1.

PRUEBAS BIOQUÍMICAS HEPÁTICAS

Si un trastorno afecta >90% del parénquima hepático, este se reemplaza por fibrosis o
nódulos de regeneración que es la cirrosis. Es un trastorno progresivo, irreversible, que
requiere de un trasplante hepático en la mayoría de los casos y está asociado a
alteración de la síntesis de proteínas.

Causas de cirrosis:

• Alcohol (más común en nuestro medio)

• Esteatosis hepática asociado a trastornos metabólicos (>5% grasa en hígado)
• Hepatitis virales
• Enfermedades de depósito (Hemocromatosis: depósito de cobre)
• Fármacos de uso crónico o el uso de suplementos con plantas

TIPOS DE PRUEBAS

1. Pruebas de citólisis hepática: Transaminasas TGP y TGO

➢ TGP (alanina aminotransferasa ALT) es más específica del parénquima hepático

➢ TGO (aspartato aminotransferasa AST) está en varios órganos (corazón, riñón,
intestino, páncreas, musculoesquelético)

Ante un proceso sistémico inflamatorio, infeccioso e hipóxico, se liberan las

transaminasas. Por ejemplo, ante una hepatitis, existe una elevación marcada >1000
unidades/litro y se pueden elevar en menor cantidad por consumo de fármacos o
alcohol (predominante la TGO)

2. Pruebas de colestasis hepáticas: GGT y 5-NT

➢ GGT (Gamma-glutamil transpeptidasa) se eleva principalmente en el alcohol

➢ 5-NT (5-Nucleotidasa)
➢ Fosfatasa alcalina

Se elevan en procesos obstructivos intrahepáticos o extrahepáticos (colestasis)

porque están en los colangiocitos. En estos pacientes es importante un estudio de
imagen para medir el calibre de las vías biliares y determinar si es intra o extrahepático.

3. Pruebas de síntesis/función hepática: albúmina

El hígado produce varias proteínas como la albúmina, ferritina, celuroplasmida,

fibrinógeno, alfa 1 antitripsina. Si un proceso infeccioso o necrótico es crónico (>3
semanas), estas proteínas empiezan a disminuir su producción.

➢ Albúmina: Su vida media es de 3 Semanas

Bilirrubina: Presentación clínica (ictericia) en paciente con hepatopatía ocurre
cuando la bilirrubina es >2.5mg/dl. Se considera un mal marcador porque se eleva en
todos los trastornos, por lo tanto, no permite distinguir trastornos citólicos o
colestacicos. Sin embargo, siempre se lo debe determinar.

Se debe comparar TGP vs Fosfatasa alcalina, para saber si la enfermedad es citolítica o

colestásica.

La causa más frecuente de ictericia en nuestro medio, son las hepatitis virales (más
prevalente es Hepatitis A: transmisión fecal/oral) y son el motivo más común de
consulta.

Factores de coagulación: TTP y TP

Pacientes con hepatopatía o cirrosis, tienen prolongación de los tiempos de

coagulación

➢ TP (Tiempo de protrombina)
➢ TTP (Tiempo de tromboplastina)

Síndrome de Gilbert (10% población) es un trastorno de la enzima glucoronil-

transferasa que clínicamente produce una ictericia debido a la elevación de la
bilirrubina indirecta (3-4mg/dl) secundario a ayunos prolongados, infecciones,
estados postoperatorios, ejercicio físico extenuante, alcohol. Tienen transaminasas y
albúmina normales.

HEPATITIS A
• Dentro de los virus hepatotropos: hepatitis A, B, C, D ( requiere la infección de
hepatitis B), E (embarazadas). Virus no hepatotropos: VEB, CMV, VHS
• Las hepatitis virales son el motivo de consulta hepático más común.
• La hepatitis A es la más común
• Transmisión: fecal-oral
• Es una enfermedad aguda y autolimitada
• Periodo de incubación: 2 semanas- 2 meses
• Los niños pueden ser sintomáticos u oligoasintomáticos
• Los adultos en cambio tienen una manifestación más florida: fiebre, astenia,
náuseas, dolor abdominal inespecífico, diarrea, escalofríos, vómitos… luego
ictericia
• Hay casos de hepatitis anictéricas.
• Laboratorio: transaminasas (TGO y TGP). En todas las hepatitis virales se va a
elevar más la TGP: es más específica del hígado. Se eleva a niveles muy altos,
 superiores a 1000 Unidades/ decilitro ---- Este es un patrón citolítico: necrosis
de los hepatocitos . También se eleva la fosfatasa alcalina y la gamaGT, esta
elevación se da por el proceso inflamatorio y la necrosis de los hepatocitos. La
bilirrubina igual se eleva.
• Diagnóstico: serología positiva para VHA (IgM antiviral del VHA)
• Tratamiento: sintomático. No requiere hospitalización A MENOS QUE:
insuficiencia hepática aguda (encefalopatía hepática + prolongación de los
tiempos de coagulación: INR más de 1.5), hipoglucemia, múltiples
comorbilidades, mujeres embarazadas, px que no estén tolerando vía oral.

HEPATITIS B
La hepatitis b puede cronificarse y causar hepatocarcinoma

Todos debemos vacunarnos, son 3 dosis

TRANSMISION

Sangre, trasplantes, percutánea, tatuajes, sexual (es mucho más transmisible que
el VIH)

Hepatitis C es menos transmisible y es más por el uso de jeringillas

TIPOS Y CUADRO CLÍNICO

Aguda: La mayor parte son asintomáticos o pueden cursar con síntomas de VHA

Crónico: Puede dar síntomas cuando el paciente ya tenga cirrosis por eso hay que
detectar en estadios tempranos con elevación asintomática de transaminasas
durante más de 6 meses

Manifestaciones extrahepáticas son más peligrosas

MARCADORES SEROLÓGICOS

Es un virus de ADN viral que tiene antígeno de superficie (HBsAg)

Aguda o crónico dependiendo del marcador serológico más allá de 6 meses

Si se desarrollan anticuerpos anti HBs, o también con una vacuna y esto se mide
con el antigeno core (IgG o IgM)

Antígeno HBe indica replicación activa, si es negativo es porque no se está

replicando. Aunque no se replique, paciente está infectado. Independientemente
de esto el paciente puede tener hepatitis

No existe cura porque el virus se incorpora en el nucleo de los hepatocitos, se

incorpora formando un circuito (cura funcional) igM y anticuerpos hbsag
 Lo ideal es tener anticuerpos HBe y HBsag

En más del 90% de paciente de edad adulta se depura el virus (cura funcional)

TRATAMIENTO

• Si la carga viral es mas de 20000 el paciente va a requerir de tratamiento

• Niveles de transaminasas TGP, paciente que tiene alto esto, ya tiene hepatitis
sin importar la carga viral
• Fibrosis detectada por FIB- 4
• Si tiene VIH y hepatitis
• Antecedentes de hepatocarcinoma
• Si va a recibir inmunosupresión
• Comorbilidades como síndrome metabólico
• Si tiene manifestaciones extrahepáticas
• Bilirrubina persistente mayor de 3 y hepatitis b aguda

Caso especial: Embarazada con HBsAg y al bebe se vacuna dentro de las 24h de
recién nacido

Tefonovir o Entecavir vía oral es de primera línea

Interferón prohibido en embarazadas e insuficiencia renal por efectos indeseables

HEPATITIS C
• Transmisión: vertical y horizontal
o Por sangre: jeringuillas, material cortopunzante).
o Sexual
o Perinatal

Es poco común en transfusiones y cirugías, porque previo a estos procesos se hacen

pruebas.

El virus de la hepatitis C puede permanecer hasta 3 semanas en temperatura ambiente

en las superficies contaminadas de fluidos contaminados de sujetos contaminados de
VHC.

• Causante: VHC→ es un virus hepatotropo (al igual que la hepatitis B). Es

monocatenario
• La mayoría de los casos de hepatitis C se presenta como una hepatitis crónica.
Es raro que se presente una hepatitis fulminante o una insuficiencia hepática
 aguda. Cuando se presenta de manera aguda los síntomas son similares a los de
la hepatitis A o B: astenia, hiporexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia
progresiva, coluria.
• Síntomas: son similares a los de la hepatitis A y B. La hepatitis B y C comparten
manifestaciones extraintestinales.
• Diagnóstico:
1. Serología: se pide primero, es una prueba rápida y barata. Mide los
anticuerpos contra el VHC
2. Carga viral positiva: es el GOLD ESTÁNDAR , con la carga viral se
diagnostica. Se hace presente después de los 6 meses.
• Tratamiento: se trata en todos los casos que se confirma el diagnóstico. Se da
con antivirales de acción directa. Son dos fármacos: Sofosbuvir/ velpatasvir. Es
un tratamiento finito de 12 semanas, vía oral, alta eficacia, muy costoso .
o Pacientes con cirrosis descompensada (ascitis, encefalopatía,
sangrado): el tratamiento consta de sofosbuvir/ velpatasvir + ribavirina. El
tratamiento es igual en 12 semanas.
• Pronóstico: solamente 15-45% de los pacientes depuran el virus de manera
espontánea
• Complicaciones: cirrosis, hepatocarcinoma.
• El paciente puede volver a contagiarse.

HEPATITIS AUTOINMUNE
• Es una enfermedad que cursa con manifestaciones muy floridas: elevación
asintomáticas de las transaminasas o manifestaciones similares a las de
hepatitis A, B y C agudas.
• Antes se la llamaba hepatitis lúptica y se ha asociado a otras enfermedades
como LES, artritis reumatoide, tiroiditis autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 y
Enfermedad Celíaca.
• Puede diagnosticarse en etapas avanzadas como en una cirrosis hepática
secundaria a una hepatitis autoinmune o en etapas agudas como una
insuficiencia hepática aguda.
• Epidemiología: mujeres jóvenes
• Síntomas: una alta cantidad cursan de manera asintomática. Presentan
elevación de las transaminasas (más de la TGP que de la TGO)
• Exámenes complementarios:
o AST, ALT ↑
 o IgG ↑
• Tipos:
o Tipo 1: pronóstico favorable. Sus marcadores serológicos son:
anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso ASMA.
o Tipo 2: se presenta en niños y tiene peor pronóstico. Sus marcadores
serológicos son: anti LKM1 (anticuerpos antimicrosomales contra el rinón
y el hígado tipo 1)
• Marcadores serológicos: a veces salen negativos (en un 20%), por lo cual se
deberá realizar BIOPSIA HEPÁTICA. Sin embargo, la biopsia hepática también se
la realiza en pacientes ya diagnosticados para establecer su estadio histológico
y pronóstico, así como para valorar la respuesta al tratamiento y ver si hay
remisión histológica. En la biopsia se observa una hepatitis de interfaz.
• Factores de pronóstico negativo: la hepatitis autoinmune puede asociarse a
colangitis esclerosante primaria o colangitis biliar primaria (anticuerpo
antimitocondrial positivo)
• Tratamiento: corticoides + inmunomodulares (azatioprina o 6 mercaptopurina).
Se combina con inmunomoduladores para no utilizar altas dosis de corticoides.
• En pacientes que se ha logrado una remisión bioquímica de la enfermedad, se
realiza una biopsia para ver si hay remisión histológica.

Enfermedad hepática esteatósica asociada a

disfunción metabólica (MASLD)
DEFINICIÓN

Se refiere a la esteatosis hepática (<5% grasa) en pacientes con al menos un factor

de riesgo metabólico, en ausencia de un consumo excesivo de alcohol (<20g/día en
mujeres y <30g/día en hombres).

En un futuro puede convertirse en la principal causa de cirrosis

Estadios de como avanza la lesión hepática:

1. Esteatosis hepática (puede ser reversible)

2. Esteatohepatitis (Grasa + inflamación)
3. Fibrosis
4. Cirrosis (crónico)

EPIDEMIOLOGÍA
Tiene asociaciones significativas con enfermedades cardiovasculares (enfermedad
cardíaca aterosclerótica, arritmias e insuficiencia cardíaca) y diabetes tipo 2.

FACTORES DE RIESGO METABÓLICOS

Al menos un factor de riesgo metabólico

Además, los pacientes con más de un factor metabólico tienen un mayor riesgo de
progresión a Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes son asintomáticos y ellos son identificados cuando las
pruebas de laboratorio muestran niveles elevados de aminotransferasas o como un
hallazgo incidental de esteatosis hepática a través de un estudio de imagen.

Algunos pacientes pueden manifestar fatiga, malestar general y malestar vago en la

parte superior derecha del abdomen

DIAGNÓSTICO

Se puede sospechar MASLD en pacientes:

• Esteatosis hepática en imágenes, generalmente en eco

• Elevación inexplicable de las enzimas hepáticas TGP (o alanina
aminotransferasa) y TGO (o aspartato aminotransferasa)
• Dos o más factores de riesgo metabólico (obesidad, dislipidemia, diabetes
mellitus tipo 2 o prediabetes, hipertensión)

Si el paciente ya tiene algún criterio de síndrome metabólico, se lo cataloga como

MASLD

Siempre se debe descartar el consumo de alcohol (recordar que los pacientes

que beben por lo general hacen síndrome metabólico porque el alcohol tiene
muchas calorías)
Hay pacientes con MASLD que pueden tener enzimas hepáticas normales y eso
no excluye el diagnóstico.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Pruebas de laboratorio para evaluar la función hepática:

• Aminotransferasas: TGP y TGO

• Fosfatasa alcalina
• Bilirrubina total
• Albúmina de suero
• Tiempo de protrombina/cociente internacional normalizado (INR)
• Hemograma completo con plaquetas
• Glicemia en ayunas
• Colesterol sérico total, HDL y triglicéridos

Índice de hígado graso (FLI)

Ecografía transabdominal

La ecografía a menudo muestra una textura hiperecoica o un hígado brillante

debido a una infiltración grasa difusa.

Biopsia hepática

No se realiza como primera línea porque es invasiva y normalmente, se la reserva

para pacientes en quienes el diagnóstico sigue siendo incierto a pesar de las
pruebas de laboratorio y de imágenes o si se sospecha una etiología alternativa.

Fibrosis-4 (FIB-4) Índice de fibrosis hepática

En estos pacientes se debe calcular la fibrosis

• FIB-4 <1.3: Ausencia o Fibrosis leve, se puede reevaluar de forma anual si se presenta
factores de riesgo o cada 3 años en pacientes delgados sin factores de riesgo
• FIB-4 1.3 - 2.67: Probabilidad media de presentar fibrosis, se puede pedir prueba del
fibroscan para confirmar
• FIB-4 >2.67: Fibrosis avanzada o cirrosis hepática, se remite al paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye otras afecciones asociadas con esteatosis

hepática, particularmente en pacientes adultos que no tienen factores de riesgo
metabólicos.

• Enfermedad hepática asociada al alcohol (ALD) Los pacientes con esteatosis

hepática y consumo excesivo de alcohol (>50 g/día mujeres y >60 g/día
hombres)
• Infección crónica por el virus de la hepatitis C
• Enfermedad de Wilson Los pacientes con enfermedad de Wilson sintomática
pueden tener enzimas hepáticas elevadas además de signos de sobrecarga de
cobre (anillos de Kayser-Fleischer, afectación neurocognitiva) y antecedentes
familiares de enfermedad de Wilson
• Enfermedad hepática inducida por fármacos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Es tratamiento de primera línea (leer cada una de las estrategias)

Se recomienda, la pérdida de entre 5-7% del peso corporal a un ritmo de 0,5 a 1,0 kg
por semana (1-2 libras por semana). Esto es importante, porque al perder peso,
reduce la esteatosis hepática que es reversible.

Y NADA de alcohol, totalmente prohibido

 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Se puede utilizar la terapia farmacológica para promover la pérdida de peso en

pacientes que no logran sus objetivos sólo con dieta y ejercicio (como el doc de
endocrino con mi pepita jajaja)

Se debe tratar las enfermedades de base con los medicamentos específicos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Cirugía bariátrica es un enfoque prometedor para los pacientes con MASLD y se ha

observado una mejoría histológica postoperatoria, sin embargo, en algunos
pacientes se produce un empeoramiento de la fibrosis después de la cirugía.

COMPLICACIONES

• Esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) Es la forma más

grave de MASLD y se define histológicamente por la presencia de inflamación y
se asocia a un mayor riesgo de progresión de la fibrosis.
• Cirrosis La progresión a fibrosis y el desarrollo de esteatohepatitis (MASH) es lo
que marca el pronóstico de la enfermedad, dado que puede terminar en cirrosis
y en el desarrollo de hepatocarcinoma.
• Carcinoma hepatocelular: Estos pacientes pueden desarrollar
directamente carcinoma hepatocelular, sin pasar por la fibrosis

CIRROSIS
Etiología:

o Alcoholismo (más de 8-10 años, >50 gramos al día)

o Síndrome metabólico (Esteatosis hepática asociada a disfunción
metabólica)
o Hepatitis autoinmune

Cuando hay insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis constrictiva, insuficiencia

de la válvula tricúspide → el paciente puede desarrollar hepatopatía congestiva y a la
larga cirrosis. Son las únicas causas en la cual el hígado se va a presentar GRANDE.

Manifestaciones:

La mayoría de las manifestaciones se debe a la hipertensión portal. La presión de la

vena porta normal es de 0-5 mmHg. La hipertensión portal clínicamente significativa se
presenta con presiones mayores de 10mmHg
 • Esplenomegalia: se da por la hipertensión portal (dilatación de la vena porta que
se forma de la vena mesentérica superior y esplénica. El diámetro normal de la
vena porta es menos de 12mm).
• Hemangiomas: más de 6 es significativo.
• Pancitopenia
• Uñas: sin lúnula, blanquecinas, estrías longitudinales (líneas de Muehrcke)

Laboratorio:

• Transaminasas: normales o ligeramente elevadas. (Esto es porque el paciente

ya no tiene parénquima hepático y hepatocitos). Los valores de transaminasas no
son relevantes en pacientes con cirrosis .
• Albúmina: ↓ disminuida. Es la principal proteína producida por el hígado. Su vida
media es de 21 días (3 semanas)
• Factores de coagulación: INR y TP prolongados. Tienen importancia clínica
• Bilirrubina: ↑ elevada. La bilirrubina es un mal marcador de daño hepático ya que
no permite diferenciar entre trastornos citolíticos y colestásicos. Mientras más
fibrosis y nódulos, más se comprimen las vías biliares→ ↑ bilirrubina y ↑ GGT

Diagnóstico:

El diagnóstico de cirrosis se establece cuando el paciente tiene antecedentes clínicos

de enfermedades hepáticas o de consumo crónico de alcohol, manifestaciones
clínicas, exámenes de laboratorio e imagen (ecografía). Si se tiene duda se realiza →

• Histológico/biopsia: es el GOLD ESTÁNDAR (No se la realiza en px con

signos de hipertensión portal)

Tratamiento: el único tratamiento definitivo es el trasplante de hígado.

• Dieta: debe comer carne (contrario a lo que se creía anteriormente)→ 1.5g de

proteína por cada kilo al día. Si tiene cirrosis descompensada, el consumo de sal
NO debe sobrepasar lo 5g de sal al día. Tampoco restringir líquidos
• Ejercicio: disminuye las complicaciones.

Pronóstico: Se lo realiza mediante la escala de Child. Hay Child A. B y C.

La sarcopenia y obesidad empeoran el pronóstico.

Complicaciones: encefalopatía, varices esofágicas que sangran, ascitis.