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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

FACULTAD DE ENFERMERÍA

UA. Cuidado en Enfermería Quirúrgica

MCE. Erika Sanjuanita Garza Ruiz

PLACE
Toracotomía

8º Semestre Grupo 01 Equipo 02

PSS. Lic. Kely Itzel Silva Avilez

Hospital Universitario Dr. Jose Eleuterio Gonzalez

Viernes TN

Gallegos Torres Frida Glicere 1814068

Monterrey, Nuevo León a 19 de mayo del 2023

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Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................... 4

METODOLOGÍA ........................................................................................................... 6

OBJETIVOS .................................................................................................................. 6

ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ......................................... 6

ESTÁNDARES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE .......................................... 7

CIRUGIA DESCRITA BREVEMENTE ................................................................................ 8

PEEA ........................................................................................................................... 9

HISTORIA CLÍNICA ....................................................................................................... 9

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA .......................................................................................... 10

FISIOPATOLOGÍA....................................................................................................... 14

CUIDADOS PREOPERATORIOS ................................................................................... 15

CUIDADOS TRANSOPERATORIOS ............................................................................... 15

TÉCNICA QUIRÚRGICA............................................................................................... 15

CUIDADOS POSTOPERATORIOS ................................................................................. 16

PLACE ....................................................................................................................... 18

CONCLUSIÓN ............................................................................................................ 19

REFERENCIAS ............................................................................................................ 19
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INTRODUCCIÓN

La toracotomía de emergencia (TE) constituye una técnica muy valiosa para el cirujano.

Desde su introducción en la década de los años sesenta, su uso se ha extendido de forma

considerable y forma parte de los protocolos de reanimación cardiopulmonar en todos los centros

de politraumatizados norteamericanos, siendo cada vez más frecuente su aplicación en otros

países. Debido a los recientes avances que ha experimentado el sistema de atención médica

extrahospitalaria, un significativo número de pacientes son transportados a los centros

hospitalarios en condiciones vitales extremas, por lo que se debe aplicar esta técnica en un

intento de salvar la vida del paciente; este procedimiento debe ser llevado a cabo por cirujanos

con experiencia en el manejo de lesiones cardiotorácicas penetrantes. Asimismo, debe tenerse en

cuenta el significativo costo asociado con este procedimiento y el peligro potencial que supone la

exposición de todo el equipo a posibles vectores infectocontagiosos, al ser un procedimiento

invasor que requiere una rápida actuación.

Se considera toracotomía de emergencia aquella realizada inmediatamente tras la llegada

del paciente al servicio de urgencias (SU) en situación de inestabilidad hemodinámica y

compromiso vital. Se realiza toracotomía urgente en quirófano cuando el estado del paciente

permite su traslado a este lugar.

Las indicaciones para el uso de la TE varían considerablemente en la literatura. Estas

indicaciones fluctúan entre generales hasta otras específicas. Esta técnica puede ser empleada en

diferentes situaciones, incluyendo el traumatismo torácico o toracoabdominal penetrante,

lesiones cardiacas o lesiones vasculares abdominales exanguinantes. El cirujano debe tomar la

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decisión de realizar esta técnica basándose en el mecanismo de lesión, la localización de la

misma, así como en la presencia o ausencia de actividad cardiaca.

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METODOLOGÍA

Se recaba información mediante las prácticas clínicas en el Hospital Universitario Dr.

José Eleuterio González las noches de los viernes, paciente ingresado como urgencia absoluta y

se pasa directamente a sala de quirófano luego de ser reanimado en la sala de urgencias shock-

trauma del mismo recinto hospitalario.

OBJETIVOS

Es el término general para la incisión en una cirugía abierta de la cavidad torácica. El

procedimiento de apertura y cierre del tórax en general es el mismo en cualquier toracotomía. Se

realiza para evaluar y tratar los problemas pulmonares cuando los procedimientos no invasivos

no permiten llegar a un diagnóstico o es poco probable que sean definitivos.

ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Identificación del paciente: mejorar la precisión de la identificación de

pacientes, unificando este proceso en lo establecimientos del sector salud, utilizando al

menos dos datos que permitan prevenir errores que involucran al paciente equivocado

4. Seguridad en los procedimientos: reforzar las prácticas de seguridad ya

aceptadas internacionalmente y reducir los eventos adversos para evitar la presencia de

eventos centinela derivados de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera

del quirófano.
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5. Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención de la salud:

Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de la implementación de un programa integral de

higiene de manos durante el proceso de atención.

ESTÁNDARES DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

1. Prevención y control de infecciones (PCI)

ESTÁNDAR PCI.4: La organización establece las prioridades de las infecciones

relacionadas a la atención sanitaria.

Elementos Medibles de PCI.4

1. Las infecciones de las vías respiratorias se incluyen como prioridades.

2. Las infecciones de las vías urinarias se incluyen como prioridades.

3. Los dispositivos invasivos se incluyen como prioridades.

4. Las heridas quirúrgicas se incluyen como prioridades.

5. Las enfermedades y organismos relevantes desde el punto de vista epidemiológico se

incluyen como prioridades.

6. Las infecciones emergentes o recurrentes se incluyen como prioridades

2. Anestesia y atención quirúrgica (ASC)

ESTÁNDAR ASC.7.3: Se monitoriza de manera continua el estado del paciente

durante la cirugía y en el periodo postquirúrgico inmediato.

Elementos Medibles de ASC.7.3

1. Se monitoriza el estado fisiológico del paciente de manera continua durante la cirugía.

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2. Los resultados se documentan en el expediente clínico.

3. Se monitoriza el estado fisiológico del paciente de manera continua durante el periodo

postoperatorio inmediato.

4. Los resultados se documentan en el expediente clínico

CIRUGIA DESCRITA BREVEMENTE

Previo protocolo quirúrgico bajo anestesia general balanceada, asepsia y antisepsia, se

realiza incisión a nivel de 5to espacio intercostal izquierdo, se realiza toracotomía posterolateral

izquierda, se diseca por planos hasta llegar a cavidad pleural, se obtienen aproximadamente 400

cc hemotórax, se observa herida grado 2 en cúpula diafragmática izquierda, se descartan lesiones

en corazón. Posteriormente se procede a realizar incisión supra e infraumbilical a nivel de línea

media abdominal, se diseca por planos hasta llegar a cavidad. Se observan aproximadamente 200

cc de hemoperitoneo. Se realiza empaquetamiento con posterior retiro, se revisa integridad de

órganos abdominales y se visualiza lesión grado 2 a nivel de cara anterior de estómago, se realiza

cierre primario. Posteriormente se visualiza lesión grado 2 en cúpula diafragmática izquierda, se

realiza reparación primaria, se procede a lavar cavidad con abundante solución estéril, se seca,

verifica hemostasia y se realiza cierre por planos hasta llegar a piel.

En herida de toracotomía se procede a realizar lavado de cavidad pleural con abundante

solución estéril, se identifica fractura de arco anterior de 4ta costilla izquierda, se colocan sondas

argyll 32 fr anterior y posterior, se verifica hemostasia y se procede a cerrar por planos hasta

piel, fin de procedimientos.

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PEEA

Paciente masculino de 40 años, con antecedente de una hora de referir agresión por

terceras personas donde sufre herida penetrante con arma blanca sobre hemitórax izquierdo línea

medio clavicular y mesograstrio, paciente con sangrado activo importante, niega pérdida de

conocimiento por lo cual es trasladado a este hospital. A su llegada al servicio de urgencias, el

paciente ingresa a sala de resucitación donde lo encontramos hemodinámicamente inestable con

Tensión Arterial inaudible, Frecuencia Cardíaca en 115 latidos por minuto. Se inicia reanimación

con líquidos: 1LT de solución Hartmann posterior 1 paquete globular, neurológicamente estable

con Glasgow en 15 puntos, pupilas isocóricas reactivas, campo pulmonar izquierdo con ausencia

de ruidos respiratorios, saturando al 85% aire ambiente por lo cual se le coloca mascarilla con

reservirio a 10 litros y posterior saturando a 97%. Se toma radiografía de tórax evidenciando

hemoneumotórax izquierdo donde el servicio de cirugía coloca sonda endopleural izquierda en

quinto espacio intercostal, serie politrauma sin evidencia de trazos fracturados, paciente

hemodinámicamente inestable con alto riesgo de morbimortalidad a corto y largo plazo. Paciente

que tras colocación de sonda endopleural se evidencia sangrado de 200cc aproximadamente,

paciente que continua hemodinámicamente inestable con tensión arterial inaudible, taquicárdico,

con diaforesis importante, sangrado activo, Glasgow 15 puntos, paciente ansioso, por lo cual

paciente pasa a quirófano a cargo del servicio de cirugía general.

HISTORIA CLÍNICA

Paciente masculino de 40 años, edad aparente la cronológica es ingresado al Hospital

Universitario Dr. José Eleuterio González debido a una herida por arma blanca en tórax, paciente

refiere haber consumido marihuana y cocaína previo a su ingreso y ligera ingesta de alcohol
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anticipadamente. Es ingresado a la sala de urgencias en donde se le encuentra inestable, es

imposible recabar información del paciente en cuanto a patrones funcionales y valoración física

ya que sube a quirófano de quinto piso del recinto como urgencia absoluta para colocación de

sonda de toracotomía.

Se le induce bajo anestesia general Los medicamentos que se le

con las siguientes dosis dando incio a las adminstraron durante el procedimiento fue:

21:30 hrs
Dexametasona: 8mg

Midazolam: 2mg
Paracetamol 1gr

Fentanilo: 200mcg
Cefrtiaxona 1gr

Lidocaína: 80mg
Metronidazol 500mg

Etomidato: 8mg
Buprenorfina 300mcg

Rocuronio 80mg

Se mantuvo en sedación con Esoflurano vía inhalatoria y medicamentos IV.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El pulmón se divide en regiones anatómicas; el pulmón derecho tiene 3 lóbulos y

el izquierdo 2. Cada pulmón está compuesto por segmentos más pequeños, llamados

segmentos broncopulmonares, que contienen ramas de los bronquios principales o

primarios. El hilio de cada pulmón se localiza en la cara medial. El vértice del pulmón se

localiza en la porción superior y se extiende hasta justo por encima de la clavícula. Los

bronquiolos terminan en pequeños conductos, los sacos alveolares y en los alvéolos. Los
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alvéolos intercambian moléculas de oxígeno por moléculas de dióxido de carbono de la

sangre.

Los pulmones están separados en la cavidad torácica por el mediastino. Este

espacio contiene el corazón, los grandes vasos, los bronquios, la tráquea, el esófago y el

timo. Cada pulmón está encerrado en una cavidad pleural y cubierto por una doble

membrana: la pleura. La membrana externa forma la pleura parietal, que cubre la cavidad

torácica y las caras externas del mediastino. La pleura interna, o visceral, cubre los

pulmones. Una pequeña cantidad de líquido es secretado en el espacio pleural entre las 2

membranas. La pleuritis es una inflamación de las membranas pleurales. Un aumento del

líquido (p. ej., líquido seroso, pus o sangre) se llama derrame pleural. El espacio pleural

es un espacio potencial porque, durante la respiración, el espacio aumenta o disminuye de

acuerdo con el aire que llena los pulmones o sale de estos. En el derrame pleural, los

pulmones no pueden expandirse completamente.

En general, el espacio pleural tiene una presión negativa en relación con la atmosférica y

la de los alvéolos. Si la pared torácica o el espacio pleural se abren, como en un traumatismo o

en una cirugía, el aire ingresa y colapsa los pulmones en la misma forma que los empaques

sellados al vacío se llenan de aire cuando se los pincha.

MECANISMO DE LA RESPIRACIÓN
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La respiración es un proceso fisiológico y mecánico controlado por el sistema nervioso

autónomo, pero también está bajo el control voluntario. La cavidad torácica es un espacio

cerrado. El diafragma está en continuidad con la pleura parietal. Recuerde que la presión entre

las 2 membranas pleurales es negativa, mientras que la presión en la tráquea, los bronquios, los

bronquiolos y los alvéolos es igual a la presión atmosférica en el exterior del cuerpo. Cuando el

diafragma se contrae durante la inhalación, el espacio potencial entre las 2 membranas pleurales

disminuye y el aire es atraído hacia las vías aéreas y los pulmones. Cuando el diafragma se relaja

durante la espiración, el aire sale pasivamente de los pulmones.

Varios factores importantes afectan la respiración:

1. La integridad de las membranas pleurales es imprescindible para mantener

la presión negativa dentro del espacio pleural.

2. Un traumatismo penetrante en la cavidad torácica hace que el aire ingrese

y colapse los pulmones. El aire (neumotórax), la sangre (hemotórax) o los exudados en el

espacio pleural desplazan y comprimen los pulmones. Esto impide su expansión y puede

producir el colapso completo.

3. Los alvéolos deben tener la elasticidad suficiente para expandirse y

llenarse de aire. Las enfermedades que comprimen los alvéolos, como el enfisema,

producen una pérdida de la elasticidad alveolar y una incapacidad de intercambiar

oxígeno por dióxido de carbono.

4. Se requiere un sistema nervioso central (SNC) intacto para iniciar la

transmisión en el nervio frénico, que controla el diafragma. Por ejemplo, los barbitúricos

pueden deprimir el SNC hasta detener la respiración.

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5. La cavidad torácica debe poder expandirse libremente. Un ejemplo de

restricción patológica son las escaras por quemaduras B (de tercer grado) extensas.
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FISIOPATOLOGÍA

Una rotura de la pleura visceral o parietal y de la pared torácica causa acumulación de aire

y separa las pleuras. La presión negativa cede y se afectan las fuerzas de retracción elástica. El

pulmón retrocede por colapso hacia el hilio. Se presenta neumotórax abierto cuando el aire

atmosférico (presión positiva) fluye directamente hacia la cavidad pleural (presión negativa).

Conforme la presión del aire en la cavidad pleural se hace positiva, el pulmón afectado se colapsa

y disminuyen la distensibilidad, capacidad total y capacidad vital pulmonares. Los desequilibrios

en el cociente de ventilación-perfusión conducen a la hipoxia. El neumotórax cerrado se presenta

cuando el aire entra al espacio pleural desde el interior del pulmón, con aumento de la presión

pleural que impide la expansión pulmonar durante la inspiración normal. El neumotórax a tensión

ocurre cuando el aire en el espacio pleural está bajo mayor presión que en el pulmón adyacente.

El aire entra en el espacio pleural desde el sitio de rotura pleural, que actúa como válvula

unidireccional.

El aire puede entrar al espacio pleural durante la inspiración, pero no puede escapar porque

el sitio de rotura se cierra durante la espiración. Durante la inspiración vuelve a entrar aire y su

presión comienza a rebasar la presión barométrica. El aumento de la presión del aire comprime al

pulmón retraído y causa atelectasia. El aire también comprime al mediastino, oprimiendo y

desplazando el corazón y los grandes vasos. El aire no puede escapar y la presión creciente causa

el colapso pulmonar. Conforme el aire continúa acumulándose y la presión intrapleural aumenta,

el mediastino se aleja del lado afectado y disminuye el retorno venoso, disminuyendo el gasto

cardíaco y ocasionando hipotensión.

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CUIDADOS PREOPERATORIOS

• LLENADO DE CONSENTIMIENTOS Y PASA COMO

URGENCIA ABSOLUTA.

CUIDADOS TRANSOPERATORIOS

• Colocación se sonda vesical

• Colocación de vías periféricas

• Identificación correcta del paciente y del sitio quirúrgico

• Asepsia del sitio quirúrgico encabezado por la enfermera circulante

• Administración de paquetes globulares, plaquetas, plan de líquidos

y medicamentos encabezado por la enfermera circulante en colaboración con el

equipo de anestesiología.

• Time-out previo a la cirugía para conocer al equipo quirúrgico.

• Enfermera instrumentista se encarga de vestir a los doctores y

calzado de guantes de forma estéril.

• El cirujano comienza a vestir al paciente para iniciar el

procedimiento quirúrgico

• La enfermera instrumentista se encarga de seguir vistiendo la mesa

de riñón y mesa de mayo para dar inicio con el procedimiento.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El paciente se coloca en decúbito lateral, se pinta la piel y se colocan los campos para una

toracotomía lateral. La incisión se realiza siguiento la curva de la costilla. Los planos subcutáneos

y musculares se seccionan con electrobisturí o con bisturí frío. Los vacos se coagulan o se pinzan

y ligan con seda. El cirujano coloca el separador escapular bajo los mùsculos del hombro y eleva
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la esápula. Se realiza una incisión intercostal. A veces se debe resecar una costilla. Si es necesario,

el cirujano incide el periostio a lo largo de costilla para desprender el periostio de la costilla. El

cirujano separa la costilla de su inserción posterior en la columna y anterior en el esternón con

cizallas costales de Bethune. Toda la costilla se extirpa. El cirujano recorta los bordes agudos de

los remanentes costales con cizallas.

Los bordes de la herida se cubren con gasas grandes de laparomotñia para protegerlos de

las equimosis. Se coloca un separador autoestático en la herida, que se abre lentamente. Luego, la

cirugía continúa según el plan.

Una vez colocados los tubos de tórax y retirados todos los instrumentos, el cirujano coloca

puntos pericostales alrededor de las 2 costillas y repara los cabos de los puntos con pinzas

hemostáticas. En general se necesitan 4 a 6 puntos. Se anudan y ajustan los puntos pericostales

mientras el aproximador está colocado.

Puede usarse una sutura continua reabsorbible 0 para aproximar el periostio entre las

costillas. Luego se cierran los músculos con puntos separados o una sutura continua 0 de material

irreabsorbible. El celular subcutáneo se cierra con puntos separados irreabsorbibles 3-0. La piel se

cierra con grapas o puntos irreabsorbibles 4-0. Los tubos de tórax se conectan con el sistema de

drenaje con sello de agua y la herida se cubre con gasasa absorbemtes y cintas o esparadrapos.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Cuidado de la herida quirúrgica

• Valoración y cuantificación del drenaje pleural

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• Vigilancia del drenaje vesical

• Valoración de los signos vitales y efecto anestésico según la escala de

Aldrete

• Mantener medicación conforme indicaciones médicas.

DIAGNÓSTICO (S): Siguiendo ejes y de acuerdo con el tipo de diagnóstico (reales,

de riesgo, de bienestar y de promoción a la salud).

1. Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos

2. Riesgo de síndrome post-traumàtico relacionado con papel de

superviviente en el acontecimiento

3. Deterioro del intercambio gaseoso manifestado por hipoxia, taquicardia,

agitación, relacionado con desequilibrio en la relación ventilación/perfusión.

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PLACE

DIAGNÓSTICOS DE CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS (NOC)

ENFERMERÍA (NANDA)
Dominio 11: RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
Seguridad/protección ESPERADOS MEDICIÓN DIANA
Clase 1: Infección Dominio: Salud • Estado 1. Gravemente Mantener a 3 y
fisiológica (II) respiratorio comprometido aumentar a 5
00004 Riesgo de infección • Integridad 2. Sustancialmente
Clase: Respuesta
cutánea comprometido
inmune (H)
Susceptible de sufrir una • Integridad 3. Moderadamente
invasión y multiplicación de mucosa comprometido
organismos patógenos, que • Infecciones 4. Levemente
puede comprometer la salud. recurrentes comprometido
5. No
PROBLEMA comprometido
INTERDEPENDIENTE
Riesgo de infección asociada a la
toracotomía realizada.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo 2: fisiológico complejo Clase K: control respiratorio
Intervención: 1872 Cuidados del drenaje torácico
Actividades:
Documentar el burbujeo de la cámara de aspiración del sistema de drenaje de tubo torácico y la de agua
Observar si hay signos de acumulación de líquido intrapleural
Observar si hay signos de infección
Ayudar al paciente a toser y a respirar profundamente y girarlo cada 2 horas
Limpiar la zona alrededor del sitio de incisión del tubo
Cambiar el vendaje alrededor del tubo cada 24-72 horas si es necesario.
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CONCLUSIÓN

El diagnóstico de enfermería “Riesgo de infección” es importante para identificar

y prevenir el riesgo de infección en los pacientes.. Es importante seguir las pautas

sugeridas y estar al tanto de los resultados esperados, objetivos y criterios de evaluación,

intervenciones de NIC y actividades de enfermería para manejar eficazmente el

diagnóstico de enfermería.

REFERENCIAS

Asensio, Juan A, Petrone, Patrizio, Kimbrell, Brian, & Kuncir, Eric. (2006). Toracotomía de
emergencia: Evaluación crítica de la técnica. Revista Colombiana de Cirugía, 21(2), 75-86. From
http://www.scielo.org.co/scielo.php?Script=sci_arttext&pid=S2011-
75822006000200002&lng=en&tlng=es.

Biffl WL, Moore EE, Harken AH. Emergency Department Thoracotomy. In: Matox KL,
Feliciano DV, Moore EE, (Eds). Trauma. Fourth Edition. New York, NY. Mcgrawhill, 2000:
245-259.

NANDA 2019

NIC SEXTA EDICIÓN

NOC QUINTA EDICIÓN