Presenta: García Ambriz Karla Fernanda

Mtro.: Chávez Barrera Carlos

Módulo: Intervención de Enfermería al paciente en estado crítico

Gpo: 1802
 Introducción
• La cardioversión es una técnica ampliamente difundida para restaurar el ritmo
sinusal, debido a su eficacia y seguridad tomando las precauciones necesarias. Sin
embargo, no está exenta de complicaciones, que justifican una adecuada preparación
del personal de enfermería que va a tomar parte en su ejecución.
• La cardioversión es un método utilizado para revertir un ritmo cardiaco anormal y
rápido, a ritmo sinusal (RS). En función del mecanismo utilizado para llevarla a
cabo, se pueden establecer dos tipos de cardioversión:
• Cardioversión farmacológica (CVF): con medicamentos antiarrítmicos.
• Cardioversión eléctrica (CVE): mediante una descarga eléctrica.
 • Identificar las indicaciones del tratamiento de
cardioversión, así como las patologías en las que
Objetivos esta indicado.
• Conocer el método de aplicación de la terapía de
cardioversión farmacológica y/o eléctrica.
 En 1850 describen la inducción de
Desde los siglos XVII-XIX se emplea la
fibrilación ventricular al aplicar
terapia eléctrica para el tratamiento de
corriente galvánica en corazones de
diversas arritmias.
perros.

Antecedentes
Históricos Mc William documentó que la
electricidad podía inducir fibrilación
En 1955 desarrollan el primer
ventricular en un modelo canino, desfibrilador externo de corriente
teoría que fue retomada por Batelli y
alterna, demostrando que la
Prevost para demostrar que no sólo se
desfibrilación externa podía hacerse de
inducía fibrilación ventricular, si no modo seguro y eficaz.
que la corriente ayuda a detener la
arritmia.
Cardioversión Farmacológica

Tratamiento de primera elección en En ocasiones, los fármacos Es menos efectiva que la cardioversión
algunas arritmias. antiarrítmicos pueden restablecer por sí eléctrica.
solos el ritmo sinusal.
 Según la forma de de aplicación de la descarga podemos diferenciarla en:
• CVE interna o intracardiaca. La electricidad se suministra de forma directa en el
corazón. Este tipo de cardioversión se puede realizar de diferentes formas:
1. A través de un dispositivo implantado para el tratamiento de arritmias (DAI).
2. Durante una cirugía cardiaca.
Cardioversión 3. Mediante un estudio electrofisiológico (EEF).
Eléctrica Actualmente, gracias a la alta eficacia de los desfibriladores bifásicos, la utilización de
la CVE interna ha disminuido notablemente, con excepción de los pacientes
portadores de DAI.
• CVE externa o transtorácica (CVE). La corriente eléctrica es administrada a través
de la pared del tórax, por medio de palas o electrodos adhesivos (parches).
Hoy en día, es el método estándar de CVE.
Indicaciones
• De forma urgente. Cuando existe un ritmo que amenaza la vida del paciente, produciendo inestabilidad hemodinámica.
Si además, la frecuencia ventricular que acompaña a la arritmia a cardiovertir es superior a 150 latidos por minuto, la
American Heart Association (AHA) recomienda la cardioversión inmediata en:
1. Taquicardia supraventricular mal tolerada por el paciente. Esta arritmia cuando es bien tolerada revierte
frecuentemente con maniobras vágales. Si la arritmia es mal tolerada y se acompaña de signos de deterioro
hemodinámico, se debe interrumpir mediante la administración de adenosina intravenosa (CVF de elección) o bien
mediante CVE.
2. Taquicardia ventricular con pulso que provoque deterioro hemodinámico.
3. Fibrilación auricular con frecuencia ventricular rápida e irregular que cause trastorno hemodinámico.
 De forma programada o electiva. La CVE puede demorarse en el tiempo si no existe
compromiso vital. La finalidad es restaurar el RS y mejorar la función cardiaca. La CVE
programada es un procedimiento seguro y efectivo, para restaurar el ritmo sinusal en
pacientes preparados adecuadamente.
• Las arritmias más frecuentemente tratadas son:
Indicaciones 1. Flutter auricular persistente (el tratamiento de elección seria la ablación).
2. Fibrilación auricular (FA): la CVE permite la reversión a ritmo sinusal con una
frecuencia superior a la de los fármacos antiarrítmicos aislados o combinados. Se
realiza en pacientes con FA persistente sintomáticos o bien con FA de reciente
aparición para acelerar el paso a ritmo sinusal.
El procedimiento de la CVE es igual, tanto si se realiza de forma urgente como de forma
programada.
 Contraindicaciones
Taquicardias de inicio y fin espontáneos, que no produzcan inestabilidad hemodinámica.
FA con múltiples recurrencias tras varias cardioversiones, a pesar de tratamientos farmacológicos profilácticos.
FA crónica de más de 2 años de evolución.
Presencia de intoxicación digitálica (puesto que la arritmia puede degenerar en asistolia o taquicardia ventricular).
Desequilibrio electrolítico (contraindicación relativa). Presencia de hipopotasemia (por el riesgo de inducir arritmias).
 Mecanismo
de Acción
• La cardioversión sigue el mismo principio que la
desfibrilación, sólo que el aparato incorpora el análisis
del ritmo del paciente e identifica el complejo QRS del
electrocardiograma, principalmente la onda R.
Mecanismo de Acción
• Consiste en la aplicación de una descarga de corriente eléctrica continua en el tórax del paciente, de muy alta energía y
breve duración, con la finalidad de interrumpir una actividad eléctrica anormal. Esta descarga se administra de forma
SINCRONIZADA con la onda R (durante la sístole). El objetivo es evitar que la descarga coincida con la repolarización
ventricular (onda T) que puede causar una Fibrilación o Taquicardia ventricular.
• No se debe confundir la CVE con la DESFIBRILACIÓN, que consiste en el paso de una corriente eléctrica continua NO
SINCRONIZADA con ninguna onda del ECG, ya que no existe un ritmo organizado.
 Eficacia
La probabilidad de éxito de la CVE es variable y oscila entre el 67-94 %. Existen una serie de factores que modifican estas probabilidades de éxito. Estos
factores pueden resumirse en factores derivados de la técnica e individuales de cada individuo a tratar.
Factores derivados de la técnica:
• La aplicación de una técnica correcta aumenta el porcentaje de éxito de la CVE.
1. Según los electrodos (posición, tamaño y material).
• Posición: Actualmente se utilizan dos posiciones para la colocación de los electrodos: anterolateral/anteroposterior.
• Tamaño: El tamaño optimo de los electrodos es de 8 a 12 cm.
• Material: Palas/electrodos autoadhesivos.
 Eficacia
2. Forma de onda de energía utilizada: Bifásica / Monofásica.
ARRITMIA MONOFÁSICO BIFÁSICO
• Se recomienda el uso de desfibriladores externos bifásicos en la CVE electiva de
la FA, ofrecen un mayor porcentaje de éxito tras la primera descarga, menores
requerimientos energéticos y, por lo tanto, menor riesgo y severidad en las FA 200 120 a 150
quemaduras cutáneas. FLUTTER/TPSV 100 70-120
3. Cantidad de energía suministrada:
• Dependerá́ de la arritmia a tratar y del tipo de onda de energía empleada. TV C/ PULSO 200 120-150
 Eficacia
4. Voltaje de los condensadores
Factores individuales de cada paciente a tratar:
• Impedancia transtorácica: Resistencia al paso de la corriente que ofrece el tórax.
La densidad de corriente que llega efectivamente al miocardio, es inversamente proporcional a la impedancia de los tejidos que se inter- ponen entre el músculo
cardiaco y los electrodos. La probabilidad de éxito de la CVE disminuye con una alta impedancia y una baja energía (impedancia media: 70-80 ohmios en
adultos).
• La impedancia torácica es variable en función de:
• Tamaño y composición de los electrodos.
• Contacto entre los electrodos y la piel.
• Presión de los electrodos contra el cuerpo: en caso de utilizar palas, hay que aplicarlas fuertemente contra el tórax.
 Eficacia
• Rasurado de vello: el vello empobrece el contacto de los electrodos con la piel y posibilita que quede aire atrapado, favoreciendo la formación de arcos
voltaicos y quemaduras.
• Las palas sin gel, aumentan la impedancia y por lo tanto, reducen las probabilidades de éxito, además de producir quemaduras importantes. Un exceso
de gel, puede extenderse entre las palas favoreciendo la formación de arcos voltaicos. En su lugar, se deben utilizar placas desechables de gel con las
palas metálicas tradicionales o bien electrodos autoadhesivos que llevan el gel incorporado
• Distancia entre los electrodos.
• Superficie corporal :a mayor superficie corporal mayor impedancia.
• Fase del ciclo respiratorio. Es recomendable suministrar la descarga al final de la espiración, ya que hay menor cantidad de tejido pulmonar entre la
pared costal y corazón y por lo tanto, menor impedancia.
• Número de descargas administradas y tiempo entre ellas.
 5. Estado clínico general del paciente:
• Enfermedad cardiaca de base, presencia de cardiopatía estructural, etc.
6. Tipo de arritmia:

Eficacia Duración de la arritmia:

• La duración es un predictor adverso de la eficacia, aunque en la práctica diaria
no se manejan periodos largos de tiempo, el porcentaje de éxito es del 90 %
cuando la FA lleva instaurada menos de 1 año, respecto a un 50% cuando ha
estado presente durante más de 5 años.
Consideraciones
En pacientes portadores de marcapasos permanentes o DAI, la descarga eléctrica puede dañar el
generador, el sistema de conducción o el tejido miocárdico causando una disfunción del dispositivo.

Los parches transdérmicos pueden empobrecer el contacto con la superficie cutánea, favoreciendo la
formación de arcos voltaicos y quemaduras, si colocamos el electrodo o la pala encima del parche
durante la descarga. Se recomienda retirarlos y limpiar bien la piel antes de aplicarla.

Antiarrítmicos: se suelen pautar fármacos antiarrítmicos 24-48 horas antes del procedimiento para
evitar la recurrencia precoz de la FA, pudiendo llegar a restablecer por si solos el RS.
 Recursos Humanos:
• 2 enfermeras/os, 1 cardiólogo y un auxiliar de enfermería.
Recursos Materiales:
1. Material para monitorización:
Procedimiento • Desfibrilador (de elección bifásico), con pulsioxímetro, tensiómetro y registro
electrocardiográfico de 12 derivaciones.
• Palas autoadhesivas desechables/ palas tradicionales.
• Electrodos con gel para registro del ECG.
 2. Fármacos y material para administración I.V:
• Equipo para canalización de vía intravenosa.
Fármacos: Variable según protocolo de la unidad:
Sedantes (Benzodiacepinas):
• Midazolam (acción ultra corta, vida media<5 horas, dosis: 0,1 mg/kg I.V).
• Diazepam (acción larga, vida media>40 horas, dosis: 0,2-0,5 mg/kg I.V).
• Flumazenilo (antagonista competitivo de las benzodiacepinas, dosis: 0,3 mg I.V c/30 sg, hasta un máximo de 2
Procedimiento mg).
• Etomidato: Dosis 0,3 mg/Kg IV.
• Propofol: Dosis 0,5-1 mg/Kg en inyección lenta.
Analgésicos opiáceos:
• Morfina (dosis: 0,1-0,15 mg/kg I.V).
• Fentanilo (dosis: 0,05-0,1 mg IV (1-2 ml).
• Naloxona (antagonista puro, dosis: 0,2-0, 4 mg I.V c/2-3 min. según respuesta).
• Suero fisiológico al 0,9 % para mantener la permeabilidad de la vía venosa.
• Crema para quemaduras (sulfadiazina de plata).
Procedimiento
3. Carro de paro:
• Kit de intubación (laringoscopio, tubo endotraqueal de varios calibres, fiador, etc.).
• Bolsa balón auto hinchable (Ambú ®).
• Cánulas de Guedel de diferentes tamaños.
• Toma de aspiración (comprobación de vacío, cánulas para aspiración, etc.).
• Material para la administración de oxigenoterapia: toma de oxígeno, mascarilla con reservorio/mascarilla efecto ventury,
gafas nasales.
 Previa: Información, valoración inicial y preparación
del paciente.
• Recepción del paciente en la sala de espera.

Cuidados de • Valorar su nivel de conocimientos previos sobre el procedimiento,

comprobando su comprensión acerca del mismo.
Enfermería • Fomentar que exprese sus dudas para intentar resolverlas.
• Comprobar que dispone de consentimiento informado firmado.
• Registrar las constantes vitales basales.
• Confirmar la persistencia de la arritmia a tratar, mediante un registro del
ECG de 12 derivaciones, o bien con una tira de ritmo.
Cuidados de Enfermería
• Analítica reciente, con bioquímica e INR (debe estar entre 2 y 3) y comprobar la adecuada anticoagulación en las
semanas previas al procedimiento.
• Debe estar en ayunas, al menos 6 horas.
• Canalizar vía venosa.
• Retirar las prótesis (especial atención a prótesis dentales), maquillaje (esmalte de uñas), así como los objetos metálicos
(joyas, relojes, etc.). Estos últimos podrían ocasionar quemaduras.
• Revisión de posibles alergias (medicamentosas y a alimentos).
• Pesar al paciente para el cálculo adecuado de las dosis farmacológicas.
 Durante la Cardioversión
• Colocar al paciente en decúbito supino y descubierto de la cintura para arriba.
• Explicarle que se va a dormir y sensaciones que pueda tener.

Cuidados de • Comprobar la permeabilidad del acceso venoso y mantener la vía con una
perfusión de suero fisiológico al 0,9%.
Enfermería • Monitorizar al paciente con el monitor-desfibrilador, seleccionando la
derivación electrocardiográfica que muestre la onda R de mayor amplitud
(mayor voltaje), que permita detectar correctamente al desfibrilador de forma
SINC (sincronizado).
• Constatar la persistencia de la arritmia
 Cuidados de Enfermería
• Activar el modo SINC y comprobar que el monitor detecta correctamente todos los latidos del paciente (flecha sobre el QRS). En caso de duda
o ausencia de detección, cambiar la derivación, y/o el voltaje o incluso, cambiar la posición de los electrodos cutáneos.
• Registrar los signos vitales: TA, FC y saturación de oxígeno durante todo el procedimiento, es esencial la monitorización continua del paciente,
para detectar de forma precoz posibles complicaciones.
• Colocar los electrodos autoadhesivos desechables conectados al desfibrilador en cualquiera de las posiciones descritas anteriormente.
• Administrar oxígeno con mascarilla al 50% unos segundos antes de sedarlo, para aumentar la oxigenación de la sangre.
• Bajar la cabecera de la cama y retirar la almohadilla, para favorecer las maniobras de ventilación.
• El choque externo es doloroso y desagradable, por lo que bajo indicación médica (o según el protocolo de la unidad) se iniciará la sedación.
 Antes de administrar la descarga:
• Comprobar que el paciente está perfectamente sedado.
• Elegir la energía de descarga (según arritmia a tratar).
• Revisar modo SINC SIEMPRE (última comprobación).
• Apretar el botón de carga.

Cuidados de • Avisar de la descarga y comprobar que el área alrededor del paciente está despejada y que nadie está
en contacto con él.
Enfermería • Interrumpir la administración de oxígeno momentáneamente durante el choque, alejándolo al menos
un metro del pecho del paciente.
• Administrar la descarga con la energía seleccionada (apretando el botón en el monitor o
simultáneamente en ambas palas), en caso de usar palas presionarlas fuertemente sobre el tórax y si
es posible, realizarla durante la espiración.
Tras la administración de la descarga:
• Comprobar el ritmo del paciente.
• Si la arritmia persiste, se repite a máxima energía, hasta un máximo de tres descargas, separadas por
un tiempo de 2-3 minutos.
 Cuidados de Enfermería
Posteriores a la cardioversión
• Valorar las constantes vitales, respiración y presencia de arritmias hasta que el paciente se recupere totalmente.
• La asistencia de la ventilación continuará hasta observar que despierta y respira adecuadamente.
• Vigilar el nivel de conciencia tras la sedación y detectar posibles reacciones adversas.
• Realizar un ECG para registrar el ritmo cardiaco.
• Tratamiento de las quemaduras cutáneas si las hubiera, aplicando la crema de sulfadiazina de plata.
• Si el paciente es portador de MP o DAI: interrogar y reprogramar.
• Registrar todo el procedimiento en los registros de enfermería de la unidad. Una vez decidida el alta, retirar oxigenoterapia, vía periférica y monitorización.
• Comprobar los conocimientos del paciente sobre el tratamiento y las recomendaciones a seguir al alta hospitalaria.
 • La tasa de complicaciones es inferior al 5%. La mayoría de las complicaciones son
autolimitadas, como por ejemplo, cambios transitorios en el ECG (segmento ST y cambios en
la onda T) o relativamente benignas (quemaduras superficiales). Sin embargo, pueden existir
complicaciones graves que amenacen la vida del paciente tales como: arritmias
(especialmente en casos de intoxicación digitálica, hipopotasemia o sincronización inadecuada),
bradicardias extremas, tromboembolismos, edema pulmonar, necrosis miocárdica y riesgos
propios de la sedación/anestesia (hipotensión, hipoxemia, etc.).
Complicaciones • La incidencia de tromboembolismo varía, pero existe un mínimo riesgo (menos del 1%) de
producir embolia a pesar de tomar todas las precauciones pertinentes.
• Tras una CVE es frecuente la aparición de quemaduras cutáneas (20-25%). Su aparición se
relaciona con una técnica inadecuada.
• El riesgo de quemaduras es menor con el uso de desfibriladores bifásicos y palas geladas.
• El uso profiláctico de una crema de esteroides o ibuprofeno tópico previo a la CVE, puede
reducir la severidad y la incidencia de las quemaduras.
Resumen
de Clase