Información de Inscripción y Caracterización (Preliminar)

Descargar como docx, pdf o txt
Descargar como docx, pdf o txt
Está en la página 1de 2

Información de Inscripción y Caracterización: Proyecto Entornos que creen,

crean y protegen
PARA TODAS LAS PREGUNTAS, REGISTRE LA INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL
NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE (incluso si la pregunta parece estar dirigida al cuidador o
acudiente). Si la pregunta no aplica al niño, niña o adolescente, responda N/A. Si no
cuenta con la información solicitada o no puede suministrarla, responda S/D.
Primer nombre:
Segundo nombre:
Primer apellido:
Segundo apellido:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Tipo de documento (Acta Nacimiento; Cédula de Ciudadanía; Cédula de Extranjería;
Cédula Venezolana; NUIP; NIT; NIP; Pasaporte; Permiso Especial de Permanencia; Registro
civil; Tarjeta de identidad; NES; No Tiene; Sin Dato):
Número de documento:
Municipio de nacimiento:
Condición de discapacidad:
Etnia (Afrodescendiente o Afrocolombiano; Palenquero; Raizal; ROM-Gitano; Indígena –
indique el pueblo indígena; Ninguno; Sin Dato):
Condición de víctima (Desaparición forzada; Secuestro; Reclutamiento forzado y
utilización; Desplazamiento forzado; Víctimas de minas antipersonal (MAP), municiones
sin explosionar (MUSE) y artefactos explosivos improvisados (AEI); Tortura o tratos
crueles, inhumanos o degradantes; Lesiones personales (permanentes o transitorias);
Delitos contra la integridad y libertad sexual; Despojo; Daño en bienes muebles o
inmuebles (terrorismo); Amenaza a la vida, integridad y seguridad personal; Más de un
hecho victimizante; Ninguna; Sin dato):

Indique fecha y lugar del hecho victimizante y el estado (Incluido, No incluido, en


Valoración):
Estado migrante (Regular; Irregular; No aplica):
Orientación sexual (Heterosexual; Lesbiana; Bisexual; Gay; Asexual; Ninguno; Sin
Dato):

Identidad de Género (Transgénero; Travesti; Transexual; Ninguno; Sin Dato):


Celular:
Teléfono de contacto:
¿Estudia actualmente?:
Institución educativa:
Año que cursa:
Último año aprobado:
Si no estudia ¿por qué no estudia?:
Barrio de residencia:
Dirección de residencia:
Área (Rural; Urbana):
Estrato:
Nacionalidad:
Campesino (Sí; No):
Tipo de Afiliación EPS (Cotizante; Beneficiario; Ninguno; Sin dato):
Régimen de salud (Contributivo; Subsidiado; Especial; Ninguno; Sin dato):
EPS:
SISBEN (Sí; No; No aplica):
¿Vive con la familia?:
Mencione a los familiares que viven en el hogar (NO ESCRIBA NOMBRES, solo
parentesco -papá, mamá, hermanos(as), tíos(as), abuelos(as), padrastros, madrastras o
hermanastros, etc.):

Número de personas con las que convive (Solo número):


¿La niña o adolescente es madre o gestante? (Sí; No; No aplica):
Método de planificación (Solo si usa alguno):
Estado Civil:
Ocupación (Estudiante, Trab. Formal o Informal, Independiente, Ninguna):
Número de hijos:
Fecha de nacimiento del primer hijo:
Correo electrónico:
Nombre del o de la acudiente:
Parentesco del acudiente:

También podría gustarte