Historia Clinica
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Sexo: F M Nombre:
Domicilio:
Ocupación: Escolaridad:
Edo. Civil: Religión:
Motivo de consulta:
Observaciones:
ESTILO DE VIDA DIARIO DE ACTIVIDADES
Actividad Física HORA ACTIVIDAD REALIZADA
Muy ligero Ligero Moderado Despertar
Pesado excepcional Deportista Desayuno
Ejercicio Colación
Tipo: Días:
Comida
Duración:
Consumo de...(frecuencia y cantidad). Colación
Alcohol: Tabaco: Cena
Café: Duerme
INDICADORES DIETETICOS
¿Cuántas comidas hace al día? ¿Quién prepara los alimentos?
comidas en casa comidas fuera Apetito:
Entre semana Bueno: Regular: Malo:
Fin de semana
Alimentos y Caracteristicas
Alimentos preferidos:
Alimentos que no le gusten/no acostumbre
Alimentos que causen mal estar:
¿alergico y/o intolerante a algún alimento?
Toma algún suplemento alimenticio:
Consumo y variantes SI NO
¿agrega sal a las comidas ya preparadas?
¿ha llevado dieta en especial?
¿ha utilizado algún tratamiento para bajar/subir de peso?
DIETA HABITUAL
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
INDICADORES ANTROPOMETRICOS
Medición (unidad) Dato
Peso actual (kg)
Peso habitual (kg)
Talla (mts)
Pliegue cutáneo tricipital (mm)
Pliegue cutáneo bicipital (mm)
Pliegue cutaneop subescapular (mm)
Pliegue cuteneo suprailiaco (mm)
Circunferencia de brazo (cm)
Circunferencia de cintura (cm)
Circunferencia de cadera (cm)
Evaluación (Unidad) Dato e
Complexión interpretación
%peso teorico (kg)
% peso habitual
Indice de masa corporal (kg/m2)
Peso mínimo y máximo
% grasa corporal
Grasa corporal total (kg)
% agua corporal total
% masa osea
INDICADORES CLINICOS
Padecimientos y sintomas:
Medicamentos/Suplementos:
Implicaciones Nutricias: