Historia Clinica

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HISTORIA CLÍNICA Nutricional

DATOS DEL PX FECHA:

Sexo: F M Nombre:
Domicilio:
Ocupación: Escolaridad:
Edo. Civil: Religión:
Motivo de consulta:

INDICADORES CLINICOS Antecedentes Salud/enfermedad


Diarrea: Alguna enfermedad diagnosticada:
Nauseas:
Estreñimiento:
Gastritis:
Anorexia:
Ansiedad: Medicamentos:
Depresión:
Bulimia:
Úlceras:
Vómito:
Colitis: ¿consume actualmente algún de estos productos?
Intestino irritable: Laxantes Diureticos Aminoacidos

Antecedentes Heredo-Familiares (AHF) Antecedentes Ginecologicos


SI NO SI NO
Obesidad Embarazo actual
DM anticonceptivos orales
HTA climaterio
Hipotension reemplazo hormonal
Cancer
Observaciones:
Hiper colesterolemia
hipertrigliceridemia

Observaciones:
ESTILO DE VIDA DIARIO DE ACTIVIDADES
Actividad Física HORA ACTIVIDAD REALIZADA
Muy ligero Ligero Moderado Despertar
Pesado excepcional Deportista Desayuno
Ejercicio Colación
Tipo: Días:
Comida
Duración:
Consumo de...(frecuencia y cantidad). Colación
Alcohol: Tabaco: Cena
Café: Duerme

INDICADORES DIETETICOS
¿Cuántas comidas hace al día? ¿Quién prepara los alimentos?
comidas en casa comidas fuera Apetito:
Entre semana Bueno: Regular: Malo:
Fin de semana
Alimentos y Caracteristicas
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le gusten/no acostumbre
Alimentos que causen mal estar:
¿alergico y/o intolerante a algún alimento?
Toma algún suplemento alimenticio:
Consumo y variantes SI NO
¿agrega sal a las comidas ya preparadas?
¿ha llevado dieta en especial?
¿ha utilizado algún tratamiento para bajar/subir de peso?

DIETA HABITUAL

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena
INDICADORES ANTROPOMETRICOS
Medición (unidad) Dato
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Talla (mts)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutaneop subescapular (mm)
Pliegue cuteneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Evaluación (Unidad) Dato e
Complexión interpretación
%peso teorico (kg)
% peso habitual
Indice de masa corporal (kg/m2)
Peso mínimo y máximo
% grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
% agua corporal total
% masa osea
INDICADORES CLINICOS
Padecimientos y sintomas:

Medicamentos/Suplementos:

Implicaciones Nutricias:

NECESIDADES ENERGETICAS Y NUTRIMENTALES ANÁLISIS DE


DIETA
Nutrimento SI NO
Gramos Kilocalorias % del GET
Carbohidratos Completa:
Lípidos Equilibrada:
Proteínas Inocua:
Suficiente:
Variada:
Adecuada:

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