Anexo 15. Encuesta Covid-19.

AUTOEVALUACIÓN DE SÍNTOMAS COVID-19
CÓDIGO: SG-SST-F-14
Elaboró: Departamento de Seguridad y Salud en el

VERSIÓN: 01
Trabajo
Aprobó: Representante Legal FECHA: 13/06/2020
Por favor diligencie la siguiente información de manera veraz y clara.
Nombre: _________________________________________
Cargo: ___________________________________________
Área: ___________________________________
Fecha: ___________________________________________
AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS
Toda la información se recoge con fines estrictamente de interés público ante la situación
decretada por las Autoridades Públicas, para proteger y salvaguardar un interés esencial para
la vida de las personas, en consecuencia, autorizo a R.S.F CONSTRUCCIONES S.A.S para el
manejo de la información aportada en esta autoevaluación de síntomas COVID-19 con el
propósito de desarrollar acciones de promoción y prevención frente al riesgo de contagio
acorde con lo normado por el Ministerio de Salud y las demás autoridades competentes.
De conformidad con lo establecido en la Ley 1581 de 2012 de protección de datos personales,

se podrá suministrar información a las entidades públicas o administrativas que en el ejercicio
de sus funciones legales así lo requieran, o a las personas establecidas en el artículo 13 de la
ley.
Los datos proporcionados por el usuario deben ser veraces, completos, exactos, actualizados,
comprobables y comprensibles y en consecuencia el usuario asume toda la responsabilidad
sobre la falta de veracidad o exactitud de éstos.
La Autoevaluación es una guía de identificación de síntomas y signos de alarma que puedan

estar relacionados con el coronavirus COVID-19, pero en ningún caso reemplaza la atención
médica ni las pruebas diagnósticas realizadas por el personal médico autorizado.
Por favor contesta las siguientes preguntas con relación a tu estado de salud el día de hoy
Has tenido fiebre? (mayor a 38 ºC) SI NO
¿Te han tomado la temperatura con un

termómetro? SI NO
¿Cuál fue el reporte de tu temperatura el día Resultado Grado Celsius

de hoy (Centígrados)
¿Has presentado tos seca? Sin tos Poca

Tos Persistente
seca tos

VERSIÓN: 01
Trabajo
¿Sientes que te cansas con el mínimo

esfuerzo? SI NO
¿Has tenido malestar general (“maluquera”)? SI NO
¿Sientes que te duelen los músculos? Sin Poco

Fuerte dolor
dolor dolor
¿Te duele la cabeza? Sin Poco

Fuerte dolor
dolor dolor
¿Sientes que respiras normal? SI NO
¿Sientes alguna molestia en el pecho? Poca

(“opresión o ardor”) Ninguna Fuerte Molestia
Molestia
Molestia
¿Has tenido la nariz tapada o fluido nasal? SI NO
¿Has tenido dolor de garganta? Sin Poco

Fuerte dolor
dolor dolor
¿Sientes que has dejado de percibir olores

y/o sabores? SI NO
¿Has tenido diarrea? SI NO
¿Has tenido contacto en los últimos 14 días

o vives con alguien sospechoso o SI NO NO Estoy Seguro
confirmado de tener COVID-19?
Antecedentes personales:
Has sufrido:
Enfermedades cardiovasculares:
Cardiopatías en tratamiento, Hipertensión
arterial, Diabetes Mellitus, Dislipidemias en SI NO Cual:
tratamiento, Obesidad grado 2, antecedentes
de infarto al miocardio, antecedentes de
enfermedad cerebrovascular, trombosis
venosa profunda
Enfermedades que afecten el sistema Cual:

inmunológico: SI NO

VERSIÓN: 01
Trabajo
Infección por VIH, Cáncer activo o en

remisión, Enfermedades autoinmunes
(artritis reumatoide, lupus eritematoso
sistémico, espondiloartritis, esclerodermia,
esclerosis sistémica), te encuentras en
tratamiento con medicamentos biológicos,
corticoides o inmunosupresores,
quimioterapia o radioterapia o tienes
antecedentes de trasplante
Enfermedades pulmonares crónicas:

Asma, Enfisema pulmonar, Bronquitis
crónica, fibrosis quística, secuelas SI NO Cual:
pulmonares obstructivas, pulmón único,
tuberculosis pulmonar activa o en remisión
Otras enfermedades crónicas

predisponentes:
Insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática,
infección por hepatitis b o c activa o en
SI NO Cual:
remisión, antecedentes de cirugía bariátrica,
malabsorción, enfermedad de Hansen,
secuelas neurológicas con afección
funcional, entre otros

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AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS

De conformidad con lo establecido en la Ley 1581 de 2012 de protección de datos personales,

La Autoevaluación es una guía de identificación de síntomas y signos de alarma que puedan

Has tenido fiebre? (mayor a 38 ºC) SI NO

¿Te han tomado la temperatura con un

¿Cuál fue el reporte de tu temperatura el día Resultado Grado Celsius

¿Has presentado tos seca? Sin tos Poca

Elaboró: Departamento de Seguridad y Salud en el

¿Sientes que te cansas con el mínimo

¿Has tenido malestar general (“maluquera”)? SI NO

¿Sientes que te duelen los músculos? Sin Poco

¿Te duele la cabeza? Sin Poco

¿Sientes que respiras normal? SI NO

¿Sientes alguna molestia en el pecho? Poca

¿Has tenido la nariz tapada o fluido nasal? SI NO

¿Has tenido dolor de garganta? Sin Poco

¿Sientes que has dejado de percibir olores

¿Has tenido diarrea? SI NO

¿Has tenido contacto en los últimos 14 días

Enfermedades que afecten el sistema Cual:

Elaboró: Departamento de Seguridad y Salud en el

Infección por VIH, Cáncer activo o en

Enfermedades pulmonares crónicas:

Otras enfermedades crónicas

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