales beneficios del tratamiento dependen de la re- ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina; FEVI: fracción de
ducción de la PA per se, y no tanto del tipo de fármaco. Aunque no eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibido‐
hay evidencia para hacer un ranking de antihipertensivos, las re- res de la enzima convertidora de la angiotensina.
comendaciones sobre qué fármaco usar se basan en las condicio-

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Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ven-

Tabla 2-8. Contraindicaciones de los diferentes fármacos antihipertensivos
trículo izquierdo reducida.
Fármaco Contraindicaciones Diuréticos:
Concretamente las tiazidas, serían fármacos apropiados
Diuréticos tiazídicos Gota en:
Ancianos (hay que tener precaución con la deshidrata-
Betabloqueantes Asma ción y la posible hipotensión ortostática).
Bloqueo AV de segundo o tercer grado Raza negra.
Disfunción sinusal Paciente con signos congestivos debido a retención hi-
drosalina (edemas).
Calcioantagonistas Bloqueo AV de segundo o tercer grado
Debido a que los diuréticos provocan la eliminación por la
(verapamilo, diltiazem) Disfunción sinusal
orina de solutos, es importante, antes de prescribirlos, co-
FEVI gravemente disminuida
Insuficiencia cardíaca nocer la situación de los iones en sangre y hacer un control
una vez iniciados. Característicamente, las tiazidas pueden
IECA y ARA Embarazo producir hiponatremia a largo plazo. Tanto los diuréticos
Angioedema (sólo IECA) de asa como las tiazidas pueden provocar hipopotasemia.
Hiperpotasemia Los diuréticos que producen hiperpotasemia son los anta-
Estenosis bilateral de las arterias renales (o gonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) y
estenosis de la arterial renal sobre riñón otros ahorradores de potasio como la amilorida y el triam-
único)
tereno.
Betabloqueantes:
Antagonistas de los Insuficiencia renal (FG < 30 mL/min)
Estarían especialmente indicados en pacientes hipertensos
receptores de los Hiperpotasemia
mineralocorticoides con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección depri-
mida por su conocido impacto en el pronóstico, en pacien-
ARA: antagonistas del receptor de la angiotensina; AV: auriculoventricular;
tes con cardiopatía isquémica por su efecto antianginoso y
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular;
en pacientes con dilatación de la aorta ascendente.
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Los betabloqueantes tienen efectos secundarios derivados
del betabloqueo, por lo que las contraindicaciones son:
De este grupo farmacológico, hay que conocer bien las pre- Efectos secundarios derivados del bloqueo de los recep-
cauciones y contraindicaciones: tores β2: broncoespasmo. Contraindicación: asma activa.
El efecto secundario más frecuente de los IECA es la tos. Efectos secundarios derivados del bloqueo de los recep-
En caso de que se produzca tos, se cambia el IECA por un tores β1: efectos inótropo y cronótropo negativos. Con-
ARA-II (MIR 2011-2012, P056; MIR 2013-2014, P042). traindicados en:
Ambos pueden producir hiperpotasemia (MIR 2016- Bradicardia sinusal o bloqueos auriculoventriculares de
2017, P021). Esto implica dos cosas: 1) antes de usarlos segundo o tercer grado sin la protección de un marca-
hay que conocer el nivel de potasio en sangre. En caso de pasos.
hiperpotasemia, no se pueden dar. 2) Una vez iniciados, Insuficiencia cardíaca aguda descompensada.
hay que hacer un control del potasio a los 7-10 días. Alfabloqueantes:
Están contraindicados en el embarazo y en los pacientes Son fármacos de segunda línea, y se utilizan en asociación
con estenosis bilateral de las arterias renales (o en este- cuando combinaciones de fármacos de grupos anteriores
nosis unilateral sobre riñón único) (MIR 2012- no consiguen controlar la PA. En personas ancianas hay
2013, P082). que tener mucho cuidado con su uso, porque producen
Los IECA y ARA-II no se administran juntos. O uno u otro, mucha hipotensión ortostática. Son fármacos interesantes
pero no ambos. en varones hipertensos que además tienen problemas
Calcioantagonistas: prostáticos, ya que el bloqueo α1 mejora el prostatismo
Especialmente los dihidropiridínicos (son fármacos que ter- (MIR 2014-2015, P075).
minan en -pino. Por ejemplo: amlodipino, manidipino, ler-
cadipino, nifedipino,...), que son fármacos muy interesantes
Los efectos secundarios más frecuentes de algunos fármacos
en:
(MIR 2012-2013, P235):
Ancianos, por cuanto en ellos predomina la HTA sistólica.
Betabloqueantes: astenia y cansancio.
Raza negra.
Calcioantagonistas: edemas maleolares, estreñimiento.
Cardiopatía isquémica estable, ya que al ser vasodilatado-
IECA: tos seca.
res se pueden utilizar como antianginosos.
Diuréticos de asa y tiazídicos: hipopotasemia.
Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y
Alfabloqueantes: hipotensión ortostática en ancianos.
diltiazem) tienen efectos cronótropos e inótropos negativos,
por lo que están contraindicados en las siguientes situacio-
nes: Si en un plazo razonable de tiempo la PA no se controla (PA <
Bradicardia sinusal o bloqueos auriculoventriculares de 140/90 mm Hg), hay que asociar otro antihipertensivo. En pa-
segundo o tercer grado sin la protección de un marcapa- cientes de riesgo cardiovascular alto o muy alto, o en aquellos
sos. que basalmente tienen cifras de PA muy elevadas, parece razo-

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nable empezar con la combinación de fármacos desde el princi- La mujer que previamente era hipertensa y se queda embara-
pio para conseguir un efecto más rápido. En la Fig. 2-3 se mues- zada. Se sospecha porque la HTA está presente desde el prin-
tran las posibles combinaciones. cipio de la gestación. Si la paciente estaba tomando un fárma-
co inhibidor del sistema renina-angiotensina (inhibidor de la
renina, IECA o ARA-II), hay que suspenderlo por el riesgo de
2.5. Situaciones especiales fetotoxicidad y cambiarlo, si precisa, por α-metildopa
(MIR 2015-2016, P166; MIR 2010-2011, P052).
2.5.1. Ancianos La mujer que desarrolla HTA en relación con el embarazo.
Aparece en la segunda mitad de la gestación, nunca en las pri-
(MIR 2009-2010, P049; MIR 2018-2019, P068) meras semanas de gestación, y se resuelve pasada la cuaren-
La HTA en el anciano suele tener una serie de característi- tena tras el parto. Con frecuencia se acompaña de proteinuria.
cas propias de la edad: La mujer previamente hipertensa que al quedarse embarazada
experimenta un empeoramiento de la HTA y aparece protei-
Es más frecuente la HTA sistólica aislada debido a la rigi- nuria.
dez arterial. Esto explica que los fármacos más útiles son
los calcioantagonistas dihidropiridínicos (los que termi- Consideraciones especiales de la HTA en el embarazo:
nan en "-pino") y las tiazidas. Además, muchos de ellos
suelen tener la PAD baja. Esto, junto con una PAS elevada, Se considera HTA grave a una PAS > 160 mm Hg y/o una PAD
explica por qué suelen tener una presión del pulso au- > 110 mm Hg. Está indicado iniciar tratamiento farmacológico.
mentada, lo cual parece que tiene valor pronóstico Una PAS > 170 mm Hg se considera una emergencia hiperten-
adicional. siva y requiere ingreso, siendo el tratamiento de elección el
La población anciana es más propensa a la hipotensión labetalol intravenoso. Como segunda opción, se podría recu-
ortostática, la cual es obligatorio descartar en la consulta rrir al nitroprusiato o a la nitroglicerina, ambos por vía intra-
mediante la toma de la PA al minuto y a los 3 minutos venosa.
después de adoptar la bipedestación, ya que ésta se asocia Ante una HTA no grave (≤ 160/110 mm Hg) existen dudas res-
con un mayor riesgo cardiovascular y mortalidad. Por este pecto a partir de qué cifras de PA hay que empezar tratamien-
motivo, los alfabloqueantes no son fármacos de elección to. El mayor consenso se establece en cifras por encima de
en esta población por el elevado riesgo que tienen de pro- 150/95 mm Hg, o más de 140/90 mm Hg si la HTA es gesta-
vocar hipotensión ortostática (MIR 2014-2015, P075; cional, hay síntomas o lesión de órgano diana. El tratamiento
MIR 2010-2011, P123). incluye:
Es más frecuente el fenómeno de la bata blanca (la PA es Medidas no farmacológicas: No se recomienda la restricción
más alta cuando se la toma en la consulta del médico que de la sal. Parece que suplementar con calcio podría dismi-
cuando lo hace fuera de la consulta). nuir el riesgo de preeclampsia.
La población anciana hipertensa se beneficia tanto o más Medidas farmacológicas: el tratamiento de elección de la
del control de la HTA que la población joven. No obstante, HTA en el embarazo sigue siendo la α-metildopa. También
en ancianos frágiles se es más tolerante con los objetivos se puede usar labetalol y nifedipino como fármacos de se-
de PA, permitiéndose como aceptables cifras de PAS de gunda línea.
hasta 150 mm Hg, incluso 160 mm Hg. Recordar que los fármacos inhibidores del sistema renina-an-
giotensina, inhibidores de la renina, IECA y ARA-II están ab-
solutamente contraindicados.
2.5.2. Embarazadas Hay que tener precaución también con los betabloqueantes,
sobre todo en el primer trimestre, porque pueden provocar
La HTA es el problema médico más frecuente durante la retraso del crecimiento fetal, y con los diuréticos, ya que re-
gestación, ya que llega a afectar hasta el 15 % de los embara- ducen el volumen plasmático.
zos. Se distinguen varias formas:

Ante toda mujer embarazada que desarrolla HTA en la segun-

da mitad de la gestación y se acompaña de cefalea, alteracio-
Diuréticos tiazídicos
nes visuales, dolor abdominal y alteraciones de las pruebas de
laboratorio (proteinuria, plaquetopenia y elevación de transa-
Antagonistas del minasas) hay que sospechar preeclampsia.
Beta-bloqueantes recepor de angiotensina

2.5.3. Hipertensión arterial resistente

Otros fármacos Calcio-antagonistas
anti-HTA (MIR 2007-2008, P252)
Se considera que la HTA es resistente al tratamiento cuando no
se alcanzan valores de PA < 140/90 mm Hg a pesar de un adecua-
IECAs do estilo de vida y tres fármacos antihipertensivos a dosis ade-
Fig. 2-3 | Posibles combinaciones de fármacos antihipertensivos. cuadas (de los cuales uno debe ser un diurético tiazídico). La HTA

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resistente se asocia con un alto riesgo de eventos cardiovascula- diovasculares que la PA diastólica a partir de los 50 años, mien-
res y renales. tras que es posible que la presión de pulso (diferencia entre PA
Ante un paciente así, lo primero que hay que descartar es que sistólica y diastólica) tenga un valor pronóstico adicional en an-
el paciente no se esté tomando la medicación o cumpliendo con cianos. La confirmación diagnóstica de HTA en la consulta se de-
las medidas higiénico-dietéticas. Si la adherencia es correcta, se fine por valores de PA sistólica ≥ 140 mmHg y/o PA diastólica ≥
han de evaluar las posibles causas de mediciones incorrectas: ta- 90 mmHg en al menos 2 mediciones promediadas por visita en al
maño del manguito demasiado pequeño, rigidez arterial, fenó- menos dos visitas diferentes. No basta con una única determina-
meno de la bata blanca, etc. Una vez descartado que la causa sean ción para etiquetar a un paciente de hipertenso. Hay que sospe-
las mediciones incorrectas, habrá que descartar causas secunda- char causas secundarias de HTA en los siguientes casos: inicio de
rias: síndrome de apnea obstructiva del sueño, hiperaldosteronis- la HTA antes de los 30 años, ante cifras de PA > 180/110 mmHg o
mo primario y estenosis ateroesclerosa de las arterias renales. subida muy rápida, HTA resistente o refractaria al tratamiento
(MIR 2017-2018, P002) farmacológico y ante ciertos hallazgos complementarios como la
Una vez confirmada la HTA resistente verdadera, un porcenta- presencia de soplo abdominal, hipopotasemia, pulsos femorales
je elevado de pacientes logran una buena respuesta a la introduc- retrasados y atenuados, y ante la sospecha de un síndrome de ap-
ción de un antagonista de los receptores de mineralocorticoides nea obstructiva del sueño.
(espironolactona o eplerenona), un bloqueante α1 (doxazosina) o Las consecuencias de la HTA son a varios niveles:
incluso al incremento de dosis del diurético.
Cerebro: en forma de accidentes cerebrovasculares.
Corazón: la HTA puede producir una cardiopatía hiper-
2.6. Emergencias hipertensivas tensiva (ventrículo hipertrófico que se contrae bien pero
se relaja mal produciendo clínica de insuficiencia cardía-
La HTA maligna (MIR 2016-2017, P029) es un tipo de emer- ca), aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad coro-
gencia hipertensiva definida por la presencia de una PA muy naria; y aumenta el riesgo de fibrilación auricular hacién-
elevada (PAS > 180-190 mm Hg y/o PAD > 120-130 mm Hg) dola a su vez más embolígena.
asociada a daño isquémico en la retina (hemorragias en llama Riñón: produce insuficiencia renal.
y edema de papila en el fondo de ojo), riñón (insuficiencia re- Retinopatía hipertensiva: endurece las arterias provocan-
nal), corazón (insuficiencia cardíaca) o cerebro (cefalea inten- do arteriosclerosis.
sa). Puede cursar, asimismo, con anemia hemolítica, micro-
angiopatía trombótica y trombocitopenia (MIR 2005- El tratamiento de la HTA descansa en dos pilares: las me-
2006, P096). Desde el punto de vista histológico, se caracteri- didas higiénico-dietéticas (reducir la sal, bajar peso, hacer
za por necrosis fibrinoide en las arteriolas e hipertrofia de las ejercicio, no fumar, dieta sana y evitar ciertos fármacos como
células miointimales, que forman capas concéntricas separa- los AINES) y el tratamiento farmacológico. El objetivo de PA
das como en capas de cebolla. Su frecuencia es muy baja, pero en general es conseguir unas cifras de PA < 140/90 mmHg.
con un pronóstico malo. Se recomienda tratamiento intrave- Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA
noso con labetalol, nitroprusiato, nicardipino, nitratos o furo- son los IECAS, los ARA-II, los calcio antagonistas (sobre todo
semida. los "pinos"), los diuréticos (fundamentalmente las tiazidas)
Emergencia hipertensiva: se define como una elevación de la y los betabloqueantes. Las recomendaciones sobre qué fár-
PAS > 180 mm Hg y/o PAD > 120 mm Hg junto con daño agu- maco usar se basan en qué condiciones asociadas tiene el pa-
do en órgano diana, recomendándose el mismo tratamiento ciente (Tabla 2-7) y las contraindicaciones del fármaco en
que en la HTA maligna, inicialmente intravenoso y posterior- cuestión (Tabla 2-8). En pacientes con enfermedades cardio-
mente oral. Las manifestaciones pueden ser: vasculares de origen ateroscleroso, diabéticos, insuficiencia
Cerebrales: encefalopatía hipertensiva, infarto cerebral, he- renal y en la insuficiencia cardíaca, los fármacos de elección
morragia intracraneal. Tratamiento: el descenso de la PA son los inhibidores del sistema renina angiotensina, es decir,
debe ser más lento para no agravar la clínica neurológica. IECAS o ARA-II. Los betabloqueantes y calcio antagonistas no
Cardíacas: edema agudo de pulmón. Tratamiento: nitropru- dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) están contraindi-
siato o nitroglicerina. cados en las bradicardias, disfunción del nodo sinusal y en
Aórticas: síndrome aórtico agudo. Tratamiento: labetalol los bloqueos AV de 2º o 3er grado, salvo que el paciente tenga
intravenoso. puesto un marcapasos. Los ancianos son un grupo de pacien-
Urgencias hipertensivas: son elevaciones importantes de la tes muy propensos a la hipotensión ortostática. En ellos se
PA, pero sin daño agudo de órgano diana. hace obligado la toma de la PA en decúbito y en bipedesta-
ción. Mucha precaución con el uso de alfa-bloqueantes en
Los factores de riesgo cardiovascular son la edad, el sexo mas- esta población, ya que inducen hipotensión ortostática. Los
culino, los antecedentes familiares, el tabaquismo (activo y pasi- fármacos más recomendados en los ancianos son los calcio-
vo), la hipertensión arterial (objetivo de presión arterial < 140/90 antagonistas tipo pino y los diuréticos tiazídicos. En la em-
mmHg), la hipercolesterolemia (en enfermos de muy alto riesgo barazada los IECAS y ARA-II están contraindicados por el
cardiovascular el objetivo de LDL colesterol debe ser inferior a 55 riesgo de fetotoxicidad. Si hay que dar tratamiento para con-
mg/dl) y la diabetes mellitus (el objetivo general se establece en trolar la PA la opción más segura es la alfametildopa y el ni-
una HbA1c < 7%). El consumo moderado de alcohol NO se consi- fedipino. Para la HTA resistente de verdad, el uso de antago-
dera un factor de riesgo cardiovascular, sino todo lo contrario. La nistas de los mineralocorticoides es eficaz para controlar la
PA sistólica ha demostrado ser mejor predictor de eventos car- PA.

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Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa Los efectos secundarios más frecuentes de algunos fárma-
de muerte en el mundo. cos son:
Los factores de riesgo cardiovascular se clasifican en mo- Betabloqueantes: astenia y cansancio.
dificables y no modificables. Calcioantagonistas: edemas maleolares, estreñimiento.
El consumo moderado de alcohol no se considera un fac- IECA: tos seca.
tor de riesgo cardiovascular, sino todo lo contrario. Diuréticos de asa y tiazídicos: hipopotasemia.
La PAS ha demostrado ser mejor predictor de eventos car- Alfabloqueantes: hipotensión ortostática en ancianos.
diovasculares que la PAD a partir de los 50 años. Ante toda mujer embarazada que desarrolla HTA en la se-
Las mediciones de PA realizadas fuera de la consulta mé- gunda mitad de la gestación y se acompaña de cefalea, alte-
dica ofrecen una información más fiable de la situación raciones visuales, dolor abdominal y alteraciones de las
del paciente, ya que proporcionan un mayor número de pruebas de laboratorio (proteinuria, plaquetopenia y eleva-
mediciones lejos del ambiente hospitalario. ción de transaminasas) hay que sospechar preeclampsia.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño es una causa La HTA maligna es un tipo de emergencia hipertensiva defi-
de HTA resistente al tratamiento farmacológico. nida por la presencia de una PA muy elevada (PAS > 180-
La HTA suele cursar de forma asintomática, tiene una alta 190 mm Hg y/o PAD > 120-130 mm Hg) asociada a daño is-
prevalencia en el mundo y consecuencias cardiovasculares quémico en la retina (hemorragias en llama y edema de pa-
fatales a largo plazo si no es tratada. pila en el fondo de ojo), riñón (insuficiencia renal), corazón
El objetivo de PA para la población general es < 140/90 (insuficiencia cardíaca) o cerebro (cefalea intensa).
mm Hg, para diabéticos tipo II < 140/85 mm Hg (si pro- El tratamiento de la HTA descansa en dos pilares: las medi-
teinuria,130/80 mm Hg.), para diabéticos de tipo I, < das higiénico-dietéticas (reducir la sal, bajar peso, hacer
130/80 mm Hg y para ancianos se puede llegar a 150 mm ejercicio, no fumar, dieta sana y evitar ciertos fármacos co-
Hg. mo los AINES) y el tratamiento farmacológico.

Puntos clave
Los factores de riesgo cardiovascular son la edad, el sexo masculino, los antecedentes familiares, el tabaquismo (activo y pasivo), la hi-
pertensión arterial (objetivo de presión arterial < 140/90 mmHg), la hipercolesterolemia (en enfermos de muy alto riesgo cardiovascular
el objetivo de LDL colesterol debe ser inferior a 55 mg/dL) y la diabetes mellitus (el objetivo general se establece en una HbA1c < 7%).
El consumo moderado de alcohol NO se considera un factor de riesgo cardiovascular, sino todo lo contrario.
Todo paciente con enfermedad cardiovascular de origen ateroscleroso debe recibir antiagregación plaquetaria (para la prevención de
eventos trombóticos agudos) y estatinas de alta potencia para conseguir una reducción del LDL de al menos el 50% o conseguir un
LDL < 70 mg/dL.
La PA sistólica ha demostrado ser mejor predictor de eventos cardiovasculares que la PA diastólica a partir de los 50 años, mientras
que es posible que la presión de pulso (diferencia entre PA sistólica y diastólica) tenga un valor pronóstico adicional en ancianos.
La confirmación diagnóstica de HTA en la consulta se define por valores de PA sistólica ³ 140 mmHg y/o PA diastólica ³ 90 mmHg en
al menos 2 mediciones promediadas por visita en al menos dos visitas diferentes. No basta con un única determinación para etiquetar
a un paciente de hipertenso.
Hay que sospechar causas secundarias de HTA en los siguientes casos: inicio de la HTA antes de los 30 años, ante cifras de PA > 180/-
110 mmHg o subida muy rápida, HTA resistente o refractaria al tratamiento farmacológico y ante ciertos hallazgos complementarios
como la presencia de soplo abdominal, hipopotasemia, pulsos femorales retrasados y atenuados, y ante la sospecha de un síndrome
de apnea obstructiva del sueño.
Las consecuencias de la HTA son a varios niveles:
Cerebro en forma de accidentes cerebrovasculares
Corazón. La HTA puede producir una cardiopatía hipertensiva (ventrículo hipertrófico que se contrae bien pero se relaja mal produ-
ciendo clínica de insuficiencia cardíaca), aumenta el riesgo de desarrollo de enfermedad coronaria; y aumenta el riesgo de fibrilación
auricular haciéndola a su vez más embolígena.
Riñón. Produce insuficiencia renal
Retinopatía hipertensiva
Endurece las arterias provocando arteriosclerosis
El tratamiento de la HTA descansa en dos pilares: las medidas higiénico-dietéticas (reducir la sal, bajar peso, hacer ejercicio, no fumar,
dieta sana y evitar ciertos fármacos como los AINES) y el tratamiento farmacológico. El objetivo de PA en general es conseguir unas ci-
fras de PA < 140/90 mmHg.
Los fármacos de primera línea para el tratamiento de la HTA son los IECAS, los ARA-II, los calcio antagonistas (sobre todo los "pinos"),
los diuréticos (fundamentalmente las tiazidas) y los betabloqueantes. Las recomendaciones sobre qué fármaco usar se basan en qué
condiciones asociadas tiene el paciente (Tabla 2-7) y las contraindicaciones del fármaco en cuestión (Tabla 2-8).
En pacientes con enfermedades cardiovasculares de origen ateroscleroso, diabéticos, insuficiencia renal y en la insuficiencia cardíaca,
los fármacos de elección son los inhibidores del sistema renina angiotensina, es decir, IECAS o ARA-II.
Los betabloqueantes y calcio antagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) están contraindicados en las bradicardias, dis-
función del nodo sinusal y en los bloqueos AV de 2º o 3er grado, salvo que el paciente tenga puesto un marcapasos.

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Los ancianos son un grupo de pacientes muy propensos a la hipotensión ortostática. En ellos se hace obligado la toma de la PA en de-
cúbito y en bipedestación. Mucha precaución con el uso de alfa-bloqueantes en esta población, ya que inducen hipotensión ortostática.
Los fármacos más recomendados en los ancianos son los calcioantagonistas tipo pino y los diuréticos tiazídicos.
En la embarazada los IECAS y ARA-II están contraindicados por el riesgo de fetotoxicidad. Si hay que dar tratamiento para controlar la
PA la opción más segura es la alfametildopa y el nifedipino.
Para la HTA resistente de verdad, una vez descartada causas secundarias, el uso de antagonistas de los mineralocorticoides es eficaz
para controlar la PA.

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