ANAMNESIS

● DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres : A. H. U

Fecha y Lugar de nacimiento : 28- 06-2006 (Maternidad de Lima)

Grado de instrucción : Academia - San Marcos

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre : L. A. H. T 50 Secundaria Vendedor

Madre : L. M. U. P. 49 Secundaria Ama de casa

Hermanos : A. H. U. 10 Secundaria Estudiante

● MOTIVO DE CONSULTA

● ¿Cómo se presentó esta dificultad?

La paciente siente que tiene ansiedad, ya que sus síntomas comienzan cuando está a finales de su ciclo
académico porque es donde siente que al momento de estar sentada o bañándose vienen a su mente
pensamientos raros.

● ¿Cuándo, y con quién se presenta el problema?

La paciente indica que todo comenzó en 4° de secundaria, ya que su I.E estaba brindando becas
académicas a los mejores estudiantes.

● ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?

Indica que cuando estaba en 4° o 5° de secundario no eran tantas las ideas o pensamientos trágicos pero
al momento de salir del colegio y entrar a la academia con la beca los pensamientos trágicos fueron más
concurridos por la presión que siente en cada ciclo.

● ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)

La paciente buscó ayuda psicológica anteriormente, pero por falta de tiempo, lo dejó de lado.

● Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?

Según lo mencionado por la paciente indica que la ansiedad, la presión académica, los problemas de
estrés se deben a no defraudar a sus padres o familia ya que siente que tiene un compromiso y obligación
de tener la beca y no perderla ya que todos sus hermanos son becados con título.
Así mismo indica que está buscando ayuda para poder mejorar en ella misma y en lo emocional. ya que
desea no volver a tener esos pensamientos trágicos o frustrantes.

● Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones?

Hasta el momento no
Enfermedad actual

● Tiempo de síndrome : () años () meses () días

● Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento

● Signos:.

● Síntomas principales : Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente,
con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

● Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles,

las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)

HISTORIA EVOLUTIVA:

○ PRENATAL

● ¿Qué número de hijo es?

Es la hija mayor de ambos padres.

● ¿Cómo fue el embarazo o gestación de madre (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.

El embarazo de la madre fue de manera normal hasta los 9 meses

● ¿Fue planificado o no deseado?

No estuvo planificado

Tipo de control (médico , partera, empírico )

Nos comenta que su mamá todo su periodo de control durante el embarazo fue médico en el seguro

● Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes.

No
● Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos

Ninguno de lo mencionado

○ PERINATAL

● ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?

Fue un parto natural ( 9 meses). El parto fue atendido por un obstetra.

● Parto: normal

POST - NATAL

● Malformaciones SÍ ( ) / NO (X)

● Lactancia materna SÍ (X) / NO ( )

 Dificultades en la succión SI ( ) / NO (X)

● Dificultades después del parto SI ( ) / NO (X )

HISTORIA MÉDICA

● Estado de salud actual

El estado actual de salud es normal, sin ningún tipo de inconvenientes.

● Principales enfermedades: Ninguno

● Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento , convulsiones ,

mareos . ¿Qué edad tenía el paciente? ¿Cómo fue atendido?

Ninguno

● Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué?

Ninguno hasta el momento

● Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros).

Ninguno hasta el momento

HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

● Edades para:

Levantar la cabeza: 1 año de nacido

Sentarse (sin ayuda):1 año y 3 meses
Gatear: 1 año y 7 meses
Pararse (sin ayuda): 1 año y 9 meses
Caminar: 2 años

Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SÍ ( ) / NO (X)

● Presencia de movimientos automáticos¿En qué momento? ¿Con qué frecuencia?

No presenta movimientos involuntarios

● Habilidades para correr , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando sobre un pie .

Nos comentan que solamente le gusta correr

● Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA :

Derecha

● HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

○ HABLA

● ¿A qué edad la paciente balbuceó?

Al año aproximadamente
 ● ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles?

Mamá

● Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas) ¿Cómo es su

pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir.

Ninguna

● ¿Cuántas palabras decía al año? ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? ¿Cuántas
palabras decía a los dos años?

Hasta los 2 años : mamá, papá, agua, leche,pipi y popo

● ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres?

2 años 5 meses

¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI (X) / NO ( )

● ¿La expresión facial? SI(X) / NO ( )

● Habla demasiado, rápido , lento , normal

Normal
● ¿Su voz es normal , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar?

Su tono de voz es normal

MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

● Consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué come con más
frecuencia?

La paciente indica que come alimentos sólidos, tiene un buen apetito, siendo la ensalada, todo de
manera normal

● Masticación. (hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con los labios
cerrados o abiertos?

La paciente come con la boca cerrada y con cubiertos

● Oclusión (buena o mala ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico ?

Es de manera buena, actualmente tiene brackets

● Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI ( ) / NO (X)

● Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes,

asma, etc.).

Ninguna

● Dificultades en los movimientos de la boca, SI ( ) / NO (X)

FORMACIÓN DE HÁBITOS
 ALIMENTACIÓN

● Lactancia ¿materno artificial ?

Ambas

● ¿Durante cuánto tiempo la recibió?

Materna (hasta los 9 meses)

● ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes , empezó a darle alimentos sólidos?

La paciente indica que la aparición de sus primer diente a los 11 meses pero ya comía alimentos
desde antes

● Habilidades para comer.

¿Requiere ayuda? SI ( ) / NO (X )

¿Usa cubiertos? SI(X) / NO

HIGIENE

● ¿A qué edad comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna)

Lo que indica la paciente es que cuando era pequeña no podía controlar la orina por las noches

○ SUEÑO

● Sueño. Duración: 8 horas

● Uso de medicamentos (edad, frecuencia) : NO

● Temores nocturnos: NO

● ¿Cuando está dormido: habla grita se mueve transpira camina

No hace nada de lo mencionado.

● ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SÍ ( ) / NO (X)

○ INDEPENDENCIA PERSONAL

● ¿Ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?

La paciente indica que si suele ayudar a su madre con los deberes en la casa y luego ayuda a su padre en su
panadería.

● Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante?

La paciente indica que si existe una norma ya que para seguir estudiando en la academia ella tiene que
hacer sus deberes y luego ayudar a su padre en la panadería, ya que si no lo hace no le pagan la
academia.
● CONDUCTA

Conductas Inadaptativas:

● ¿Se come las uñas? SÍ (x ) / NO ( )

● ¿Se succiona los dedos? SÍ ( ) / NO (X)

● ¿Se muerde el labio? Sí ( ) / NO (X)

¿Le sudan las manos? SÍ ( ) / NO (X)

● ¿Le tiemblan las manos y piernas? SÍ ( ) / NO(X)

● ¿Agrede a las personas sin motivo? SÍ ( ) / NO (X)

● ¿Se le caen las cosas con facilidad? SÍ ( ) / NO(X)

● Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) .

No todo es de manera normal

● Carácter del paciente

Indica que si no salen las cosas como ella quiere se frustra mucho y reniega mucho con ella misma

● HISTORIA EDUCATIVA

● Inicial: Edad , adaptación, dificultades

Indica que fue de manera normal.

● Cambios en el colegio. ¿Por qué?

No

● ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿desde cuándo?

Indica que no, siempre trato de tener las mejores notas por sus padres

● Conducta en clases.

Indica que fue de manera normal, nunca tuvo problemas de conducta en el colegio

OPINIÓN Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO

● Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia , aceptación, preocupación.

La paciente indica que la relación con su padres es de manera normal

● Creencias sobre el problema:

La paciente indica que sus padres no saben del problema que estaría presentando o sintiendo

● Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia?

 Anteriormente cuando se encontraba en el colegio los castigos eran con la correa cuando sacaba
malas notas pero actualmente no

● Comportamiento del paciente con los padres, hermanos, amigos, entre otros. Apego, ¿hacia
quién?
La paciencia indica que tiene una buena relación con sus padres

ANTECEDENTES FAMILIARES

● (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje,

epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

Ninguno hasta el momento.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

La entrevista se llevó a cabo en una sala de consulta donde estudia la paciente presentando una gran
disposición en realizar la entrevista. Así mismo se que ve la comunicación verbal es de manera clara y
dispuesta en cooperar con la entrevista.

Su lenguaje corporal indicaba algunos movimientos involuntarios como desviar la mirada en ciertos
momentos cuando comenzaba a contar sus pensamientos o ideas que estaría presentando.