Rev Colomb Ortop Traumatol.

2020;34(1):5---15

Revista Colombiana de
Ortopedia y
Traumatología
www.elsevier.es/rccot

ORIGINAL

Artropatía de Charcot en el paciente diabético.

Revisión de Conceptos Actuales
José Fernando Muñoz-De-La-Calle a,∗ y Jordi Viadé-Julià b

a
Ortopedista y Traumatólogo Universidad Nacional de Colombia, Hospital General de Medellín Luz Castro de Gutiérrez
b
Responsable unidad Pie Diabético. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol,
Badalona, España

Recibido el 17 de julio de 2018; aceptado el 1 de abril de 2020

Disponible en Internet el 28 de mayo de 2020

PALABRAS CLAVE Resumen La Neuroartropatía de Charcot (NA), a pesar de ser documentada desde hace cerca
Diabetes mellitus; 120 años, es apenas en las dos últimas décadas que su comprensión viene en incremento, dado
Artropatía de el entendimiento en la causalidad y la relación proporcional con el incremento de la prevalencia
Charcot; de diabetes mellitus. Ello genera retos importantes en su tratamiento enfocado actualmente
Pie diabético; en la preservación a priori de la extremidad dada la relación de la amputación con incremento
Tratamiento del gasto cardiaco, la perdida de calidad de vida, depresión, infección a niveles más elevados
quirúrgico; de la extremidad, incremento de costos a largo plazo para el sistema sanitario, pérdida de
Amputación; calidad de vida y la asociación elevada con mortalidad a 5 años incluso mayores a neoplasias
Química sanguínea tan prevalentes como de mama y colon. Aunque el diagnóstico es predominantemente clínico,
el apoyo en química sanguínea, en imágenes convencionales y/o de resonancia magnética,
PET/TC ayudan a diferenciar el proceso per se y la posible relación con infección subyacente.
El advenimiento de cirugías reconstructivas y la compresión técnica de ellas vienen dando pistas
para conseguir el objetivo de preservar la extremidad y rehabilitar a los pacientes diabético.
Se hace una revisión de la literatura más reciente.
Nivel de evidencia: IV
© 2020 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologı́a. Publicado por Elsevier España,
S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Charcot arthropathy in the diabetic patient. A review of current concepts

Diabetes mellitus;
Charcot arthropathy; Abstract Charcot Neuroarthropathy (NA), despite being documented for close to 120 years, it
Diabetic foot; is only in the last two decades that its comprehension has increased, given the understanding
of causality and the proportional relationship with the increase in the prevalence of diabetes

∗ Autor para correspondencia. Tel.: +034 5833483 --- 301 3779668. Dirección: Circular 4 No. 72-52 Apto 302 Edificio Cardons. Medellín -

Antioquia.
Correo electrónico: [email protected] (J.F. Muñoz-De-La-Calle).

https://doi.org/10.1016/j.rccot.2020.04.013
0120-8845/© 2020 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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mellitus. This generates important challenges in its treatment, currently focused on the a priori
Surgical treatment; preservation of the limb, given the relationship of amputation with increased cardiac output,
Amputation; loss of quality of life, depression, infection at higher levels of the limb, increased long-term
Blood chemistry costs to the health system, loss of quality of life, and high association with 5-year mortality,
which is even higher than the prevalence of cancers, such as breast and colon. Although the
diagnosis is predominantly clinical, the support in blood chemistry, in conventional imaging and
/ or magnetic resonance imaging, PET / CT, help to differentiate the process per se, as well as
the possible relationship with underlying infection. The advent of reconstructive surgeries and
their technical compression are providing clues to achieve the aim of preserving the limb, and
rehabilitate diabetic patients. A review of the topic is presented herein.
Evidence Level: IV
© 2020 Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U.
All rights reserved.

Introducción el autocuidado y la consulta oportuna en detrimento de la

productividad.
Inicialmente el cuadro sindromático artropático en pie es En promedio en los países, del 5 a 20% del total de sus
descrito por Sir William Musgrave en 1703. Sin embargo, gastos se destinan al tratamiento de diabetes y sus comorbi-
es a Jean Martin Charcot a quien se atribuye la primera lidades, con consenso reciente que el intento de preservar
documentación y descripción de artropatías en pie asociadas las extremidades es mucho más costo efectivo a largo
con tabes dorsalis, en 1881 en el séptimo congreso médico plazo. En Inglaterra reportan qué con invertir en progra-
internacional con publicación posterior con Féré en Archives mas de tamización enfocada hacia pacientes con síndrome
de Neurologie en 1883. Posteriormente Jordan describe la de pie diabético, por cada 135 dólares estadounidenses por
asociación entre esta entidad y diabetes mellitus. Mundial- paciente al año pueden salvarse de amputación a una tasa
mente cerca de 350 millones de personas tienen diabetes 11/1000 pacientes diabéticos; siendo el costo promedio de
y la incidencia de esta complicación viene en incremento manejo terapéutico de un paciente amputado cerca 17.000
como se enuncia más adelante 1---3 . La compresión de la Neu- dólares, es decir, que 135.000 dólares invertidos en 1000
roartropatía de Charcot (NC), cuya prevalencia varía desde pacientes versus 187.000 que requerirían solamente 11 per-
0,08% a 13% 4,5 en los pacientes diabéticos, es ejemplo de la sonas que fueran sometidas a una amputación de alto nivel
10
evolución paulatina hacia el entendimiento de las patologías .
en medicina y en concordancia con un mayor conocimiento Cada 6 segundos en el mundo una persona muere a causa
de esta entidad y su diagnóstico se incrementa el reporte de de diabetes; la mortalidad secundaria a ulceración en estos
su prevalencia. pacientes a 5 años puede llegar hasta el 50%, mayor que
Para empezar, debemos incluir esta patología dentro del otros cánceres como el de mama y pulmón 11 .
síndrome de pie diabético que se ha definido como la presen- Si las complicaciones derivan posteriormente con una
cia de úlceras con o sin infección que supone destrucción de amputación, verbigracia a nivel transtibial, se reporta una
tejidos profundos e inviabilidad para la curación de los mis- mortalidad entre el 25 a 36% durante el primer año y se
mos con cambio subsecuente o previamente en la morfología incrementa de manera geométrica hasta en un 70% en los
del pie y que resulta a largo plazo en gran sufrimiento para el 5 años posteriores. Cabe acotar, que si el paciente no ha
paciente quien lo padece al igual de su entorno determinado requerido amputaciones a dicho nivel la mortalidad será
por sus familiares, acudientes y empleadores que en siner- mayor en ulceraciones donde la isquemia tiene principal rol,
gia ha de convertirse además en una gran carga económica sin embargo, en neuropatía per se a 10 años el riesgo es
para cualquier sistema de seguridad social6 . cercano solo al 7% 12 .
La diabetes mellitus es culpable de la generación entre un En la formación de ulceración, la neuropatía se relaciona
80 a 94% de las amputaciones no traumáticas en la actuali- como causa mayor en cerca 78%, las deformidades en 63%
dad. La presentación de ulceración es confluencia de muchas y la enfermedad vascular en cerca al 35% de los casos; no
causas, siendo las deformidades como en NC causantes en obstante, en la mayoría de los casos los componentes serán
gran proporción. De allí ha de derivarse que la posibilidad mixtos y las principales características van a conformar la
de presentarse ulceración ante la aparición de deformida- triada: neuropatía, trauma menor y deformidad, conjugán-
des se relaciona a un riesgo relativo entre 1,93 a 2,56 7,8 . dose en casi el 63% de los pacientes 13 .
En algún momento de la vida 15 a 25% de los pacientes con Retomando la NC, puede definirse como una entidad rela-
diabetes podrán padecer ulceración en sus pies 9 , impac- tivamente indolora, progresiva y degenerativa que afecta
tando de manera relevante la vida de las personas con dicha una o más articulaciones ocasionada por déficit neuro-
enfermedad menoscabando el equilibrio afectivo e inmiscu- lógico principalmente periférico; su presentación clínica
yéndolas en un ciclo vicioso que finalmente repercutirán en implica un estado inflamatorio con calor, rubor y edema
Artropatía de Charcot en el paciente diabético. Revisión de Conceptos Actuales 7

generalmente en tobillo y pie (puede presentarse en otras ¿Cómo podemos diagnosticar y clasificar la NA?
regiones corporales) que puede asemejarse a procesos infec-
ciosos, neoplásicos o mixtos. Su prevalencia en pacientes Su diagnóstico es predominantemente clínico. En estadios
diabéticos viene en incremento paulatino como se men- iniciales, siendo relevante un alto índice de sospecha, o
ciona previamente en relación con la compresión cada vez llámese agudo en relación con la inflamación que es más exa-
mayor de esta como entidad mórbida y la tamización hacia cerbada y se puede decantar en su valoración ante evidencia
el diagnóstico que en el ejercicio sanitario se da, sumado cualitativas: rojo, caliente y con edema (flogosis), objeti-
al incremento de la población diabética y mayor longevidad vado con cambios de temperatura mayor a 3,04 ◦ C (algunos
(pacientes entre 40 a 50 años y en cenit de su vida produc- autores estipulan como mayores de 2 ◦ C) ayuda a determi-
tiva, aunado a un pico de presentación entre 8 a 12 años nar la presencia de osteoartropatía siempre y cuando no
desde que aparece la alteración metabólica); afecta más al exista compromiso bilateral que, aunque extraño en iguales
género masculino y el compromiso bilateral es cercano al estadios de la enfermedad de manera concomitante podría
30%. presentarse. Tener en consideración la palpación de pulsos
tibial anterior y posterior, sin embargo, dada la fisiopato-
logía presente en NA y la necesidad de suplencia vascular
para generación del estado inflamatorio es excepcional el
¿Cómo puede la NC llegarse a presentar y
paciente quien presente enfermedad arterial periférica en
manifestar? especial en manifestación en un estado de isquemia crí-
tica.
Etiológicamente, los factores son múltiples y confluyentes. En estadios ya tardíos la deformidad, subagudo y cró-
Se han planteado dos teorías que más que dicotómicas son nico, desaparecen o se minimizan los signos inflamatorios,
complementarias. Resumiendo, una de ellas, la neurotrau- para predominar las prominencias oseas y protuberancias
mática expone que ante la pobre percepción del dolor los en planta del pie, e incluso comprometiendo retropié por
traumas repetitivos no son identificados y generan fracturas prominencias de maléolos, que pueden o no acompañarse
múltiples causándose colapso en la arquitectura del pie; en de ulceraciones, cambios tróficos en piel, dedos en garra, y
contraparte, la teoría neurovascular expone que la destruc- piel xerótica generada ésta última por pérdida de la secre-
ción ósea se debe a un estado de hipervascularidad generado ción de las glándulas apocrinas, como puede observarse en
por la alteración nerviosa simpática, que se traduce en la las imágenes de figuras 1 y 2.
pérdida del control vasomotor arteriovenoso, se produce Apoyarnos en química sanguínea en sustancias como fos-
entonces derivación reológica lixiviando los minerales óseos fatasa alcalina óseo-específica (en lo posible) y niveles de
con pérdida resultante en las características estructurales telopéptidos carboxi-terminal del colágeno tipo 1 orientan
de la matriz extracelular (osteopenia/osteoporosis) volvién- en cuantificación de resorción inherente al proceso agudo
dose dicho tejido susceptible a fracturas con energías de que van disminuyendo a medida que se establece cronicidad.
baja magnitud. Reactantes de fase aguda, entre ellos valor de eritrose-
Evidencia se reporta hacia un estado de inflamación dimentación mayor de 70 mm/h tiene un valor predictivo
incontrolado14 , localizado, sin repercusión sistémica, con positivo hacia infección en cerca del 89% que a un proceso
presentación de un incremento del flujo vascular, que neuroartropático puro 16,17 .
deriva en persistencia y elevación en los niveles locales La imagenología convencional nos ayudará como suple-
de citoquinas proinflamatorias, aumentando la actividad del mento en la evaluación y estadificación; cuando mediante
sistema RANKL, subsecuente producción NF-kB que madura este instrumento observamos el pie que padece de Charcot
los osteoclastos en número y actividad desde sus precur- se toman en cuenta y consideración: distensión, luxación,
sores, manifestándose lo anterior en resorción ósea. Otras detritus o cambios óseos (patrones permeativos), pérdida
moléculas se han estudiado en esta situación, como es el de la organización osteoarticular y eburnación, en relación
péptido relacionado al gen de la calcitonina (CGRP de sus con las tres fases de Eichenholtz y modificación dada por Shi-
siglas en inglés) antagonista de RANKL; en el primero hay bata en sus trabajos en pacientes con lepra que igualmente
relación con el mantenimiento estructural capsular conco- presentaba neuroartropatía 18,19 (en tabla No. 1 se puede
mitante, que ante el daño nervioso (las fibras nerviosas observar los estadios de dicha clasificación). Las radiogra-
periféricas las sintetizan) presente en diabetes, se dismi- fías idealmente deben ser tomadas en carga para evaluar
nuye su secreción por parte de las fibras terminales, y se el comportamiento biomecánico del pie. En plano sagital se
propicia el entorno para mayor actividad osteoclástica y pér- evalúa en la proyección lateral parámetros como: ángulo de
dida de resiliencia estructural capsular con la predisposición Meary, altura de cuboides e inclinación del calcáneo.
hacia la luxación de los huesos en el pie. En plano transverso mediante proyección dorso-plantar
Hay un ambiente propicio en NC para inflamación persis- se evalúan parámetros como: ángulo retropié/antepié dada
tente, como son las ulceraciones, infecciones, y alteraciones por una bisectriz entre talo-calcáneo y el eje de la diá-
biomecánicas dado por pérdida del comportamiento elástico fisis del segundo metatarsiano de esta manera valoramos
adecuado miotendinoso que generará zonas de hiperpre- abducto y aducto del antepié 20---22 . (fig. 3)
sión durante la marcha facilitándose el trauma repetitivo Las deformidades son de especial importancia en el
imperceptible. En un escenario donde previo y durante el plano sagital, y en éste se debe observar el compromiso
desarrollo de la neuropatía hay disminución en la cicatriza- en la columna externa principalmente dada por la pérdida
ción dada la disminución en la actividad de macrófagos, en de altura en el cuboides, disminución en inclinación del
la angiogénesis y riesgo mayor de infección por quiescencia calcáneo (pitch) y disminución ángulo calcáneo y quinto
del sistema inmune 15 . metatarsiano. (fig. 4).
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Figura 1 Nótese la pérdida del arco longitudinal del pie, la xerosis en piel en toda la extensión del mismo y prominencia en
región plantar hacia columna externa consecuencia de flexión del cuboides con formación de heloma subyacente, con anterioridad
en evolución deformidad en columna medial.

Figura 2 Se aprecia pie afecto de artropatía, Eichenholtz III, con deformidad en varo de retropié que ocasiona zona de pre-
sión sobre maléolo externo. Se complementa estudio imagenológico con perdida de relaciones talo/navicular y subtalar, cambios
artropáticos ya establecidos.

Los paciente quienes inician con artropatía desarrollan meses posteriores -que a su vez se asocia a peor pronóstico-,
durante el primer año, cambios pequeños pero progresivos; haciéndose esto evidente al hacer observación de la altura
inicialmente en la columna medial evidenciado con altera- del cuboides; por otro lado la altura del calcáneo tiene dis-
ciones en ángulo de Meary que se torna negativo es decir minución gradual durante los dos primeros años y acompaña
hacia abducción (reportándose que cuando es igual o mayor este último cambio morfológico columna medial precedente
a - 27◦ se relaciona destacadamente con presencia de ulcera- a la lateral 23 . Quizás podríamos postular que el compromiso
ción), y subsecuentemente en columna externa entre 6 a 12 en la columna lateral es casi sine qua non al compromiso de
la columna medial inicialmente, en la evolución del Charcot.
(figs. 1-2)
Tabla No. 1 Clasificación --- Estadificación Eichenholtz En estadios agudos, imágenes de resonancia magnética
modificada (IRM) pueden ayudarnos a develar presencia de edema de
médula ósea a nivel subcondral y en ocasiones microfractu-
Clasificación --- Estadificación Eichenholtz modificada
ras a la vez que facilita el seguimiento de la enfermedad a
Estadio 0 Ausencia de lesión osteoarticular. través de sus diferentes estadios, por lo cual se recomienda
Encontramos signos de flogosis (inflamación, en fases iniciales haciendo comparación guiada por la clí-
eritema, edema y cambios en temperatura) nia en el tiempo según la necesidad requerida acorde a la
Estadio 1 Fase aguda: flogosis, se encuentran evolución de la NC.
luxaciones sutiles, cambios en la inclinación
del calcáneo con alteración concomitante
del ángulo talo-primer metatarsiano. Se
aprecia fragmentación ósea. Edema de
tejidos blandos importante.
Estadio 2 Fase de coalescencia (subaguda): reducción
en flogosis en especial en temperatura,
podemos observar remodelación como
proceso reparativo.
Estadio 3 Fase de Consolidación (crónica) con
resolución completa de inflamación,
consolidación de las fracturas y osificación Figura 3 Angulaciones en proyeccion dorsoplantar: d) ángulo
en muchos casos heterotópica. talo - primer metatarsiano: 27◦ e) ángulo ante-retropié 29◦
negativo -abducto --- riesgo alto de ulceración.
Artropatía de Charcot en el paciente diabético. Revisión de Conceptos Actuales 9

adaptabilidad y subsidencia del estado inflamatorio --- se

alcanza cercano a los 4 a 6 meses de evolución - que puede
ser verificado con diferencias de temperatura que sean
menores de 2◦ en comparación con miembro contralateral
como se ha mencionado anteriormente, hasta llegar a uso de
calzado ortopédico adaptado, reportando algunos estudios
que puede tardarse hasta 27 meses éste último escenario
correspondiente a estadio 3 de Eichenholtz donde algunos
autores recomiendan uso IRM para descartar la no presencia
de edema de médula ósea, antes de autorizar el apoyo.
El tratamiento médico inicialmente promisorio y de
mucha expectativa con bifosfonatos orales y endovenosos,
aunque mostraban disminución en la resorción ósea, en estu-
dios a largo plazo no han logrado demostrador eficacia y
efectividad clínica y actualmente no se recomienda su uso
26
.
Las tasas de recurrencia de NC se reportan desde 12 a
Figura 4 Angulaciones en proyección lateral: a) pitch calcá- 23% y al tener en cuenta ipsilateralidad puede ser hasta
neo 10◦ . b) altura de cuboides negativa 6 mm. c) ángulo de del 7%. Como factores preponderantes que predisponen a
Meary negativo 7◦ . recurrencia (odds ratio de 6,4), se ha encontrado un índice
de masa corporal mayor de 30 kg/m2 y la no adherencia al
La tomografía por emisión de positrones/tomografía tratamiento 27 .
(PET/TC) muestra incremento de metabolismo en regiones La finalidad del tratamiento, se insiste, es obtener un
afectas de maneras más específica e incluso en estados pie plantígrado y con la mejor distribución homogénea de
crónicos de hasta 15 meses posteriores al inicio y dada su las presiones plantares; si logra mantenerse en dicha posi-
sensibilidad diagnóstica puede ser efectiva para determinar ción hasta el 50% de las ulceraciones neuropáticas pueden
actividad de la enfermedad. curarse sin requerimientos quirúrgicos posteriores28 , permi-
La dificultad se incrementa para diferenciar osteomie- tiéndose entonces al paciente retornar a su nivel funcional
litis de NA, cuya concomitancia se reporta hasta en 20% similar al previo, prevenir ulceraciones y disminuir los costos
24
; en dicho escenario las IRM pueden ayudarnos dado que médicos a largo plazo.
en las imágenes de T1-T2 en la neuroartropatía se aprecia Inicialmente se propende por tratamiento ortopédico
hipointensidad subcondral y el edema es predominante- cuyos riesgos inherentes son: tasa anual de amputación
mente yuxta-articular, contrario a situación de infección 2,7%, necesidad de inmovilización 23% por más de 18 meses
donde hay hiperintensidad generalmente en T2 e hipoin- y 49% riesgo de recurrencia en ulceración 29 ; los actos
tensidad en T1 y el edema se confina hacia un lado de la quirúrgicos se reservan cuando el tratamiento conservador
articulación siendo inclusive más diseminado. Se reporta ha fallado, manifiesto en persistencia de deformidad, con-
pues en esta técnica imagenológica una exactitud diagnós- tracturas, inestabilidad, infección, ulceración recurrente y
tica hasta en 89% de los casos --- estudios muestran que las fracturas en situaciones donde no hay compromiso predomi-
IRM tienen sensibilidad entre 90% a 100% y especificidad nante neuroisquémico.
entre 80% a 100% 25 y permite además evaluar entonces la El salvamento de la extremidad es prioridad, dado que
localización de infección en el tejido blando y/o óseo. el consumo de energía se incrementa en 10 a 40% ampu-
La PET ha ganado terreno en especial en estados agu- tación transtibial y entre 50 a 70% en supracondíleas 30 , lo
dos, en la diferenciación entre proceso osteoartropático y que aumenta el gasto cardiaco en un paciente en quien se
osteomielitis, y teniendo utilidad incluso cuando se ha ins- puede esperar estado de labilidades cardio-cerebro-vascular
trumentado el pie con implantes o cualquier intervención y/o renales previas.
quirúrgica a la que necesariamente se haya avocado. Las deformidades crónicas, son extremadamente preo-
El estándar de oro para el diagnóstico de infección en cupantes y de gran reto para llevar hacia una posición
Charcot y su diferenciación es la biopsia con recomendación anatómica dada la alteración morfológica grosera y la
que en lo posible tomar muestras con tamaños mayores a generación de úlceras prominentes (fig. 5). Aunque fáciles
2 cm2 . Dentro de las condiciones clínicas ideales al momento de deducir, las complicaciones quirúrgicas son mucho
de su toma es más de 14 días sin uso de antimicrobianos. Se más elevadas en estas situaciones, y se sustenta a su vez
reportan cultivos positivos hasta en 96%, sin embargo, el en trabajos de investigación; el paciente debe valorarse
agente causal se identificará entre 40 a 60% de los casos en siempre de manera holística, indagar sobre antecedentes
condiciones ideales1 . de infecciones y los cultivos obtenidos en procedimientos
previos, cuáles fueron los tratamientos implantados y anti-
microbianos usados, estudio imagenológico en especial para
¿Cómo podemos enfocar el tratamiento? determinar las articulaciones comprometidas, como talona-
vicular y tibiotalar cuya inestabilidad hace más compleja su
En fases incipientes, el tratamiento es enfocado hacia tera- intervención; se debe hacer un planeamiento del material
pia conservadora, con descarga propiciada mediante yeso de fijación a utilizar, toma de cultivos de manera apropiada,
de contacto total; algunos autores recomiendan descarga antimicrobianos endovenosos y aumentando el espectro
inicial de 6 a 8 semanas, cambio cada 2 semanas y según según necesidad mediante uso de polimetilmetacrilato
10 J.F. Muñoz-De-La-Calle, J. Viadé-Julià

Figura 5 Se aprecia deformidad grosera en retro/pie en estadio 3 de Eichenholtz, varo establecido y rígido, generándose ulceración
suprayancente y exposición ósea hacia maléolo externo.

(PMMA) y complementariamente dando estabilidad biome- revascularización cuando la isquemia sea predominante; en
cánica donde se puede hacer uso de fijación externa que ocasiones puede requerirse uso de presión negativa (siste-
han mostrado menos potencial de fallas quirúrgicas31 . mas VAC) seguido de injertos de piel cuando defectos de
Cuando el paciente es candidato a cirugía y en especial cobertura se presentan. El objetivo principal, entonces, es
para revisar ya procedimientos que han fallado con ante- la generación de una artrodesis completa, sin embargo, en
rioridad, se debe optimizar a priori el estado metabólico; situaciones cruentas la pseudoartrosis puede ser un resul-
Se ha encontrado que concentraciones séricas de glucosa en tado viable siempre y cuando se genere un entorno de
ayunas mayor de 200 mg/dl, HbA1c mayor de 8%, un pobre estabilidad y que permita la deambulación con un pie plan-
estado nutricional objetivado por niveles vitamina D, albú- tígrado no propenso a ulceración37 .
mina, prealbúmina y conteo de leucocitos, incrementan el La curación, dependerá del control metabólico eviden-
riesgo de infección de sito operatorio y posibilidades de no ciado por lo niveles de HbA1c menores de 8%, niveles séricos
unión. Recalcando que es imperativo no pasar por alto los de creatinina dentro de la normalidad, la modulación de
aspectos sociales, dado la asistencia requerida en el estado enfermedades reumáticas subyacentes si así fuere, control
de convalecencia 32,33 . en el uso crónico de esteroides, modificación de hábitos
Dentro de las intervenciones quirúrgicas, se han estu- como tabaquismo y revascularización en casos de posibi-
diado muchas maneras de abordaje y uso concomitante de lidad como se hizo mención y el manejo en un enfoque
diferentes implantes, con reportes como el superconstructo transdisplinario.
propugnado por Sammarco et al, donde se usa en combi- En conclusión, el manejo quirúrgico con indicaciones
nación placas bloqueadas (LCP) y fijación axial (¨beaming̈) imperantes lo tendremos en escenarios donde se presente
mediante tornillos de alto diámetro en columna medial y ulceración, infección, inestabilidad y la imposibilidad de
externa e incluyendo articulaciones no afectas proximales mantener un pie plantígrado con previo planeamiento y
y distales con respecto al foco de inestabilidad ocasio- evaluación de la deformidades, un emprendimiento cual
nado, se evitan disecciones ampliadas, se hace uso del Odisea, dados los retos en un viaje de obstáculos, avances y
implante más rígido y perfil más bajo posible y se busca la retrocesos, que implica enfocarse en un paciente con múl-
orientación posicional de mayor estabilidad posible para el tiples comorbilidades y en situaciones donde la obesidad es
constructo34 . un acompañante que de por sí limita el uso de elementos
El tiempo o escenario para realización de intervenciones ortésicos38,39 . El final último es capacitar al paciente en su
quirúrgicas aun no es concluyente, algunos autores abogan independencia y adaptabilidad posterior de ortesis y calzado
por el manejo en un solo tiempo de las úlceras y artrodesis comercialmente disponible (finalmente es el mayor objetivo
inmediata en contraposición a otros que lo hacen de manera en la mayoría de los pacientes dado el entorno cultural) y
espaciada, esperando mejoría tegumentaria, ¨enfriamientö convertir la visión hacia la cirugía no como un salvamento
del proceso determinado por consolidación de la artropatía sino como una opción a la amputación40,41 .
que se generó --- Eichenholtz estadio 3 - y luego llevar a cabo
la reconstrucción ósea y tegumentaria. ¿Si es planteado el tratamiento quirúrgico
En investigaciones realizadas, se ha dado relevancia a la
como podemos proceder y avanzar?
situación del medio/pie en especial a la columna medial por
lo anteriormente mencionado en el análisis imagenológico,
por ello se enfatiza en su reconstrucción, teniendo como ¿Cuándo realizar la cirugía?
metas restaurar ángulos: en proyección lateral (Meary) y
dorsoplantar talo primer metatarsiano, incluso tipificando Temperatura menor de 2 ◦ C con respecto a contralateral.
como gravedad cuando estos son mayores de 30◦ y 35◦ res- No hay consenso hasta el momento del tiempo para la
pectivamente (clasificación Schon: beta)35 . realización de intervenciones que aunque de realizarse en
En casos donde se presentan de manera concomitante momento agudo --- estadio 0 y 1 --- algunos estudios repor-
ulceraciones - osteomielitis (se puede cualificar de graves: tan disminución de gastos y una posible mayor recuperación,
el riesgo de amputación mayor es cercano al 25%36 ), se mientras otros sustentan que se puede incrementar el riesgo
requiere resección de la ulcera y del tejido comprometido de infección con las complicaciones posteriores que esto
óseo similar a estrategia en neoplasia, aunado al uso de atañe; No hay actualmente recomendaciones con evidencia
antimicrobianos intravenosos-orales, perlas de cemento que clara del estadio en el cual se debe realizar el procedimiento
pueden servir a su vez como espaciadores para posterior uso reconstructivo, se deja a albedrío del cirujano tratante y la
de injerto óseo y subsecuente artrodesis, propendiendo por experiencia en lo cual lo pueda sustentar.
Artropatía de Charcot en el paciente diabético. Revisión de Conceptos Actuales 11

Cabe anotar lo propuesto por Sammarco en su técnica de ¿Fijación interna?

superconstructo en estadios 1, siendo los principios (refor-
zando lo explicado anteriormente): Se propende por un constructo estable. Hacer uso de pla-
cas LCP sumado a fijación endomedular con tornillos como
1. Extender la artrodesis más allá del sitio de las articula- se menciona previamente. Sin embargo, estudios recien-
ciones, es decir las porciones del pie no afectas para dar tes proponen el uso de fijadores externos que permiten
estabilidad al mismo. monitoreo de los tejidos blandos y menor invasión en los
2. Usar el dispositivo más fuerte posible sin comprometer tegumentos. El implante a usar es discrecional.
el entorno tegumentario. Fijación endomedular/en haz (¨beaming̈):
3. Resección ósea necesaria y el tejido inviable disminu- Descrito inicialmente por Grant et al, busca dar esta-
yendo tensión en tejidos blandos vivos. bilidad en la columna medial (primer metatarsiano - cuña
4. La disposición espacial de los dispositivos en su aplica- medial, navicular y talo) y lateral (base de 4 o 5 meta-
ción, con la mejor ventaja biomecánica posible. tarsiano - cuerpo del calcáneo) con extensión a niveles
no afectos para proveer estabilidad, complementando con
¿Corregir el equino? artrodesis subtalar dando estabilidad en el plano coronal y
axial en medio y retropié respectivamente 46 , recurriendo a
Dada la glucosilación no enzimática de proteínas (¨cross- fijaciones temporales con clavos de Steinmann y fijación en
link̈) el tendón de Aquiles se encuentra contraído, lo cual compresión si es posible con tornillos endomedulares. Estu-
crea un momentum de flexión a nivel del medio/pie, en más dios en cadáveres han mostrado que la compresión puede
del 85% de los pacientes con neuropatía, clínicamente pode- ser tan elevada como en 186% mediante tornillos en esta-
mos evaluarlo mediante maniobra de Silfverskiold, estando bilidad absoluta47 . No exenta, la fijación única con ellos,
presente cuando no logramos dorsiflexión tibiotalar mayor se reportan en estos implantes fracturas hasta en un 36,4%
de 10◦ de manera pasiva y con neutralización del retropié para macizos y 36,7% para tornillos canulados, además de la
cuando la misma se realiza. migración que pueden tener fuera del tejido óseo.
El tratamiento de la retracción puede hacerse mediante En medio/pie se ha demostrado, que implantes como pla-
alargamiento, miotomía y/o tenotomía que se postula pue- cas LCP tienen: mejor resistencia a la falla en especial si se
den disminuir la recurrencia de úlceras hasta en un 59% aplican plantar dado que allí se someten a tensión, mayor
cuando se combina con yeso de contacto total, al igual que estabilidad en pobre reserva ósea como es el caso de la pato-
cuando se realiza tenotomía en flexores para el manejo logía que nos atañe, permite multi-axialidad de los tornillos
de las deformidades en garra de los dedos también fre- que la fijan en regiones de mejor estado de reserva ósea,
cuente, disminuyendo transferencias de carga en cabeza de como han de ser desde el talo hasta el primer metatarsiano
metatarsianos42 . que aunado a su bajo perfil se disminuye la tensión sobre
Para alargamiento del Aquiles, se pueden realizar proce- los tejidos dada la prominencia del implante en este caso
dimientos desde mínimamente invasivos como hemisección menor. Concomitante a esto, las placas nos dan soporte ante
triple de Hoke o resecciones en gastrocnemios descrita por las fuerzas torsionales que pueden no ser neutralizadas por
Strayer, esta última tiene ventaja dado que permite un la fijación de los rayos a manera de haz 48 .
mayor control del alargamiento, mantenimiento de la fuerza Abordaje en un solo paso:
plantiflexora y se describe por algunos autores mayor vas- Se busca una unión mínimamente fibrosa que sea estable
cularización en el sitio quirúrgico. En casos extremos, que (hasta en 30% de los casos) u ósea idealmente, permi-
sería indicación, se puede recurrir a tenotomía completa tiéndose apoyo en 3,5 meses posteriores a la intervención
sin embargo hay riesgo elevado de marcha calcánea con inclusive siendo definitiva; la tasa de infección es similar a
ulceraciones a posteriori generadas en retropié 43,44 . situaciones donde se hace de manera diferida. En esta situa-
ción se recurre a uso de fijación externa, gran herramienta
en estadios iniciales y/o terminales en la reconstrucción
¿Exostectomía?
dado el pie sindromático, facilita estabilización, corrección
de la deformidad, disminuye el equinismo y propicia des-
Puede contemplarse para disminuir zonas de presión y adap- carga en caso de injertos que para defectos de cobertura
tar las ortesis con más facilidad, sin embargo, se recomienda hayan sido necesitados (colgajos musculares como abduc-
en lo posible aunado a otros procedimientos de restableci- tor hallucis, abductor digiti minimi, flexor digitorum brevis,
miento de la anatomía o solo como procedimiento simple en pediculado sural de flujo reverso entre otros), dado que
situaciones consideradas en un objetivo paliativo. es un sistema que permite verificar la viabilidad por visua-
lización directa y facilidad en cambio de vendajes en las
¿Artrodesis? intervenciones podoplásticas que se realicen.
Si bien se proponen técnicas escalonadas por muchos
Al ser el medio/pie el sitio de mayor afección es por ende autores (ënfriamientö del proceso agudo y manejo de infec-
donde más procedimientos se enfocan siendo en un 59% de ción inicial), otros de gran experiencia como Pinzur et al,
los casos 45 ; se recalca que si bien las tasas de no unión han reportado salvamentos de extremidad en 95,7% al año
pueden no ser desdeñables, la artrofibrosis generada puede de seguimiento en técnica de un solo acto y fijación con
ser un factor de estabilidad. tutor 49 . (figuras 6 y 7).
12 J.F. Muñoz-De-La-Calle, J. Viadé-Julià

Figura 6 Ejemplo de fijación con tutor trans-articular en artropatía de Charcot con gran inestabilidad en medio y retro/pie
y tibio/talar. Se realiza en un solo paso como propone Pinzur et al. Apréciese imágenes del postquirúrgico inmediato y 10 días
posteriores al acto mismo donde se logra realizar apoyo asistido mediante elementos externos.

¿Podemos complementar el actuar quirúrgico? También propone intervenciones percutáneas en

retro/pie, abordando articulaciones subtalar y tibiotalar
Miller et al., han propuesto la realización de cirugías míni- por vía medial, resección del tejido ostecondral, corrección
mamente invasivas, dedicadas a pacientes con recurrencia de la deformidad según finalidad y continuando percutá-
en ulceraciones y deformidades estructurales evidenciadas neamente con la fijación para la artrodesis y si llegase a
en radiografías seriadas. Dicha técnica se denomina NEME- presentarse defectos óseos se usa autoinjerto extraído de
SIS por sus siglas en inglés; reitera que siempre es requerido calcáneo y/o sustituto óseo.
hacer un planeamiento quirúrgico mediante uso de imáge- Con estas técnicas, la corrección del pie puede ser
nes convencionales complementando con IRM y tomografía mantenida aun mediante unión fibrosa, y se recalca la impor-
axial (TAC). El acto quirúrgico se divide en pasos: si hay rigi- tancia de transdisciplinariedad e integralidad buscando los
dez en tendón de Aquiles se procede con alargamiento, ante mejores resultados, calidad de vida y rehabilitación en este
deformidades en hallux y dedos menores ellas se corrigen, se cuadro sindromático.
desbridan las ulceraciones en especial subyacentes a cabeza En situaciones donde se presentan defectos óseos, el
de metatarsianos en escenario de compromiso en ante/pie; uso de técnica de Masquelet puede ser adyuvante, dado
si se encuentra compromiso en medio/pie se diseña una que forma una membrana similar al epitelio sinovial por su
osteotomía en cuña de cierre con base hacia columna medial capa interna y externamente propicia formación de fibro-
y plantar en búsqueda de restauración del ángulo de Meary, blastos, miofibroblastos y secreción por dichas células de
fijación posterior con tornillos de manera anterógrada o colágeno; ésta membrana a posteriori sufre diferenciación
retrograda según arbitrio del cirujano y refuerzo posterior hacia un neoperiostium que tiene la capacidad de retener
con placa en especial en columna medial para neutraliza- injertos óseos in situ al formar una barrera para su reabsor-
ción. ción por el músculo circundante. Tiene además propiedades
osteo-inductivas ya que propicia secreción de factor de cre-
cimiento del endotelio vascular y proteína morfogenética
ósea tipo 2, facilitando proliferación celular y diferenciación
hacia tejido óseo con autosuplencia mediante angiogénesis;
los estudios reportan su uso en medio/pie y a nivel tibiotalar
50
.
Las técnicas quirúrgicas vienen avanzando desde fijación
interna y limitada resección que en muchas situaciones tie-
nen poco papel hasta el método de superconstructo como
ya se mencionó. Complementando el anterior, Mallory et al,
presentan un nuevo concepto de artrodesis incluyendo todo
el pie (¨pan-fooẗ):

a. Corrección siempre inicial del equino antes que otras

deformidades.
b. No extensión hacia tibiotalar si solo se compromete Lis-
Figura 7 En control imagenológico postquirúrgico inmediato, franc.
que se parecía en Figura 6, se puede apreciar: fijación en tibia c. Desde afecciones a nivel de Chopart considerar incluir la
retro-medio/pie, osteotomía en pilón tibial y en fíbula hacia sus articulación tibiotalar
porciones distales, obteniendo pie plantígrado. d. Siempre en todos los casos incluir articulación subtalar.
Artropatía de Charcot en el paciente diabético. Revisión de Conceptos Actuales 13

De las intervenciones más frecuentes en retro/pie y lo es el esqueleto apendicular, y en este caso el pie. Pre-
tobillo, posterior a la estabilización y en estadios 3 de servar la extremidad es el objetivo principal. Conocer la
Eichenholtz es útil la artrodesis tibio-talo-calcánea, con uso historia natural de la NA y como parte del síndrome de pie
de clavo retrógrado, que tiene capacidad para soportar y diabético, es relevante para incidir terapeúticamente en el
distribuir cargas torsionales y axiales, se hace corrección de mismo, evitar el progreso mediante medidas ortopédicas ini-
la deformidad grosera en dichas regiones y se espera for- cialmente, enfocadas en evitar la ulceración y en situaciones
mación de unión fibrosa o sólida que permita uso de brace donde ellas acaecen hacer el manejo idóneo de ellas modifi-
posteriormente, disminuyendo el riesgo de amputación y cando las descargas complementando con yeso de contacto
minimizando complicaciones por nuevas zonas de presión 51 , total, hacer un desbridamiento estricto y extenso según la
incluso estudios reportan salvamento en 100% de los casos necesidad de los tejidos blandos y óseo hasta la exéresis
52
. de lo inviable, facilitar un entorno sistémico que propicie
La erradicación de tejido infectado permanece como pie- la cicatrización como el control metabólico y nutricional,
dra angular en la reconstrucción y en dichas situaciones se propender por un lecho viable ante defectos presentados.
respalda el uso de fijación externa, usándose en estabilidad Es de suma relevancia la compresión biomecánica de las
estática o dinámica complementada en casos de revisión o deformidades que en este escenario se presenten dadas
procedimientos escalonados con fijación interna3 . por los cambios en la arquitectura y morfología del pie
Como se ha tratado en procesos crónicos, el equino es en consonancia con las retracciones tendinosas y capsulo-
altamente prevalente, al momento de abordar esta situación ligamentarias que se traducen en zonas de hiperpresión que
se recomiendan resecciones más proximales de gastroc- perpetuarán la ulceración y la no cicatrización de la mismas,
nemios dado que puede promover un mejor resultado en colonización por gérmenes y posterior infección. Se ingresa
cuanto a menor pérdida de la fuerza y arcos de movimiento pues en un ciclo vicioso necesario romper desde lo médico,
articular en tobillo. No hay una procedimiento que sea mejor quirúrgico, y biopsicosocial dado que lo que se afecta en
que otro, las consideraciones estéticas en algunas situacio- últimas es la calidad de vida y productividad del paciente
nes pueden tomar relevancia, sin embargo la tendencia es afecto de esta entidad.
a considerar ante la facilidad técnica para lograr la correc- Dada la complejidad y confluencia de múltiples facto-
ción del equino de manera controlada, el mantenimiento de res en este cuadro sindromático, la transdisciplinariedad
la flexión plantar en cuanto a su fuerza y la posibilidad de en la atención de esta patología es de relevancia suma,
cicatrización, la resección descrita por Strayer y su poste- ejemplificando el pie como un árbol al cual debe garan-
rior modificación por abordaje posteromedial que incluye tizársele el suministro de nutrientes, podarlo y evitar el
fasciotomía en el sóleo según los hallazgos intraoperato- sobrecrecimiento de la flora normal o crecimiento de pará-
rios. Algunos autores proponen complementar en pacientes sitos. La cirugía podoplástica viene cambiando el panorama
quienes presentan ulceraciones a nivel de columna externa: en el manejo del paciente con NA y como se mencionó
cuarto-quinto rayos y cuboides, que ante un papel causal previamente en vía hacia preservación y salvamento (tra-
del tibial anterior por retracción del mismo (glucosilación no tamiento en sí) de la extremidad desde simple exéresis de
enzimática) se presenta un mecanismo de rotación interna tejido óseo prominente, osteotomías correctivas con y sin
en ante/pie durante la fase de despegue, producción subse- fijación con tornillos, placas, fijación con clavo calcáneo-
cuente de hiperpresión en dicha columna y ulceración, por talo-tibial retrógrado 58 en uso definitivo y/o adyuvante con
tanto, se propone que al hacer alargamiento de dicho tendón tutor externo.
se homogenizan las presiones plantares en ante y medio/pie Si bien los costos iniciales del paciente quien padece esta
53---56
. situación son altos para el análisis más obvio, a largo plazo
El implante a utilizar, en la literatura se discute, dado es mucho más costo-efectivo dado que estamos disminu-
que las técnicas se salen de lo convencional ante una pobre yendo morbimortalidad cuando nos focalizamos en preservar
reserva ósea que tienen los pacientes, inherente a la dia- la extremidad.
betes en relación con la pobre homeostasis del calcio en
ámbito en muchos casos de insuficiencia renal y el no apoyo
Financiación
de la extremidad ante la convalescencia 57 .
La localización de la deformidad está en relación directa
con la inestabilidad, siendo de nuevos reiteradas las articu- no contamos con ninguna fuente de financiación
laciones en retro/pie y tibiotalar de mayor riesgo. A medida
que el apex de la deformidad se acerca a estas últimas por- Conflicto de intereses
ciones del pie las fuerzas deformantes se incrementan y
se genera más estrés sobre el constructo aplicado. Por ello no tenemos conflicto de intereses
se propone el concepto de constructo ¨pan-fooẗ, como en
palabras anteriores se menciona.
Agradecimientos

Conclusión al Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Univer-

sitario Germans Trias i Pujol. Badalona España, nos brinda
La diabetes viene en incrementando su prevalencia e inci- de manera continua y constante el aprendizaje y enfoque
dencia en la población mundial, con la carga económica para del paciente con pie diabético y compartir el conocimiento
los sistemas sanitarios que ello atañe derivada de las comor- generado en el quehacer diario para el bienestar de nuestros
bilidades y los órganos que se convierten en blanco como pacientes.
14 J.F. Muñoz-De-La-Calle, J. Viadé-Julià

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