315B

HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA NO COVID
CAMA: 316B
I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
 Nombre: Rosa Adriana Cuba de Rivera
 Edad: 30 años
 DNI: 71662957
 Sexo: Femenino
 Fecha de nacimiento: 22/05/1991
 Lugar de procedencia: Caserio el Carmen s/n- San Juan Bautista
 Estado civil: Casada
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Ocupación: Ama de casa
 Fecha de ingreso al hospital: 25/06/21 (emergencia)
 Fecha de Hospitalización en el servicio: 26/06/21
 Fecha de Historia Clínica: 26/06/21
 Tipo de anamnesis: Directa
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: Dolor abdominal tipo cólico

 Tiempo de enfermedad: 7 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Relato de la enfermedad: Paciente de 30 años de edad con
antecedente de litiasis vesicular hace 2 meses. Presenta hace 7 días dolor
abdominal tipo cólico de moderada intensidad con una escala 8/10 que se
irradiaba hacia la espalda, acompañado de sensación de alza térmica,
náuseas y vómitos que no cedía con analgésicos motivo por el cual decide
acudir a emergencia.
 Funciones biológica:
a) Hambre: disminuida
b) Sed: conservada. 2,5 lt al día
c) Orina: color amarillo turbio, 3 veces al día
d) Deposiciones: consistentes, 1 a 2 veces al día de tonalidad amarillo
oscuro
e) Sueño: Tranquilo
C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1) PERSONALES GENERALES:
 ANTECEDENTE GENERAL:
Vivienda: Material noble.
Crianza de animales: No refiere
Alimentación: Desbalanceada. 3 veces al día. Pollo, carnes, frituras
abundantes, leche, menestras, pocas verduras, escasa ensalada. Poca
ingesta de agua al día. Aprox 1,5 LT al día
Vestimenta: De acuerdo a edad y estación
Higiene: Regular.
CUBA DE RIVERA ADRIANA MEDICINA INTERNA 316B

Hábitos nocivos: Niega
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Enfermedades anteriores: Litiasis vesicular hace 2 meses
Intervenciones quirúrgicas: Niega
Hospitalizaciones: Niega
Transfusiones sanguíneas: No refiere
Alergias: No refiere
II. EXAMEN FÍSICO:
A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo femenino, lúcida orientada en tiempo, espacio y
persona, que aparenta edad cronológica, decúbito dorsal activo en
aparente regular estado general, aparente regular estado de nutrición,
aparente regular estado de hidratación, ventila espontáneamente ,
presencia de catéter venoso periférico #22 en brazo izquierdo. Facie
icterica.
SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca: 94x`
 Frecuencia respiratoria: 20x`
 Temperatura axilar: 37ºC
 Presión arterial: 110/60 mmHg
 Saturación de oxigeno: 94%
 FiO2: 0.21 %
2. PIEL Y FANERAS:
Piel y mucosas: Humédas, elásticas, ictericia en piel +/+++
Uñas (manos y pies): De aspecto claro, lisas. Llenado capilar menor de
dos segundos.
3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Conservado, no edemas.
B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1) CABEZA:
 Cráneo: Normocéfalo, central, móvil.
 Cara: Simétrica, facie ictérica.
 Ojos: Pupilas fotorreactivas, isocóricas.
 Conjuntivas: conservadas. No ictéricas, no hiperemicas.
 Orejas: Simétricas, CAE permeable
 Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
 Boca: Lengua húmeda, labios simétricos.
 Orofaringe y amígdalas: Conservada sin lesiones aparentes.
2) CUELLO:
No adenopatías. No ingurgitación yugular.
3) TÓRAX:

 INSPECCIÓN: Tórax simétrico. Expansibilidad y elasticidad
conservada
 PALPACIÓN: amplexación torácica conservada.
 PERCUSIÓN: Timpanismo conservado en ACP.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ACP.
4) REGION PRECORDIAL
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos, regulares, rítmicos de buen
tono e intensidad. No soplos.
5) ABDOMEN
 INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, globuloso.
 PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible, suave. Doloroso a la
palpación en HCD. Signo de Murphy +
 PERCUSIÓN: Timpanismo adecuado en abdomen
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados.
6) APARATO GENITOURINARIO
 INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a su sexo.
 PALPACIÓN: Puntos renoureterales negativos.
 PERCUSIÓN: Puño-percusión lumbar negativo
7) EXTREMIDADES:
Miembros superiores: Motilidad activa conservada
Miembro inferior: Motilidad activa disminuida en miembros inferiores.
8) EXAMEN NEUROLOGICO
 Estado de conciencia: Despierto, lúcido, consciente, orientado en
tiempo y espacio.
 Glasgow: 15/15 (O:4, V:5, M:6)
 Facie: Edematosa, aumento de volumen en cara, frente y mejillas
 Fuerza muscular: Conservado en MI.
 Motilidad pasiva: conservada.
 Reflejos patológicos: Ausentes
 Reflejos osteotendinosos: Conservados reflejo rotuliano y reflejo
bicipital.
 Trofismo: Masas musculares trofismo conservado
 Signos meníngeos: Ausentes.
 Pares craneales: No hay alteración en pares craneales.
• Pares Craneales:
I. I Par Craneal: Sin alteraciones ante la percepción de los olores
evaluados (vainilla y clavo de olor)
II. II Par Craneal: Agudeza Visual conservada, distingue colores
primarios.
• Agudeza Visual:
Derecho: Lectura a corta y larga distancia conservada en ojo derecho
Izquierdo: Lectura a corta y larga distancia conservada en ojo
izquierdo
• Visión de Colores: Distinción de colores primarios en ambos
ojos
• Campimetría: Examen de confrontación: conservada en ambos
ojos ante desplazamiento del dedo índice.
III. III, IV, VI par craneal:

Reflejos de acomodación, fotomotor y consesual conservados. Pupilas
isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares de seguimiento
normales. No ptosis, no nistagmos, no estrabismo.
IV. V Par Craneal:
• Sensitivo: Sensibilidad conservada en diferentes áreas.
Respuesta ante el dolor conservada.
• Motor: El paciente realiza con de manera conservada el
proceso de: masticar, apretar fuertemente los molares y hacer
movimientos con la mandíbula.
V. VII Par Craneal: Rama motora: Ojos abiertos, comisuras

labiales simétricas. Realiza gestos y muecas: apertura y cierre brusco
de los ojos, dilatación de fosas nasales, apertura bucal conservada.
Rama sensitiva: puede distinguir sabores entre dulce, salado,
amargo.
VI. VIII Par Craneal:
• Coclear: Agudeza auditiva conservada ante la pronunciación
de 3 palabras en tono bajo, medio y alto; a una distancia de 60 cm
por detrás del paciente.
• Vestibular: Prueba de los índices negativo- conservado.
VII. IX Par Craneal: Reflejo nauseoso presente.
VIII. X Par Craneal: Reflejo nauseoso presente. Elevación del velo
del paladar
IX. XI Par Craneal: puede encoger los hombros, puede girar la
cabeza hacia el lado derecho e izquierda sin dificultad
X. XII Par Craneal: Proyección de la lengua hacia afuera presenta.
Movimientos de la lengua de derecha a izquierda conservada. No
fasciculaciones, no atrofia de la lengua.
SINTOMAS SIGNOS
Dolor abdominal HCD Ictericia en piel mucosas
Nauseas Vómitos
Sensación de alza térmica Signo de Murphy +
Dolor lumbar
DIAGNOSTICO SINDROMICO
Sindrome doloroso abdominal
Sindrome ictérico
DIAGNÓSTICO
 Coledocolitiasis
 Colecistitis crónica
 D/C pancreatitis aguda
Int. Gino Evanan

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 Motivo de consulta: Dolor abdominal tipo cólico

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II. EXAMEN FÍSICO:

A) EXAMEN FÍSICO GENERAL:

3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Conservado, no edemas.

B) EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

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III. III, IV, VI par craneal:

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V. VII Par Craneal: Rama motora: Ojos abiertos, comisuras

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