Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo integral segun guía: * CODIGO CANT DESCRIPCION ISS-2001-907106 1 UROANALISIS 907106 ISS-2001-903801 1 ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 903801 ISS-2001-904921 1 TIROXINA LIBRE 904921
Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)
OM|15|03|2024||, [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF, VALIDA SIN SELLO NI FIRMA ]
Firma Afiliado ó Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S.
Autorizador: Autorizador: Cargo o Actividad:
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* * Referencia - Cuenta Medica: 253-108622994
CM_QX1 NO_PRESC Registro impreso por: JESSICA LIZETH MARTINEZ PARDO
