FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE DE LA ASIGNATURA:
METODOLOGIA DEL CUIDADO DE ENFERMERIA
CASO CLÍNICO:
COMUNITARIO

PRESENTADO POR:
PEÑA PONTE YOMIRA
VASQUEZ ACUÑAMARIBEL

DOCENTES:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA (S) DOCENTE(S)

JACQUELINE PAOLA QUISPE SIPAN

LIMA – PERÚ

2024
 DEDICATORIA

Este trabajo está dedicado primeramente a Dios, por

habernos dado la vida, sabiduría y permitirnos haber
llegado hasta este momento. A nuestros padres que
son y han sido nuestros aliados durante todo el
desarrollo de este trabajo, dándonos ánimo y mucha
fuerza. A nuestros maestros por su ardua labor de
enseñarnos, corregirnos y alentarnos para poder
culminar satisfactoriamente este trabajo
 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………1

CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA……………….………2

1.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA………………………………………..…...2
1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS…………………………………………....…2
1.2.1 Datos subjetivos……………………………………………………....2
1.2.2 Datos objetivos……………………………………………………….2-3
1.2.3 Datos documentales………………………………………………....3-8
1.2.4 Valoración por Patrones Funcionales….……………….………...8-11
1.2.5 Confrontación teórica……………………………………………...12-24

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA……….……………. 25

2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS…………………………………………….25-27
2.2 CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA…………………………………………...…28

CAPÍTULO III: PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE

ENFERMERÍA………………………………………………………….……29

3.1 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS………………………………………29

3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)……..29-31

CAPÍTULO IV: INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA……….………..…32

4.1 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES (NIC)……………………….32-33

CAPÍTULO V: EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA……………………...34

5.1 CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS…………………………………34-35
5.2 REVALORACIÓN DEL PCE…………….………………………………...35-36

CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y
LIMITACIONES………………………………………………………….….37
CONCLUSIONES…………………………………………………..……………...37
RECOMENDACIONES………………………………………………..…………..37
LIMITACIONES……………………………………………………………..…...…37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………….…………………38-39

ANEXOS……………………………………………………………...… 40-65

INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de Enfermería es el método que empelamos los

profesionales de enfermería con el fin de orientar nuestro trabajo
científico ,sistemático y humanista con el objetivo de brindar una atención de
calidad al paciente ,centrado en evaluar en forma simultánea los avances y
cambios en la mejoría del estado de bienestar de la persona ,familia y/o grupos a
partir de los cuidados otorgados por el profesional .Esto permite al paciente
alcanzar la recuperación ,mantenimiento y progreso de salud ,identificando los
principales problemas o necesidades a través de una adecuada valoración e
identificación de datos objetivos y subjetivos que nos dirijan a la conclusión
diagnostica a través de la taxonomía NANDA-NIC-NOC.

El presente proceso de cuidado de enfermería está basado en la teoría de déficit

del autocuidado de Dorothea Orem.

La estructura del presente trabajo es en VI capítulos, en el cuidado

Capítulo I: aborda aspectos de la valoración que es ahí donde se recogerán todos
los datos ya sean subjetivos y objetivos
En el capítulo II se aborda todo lo referente al diagnóstico de enfermería.
En el capítulo III se abordará el planteamiento de la intervención de enfermería.
En el capítulo IV se ejecutará las intervenciones de enfermería esto ira en la
relación al objetivo que anteriormente la enfermera se planteó.
En el capítulo V se apreciará la evolución de enfermería corroborando si se logró o
no alcanzar la meta.
En el capítulo VI por último se abordará las conclusiones, recomendaciones y
limitaciones que hubo a lo largo del proyecto
 Los autores

CAPÍTULO I: VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

En la Asociación Vivienda “Miranda” en el distrito de San Martín de Porres en

MZD LT 10 se encuentra una vivienda construida de madera de color azul,
tiene una puerta de color marrón con techo de calamina, con piso de tierra se
observa dos perros uno de color blanco el otro marrón, cilindro de color azul
un tanque de color negro de agua. Al tocar la puerta sale el padre de familia se
interactúa con J.P.L “Tengo 50 años, me diagnosticaron diabetes hace 5 años,
yo se que me alimento mal, y me gustaría saber que mejorar en mi dieta,
trabajo en una fabrica que realizo ollas, y siento que me esta afectando a los
pulmones el polvillo de las ollas”.

1.2 RECOLECCIÓN DE DATOS

1.2.1 DATOS SUBJETIVOS:

A la entrevista con el paciente:” Al tocar la puerta sale el padre de familia se
interactúa con J.P.L “Tengo 50 años, me diagnosticaron diabetes hace 5 años,
yo sé que me alimento mal, y me gustaría saber que mejorar en mi dieta,
trabajo en una fábrica que realizo ollas, y siento que me está afectando a los
pulmones el polvillo de las ollas”.
1.2.2 DATOS OBJETIVOS

DATOS GENERALES DE LA FAMILIA

 Padre (50 años), madre (47 años), hija mayor (14 años), (hija menor (9
años)

J.P.L PADRE; Peso:70 kilos, talla 168cm (con diabetes tipo dos),

L.V.S MADRE Peso: 88 kilos talla 165 IMC 31.2 (obesidad)

M.P.V HIJA Peso: 40 kilos, talla 150 cm IMC 17.8 (bajo peso mas
pediculosis)

M.PV HIJA 9 años (con pediculosis)

Animal doméstico 2 perros

DATOS OBJETIVOS AL EXTERIOR E INTERIOR DE LA VIVIENDA
EXTERIOR

 Vivienda de un piso construida de madera

 Pistas y veredas sin asfaltar
 Con techo de calamina
 Silo de uso común
 Un tanque de color negro y un cilindro de color azul con agua

INTERIOR
 Con piso de tierra
 Escasa iluminación y ventilación
 Una sala con cocina, comedor y dormitorio en un mismo espacio
separados con triplay
 Platos sucios, moscas,
 1.2.3 DATOS DOCUMENTALES

F P Estad
Edad DN e a o civil Seguro de salud
y sexo c r Tipo de Condición de
Nº Nomb Apellid I/
h e ocupació salud
res os Ca
a n n
rne
F M t t
de d e
ext e s
ran c
jerí n o
Essa
a a S l EP Ningu
c I u S no
i S d
m
i
e
n
t
o
1 J P. L 50 7034 197 pa casado OBRERO DIABETES
5562 3 dr X
e

2 V.S 47 8232 casada AMA DE X SOBRE PESO

L 5412 197 m CASA
6 ad
re

3 P.V 14 2356 200 hij soltera ESTUDIAN X ANEMIA,

J 8455 9 a TE PEDICULOSIS
4 M P. V 9 4798 201 hij soltera ESTUDIAN X PEDICULOSIS
2165 4 a TE

B. Localización de vivienda y datos sociodemográficos – económicos

Provincia: Lima Distrito: San Martin de Porres
Localidad: Sector:
Dirección de la vivienda: En la Asociación Vivienda “Miranda” MZD LT 10
Referencia: (Opcional)

Tipo de comunidad: Asentamiento humano

Tipo de vivienda: Rural
Material de las paredes: Madera Material del techo: Calamina
Material del piso: tierra N.ª de habitaciones: UN dormitorio
N.º de personas por habitación:4 Vivienda con riesgo a caídas:
Combustible para cocinar: Gas
Artefactos con que cuenta: Una cocina a gas
Almacenamiento de basura en el hogar: Falta de aseo
Crianza de animales: si
Crianza de animales domésticos en la vivienda: si
Lugar de crianza: Su casa
Protegidos (en caso de mascota): No Plantas en la vivienda:
Presencia de insectos u otros animales: Moscas
Servicios Básicos con que cuenta:
Agua: No Desagüe: No Luz: No
Ingreso familiar mensual:
C. Valoración Nutricional:
Desayuno: Cuáquer con bastante azúcar panes, 4 panes
mantequilla.
Almuerzo: arroz con papas fritas, gaseosa
Cena: sopa de fideos más café

D. Diagnóstico médico:
PADRE: Diabetes tipo dos
MADRE: Sobre peso
HIJA MAYOR: Anemia y pediculosis
HIJA MENOR: Pediculosis

E. Tratamiento médico:
NOMBRE DEL PRESENTACIÓN VÍA DOSIS
MECICAMENTO
DIABETES: METFORMINA TABLETA ORAL 0.5MG C 24 H
SOBREPESO: FRASCO ORAL 7.5 MG DIARIO
FENTERMINA
ANEMIA: SULFATO JARABE ORAL 75MG
FERROSO
PEDICULOSIS: TABLETA ORAL 1 UNIDAD
EVERMEGTINA c/24h

F. Exámenes auxiliares (RESULTADOS DE HEMOGRAMA, BIOQUIMICA,

PERFIL DE COAGULACION, EX. ORINA, ENTRE OTROS): Aplica para las
asignaturas de enfermería en salud de la mujer y recién nacido, enfermería en
salud del niño y adolescente I.
 EXAMEN RESULTADO VALOR NORMAL

DIABETES: GLUCOSA 140 mg/dl 80 a 130 mg/dl

SOBRE PESO: IMC 25.0 a 29.9 18.5 a 24.9

ANEMIA: EXAMEN DE 12 a 14G/L

HEMOGLOBINA

VISUALIZAMOS NO VISUALIZAMOS
PELUCULOSIS: MUCHOS NADA
VISUALIZANDO

1.2.4 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES (Consiste en organizar todos los

de datos alterados por patrones funcionales)
1.2.4 CONFRONTACIÓN TEÓRICA
DATO A
CONFRONTA
INTERRELACIÓN CONFRONTACION TEORICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN
R
PATRON, DOMINIO
(DATOS
RELEVANTE
S)
Diagnostico medico: diabetes tipo dos La diabetes tipo dos es un trastorno metabólico que
Patrón: Diabetes mellitus
Signos y síntomas: fatiga, alimentación puede llevar a complicaciones como enfermedades
tipo 2
Diagnósticos inadecuada falta de ejercicio cardiovasculares neuropatías y retinopatías si no se
J.P. L Diabetes mellitus
Resultados de laboratorio: Glucosa maneja adecuada mente
descontrolada.
Riesgo de complicaciones ayunas: 180 mg/dL (normal: 70-100 mg/dL).
debido a la diabetes.
Medicamento: Metformina
Diagnostico medico: obesidad (IMC 31.2)
Signos y síntomas: fatiga al camina, aumento de
Dominio: Patrón de salud
peso La obesidad incrementa el riesgo de desarrollas
nutricional
Patrón: Obesidad Causas: Dieta alta en azucares y grasa, falta de enfermedades crónicas como diabetes tipo dos,
L.V. S Diagnósticos
actividad física enfermedades cardiacas, la fatiga indica un bajo nivel de
Obesidad.
Riesgo de deficiencias Resultado de laboratorio: colesterol total 240 energía
nutricionales
mg/dl NORMAL menor 200 mg/dl

J.P. V Dominio: Patrón de salud Diagnostico medico: A anemia La anemia puede afectar crecimiento y desarrollo
hematológico
Signos y síntomas: fatiga, debilidad adecuado de J.P.V causando debilidad falta de energía si
Patrón: Anemia
Diagnósticos Causas: Deficiencia de hierro, mala no se trata puede llevar a problemas rendimiento regular y
Anemia.
alimentación calidad de vida .
Riesgo de disminución de
la energía. Resultados de laboratorio: Hemoglobina 9.g/dl
NORMAL 12 a 16 g/dl
 Medicamento: Suplemento de hierro

CAPÍTULO II: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

2.1 ORGANIZACIÓN DE DATOS

A) REALES, SÍNDROMES Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

PATRON DOMINIO / FACTOR

PROBLEMA CONDICIONES POBLACION CARACTERISTICAS
FUNCIONAL CLASE RELACIONADO
IDENTIFICADO ASOCIADAS EN RIESGO DEFINITORIAS (S)
DE SALUD (NANDA) ( P) (E)

B) DE RIESGO
PATRON DE DOMINIO ETIQUETA FACTOR DE POBLACIÓN CONDICIÓN
SALUD / CLASE DIAGNOSTICA RIESGO EN RIESGO ASOCIADA
FUNCIONAL (NANDA) RIESGO
2.2 LISTADO DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

SE DESCRIBIRAN TODOS LOS DIAGNOSTICOS IDENTIFICADOS EN LAS

TABLAS SUPERIORES USANDO LAS PALABRAS DE ENLACE PARA:

⮚ FACTOR RELACIONADO: RELACIONADO CON, ASOCIADO CON,

SEGÚN POBLACION,
⮚ FACTOR EVIDENCIADO: EVIDENCIADO POR, SEGÚN LO
EVIDENCIADO, COMO SE EVIDENCIA, COMO LO DEMUESTRA.

1.- TAXONOMIA NANDA + FACTOR RELACIONADO + FACTOR EVIDENCIADO.

2.- TAXONOMIA NANDA + FACTOR DE RIESGO / POBLACIÓN EN RIESGO /
CONDICIÓN ASOCIADA
 CAPÍTULO III. PLANEAMIENTO DE LA INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA

3.1. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS: (Considerar mínimo 3 Dx.)

1.
2.
3.

3.2 CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA – NOC

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO Y RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

CLASE (NOC) (Indicar (Indicar código) MEDICIÓN DIANA
(Indicar pág. del código y pág. Del libro) (Escala Likert) (Indicar
libro) escala nominal)
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO Y RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

CLASE (NOC) (Indicar (Indicar código) MEDICIÓN DIANA
(Indicar pág. del código y pág. Del libro) (Escala Likert) (Indicar
libro) escala nominal)
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:

DOMINIO Y RESULTADO INDICADOR ESCALA DE PUNTUACIÓN

CLASE (NOC) (Indicar (Indicar código) MEDICIÓN DIANA
(Indicar pág. del código y pág. Del libro) (Escala Likert) (Indicar
libro) escala nominal)
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA
1
 2 MANTENER A:
3 AUMENTAR A:
4
5
NA

CAPÍTULO IV. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

4.1 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA – NIC

DIAGNÓSTICO:

NIC 1:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

NIC 2:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

DIAGNÓSTICO:

NIC 1:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

NIC 2:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
DIAGNÓSTICO:

NIC 1:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO

NIC 2:
DOMINIO: CLASE:
ACTIVIDADES FUNDAMENTO
 CAPÍTULO V. EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA

5.1 CONFRONTACIÓN DE RESULTADOS

DIAGNÓSTIC PUNTUACIÓN CUMPLIMIENT

O DE RESULTAD DEL O DE META
INDICADOR
ENFERMERÍ OS (Resultados
RESULTADO
A (NOC) medibles y
(NANDA) observables)
Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:

Inicial:
Final:
 Inicial:
Final:

5.2. REVALORACION DEL PCE

Valoración – diagnósticos – planeamiento – intervención – evaluación
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CAPITULO VI: CONCLUSIONES, RECOMENDACIONES Y

LIMITACIONES

6.1 CONCLUSIONES
� Se concluye que………………

6.2 RECOMENDACIONES
� Se recomienda……

6.3 LIMITACIONES
� Se…………….
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS (VANCOUVER)

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
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ANEXOS

1. EXAMEN FÍSICO: Con características de la asignatura aplica para enfermería en

salud de la mujer y recién nacido, enfermería en salud del niño y adolescente I. En el
caso de enfermería en salud mental parte comunitaria es el examen mental

● Aspecto general:
- Actitud (alerta, atento, activo, hiperactivo, apático, cansado, etc)
- Posición del paciente (en decúbito dorsal, lateral, prona, de pie, etc)
- Estado mental y grado de orientación (LOTEP: Lúcido, Orientado en Tiempo,
Espacio y Persona), de colaboración (colabora o no colabora con el examen)
- Grado de Severidad de la enfermedad (ABEG, AREG, AMEG) Estado general de
nutrición (ABEN, AREN, AMEN)
- Apariencia general (adelgazado, caquéctico, obseso, normal, obeso mórbido, etc.).
Control de funciones vitales (CFV): Presión Arterial (PA), Pulso o frecuencia
cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR) y Temperatura (Tº).
- Medidas Antropométricas: Peso y Talla.

- Piel y anexos:
- Temperatura (piel cálida, fría, tibia)
- Humedad, consistencia (blanda, dura, áspera)
- Elasticidad y/o turgencia (signo del pliegue positivo o negativo).
- pigmentación (normal, presencia de manchas: hipocrómicas, o hipercrómicas)
- Color (sonrosado, pálido, rubicundo, ictérico, cianótico, eritematoso, etc.)
- Higiene e Integridad de la piel. libre de lesiones (Íntegra), pero pueden observarse
pequeñas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (efélides) y lunares (nevus).
- Pliegues cutáneos y los puntos de presión.

- Tejido celular subcutáneo (TCSC): Distribución y cantidad el panículo adiposo.

Presencia de edema, a través del signo de fóvea.
- Sistema piloso: Cantidad, distribución e implantación de cabellos y vellos en orden
cefalocaudal, aspecto y olor, espesor, resistencia y trofismo.
- Uñas: Forma, aspecto, crecimiento y color, superficie dorsal, su espesor, su ángulo
de la base y su tiempo de llenado capilar que no debe ser mayor de 3 segundos.
- Sistema osteomuscular: Marcha, Actitud y facies (dolor, miasténico, de asimetría
facial). Movilidad corporal, tono muscular (flacidez, buen tono) alineación de la
columna vertebral, movilidad de miembros superiores inferiores.
- Sistema linfático: Presencia o Ausencia de agrandamiento de ganglios y/o cadenas
ganglionares y su localización, tamaño, consistencia, movilidad, presencia de
dolor.

A. Examen físico regional

- Cabeza y cuello: Normocefalo, macrocéfalo, microcéfalo, dolicocéfalo.

- Cara : simetría, color lesiones, región periorbitaria ( parpados y pestañas)
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- Ojos: tamaño del globo ocular (exoftalmia, endoftalmia), la conjuntiva ocular y

parpebral (color, hidratación, exudado y lesiones); la esclera, iris, pupila (tamaño,
simetría y reflejo), la presencia de secreciones, picazón, fotofobia.
- Región nasal: Evaluar forma y tamaño de la pirámide nasal, posición e integridad
del tabique nasal, características de las fosas nasales (mucosa, color, humedad,
secreciones, vascularización, permeabilidad).
- Región auricular y mastoidea: pabellones auriculares (forma, consistencia,
características), conducto auditivo externo (permeabilidad, folículos pilosos,
glándulas sebáceas, glándulas ceruminosas, presencia de abscesos, etc). zona pre
auricular (palpar la articulación temporomaxilar y el trago, objetivar sensibilidad).
Palpar puntos dolorosos de la región mastoidea. presencia de vértigo, picazón,
tinitus y secreciones (color, consistencia, olor, cantidad). Evaluar el uso de
audífonos.
- Región oral: labios (forma, tamaño, color, humedad, consistencia, comisuras),
mucosa oral (olor, superficie, presencia de lesiones), encías (color, superficie,
consistencia, dolor o gingivitis, sangrado o gingivorragia), lengua (microglosia,
macroglosia, glositis, color, estado de hidratación, consistencia, papilas, frenito.
movilidad, áreas), paladar duro y paladar blando (color, superficie), suelo de la
boca (conductos salivales, vascularización), úvula, reflejo nauseoso.
- Piezas dentarias: Numero, color, tamaño, implantación, estado de conservación,
caries, oclusiones, prótesis
- Oro faringe: Evaluar la amígdalas (tamaño, color, estados patológicos),
características de la voz (aguda, grave, ronquera o pérdida de esta).

- Cuello: Evaluar límites: superior, inferior y posterior.

- Inspección: posición, longitud, forma, alteraciones, tiraje supraesternal y
supraclavicular, tumoraciones.
- Evaluar movilidad: cervical pasiva y activa, puntos dolorosos.
- Palpación: masas musculares, tono, rigidez.
- Evaluar laringe, traquea y tiroides: posición, movilidad y desviación de la traquea.
En tiroides evaluar tamaño, simetría, consistencia, sensibilidad, buscar nódulos e
induraciones.
- Describir latidos (carótida, yugular externa)
- Evaluar cadenas ganglionares:
- Inspección y palpación de los ganglios linfáticos (número, tamaño, forma,
dolorabilidad), estos no se palpan, están ubicadas en 6 zonas ( Occipital, retro y
pre auricular, submentoniana, submaxilar, pre y post esternocleidomastoideo,
supraclavicular)
- Si se palpan describir el grado de fijación a planos profundos y/o superficiales,
móvil, semimovil, fijo.
- Consistencia: dura, pétrea, blanda

- Tórax y pulmones
- Patrón Normal:
- Inspección: Expansibilidad torácica normal. No tiraje.
- Palpación: Se comprueba la expansibilidad torácica mediante maniobra vértice –
base. Vibraciones vocales conservadas.
- Percusión: Sonoridad pulmonar normal.
- Auscultación: Murmullo Vesicular (M.V.) normal.
• Ruidos respiratorios normales: Murmullo Vesicular: Audible en regiones
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infraaxilarar, infla escapular e infra clavicular

• Ruidos Adventicios o Sobreagragados: Estertores, Roncantes, Sibilantes.
Crepitantes, Subcrepitantes.
- Región mamaria
- Desarrollo, volumen, simetría, contorno y perfil de ambas mamas.
- Aspecto y retracción de la piel.
- Secreciones de pezones
- Depresión y pigmentación de pezones y aureola
- El desplazamiento de las mamas sobre el tórax
- La presencia de masas tumorales por cuadrante
- Palpación en Decúbito Dorsal: Ubicar nódulos tamaño, consistencia, movilidad,
sensibilidad; examinar si la piel que los recubre forma pliegue hasta el TCSC.
Examen de la región axilar y superclavicular de los ganglios respectivos.

- Sistema cardiovascular
- Inspección y palpación: Latido de la punta no visible ni palpable. No deformidades
torácicas. Área cardiaca normal. F.C. en rangos normales. Pulsos presentes y
sincrónicos. No varices ni micro varices.
- Palpación de pulsos: Pulsos Carotídeo, aplical, Femoral, poplíteo y pedio
presentes.
- Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y bien golpeados. No soplos. PA rangos
normales. Focos de auscultación: Focos de la base: Aórtico: 2do espacio
intercostal derecho. Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo. Focos de la
punta: Tricúspide; a nivel del apéndice xifoides (punta del esternón). Mitral: 5to
espacio intercostal izquierdo(a nivel de la línea media clavicular.)

- Abdomen
- Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones,
peristaltismo, integridad de la piel, masas.
- Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.
- Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.
- Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas,
pulsaciones, acumulación de líquido, forma (globulosos, distendido, blando,
depresible).

- Sistema genito urinario

- Características de los genitales femeninos: características del sistema piloso
(cantidad, distribución, extensión, implantación), vulva y periné, indagar por la
presencia de secreciones, prurito menstruación (regla catamenial)
- Características de los genitales masculinos: características del sistema piloso
(cantidad, distribución, extensión, implantación), inspeccionar el pene (desarrollo
del prepucio, lesiones, secreción), escroto (aspecto, fístulas, lesiones), testículo y
epidídimo (tamaño, consistencia y sensibilidad)
- Aparato urinario: indagar sobre las características de la orina (cantidad, frecuencia,
olor, color, molestias como: hematuria, disuria, goteo, incontinencia y nicturia).
- Ano-rectal
- Presencia de hemorroides, fisura, fístula o tumores, sangrado, el esfínter anal,
ampolla rectal, presencia de varices

- Extremidades: simetría, movilidad, coordinación, sensibilidad, coordinación, tono

muscular, temblores, reflejos, manos, pies, Conexiones: sondas, vías periféricas;
Aditivos: mascara, vendas, yeso, equipos.

B. Examen mental (SOLO PARA LA ASIGNATURA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA,

SEGÚN GUÍA DE LABORATORIO)
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2. SOAPIE

3. PLAN DE ACTIVIDAD EDUCATIVA

4. MAPA DE JURISDICCIÓN DEL C.S.
5. MEDICIÓN DE RIESGO DE LA LOCALIDAD
6. APGAR FAMILIAR
7. FAMILIOGRAMA
8. ECOMAPA,
9. FICHA FAMILIAR
10. CRITERIOS DE CALIFICACIÓN A UNA FAMILIA DE RIESGO SANITARIO
FACTOR
PRESENCIA DE NIÑO MENOR DE 5 AÑOS
PRESENCIA DE ADOLESCENTE
PRESENCIA DE UNA GESTANTE O PUÉRPERA
PRESENCIA DE UNA MUJER EN EDAD FÉRTIL (MEF) CON HISTORIA
OBSTÉTRICA DE RIESGO (multípara, añosa, pre eclampsia, etc.)
ANTECEDENTE DE TBC U OTRA ENFERMEDAD LOCAL IMPORTANTE
(COVID-19)
FAMILIA UBICADA CERCA DE FOCO DE CONTAMINACIÓN.
FAMILIAS CON ALTERACIONES MENTALES

Para propósitos de priorización en los casos en los que la cantidad de familias en riesgo es muy
elevada, se podrá utilizar una segunda priorización en base a la tabla adjunta:

Nivel de riesgo Numero de factores

Bajo riesgo 1
Mediano riesgo 2
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Alto riesgo Más de 2

Norma técnica. Atención integral de salud a poblaciones excluidas y dispersas.

http://bvs.minsa.gob.pe/local/DGSP/304_DGSP228.pdf

APÉNDICE
1. DEFICINIÓN PATRONES FUNCIONALES DE LA SALUD
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Patrón 1: Percepción manejo de la salud Sistema Gastrointestinal: Hábitos intestinales:

¿Qué sabe de su enfermedad(Problema de Número de deposición por día: Características:
salud)?................ Vómitos ( ) Regurgitaciones ( )
¿Qué necesita conocer sobre su enfermedad? Consumo Cantidad:
de medicamento: Si ( ) No ( ) características:
Medicamento:……………………………. Ostomia ( )
dosis/frecuencia:………… Sonda nasogástrica ( ) otros ( )
Cumple con sus citas: Si ( ) No ( ) Características:
Cumple con el régimen terapéutico indicado:
Si ( ) No ( ) Patrón 4: Actividad -ejercicio
Motivo de incumplimiento de los medicamentos: Dependencia: I( ) II( ) III( ) IV( ) +DE IV( )
……………………………… Aparatos de ayuda: si( ) no( )
Estilos de vida: Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( )
Hábitos nocivos: ¿consume alcohol, tabaco y/o drogas? Movilidad de miembros:
(especificar cantidad, frecuencia y último consumo) Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Signos
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Estado de higiene corporal:……………….. meníngeos:

Estilos de alimentación:……………………. Malformación ( )
característica..................................................
Patrón 2: Nutricional Metabólico Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Peso :…...........kg Talla :………. Cm Generalizada ( ) localizada ( )
IMC:………………………………………… Dónde: ………………………………………….
Adelgazado:………….Obeso:…………… Respuestas cardiovasculares y respiratorias:
Apetito : Normal ( ) Disminuido ( ) Inapetente ( ) Pulso periférico ( )
Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( ) MII ( ) MID ( ) MSI ( ) MSD ( )
Abdomen : normal ( ) Distendido ( ) Pulso:
Alimentación por sonda:……………. Rítmico ( ) Arrítmico ( )
Ruidos Hidroaereos : aumentado ( ) ausente ( ) Cianosis: Peribucal ( ) Periférica ( )
presente ( ) disminuido ( ) Llenado Capilar: >2 seg ( ) < 2 seg ( )
Perímetro Abdominal:……………………. Disnea ( ) Polipnea ( ) Bradipnea ( ) Ortopnea ( )
Dolor Abdominal localización:…………… Aleteo Nasal ( ) Tos ( )
Alteraciones de la piel:……………………. Tiraje Subcostal ( ) Tiraje intercostal ( )
Tipo de Lesiones………… Sibilantes ( ) Roncantes ( ) Crépitos ( )
Localización:……………………… Suministro de oxígeno: …………………………
Hidratación: Normal ( ) Seca ( ) Espontáneo ( )
Turgente ( ) Apoyo ventilatorio:……………………
Mucosas: Intacta ( ) Húmeda ( ) seca ( )
Sudoración: Discreta( ) Profusa( ) Patrón 5: Sueño
Sed: aumentada( ) Disminuida ( ) Sueño y vigilia: Horas de sueño:…………
Edemas: Si ( ) No ( ) Dificultades para dormir:………………….
Fóvea: (+) (++) (+++) Usa medicamentos para dormir:……………
Localización: Está muy irritable:…………………………….
Lactancia y Ablactancia: ……………………
Patrón 6: Cognitivo -Perceptivo
Patrón 3: eliminación Nivel de conciencia: Alerta ( ) Somnoliento ( )
Sistema Urinario: soporoso ( ) Coma ( )
Espontaneo ( ) Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Disuria ( )globo vesical ( )Incontinencia ( ) Sentidos:
Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Hematuria ( ) Poliuria ( ) Alteraciones sensoriales (Visuales, auditivas,
Otros: olfatorias, táctiles): ……
uso de dispositivos : Sonda Foley ( ) talla vesical ( ) Tiene problemas para recordar:………

Presencia de dolor:………………… Disfunción sexual:……………………….

Nivel de dolor:………………………. causas biológicas ( )
causas psicológicas ( )
Patrón 7: Autopercepción- Autoconcepto Antecedentes de violencia sexual:
Participación del auto cuidado: si( ) no( ) Si ( ) No ( )
Pedida de una parte corporal:………….
Autoconcepto: ¿Qué piensa de sí Patrón 10 : Adaptación / Tolerancia al Estrés
mismo?..................................... Conducta:
Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Colaboradora ( ) Irritabilidad ( ) Nerviosismo ( )
…………………………………… Inquietud ( ) Temor ( ) Llanto ( ) Agresividad ( )
Aceptación en su familia y comunidad: …….. hiperactividad ( ) Especificar:
………………………………………
Patrón 8 : Rol / Relaciones Interferencia al tratamiento médico: Si ( ) No ( )
Deterioro de la interacción con el cuidador: Reacción frente a la enfermedad: Preocupación( )
Si( ) No ( ) Ansiedad ( )Indiferencia( ) temor ( ) desesperanza
Trato brusco ( ) Tono alto de voz ( ) ( )Tristeza ( ) Negación( ) Ideación suicida ( ) Intento
Actitud agresiva ( ) Déficit Afectiva ( ) suicida ( )
Actitud manipuladora ( ) Agresión ( ) Otro:
Actitud sumisa( ) …………………………………………………………
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ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Profesión u ocupación:………………… …
Con quienes vive:…………………………..
Relaciones familiares:……………… Patrón 11 : Valores y creencias
Conflictos en su comunidad:……………. Religión:
Creencias religiosas:
Patrón 9 : Sexualidad Reproducción Otros:
Estado civil:
N° de embarazos:……………………….
N° de hijos:……………………………….

2. INTERRELACIÓN PATRONES FUNCIONALES CON LOS DOMINIOS DE LA NANDA

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