Fundamentos físicos y técnicos

Conceptos Generales del diagnóstico por TC

La Tomografía Computarizada es un tipo especial de procedi- sistema, y viene definido por el ángulo que se origina en el
miento radiológico que implica la medición indirecta del debi- foco del tubo de rayos X y que se extiende hasta los límites
litamiento, o atenuación, de los rayos X en numerosos puntos externos del detector.
o posiciones localizadas alrededor del paciente explorado. Típicamente, las imágenes son producidas con cada rotación
Básicamente, lo único que conocemos es de 360°, permitiendo la adquisición de un elevado número de
datos y la aplicación de la dosis adecuada. Mientras se realiza
• lo que sale del tubo de rayos X
el rastreo, barrido o «sean», se obtienen los perfiles de atenua-
• lo que llega al detector y
ción, también conocidos como muestras o proyecciones. Los
• la situación del tubo de rayos X y el detector para cada
perfiles de atenuación no son otra cosa que una colección de
posición.
señales obtenidas desde todos los canales del detector en una
Se podría decir que todo lo demás se deduce a partir de esta determinada posición angular de la unidad tubo-detector. Los
información. sistemas de TC modernos (Fig. 6.4) adquieren aproximada-
La mayoría de los cortes de TC están orientados verticalmente mente 1.400 proyecciones en 360°, o alrededor de cuatro pro-
al eje corporal: se llaman habitualmente cortes o secciones yecciones por grado. Cada perfil de atenuación comprende los
axiales o transversales. Para cada corte el tubo de rayos X datos obtenidos a partir de cerca de 1.500 canales de detector,
rota alrededor del paciente para obtener un grosor de sección más o menos 30 canales por grado si el abanico del haz es de
preseleccionado (Fig. 6.1). La mayoría de los sistemas de TC 50°. Mientras la mesa del paciente se mueve c o n t i n u a m e n t e »
emplea la rotación continua y el diseño del haz en abanico: través del «gantry» -apertura o ventana circular del aparato de
con este diseño, el tubo y el detector están estrictamente TC por la que se introduce al paciente a explorar-, se realiza una
acoplados y rotan continuamente alrededor del área de rastreo radiografía digital («escanograma» o «localizador», Fig. 6.2)
mientras los rayos X son emitidos y detectados. Así, los rayos sobre la que pueden planificarse los cortes deseados. Para un
X que han atravesado al paciente, alcanzan los detectores examen TC de la columna o de la cabeza, el gantry se angula
situados enfrente del tubo. La apertura en abanico del haz hasta la orientación óptima (Fig. 6.3).
va desde los 40° a 60°, dependiendo del diseño particular del

Tubo de -
rayos X v
- | ? * ( r >>
r_rT
x

Apertura para
la exploración
90°

270°
C < \ Tol v
t

sii
Detector

Fig. 6.1
Movimiento ~*
de la mesa

Fig. 6.2 Fig. 6.3

Movimiento
de la mesa

TC helicoidal multidetector
La TC multidetector es el último adelanto en tomógrafos. En
lugar de una hilera de detectores, se ubican en oposición al
tubo de rayos X múltiples hileras de ellos, lo que acorta el
tiempo de examen y mejora la resolución temporal y permite,
por ejemplo, determinar el índice de realce vascular.
Las hileras de detectores a lo largo del eje z opuesto al tubo de
rayos X tienen diferente espesor; éste es mayor en las hileras
externas que en las internas y esto mejora las condiciones
para la reconstrucción de las imágenes después de la adquisi-
ción de los datos (véanse páginas 9-11 y 210-211).

TC de doble fuente
Esta técnica nueva se caracteriza por dos unidades de detec-
ción y dos tubos de rayos X en el gantry. Se describe en mayor
profundidad en las páginas 210-211.
Fig. 6.4
 Fundamentos físicos y técnicos

Comparación entre la TC convencional y la TC espiral o

helicoidal
En la TC convencional se adquiere secuencialmente una serie
:-. ~ ; : a a s . separadas por espacios iguales, a través de una
r

región específica como el abdomen o la cabeza (Fig. 7.1).

Tras cada corte se hace una pausa breve para que avance la
T^esa del paciente hasta la siguiente posición preestablecida.
E : - : s : r del corte y el intervalo de solapamiento/intersección
:i ;5 accionan al principio del estudio. Los datos básicos de
cada nivel de imagen se almacenan por separado. La pequeña
pausa entre las secciones permite al paciente respirar sin cau-
sar artefactos respiratorios importantes.
Sin embargo, la exploración puede durar varios minutos,
según la región corporal y el tamaño del paciente. Es particu-
armente importante programar la adquisición de imágenes
tras la administración del medio de contraste intravenoso
para evaluar los efectos de su perfusión. La TC es la técnica
de elección para adquirir imágenes axiales bidimensionales
completas del cuerpo sin las desventajas de la superposición Fig. 7.1
¿sea o aérea de las radiografías convencionales.
mientras se avanza la mesa a través del gantry. El tubo de
rayos X describe una trayectoria aproximadamente helicoidal
alrededor del paciente (Fig. 7.2). Si el avance de la mesa
se coordina con el tiempo requerido para una rotación de
360° (factor "pitch"), la adquisición de datos será completa e
ininterrumpida. Esta moderna técnica ha mejorado mucho la
TC porque los artefactos ocasionados por la respiración y las
inconsistencias no afectan al conjunto único de datos de forma
tan acusada como en la TC convencional. Este conjunto único
puede utilizarse para reconstruir secciones de diferente grosor
o con diferentes intervalos. Incluso se pueden reconstruir cor-
tes con solapamiento.
En los modernos equipos de TC multidetector con 16 y hasta
64 coronas de detectores, el tiempo de adquisición de los
datos (p. ej., en el tórax) ya no excede el tiempo durante el
cual la mayoría de los pacientes pueden mantenerse en apnea:
incluso con colimaciones estrechas, se puede explorar todo el
tórax en 7-10 segundos [47]. Aun una arteriografía porTC de
Fig. 7.2 las arterias carótidas y el polígono de Willis con un pitch de
1,5 y un tiempo de rotación de 0,37 s/rotación requiere sólo 5
Una de las ventajas de la técnica helicoidal consiste en la posi- segundos para un rango de exploración de 350 mm (colima-
bilidad de detectar lesiones de menor tamaño que el grosor ción de 64 x 0,6 mm). Debido al aumento de la velocidad, la
convencional de un corte. Las metástasis hepáticas pequeñas mayoría de los modernos equipos de TC superan la excreción
(7) podrían no apreciarse si la profundidad inconstante de la renal del medio de contraste, de modo que se necesita una
respiración impide que sean incluidas en el corte (Fig. 7.3a). mayor demora temporal o una pausa breve para documentar la
Las metástasis aparecerían en las reconstrucciones con sola- función de excreción renal del paciente. Por lo tanto, el "cuello
pamiento a partir del conjunto de datos de la técnica helicoidal de botella" en el flujo de trabajo ya no es el tiempo de adqui-
(Fig. 7.3b). sición de los datos, sino a veces el tamaño de los archivos de
Tanto en la TC con detector de corona única como en la datos correspondientes en los casos de reconstrucciones MIP/
TC multidetector los datos se adquieren en forma continua MPR complejas en la estación de trabajo local.

^80
íQi
1 122 ^ /

•
Fig. 7.3a TC convencional Fig. 7.3b TC Espiral
 Fundamentos físicos y técnicos

Resolución espacial
Es natural que se persiga la obtención de imágenes con una pictóricos («píxel = elemento pictórico») o aún más. Estos
gran resolución espacial para diferenciar bien hasta las estruc- píxeles, que aparecen después en la pantalla con el valor gris
turas más pequeñas. En general, la resolución en los ejes x e y correspondiente, proporcional a su densidad (Fig. 8.1b), no
del plano de la imagen no ofrece ningún problema puesto que representan en realidad cuadrados sino rectángulos con una
el sector de la imagen del plano transversal («CV = campo de densidad de sección definida («vóxel = elemento de volumen»)
visión») se puede dividir casi siempre en 512 x 512 elementos a lo largo del eje longitudinal del cuerpo (Fig. 8.1a).

Fig. 8.1a Fig. 8.1b

Cabría suponer, por ahora, que cuanto más finos sean los decisiva: durante las denominadas «reconstrucciones multi-
vóxeles, mayor será la calidad de la imagen. Sin embargo, planares = MPR» en los planos coronal, sagital u otro, las imá-
esto sólo rige para la capacidad de resolución espacial, pues genes reconstruidas se representan de forma ininterrumpida,
la relación entre señal y ruido empeora conforme disminuye sin ninguna graduación (Fig. 8.2). Por el contrario, las MPR
el grosor del corte. Otra desventaja de las secciones más calculadas a partir de vóxeles con lados desiguales («vóxel
finas depende del incremento asociado de la dosis radiactiva anisotropo»), presentan una forma en diente de sierra (Fig.
que recibe el paciente (véase pág. 175). A pesar de todo, los 8.3) que puede dificultar mucho la exclusión de una fractura
vóxeles más pequeños con lados iguales en las tres dimen- ósea (véase Fig. 148.5b).
siones del espacio («vóxel isotrópico») brindan una ventaja

Fig. 8.2. MPR a partir de vóxeles isótropos Fig. 8.3 MPR a partir de vóxeles anisotropos

Pitch (factor de desplazamiento) Desplazamiento = 1 Desplazamiento = 2

Existen, entre tanto, varias definiciones del pitch o factor de
desplazamiento, que describe la relación entre el desplaza-
miento de la mesa [mm] por cada rotación del tubo de rayos
X y el grosor del corte: si el desplazamiento de la mesa con
cada rotación se lentifica, se inicia una secuencia de barrido
espiral semejante a la de la Fig. 8.4a. Si se mantienen el
mismo grosor de corte y velocidad de rotación pero aumenta
el desplazamiento de la mesa, el barrido espiral se extiende
(Fig. 8.4b).
La definición más común del pitch se basa en la relación entre
el desplazamiento de la mesa [mm] por rotación y la colima-
ción seleccionada, también en [mm].
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desplazamiento/rotación 24 mm/rotación 24 mm
Pitch p.ej.
colimación 16 x 1,5 mm 24 mm

las unidades [mm] del numeradory del denominador se Los aparatos más modernos ofrecen a los usuarios la posi-
entre sí. el pitch es una variable adimensional. Durante bilidad de fijar la extensión craneocaudal (eje z) en la región
tiempo también se señalaron los denominados valores deseada sobre un topograma de planificación y predefinir el
ch volumétrico de los escáneres multidetector, que no tiempo de rotación, la colimación de la sección (¿secciones
el número total de secciones sino sólo la amplitud más finas o más gruesas?) y el tiempo deseado de exploración
de las hileras de detectores en el eje z. En el ejemplo (¿intervalos respiratorios?). Los programas automáticos, p.
t se habría obtenido un pitch volumétrico de 24 mm/1,5 ej., Sure View®, adaptan entonces el pitch más idóneo, que
16. No obstante, se observa una tendencia al uso de la suele estar comprendido entre 0,5 y 2,0.
ón original de pitch.

I: nación de la sección: resolución en el eje z

rsolución (a lo largo del cuerpo o en el eje z) de las imá- largo del eje longitudinal del cuerpo del paciente (= eje z):
: t " t : :::enidas también se puede ajustar al problema plan- el operador puede limitar la corriente de rayos X en el eje z,
seleccionando la denominada colimación: en general, que se extiende a modo de abanico desde el tubo de rayos X,
n i - estudio sistemático del abdomen basta con secciones a través del denominado colimador: éste puede dejar pasar
:-. : ?- 3 mm de grosor. Por el contrario, para la localización un haz ancho que se recoge detrás del paciente con cámaras
" je pequeños fragmentos fracturarlos o para el análisis detectoras (Fig. 9.1) o, por el contrario, estrecharlo para obte-
:-. n esiones pulmonares más finas se precisan cortes más ner secciones más finas (Fig. 9.1), con una mayor resolución
:-. : ; : : s . con un espesor de 0,5 a 2 mm. ¿De qué manera espacial en el eje z del paciente. Así pues, no sólo el tubo de
nfluye el grosor del corte?: rayos X dispone de diafragmas radiopacos sino que también
B concepto de colimación de la sección describe el grosor los detectores cuentan con colimadores, situados, si se mira
—¿seleccionado para las secciones que se adquieren a lo desde la fuente de rayos X, «detrás» del paciente.

Eje z Eje z

Fig. 9.1 Colimación gruesa de la sección Fig. 9.2 Colimación fina de la sección

Los aparatos que cuentan sólo con una hilera de detectores se utiliza, entre otros, en el peñasco, con un grosor de corte
detrás del paciente («single slice») pueden generar secciones aproximado de 0,5 mm, a fin de representar las líneas finas
gruesas de, por ejemplo, 10 mm; secciones de 8 mm; de 5 de fractura de la base del cráneo o la cadena de huesecillos
mm, o incluso secciones finaste 1 mm, según el ajuste del del oído medio (véase págs. 46-49). En cambio, para las
colimador. Las secciones ultrafinas también se conocen como exploraciones del hígado se requiere una resolución que per-
de «alta resolución» («HR = high resolution») y la submili- mita reconocer bien, por ejemplo, las metástasis (se precisan,
métricas como «UHR = ultra high resolution». El modo UHR pues, secciones más gruesas).
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Diseño adaptativo del detector

La técnica espiral de un solo detector mejoró con la introduc- caso del «diseño adaptativo en red», las cámaras detectoras
ción de la técnica multidetector, en la cual no hay un único se van ensanchando desde el centro a la periferia y permiten
anillo detector en el eje z, sino varios, contiguos, que permiten combinaciones diferentes de espesores de sección según varía
tomar simultáneamente diversos cortes. Las hileras de detec- el número de cortes adquiridos:
tores no necesitan tener, en absoluto, la misma anchura: en el

Diseño adaptativo de un detector de 4 hileras Espesores variables de sección

2 x 0,5 mm
//W\\ Tubo de rayos X
Colimador V f
z
Z z Ml ( \ \ " -

-A
/
z / /MI v \ \
Z , III l \
Z ) 111 \ \ v_
\ 4 x 1,0 mm
I I I •
/ z , II 1 , \
Z Z , III , \ TTFT
z z i ii , \ (

/ / / I *I l > 4 x 2,5 mm
i i i
Eje z
/ 5
/ 2
- 5
/ i ! I \ 2
\ 5
\
/
• (I II II II \1 * \

( I I I 1 \ 2 x 8,0 mm
7
1—I—I—1—t-
( 1—I—I 1 ç
/ I I I 1 \ \ V VV J
Cámaras detectoras z z i i i i \
z z i i i \ \

La resolución en el eje z se puede adaptar

'—hm^
1 1 4 x 5,0 mm
•
al problema clínico T

Fig. 10.1 Diseño de un aparato con 4 hileras de detectores, en este caso, Sensation® 4 de Siemens.

•
Diseño adaptativo de un detector de 6 hileras Espesores variables de sección

Tubo de rayos X
Colimador 6 x 0,5 mm

/ / /V.g»V\\\ 6 x 1,0 mm
/ ///»\\\ \ TTTTTT
Eje z
/ 3 / 2z / »\2\ 3 \
6 x 2,0 mm
/ i I Zílllllll \ \ \ s

Z /
x
/ / zZ i Ii iI iIi Ii i1i —
1 1 \ r\ \i \ \
J f
-¡—z
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11 i i i i Ii 1i •\ \
/ Z Zill M i l l
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\ \
*
Cámaras detectoras
Z Z Z í l l l l l l l \ \
_1 \ I
6 x 3,0 mm
La resolución en el eje z se puede adaptar
al problema clínico

Fig. 10.2 Diseño de un aparato con 6 hileras de detectores, en este caso, Sensation® 6 de Siemens.
 Fundamentos físicos y técnicos

x cuenta con un aparato de 16 coronas, puede grafía por TC de la pelvis y de la extremidad inferior (véase
3esea 16 secciones con una resolución fina (en el pág. 188) lo ideal sería explorar en una sola sesión todo el
iSensation 16 de Siemens, representaría 16 x 0,75 mm) o volumen situado a lo largo del eje z, en cuyo caso se escogería
16 secciones con el doble de la anchura. Para una angio- la colimación más ancha de 16 x 1,5 mm:

adaptativo de un detector de 16 hileras

Espesores variables de sección
Tubo de rayos X
¡ i "
16 x 0,75 mm
/ZVW'' Sy^\ IMI

//////zz/<i':'Hu\\\\\\\ THTHT H HT H T
///'////''' , I U ,
H\\\A\\\

//1'.5' / / " ' / ; \ \ ^ u 1,5A \ Eje z

I I i i !
/ / / / / / z; / / M M i i M \ \ \ \ \ \ \ 16 x 1,5 mm
/ / / / / / / M /I IIII 1 \ \\ \\ \ \ \ \

-e: :-as / z z z / / i i i i i i i i \ \ \ \ \ \
_
\
• I 1 lili '
/ l i l i 1 1 \ \ 1 \ TTTTTTTT
La resolución en el eje z se puede adaptar
al problema clínico

' .1 Diseño de un aparato con 16 hileras de detectores, en este caso, Sensation 16 de Siemens

l a progresión de los aparatos de TC no ha concluido, con toda certeza, con las 16 hileras de detectores y en breve se podrá
efectuar una adquisición aún más rápida de los datos. No obstante, la tendencia hacia secciones cada vez más finas entraña una
sobrecarga radiactiva para el paciente, por lo que hay que adoptar medidas adicionales de radioprotección, algunas de
ii : . ; 5 S ya están introducidas (véanse págs. 174-177).

:
: : • :mos de reconstrucción
La técnica espiral ofrece otra ventaja al operador: durante el
: : : Í S : de reconstrucción, la mayoría de los datos no se mide
--- e [ ano de corte verdaderamente reconstruido (Fig. 11.2),
sino que se interpola (X) a partir de los datos situados fuera
:-. : ano de la imagen (•). Para ello, los puntos de medición
más próximos al plano verdadero de la imagen reciben un
:esc mayor que los situados a distancia.
Se obtiene así un fenómeno interesante: la dosis del paciente
en mGy) depende de la cantidad de miliamperios por rota-
ción, dividida por el factor de desplazamiento (pitch). En carn-
eo, la dosis de la imagen tan sólo depende del miliamperaje Posición de la mesa

por rotación. Si se emplean por ejemplo 150 mAs por rotación Plano de la imagen
con un pitch de 1,5, la dosis que recibe el paciente en mGy
nuestra un comportamiento lineal hasta 100 mAs, pero la Fig. 11.2 Procedimiento de reconstrucción con la técnica espiral (algoritmo
nosis de la imagen lo hace hasta 150 mAs. De aquí que los de 360°)
operadores de la TC espiral puedan mejorar la resolución de
contraste mediante valores de miliamperaje más altos, aumen-
tar la resolución espacial reduciendo el grosor de la sección la dosis del paciente y sin sobrecargar el tubo de rayos X. Por
y usar el pitch para adaptar el espacio entre cada espiral a eso, la técnica espiral se presta también a la elaboración de
la indicación clínica, ¡todo ello con una menor dosis para el reconstrucciones multiplanares (MPR) en los planos sagital,
paciente! Así pues, cabe obtener más secciones sin aumentar coronal u oblicuo (véanse págs. 8 y 13).
 Fundamentos físicos y técnicos

Los datos obtenidos en el canal del detector son transmitidos, El efecto del kV
perfil a perfil, a la electrónica del detector como señales eléc- Al examinar regiones anatómicas de mayor absorción (por
tricas correspondientes a la atenuación real de los rayos X. ejemplo, TC de la cabeza, hombros, columna dorsal o lumbar,
Estas señales son digitalizadas y transmitidas al procesador de pelvis y pacientes gruesos), es a menudo aconsejable emplear
la imagen. En este punto, las imágenes son reconstruidas por niveles más altos de kV además de, o en vez de, valores supe-
medio del «principio de la tubería», que consiste en preproce- riores de mA: cuando se escoge mayor kV, se endurece el haz
sado, convolución, y retroproyección (Fig. 12.1). de rayos X y puede penetrar más fácilmente en áreas anatómi-
cas de mayor atenuación. Como efecto colateral positivo, los
El preprocesado incluye todas las correcciones llevadas a cabo componentes de menor energía de la radiación se reducen,
para preparar las mediciones del rastreo para su reconstruc- lo cual es deseable, pues los rayos X de baja energía son
ción, por ejemplo, corrección para la corriente oscura, dosis absorbidos por el paciente y no contribuyen a la imagen. Al
de salida, calibración, corrección del canal, endurecimiento examinar niños o al realizar seguimiento del bolus, puede ser
del haz y errores del espaciamiento. Estas rectificaciones se aconsejable utilizar un menor kV que el estándar.
realizan para reducir al máximo las pequeñas variaciones
inherentes a los componentes de la cadena de imagen que se Corriente del tubo [mAs]
encuentran en el tubo y los detectores. La corriente del tubo, que se mide en miliamperios-segundo
[mAs], también tiene un efecto importante sobre la dosis de
La convolución consiste básicamente en el uso de valores radiación entregada al paciente. Un paciente con un cuerpo
negativos para corregir la borrosidad inherente a la retropro- ancho necesita una mayor corriente para lograr imágenes de
yección simple. Si, por ejemplo, se explora un fantoma de una calidad adecuada. Por tanto, los pacientes más corpulen-
agua cilindrico y se reconstruye sin convolución, sus bordes tos reciben mayor dosis de radiación que los niños, que tienen
estarán extremadamente borrosos (Fig. 12.2a): ¿Qué ocurre un ancho corporal mucho menor.
cuando ocho perfiles de atenuación de un objeto cilindrico
pequeño, de elevada absorción, se superponen para crear una Las regiones corporales con estructuras esqueléticas que
imagen? Ya que la misma parte del cilindro es medida por absorben o dispersan la radiación, como el hombro y la pel-
dos proyecciones que se superponen, se obtiene una imagen vis, necesitan una mayor corriente del tubo que, por ejemplo,
con forma de estrella en vez del cilindro que es en realidad. el cuello, un abdomen delgado o las piernas. Esta relación se
Introduciendo valores negativos inmediatamente más allá de la aplica desde hace cierto tiempo a la protección radiológica
porción positiva de los perfiles de atenuación, podrán definirse (compárese con la página 177).
con nitidez los contornos del cilindro (Fig. 12.2b).
Tiempo de rastreo o barrido
La retroproyección implica la reasignación de los datos del Es conveniente seleccionar un tiempo de rastreo o barrido lo
rastreo convolucionado a una matriz de imagen 2D que repre- más breve posible, sobre todo en estudios de tórax o abdomen
senta la sección del paciente que está siendo explorado. Se en los que el movimiento cardíaco y el peristaltismo pueden
realiza perfil a perfil durante todo el proceso de reconstrucción menoscabar la calidad de la imagen. Otras exploraciones con
de la imagen. La matriz puede imaginarse como un tablero de TC pueden también beneficiarse de tiempos rápidos de barrido
ajedrez, que consiste típicamente en 512 x 512 o 1024 x 1024 al disminuir la probabilidad de movimiento involuntario del
elementos de imagen, habitualmente llamados «pixels». La paciente. Por otra parte, puede ser necesario seleccionar un
retroproyección permite asignar una densidad exacta a cada tiempo más largo de barrido para proporcionar la dosis sufi-
uno de estos pixels, que son entonces representados con una ciente o para obtener más muestras y así una máxima reso-
gama de grises más o menos oscura. A mayor claridad de lución espacial. Algunos usuarios pueden también escoger
gris, mayor densidad tendrá el tejido del interior del pixel (por conscientemente tiempos de barrido más prolongados para
ejemplo, hueso). reducir el nivel de mA y aumentar así la expectativa de vida del
tubo de rayos X.

i"

¡ "

Sistema de adquisición l Preprocesado Convolución Retroproyección i Imagen

de datos

Fig. 12.1 El principio de tubería de la reconstrucción de la imagen. Fig. 12.2a Retroproyección Fig. 12.2b Retroproyección
sin convolución. con convolución.
 Fundamentos físicos y técnicos 12

iones 3D
n. gracias a la técnica espiral u helicoidal, de un volumen único y continuo de datos de una región corporal completa
mejorar significativamente las imágenes de las fracturas y los vasos sanguíneos. Se han establecido diferentes
construcción 3D:

m de Máxima Intensidad (MIP)

Reconstrucción coronal
'es un método matemático que extrae los voxels hiper- Imagen
de los datos 2D o 3D [6,7]. Estos voxels son selec-
; desde distintos ángulos a través del bloque de datos
iproyectados como una imagen 2D (Fig. 13.1). El efecto
s obtiene variando en pequeños sectores escalonados el Bloque de datos
i de proyección y viendo entonces las imágenes recons- original
de cortes axiales
truidas en sucesión rápida (por ejemplo, en modo «cine»).
Este procedimiento también se emplea para examinar los Proyección
vasos sanguíneos realzados por el contraste. lateral
Proyección
frontal

Fig. 13.1

Reconstrucción Multiplanar (MPR)

Esta técnica permite la reconstrucción en los planos tanto coronal y sagital como
oblicuo. La MPR se ha convertido en una herramienta valiosa para el diagnóstico
de fracturas y de otras patologías ortopédicas, pues las secciones convencionales
axiales no siempre proporcionan suficiente información sobre las fracturas: un buen
ejemplo es una fractura (*) muy fina sin desplazamiento ni discontinuidad cortical,
que se demuestra de forma más efectiva gracias a la MPR (Fig. 13.2a).

Fig. 13.2a

Representación de Sombreado de Superficie 3D

Este método muestra la superficie de un órgano o hueso que ha sido definida
dades Hounsfield por encima de un determinado valor umbral. El ángulo de vis
como la localización de la hipotética fuente de luz (a partir de los cuales el ore
calcula el sombreado) son cruciales para obtener reconstrucciones óptimas,
tura del radio distal que se muestra en la MPR de la Fig. 13.2a se ve con ciar
la superficie ósea de la Fig. 13.2b.

(Figs. 13.2a y 13.2b reproducidas con autorización. Gentileza de

J. Brackins Romero, M. D., Recklinghausen, Alemania) I

Las representaciones de sombreado de superficie 3D son también útiles para planear la cirugía en caso de lesión traumática de la
columna vertebral, como se aprecia en las Figuras 13.3a, b y c. Como el ángulo de visión puede elegirse libremente, la fractura
de compresión dorsal (*) y el estado de los forámenes intervertebrales pueden examinarse desde distintos ángulos (anterior
en la Fig. 13.3a y lateral en la Fig. 13.3b). La MPR sagital de la Figura 13.3c determina si algún fragmento óseo ha protruido
en el canal espinal (comparar con la mielografía TC de la página 147).

Fig. 13.3a Fig. 13.3b Fig. 13.3c

4 Reglas básicas de lectura de la TC

Orientación anatómica
Una imagen de la pantalla no es sola- Vóxel Tubo de rayos x
mente una representación 2D de la
anatomía, sino que contiene informa-
ción sobre la atenuación media tisular
en una matriz de aproximadamente
512x512 elementos (pixels). Un corte
(Fig. 14.1) tiene un grosor definido
(ds) y se compone de una matriz de
unidades cúbicas o cuboideas (voxels)
de idéntico tamaño. Este detalle téc-
nico es la razón de los efectos de
volumen parcial que se explican más
adelante. Cada imagen se representa
habitualmente como si el cuerpo fuese
observado desde caudal a craneal.
Así. el lado derecho del paciente está
a la izquierda de la imagen y viceversa
(Fig. 14.1). Por ejemplo, el hígado Detector
(122) se encuentra en el hemicuerpo Fig. 14.1
derecho, pero aparece en la mitad
izquierda de la imagen. Los órganos porciones anteriores del cuerpo, como la pared abdominal, son representadas en la
del lado izquierdo como el estómago parte superior de la imagen, las estructuras posteriores como la columna (50), en la
(129) y el bazo (133) aparecen en inferior. Con este sistema, se comparan más fácilmente las imágenes de TC con las
la mitad derecha de la imagen. Las radiografías convencionales.

Efectos de volumen parcial

El radiólogo determina el grosor de la imagen (ds) En explora- Los efectos de volumen parcial aparecen cuando las estructu-
ciones torácicas o abdominales se escoge generalmente 8-10 ras no ocupan todo el grosor de un corte, por ejemplo cuando
mm, y 2-5 mm para estudios de cráneo, columna, órbitas, una sección incluye parte de un cuerpo vertebral (50) y parte
o peñascos. Por ello, una estructura puede estar incluida en de un disco (50e), se producirá una mala definición de la ana-
todo el grosor de un corte (Fig. 14.2a) o sólo en una parte tomía (Figs. 14.3a, b). Ésto ocurre igualmente si un órgano
de él (Fig. 14.3a). El valor de la escala de grises de un voxel disminuye su tamaño dentro de un corte, como se muestra
depende de la atenuación media de todas las estructuras que en las Figuras 14.4a, b. También es la razón de la mala defi-
están dentro de él. Si una de ellas tiene una forma regular nición de los polos renales, de los límites de la vesícula (126)
dentro de un corte, aparecerá bien definida. Es el caso de la o de la vejiga urinaria.
aorta abdominal (89) y de la vena cava inferior (80) mostradas Los artefactos causados al respirar durante la adquisición de
en las Figuras 14.2a, b. la imagen se tratan en la página 19.

nivel

anatómico

Fig. 14.2.a Fig. 14.3.a Fig. 14.4.a

Imagen
TC

Fig. 14.2. b Fig. 14.3. b Fig. 14.4.b

 Reglas básicas de lectura de la TC

Diferenciación de estructuras tubulares

y nodulares
Es esencial la distinción entre GLs posible-
mente aumentados o afectados y vasos o
músculos cortados en secciones transversa-
les. Puede ser realmente difícil de conseguir
en una sola imagen porque estas estructuras
tienen un valor de atenuación similar (tono
de gris). Por ello, siempre se deben analizar
los cortes adyacentes craneales y caudales,
y comparar las estructuras en cuestión para
determinar si son abultamientos nodulares o
si se continúan como formas más o menos
tubulares (Fig. 15.1): Un ganglio linfático (6)
aparecerá sólo en uno o dos cortes y no podrá
seguirse en imágenes adyacentes (compare
las Figs. 15.1a, b, y c). La aorta (89), la vena
cava inferior (80), o un músculo como el iliop-
soas (31), pueden continuarse a través de una
secuencia cráneo-caudal de imágenes.
Si se observa un engrosamiento nodular sos-
pechoso en una imagen, debe adoptarse como
reacción automática la comparación de los
niveles adyacentes para clarificar si se trata
simplemente de un vaso o un músculo en
sección transversal. Este procedimiento per-
mitirá también una rápida identificación de
los efectos de volumen parcial descritos en la Fig. 15.1
página anterior.

Densitometría (medición de densidad)

Cuando no exista la certeza de si, por ejemplo, el fluido nes incluyan sólo la masa (área rayada en la Fig. 15.2a). Si
encontrado en la cavidad pleural es un derrame pleural o un el ds es mayor que el diámetro de la masa, por ejemplo, una
hemotórax, la medida de la densidad del líquido permitirá lesión pequeña en una posición poco favorable aparecerá sólo
aclarar el diagnóstico diferencial. Lo mismo podría aplicarse en volumen parcial en cualquier corte (Fig. 15.2b).
ante lesiones focales del parénquima hepático o renal. Sin
embargo, no es aconsejable efectuar mediciones de voxels
únicos (= elementos de volumen, ver Fig. 14.1) pues esos
datos están sujetos a fluctuaciones estadísticas que pueden
hacer poco fiable su atenuación. Proporciona mayor exactitud "f
colocar una más amplia «región de interés» (ROI) que conten-
ga varios voxels, sobre una lesión focal, una estructura, o una
colección líquida. El ordenador calcula los niveles de densidad
media de todos los voxels, obteniendo también la desviación
estándar (SD).
Debe ponerse especial cuidado en no pasar por alto los arte-
factos por endurecimiento del haz (Fig. 19.2) o los efectos de
volumen parcial. Si una masa no se extiende por todo el grosor
de un corte, la densitometría-incluirá tejido adyacente a ella
ffifs. 121.2 y 133.1-133.3). Sólo será correcta la medición
Ét ta. densidad de una masa si ocupa todo el espesor del corte
[OSi i ñ g . 15.2), pues así será más probable que las medicio- Fig. 15.2 b c
16 Reglas básicas de lectura de la TC

Niveles de densidad de los diferentes tipos de tejidos

Los equipos modernos poseen una capacidad de 4.096 tonos El nivel de densidad media o centro de la ventana debería
de gris, que representan los diferentes niveles de densidad en situarse lo más cerca que sea posible del nivel de densidad
UHs. La densidad del agua se ha establecido arbitrariamente en del tejido que se desea examinar. El pulmón, con su elevado
0 UH y la del aire en -1000 UH (Tabla 16.1a). El monitor puede contenido en aire, se estudiará mejor ajusfando la ventana a
representar un máximo de 256 tonos de gris, mientras que el un nivel bajo de UH (Fig. 17.1c), mientras que los huesos
ojo humano sólo es capaz de discriminar aproximadamente requerirán un ajuste a niveles altos (Fig. 17.2c). La anchura
20. Dado que las densidades de los tejidos humanos se extien- de la ventana influye sobre el contraste de las imágenes:
den por un rango (una ventana) bastante estrecho del espectro cuanto más estrecha sea, mayor será el contraste, ya que los
total (Tabla 16.1b), es posible seleccionar una determinada 20 tonos de gris cubren tan sólo una pequeña escala de den-
ventana para representar la densidad del tejido que interese. sidades.

Tabla 16.1a Densidad de todos los tejidos Tabla 16.1b Densidad de órganos parenquimatosos
y fluidos

Hueso
1000 compacto

Sangre coagulada
90 HU

700- Glándula tiroides

Hueso 80 HU
compacto

500 70 HU Hígado
80 + 10 70 HU
Hueso
300- esponjoso 60 HU Sangre 60 HU

Grasa/ 230 HU 70 ± 1 0 60 HU 65 ± 5
> 250
tejido Bazo/músculo/
100- conectivo 30 HU Páncreas linfoma 50 HU

0- Grasa
50 HU
-80 HU
130 ± 1 0 0
50 HU 50 HU 55 ± 5

40 HU Riñon
-90 ± 1 0 -15 ± 6 5
-100- 45 ± 5 40 HU

30 HU Exudado/derrame
Glándula
-300- 40 ± 1 0 30 HU suprarrenal

Trasudado 25 HU
20 HU 20 HU
-500- 25 ± 5 30 ± 1 0
18 + 2
10 HU
-700 Agua 17 ± 7

Aire 5 HU

-1000+ -5 HU

1000 0±5

Merece la pena destacar que los niveles de densidad de la de superposición entre las densidades de, por ejemplo, los
práctica totalidad de los órganos de tejido blando se sitúan linfomas, el bazo, los músculos o el páncreas, hace que sea
en un estrecho rango entre 10 y 90 UH (Tabla 16.1b). La imposible deducir de qué tejido o sustancia se trata sólo por
única excepción es el pulmón que, como ya se ha menciona- su nivel de densidad.
do, requiere un ajuste de ventana especial (Figs. 17.1a-c).
Respecto a las lesiones hemorrágicas, debe tenerse en cuenta Finalmente, los valores de densidad estándar también fluc-
que el nivel de densidad de la sangre recién coagulada es túan entre distintos individuos, o según la cantidad de MC
unas 30 UH superior al de la sangre fresca, y que disminuye en la sangre circulante y en las visceras. Este último aspecto
marcadamente al hacerse antigua la hemorragia o en caso posee particular importancia en el estudio del sistema uroge-
de licuefacción de trombos^Un exudado con un contenido nital, ya que el MC i.v. es excretado rápidamente por el riñon,
proteico superior a 30 g/l no puede distinguirse fácilmente de provocando niveles crecientes de densidad en el parénquima
un trasudado (contenido en proteína por debajo de 30 gr/l) durante el examen. Este efecto puede utilizarse para valorar la
con ajustes convencionales de ventana. Además, el alto grado función renal (ver Fig. 135.1).
 Reglas básicas de lectura de la TC 17

Documentación de las distintas ventanas

Una vez adquiridas las imágenes, se imprimen copias (pla- como el pulmón, se representan en negro, y aquellos con
cas) para su documentación. Por ejemplo: para examinar el niveles por encima de +225, en blanco, no siendo posible
mediastino y los tejidos blandos de la pared torácica, la venta- diferenciar sus rasgos estructurales internos.
na se ajusta de forma que los músculos (13, 14, 20-26), los
vasos sanguíneos (89, 90, 92...), y la grasa sean representa- Si se va a examinar el parénquima pulmonar, por ejemplo en
dos con claridad en la escala de grises. La ventana de partes busca de nodulos, el centro de la ventana deberá ser más bajo,
blandas (Fig. 17.1a) se centra en 50 UH con una anchura de aproximadamente -200 UH, y la anchura mayor (2000 UH):
más o menos 350 UH. El resultado es una imagen con valo- es lo que se denomina la ventana de pulmón (Fig. 17.1c), y
res de densidad desde -125 UH (50-350/2) hasta +225 UH permite una distinción mucho más clara de estructuras pulmo-
(50 + 350/2). Todos los tejidos de densidad inferior a -125, nares (96) de baja densidad.

Escala de grises

.1a: Ventana de partes blandas Fig. 17.1b Fig. 17.1c: Ventana de pulmón

Para conseguir máximo contraste entre la sustancia blanca y la sólo serán visibles en la ventana ósea apropiada (Fig. 17.2c),
gris en el cerebro, es necesario seleccionar un ventana espe- y no en la ventana de cerebro (Fig. 17.2a). Por otro lado,
cial porque los valores de densidad de ambas apenas difieren. el cerebro es prácticamente invisible en ventana ósea, y no
La ventana de cerebro debe ser muy estrecha (80-100 UH: se detectarán metástasis cerebrales de pequeño tamaño.
alto contraste) y el centro debe situarse próximo a la densi- Debemos tener siempre presentes estos aspectos técnicos,
dad media del tejido cerebral (35 UH) para demostrar estas sobre todo porque las imágenes no se fotografían habitual-
pequeñas diferencias (Fig. 17.2a). Con estos ajustes resulta mente en cada tipo de ventana, lo cual implica que el radiólogo
imposible examinar el cráneo, pues todas las estructuras con debe revisar cuidadosamente las imágenes en la pantalla, si
densidad superior a 75-85 UH aparecen en blanco. no quiere pasar por alto hallazgos patológicos. El estudio del
La ventana de hueso deberá, por tanto, tener un centro mucho hígado se trata separadamente en la página 120, por presentar
más alto, sobre +300 UH y una anchura suficiente, de más o problemas particulares.
menos 1500 UH. Las metástasis (7) en el hueso occipital (55d)

Fig. 17.2a: Ventana de cerebro Fig. 17.2b Fig17.2c: Ventana ósea

Historia clínica otros casos, sería útil el comentario "sin signos clínicos de
Antes de cualquier examen de TC debe realizarse una valo- hipertiroidismo" o mejor aún, la documentación de la función
ración del historial médico y los análisis de laboratorio del tiroidea en la hoja de solicitud, con lo cual el radiólogo estaría
paciente. Es importante que en la hoja de petición se haga seguro que las pruebas se han hecho. Obsérvense que los valo-
constar, entre otros datos, si se le han practicado previamente res de referencia (Tabla 18.1) pueden variar de un laboratorio
TCs al paciente para poder comparar las imágenes nuevas con a otro. Compruebe en su laboratorio qué unidades y rangos
las previas. También es fundamental poseer información sobre normales son válidos si es que no se incluyen en el informe.
cirugía o radioterapia efectuada anteriormente sobre la región Así se evitará el riesgo de una crisis tiroidea inducida por el
a explorar, así como los resultados de exámenes radiológicos medio de contraste. Si se planifica tratar con yodo radiactivo
previos. Si el radiólogo desconoce estos aspectos de la histo- el hipertiroidismo o un cáncer de tiroides, la administración i.v.
ria clínica, le resultará mucho más difícil hacer un diagnóstico de los medios de contraste podría conducir a una saturación
diferencial. del sistema de captación de yodo en la glándula tiroides duran-
te varias semanas. En consecuencia, el tratamiento con yodo
Función renal radiactivo debería retrasarse algún tiempo.
Con excepción de unos pocos estudios de TC (como el pro-
tocolo para cálculos y el examen para fracturas), la mayoría Tabla 18.1 Niveles normales de hormonas tiroideas
requiere la administración i.v. de medio de contraste yodado TSH: 0,23-4,0 pgZmL
para la evaluación adecuada del problema clínico presente. TT3: 0,8-1,8 ngZml TT4: 45-115 ngZml
Como los medios de contraste son excretados por los ríño-
FT3: 3,5-6,0 pg/ml FT4: 8,0-20,0 pgZml
nes y pueden producir cambios en la hemodinámica renal y
toxicidad tubular [8], el médico debe evaluar la función renal
Reacciones adversas a los medios de contraste
del paciente midiendo la creatinina plasmática antes de rea-
lizar la TC. Si los resultados sugieren disfunción renal, sólo Desde la introducción de los medios de contraste no iónicos
deberían administrarse medios de contraste ante unas pocas a finales de la década de 1970, sólo se han comunicado rara
indicaciones [9, 10]. Asimismo, el uso de agentes yodados vez reacciones adversas [12-14]. No obstante, deben excluirse
hipoosmolares se asocia con menor riesgo de toxicidad renal las reacciones previas mediante una anamnesis minuciosa
y en esta circunstancia debe ser considerado La hidratación porque señalan un riesgo mayor. El antecedente de una reac-
suficiente de los pacientes también es una medida auxiliar ción grave a los medios de contraste es de gran importancia.
importante. Por último, la administración de comprimidos de Si los pacientes tienen antecedentes de prurito o urticaria tras
acetilcisteína ( M u c o m y s t ® ) ha demostrado un efecto pro- la administración del medio de contraste, se recomienda admi-
tector renal en algunos estudios. Los pacientes diabéticos en nistrar una premedicación. Si el antecedente es de hipotensión
tratamiento con metformina requieren especial atención [8, 9]. o colapso cardiovascular, no deben administrarse medios de
En estos pacientes, los medios de contraste pueden causar contraste o la administración debe hacerse tras una estric-
acidosis láctica, sobre todo cuando coexiste una disfunción ta evaluación de la indicación clínica del estudio y con una
renal. Por tanto, se recomienda suspender la metformina el premedicación adecuada. Como regla general, los pacientes
día del examen y durante las 48 horas siguientes y volver a que necesitan premedicación por una reacción previa deben
instaurar el tratamiento una vez que la nueva determinación acudir al examen con 6 horas de ayuno para reducir el riesgo
sérica de creatinina haya confirmado una función renal estable. de aspiración en el caso de una reacción anafiláctica grave que
Hasta recientemente, si el empleo de medios de contraste era requiera intubación y ventilación (para una información deta-
imprescindible en un paciente en diálisis, ésta se programaba llada véanse las pp. 24-25).
para inmediatamente después de la TC. Sin embargo, algunos
informes recientes muestran que no es necesario dializar al Premedicación (antecedentes de reacciones adversas a los
paciente de forma tan inmediata [11]. No obstante, la función medios de contraste)
renal residual en el paciente en diálisis puede verse afectada En los casos de reacciones adversas leves, la premedicación
por el contraste circulante. Por lo demás, no parece existir se combaza en tres dosis de prednisona por vía oral, de 50 mg
ninguna otra complicación si el medio de contraste circula un cada una, ingeridas 13, 8 y 1 hora antes del examen. Además,
día o dos hasta la diálisis siguiente. se administran 50 mg por vía intramuscular de un antihistamí-
Las concentraciones de creatinina pueden ser controladas de nico (p. ej., Benadryl) 1 hora antes del examen. Pueden apare-
forma rápida y económica; para ganar tiempo se puede incluir cer efectos colaterales como elevación de la presión infraocular
el resultado disponible en el requisito para el examen para que o retención urinaria. Además, se puede presentar somnolencia
el radiólogo lo observe de inmediato cuando prescribe el pro- durante aproximadamente las 8 horas siguientes a la adminis-
tocolo de examen. tración de estos agentes, de modo que no se recomienda la
conducción de vehículos durante este período. Si se programa
Hipertiroidismo realizar una exploración ambulatoria de TC, debe informarse al
El diagnóstico de hipertiroidismo lleva tiempo y resulta cos- paciente sobre la posibilidad de padecer somnolencia o visión
toso. No obstante, el médico que efectúa la derivación debe borrosa de forma transitoria; es recomendable que regrese a
descartar el hipertiroidismo jen un paciente en quien se sos- su casa acompañado.
pecha clínicamente este trastorno antes de realizar una explo- Encontrará listas de control con todas las palabras clave sobre
ración con TC CON CONTRASTE. Puede ser necesario realizar antecedentes y sugerencias de premedicación en una práctica
análisis de laboratorio y posiblemente una gammagrafía. En tarjeta incluida en la solapa trasera.
 Preparando al paciente

Administración oral del medio de contraste

El MC líquido debe de tomarse tras un ayuno previo y en peque- sospecha de perforación o fístula (ver también pág. 20). En
ñas cantidades, durante un período de 30-60 minutos antes del tales casos, se emplearía gastrografín hidrosoluble en vez de un
comienzo del examen TC, para permitir la opacificación de todo MC con sulfato de bario. Finalmente, y siempre que sea posible,
el TGI. El paciente, por tanto, debería llegar al menos una hora debe retrasarse la realización de una TC abdominal hasta tres
antes de la realización de la TC abdominal. Para facilitar una días después de la práctica de un examen baritado conven-
correcta elección del MC, el radiólogo debería saber por la hoja cional (por ejemplo: un estudio gastroesofágico, un tránsito
de petición si se prevé cirugía a corto plazo, o si existe alguna baritado, un enema de intestino delgado o un enema opaco).
Normalmente, la radiografía di-
gital (escanograma Fig. 19.1a, o
«scout») nos indica si la presen-
cia de bario residual en el TGI va a
provocar artefactos significativos
(Fig. 19.1b), haciendo inservible
el estudio. La secuencia de pro-
cedimientos diagnósticos en los
pacientes con patología abdomi-
nal debe, por tanto, ser planeada
con la debida atención.
Fig. 19.1a Fig. 19.1b

Información al paciente
Como es lógico, los pacientes tienen sus dudas acerca de los sienten alivio cuando saben que pueden comunicarse con los
efectos dañinos de la radiación asociada a la TC. Su preocupa- técnicos de la sala de control a través del intercomunicador y
ción normalmente puede reducirse si se les explica de forma que el estudio puede interrumpirse o finalizarse ante cualquier
comparada la exposición a rayos X con fines diagnósticos en problema inesperado.
relación con la radiación de origen natural. Por supuesto, el o Las personas con claustrofobia pueden sentirse más cómodas
la paciente debe tener la sensación de que se le toma en serio si cierran los ojos durante la exploración, pues la proximidad
y de que sus recelos son comprendidos, ya que si no es así su del «gantry» (Fig. 19.2) se vuelve menos problemática. En muy
confianza en el radiólogo se verá mermada. Muchos pacientes raras ocasiones, es útil la administración de un sedante suave.

Respiración
Antes de comenzar el examen, se debe informar al paciente acerca de la necesidad
de controlar la respiración. En la TC convencional, se instruye al paciente para que
respire antes de cada nueva adquisición de la imagen y que permanezca después sin
respirar durante algunos segundos. En la técnica helicoidal es necesario contener
la respiración durante aproximadamente 7-30 segundos. Si el paciente no puede
lograrlo, el movimiento del diafragma producirá imágenes borrosas con un deterioro
acentuado de la calidad de la imagen (Fig. 19.2). En el caso de exámenes del cuello,
la deglución influye en la calidad de las imágenes más que la respiración.
Fig. 19.2
Retirada de todo objeto metálico
Obviamente, con el fin de evitar artefactos
durante un examen de cabeza o cuello,
deben retirarse previamente todo tipo de
joyas y prótesis dentales extraíbles. En las
Figuras 19.3a y b se ven con claridad los
efectos de dichos artefactos (3): excepto
los cuerpos vertebrales cervicales (50) y
los vasos adyacentes (86), las otras estruc-
turas resultan irreconocibles. Por la misma
razón, la ropa con botones, cremalleras o
corchetes metálicos tiene que ser apartada
antes de efectuar una TC torácica o abdo-
minal. ^

Fig. 19.3a Fig. 19.3b

20 Aplicación de medios de contraste

Administración oral de medios de contraste

La posibilidad de diferenciar con rapidez el TGI respecto de los
músculos y órganos adyacentes supone una gran ayuda al rea-
lizar estudios de TC del abdomen y la pelvis, y ello se consigue
opacificando la luz intestinal con MC administrado por vía oral.
Por ejemplo, sin MC resulta difícil distinguir el duodeno (130)
de la cabeza del páncreas (131 en la Fig. 20.1). Igualmente,
otras porciones del tracto intestinal (140) son muy similares a
las estructuras que las rodean. Dando un MC oral, se delimi-
tarán correctamente el duodeno y el páncreas (Fig. 20.2a, b).
Para obtener imágenes de óptima calidad, el paciente debe
estar en ayunas previamente a la ingesta del MC.

Fig. 20.2a Fig. 20.2b

Elección del medio de contraste adecuado Duración

El mejor recubrimiento de las membranas mucosas se alcanza El paciente ha de ingerir el MC en tragos pequeños, siendo
con sulfato de bario, pero éste no es hidrosoluble, por lo que suficiente un período de aproximadamente 20 a 30 minutos
no debe emplearse si está programada la realización de ciru- para opacificar la porción proximal del TGI. Si se desea el relle-
gía abdominal con apertura de la luz del intestino, como en el no con sulfato de bario de todo el colon e incluso el recto, se
caso de resecciones parciales o suturas anastomóticas, o si necesitan de 45 a 60 minutos para conseguirlo en un paciente
existe algún riesgo de daño intestinal. Tampoco debe utilizarse en ayunas. El MC hidrosoluble Gastrografín progresa algo más
sulfato de bario si se sospecha fístula o perforación del TGI: rápidamente. Pueden administrarse entre 100 y 200 mi de MC
en tales casos es mejor usar un MC hidrosoluble, como el Gas- por vía rectal en el estudio de los órganos pélvicos (vejiga,
trografín, que el organismo puede reabsorber si se disemina cérvix u ovarios) para asegurar una clara diferenciación de los
por la cavidad abdominal. tumores respecto del tracto gastrointestinal inferior.
Para conseguir una evaluación óptima de las paredes gástri-
cas, el agua se utiliza cada vez más como MC hipodenso en Dosificación
combinación con buscapina intravenosa, que relaja la capa Para conseguir una adecuada opacificación de todo el TGI, hay
muscular [15,16]. que disolver y mezclar totalmente 250-300 mi de una suspen-
Si se ha extirpado la vejiga urinaria y reconstruido un conducto sión de sulfato de bario con agua (1000 mi ). En el caso del
¡leal (neovejiga), hay que examinar primero el abdomen con un Gastrografín, basta con 10-20 mi de dicho MC hidrosoluble en
MC intravenoso, que es excretado por la orina en el conducto 1000 mi de agua.
y no en el intestino nativo. Si es necesario, éste puede estu- Si sólo se desea estudiar la porción superior del TGI, es
diarse después en un segundo barrido, tras dministrar un MC suficiente con 500 mi de cantidad total con cualquiera de los
oral. contrastes mencionados.
 Aplicación de medios de contraste

Medios de contraste intravenosos

El aumento de la densidad de los vasos sanguíneos no sólo correctamente introducida en la vena. Debe efectuarse en ella
permite su mejor definición respecto de los músculos y una inyección de prueba con alto flujo de suero salino estéril,
órganos, sino que también proporciona información acerca antes de infundir el MC: la ausencia de hinchazón subcutánea
del grado de perfusión sanguínea (captación del MC) en los confirma así que la posición es correcta, e igualmente se ave-
tejidos patológicos: por ejemplo, las alteraciones de la barrera rigua si la vena puede acomodarse al flujo deseado.
hemato-encefálica, los contornos de los abscesos o la capta-
ción heterogénea de las lesiones tumorales. Este fenómeno se Dosificación
conoce como realce del contraste: el MC aumenta la densidad La dosis se calcula en función del p.c. y de la sospecha diag-
y así se intensifica la señal. nóstica concreta: los estudios del cuello o de un aneurisma
Según la naturaleza del proceso que se investiga, debe realizar- de aorta (por ejemplo, para excluir la presencia de un «flap»
se o no un estudio sin contraste (simple) antes de la inyección de disección), requieren mayores concentraciones de MC que
intravenosa del mismo. Se diagnostican con mayor facilidad las TCs de cráneo. Puede obtenerse un equilibrio adecuado
los injertos vasculares, las lesiones inflamatorias óseas y las entre tolerancia al MC y realce vascular óptimo, con una dosis
paredes de los abscesos si se comparan las imágenes sin y con aproximada de 1,2 ml/kg p.c. a una concentración de 0,623 gr.
contraste, y lo mismo puede afirmarse de las lesiones focales de lopromida/ml (ULTRAVIST 300).
hepáticas si se examinan con TC convencional. Empleando
TC helicoidal, el estudio simple puede ser sustituido por una Fenómeno de entrada de flujo
serie de imágenes del hígado en la fase precoz de la perfusión El artefacto provocado por la corriente de sangre con y sin
arterial del MC, seguida por otras imágenes en fase de retorno contraste tiene su origen en el corto intervalo entre el comien-
venoso [17]. Este procedimiento hace posible la detección de zo de la inyección y el inicio de la adquisición de los datos.
incluso pequeñas lesiones focales (ver pág. 120). Existe un aparente defecto de repleción en la vena cava (Figs.
21.1a-21.3b) porque la entrada del flujo en la vena cava
Preparación de la vía i.v. superior (92) normalmente procede de uno de los lados del
El MC se inyecta intravenosamente y el bolo se alarga y diluye cuerpo, vía venas axilar, subclavia y braquiocefálica (91). Si
al pasar a través de la circulación pulmonar; por ello, lo ideal se reconoce este fenómeno de entrada del flujo, se evitará
sería que la inyección tuviera una tasa de infusión rápida, entre un diagnóstico falsamente positivo de trombosis venosa. La
2 y 6 mi /seg, si se desea conseguir un realce suficiente de la utilización de concentraciones excesivas de MC en esta área
densidad de los vasos [18]. Se emplea una cánula con un diá- puede provocar molestos artefactos, sobre todo con técnica
metro mínimo de 1.0 mm (20G), o preferiblemente de 1,2-1,4 espiral (Fig. 21.3a).
mm (18G-17G). Es fundamental comprobar que la cánula esté Se describen más casos similares en las páginas siguientes.

Fig. 21.1a Fig. 21.2a Fig. 21.3a

<SL* 8 7

,• ^82

Fig. 21.1b Fig. 21.2b Fig. 21.3b

22 Aplicación de medios de contraste

Aplicación de medios de contraste

Se pueden observar también fenómenos de flujo en la vena cava inferior (80) a la altura de las venas renales (111), debido a la
mezcla de la sangre con elevada concentración de MC que hay en dichas venas con la sangre sin contraste que retorna desde
las extremidades inferiores y los órganos pélvicos. En la fase precoz post-contraste, la vena cava (80) caudal a las venas renales
es relativamente hipodensa respecto a la aorta (89) adyacente, como se ve en las Figs. 22.1a, b.

Fig. 22.1a Fig. 22.1b

Inmediatamente por encima de las venas renales, el contenido de la vena cava inferior puede aparecer realzado a ambos
lados por la llegada de sangre desde los ríñones, dejando una parte central todavía sin contraste (Fig. 22.2a, b). Si las venas
renales no desembocan a la misma altura de la vena cava, o si se ha extirpado un riñon, podrá observarse un realce unilate-
ral (Fig. 22.3a, b). No deben confundirse tales diferencias de densidad con trombosis de la vena cava inferior (Figs. 23.1 y
144.1).

Fig. 22.3a Fig. 22.3b

 Aplicación de medios de contraste

Fenómenos de flujo
Otros fenómenos de flujo pueden aparecer en la vena cava
inferior a medida que más venas se abocan a ella, al seguir en
dirección craneal su camino hacia la aurícula o atrio derecho.
La cava presenta remolinos espirales de densidad inhomogé-
nea en la Fig. 23.1) causados por la mezcla de sangre
descrita en la página anterior. Dichas áreas no homogéneas
en su luz (80) ya no son visibles unos instantes después,
siendo los niveles de densidad idénticos a los de la aorta (89)
(Fig. 23.2a, b).
Por cierto, ¿se ha fijado en la placa aterosclerótica de la pared
dorsal de la aorta (174 en 89 de la Fig. 23.3a)? Aparece
también en la Figura 23.2a. El paciente tiene osteofitos (64)
prominentes en los cuerpos vertebrales (50).

Fig. 23.2a Fig. 23.2b

Detalles específicos para TC espiral

Si la adquisición de datos comienza inmediatamente tras la Una TCS del tórax debe, por tanto, realizarse desde caudal a
administración del MC, su concentración en las venas axilar, craneal, de forma que las estructuras cercanas al diafragma
subclavia y braquiocefálica (91) puede ser tan elevada que se estudien en primer lugar y que cuando se explore la parte
ocasione artefactos (3) de importancia en el estrecho torácico craneal el MC se haya diluido tras su paso por la circulación
superior. No es posible evaluar ni el pulmón ni el tejido axilar pulmonar. Este recurso ayuda a eliminar los artefactos mos-
adyacente en imágenes como las de la Fig. 23.3. trados en la Fig. 23.3.

Fig. 23.3a Fig. 23.3b

24 Aplicación de medios de contraste

Reacciones alérgicas a medios de contraste

Estas reacciones son raras, y la mayoría aparece durante los mente en práctica las medidas referidas a continuación.
primeros 30 minutos, ocurriendo el 70% de los casos en los Recuerde que la inyección i.v. de antagonistas de los recepto-
5 minutos iniciales tras la inyección del MC [13]. Sólo los res H1- y H2~ no alivia de inmediato los síntomas, pues existe
pacientes de alto riesgo necesitan supervisión durante más de un período de latencia y por ello son fundamentalmente efecti-
media hora, si bien deberían ser premedicados (ver pág. 14), vos para evitar el agravamiento y extensión de la sintomatolo-
dado que su situación es habitualmente reconocible en una gía. Son muy infrecuentes las reacciones graves (edema pul-
historia clínica bien elaborada. monar, shock circulatorio, convulsiones) a los nuevos medios
Si, a pesar de las precauciones, se desarrolla eritema tras la de contraste, pero requieren cuidados intensivos urgentes.
inyección i.v. de MC, quizás con urticaria, picores, náuseas, Asegúrese de relatar cualquier incidente en su informe. Los
vómitos o en casos extremos incluso hipotensión, shock radiólogos que realicen futuras exploraciones estarán preveni-

i circulatorio o dificultad respiratoria, deben ponerse inmediata-

• Urticaria
1. Suspenda la inyección si ésta no ha sido completada
dos de la sensibilidad del paciente a los MC.

Tratamiento de las reacciones alérgicas en los adultos

• Broncoespasmo
1. Administre 0 6-10 NtrosZmin (a través de una máscara)
2

2. En la mayoría de los casos no se necesita ningún trata- Controle: electrocardiograma, saturación de 02 (oxímetro
miento de pulso) y presión arterial.
3. Administre un antagonista de los receptores H1: difenhi- 2. Administre inhaladores con agonistas beta: dilatadores
dramina (Benadryl®) vía oralZi.m.Zi.v. 25-50 mg bronquiolares, como metaproterenol (Alupent®), terbuta-
Si la reacción es grave o generalizada: lina (Brethaire®) o albuterol (Proventil®, Ventolín®) 2-3
inhalaciones; repita según necesidad.
Agonista alfa (constricción arteriolar y venosa)
Si no hay respuesta a los inhaladores, utilice adrenalina
Adrenalina s.c. (1:1.000) 0,1-0,3 mL = 0,1-0,3 mg (si no
s.c, i.m. o i.v.
existen contraindicaciones cardíacas)
3. Administre adrenalina s.c. o i.m. (1:1.000) 0,1-0,3 mL
• Edema facial o laríngeo (= 0,1-0,3 mg) o, si hay hipotensión evidente,
Adrenalina (1:10.000) i.v. lentamente 1 mL (= 0,1 mg)
1. Administre un agonista alfa (constricción arteriolar y
venosa): Repita según necesidad hasta un máximo de 1 mg

Adrenalina s.c. o i.m. (1:1.000) 0,1-0,3 mL (= 0,1-0,3 m) Alternativa:

o, si hay hipotensión, Administre aminofilina: 6 mgZkg i.v. en dextrosa al 5% en
Adrenalina (1:10.000) i.v. lentamente 1 mL (= 0,1 mg) 10-20 minutos (dosis de ataque), seguida por 0,4-1 mgZ
kgZhora, según necesidad (precaución: hipotensión)
Repita según necesidad hasta un máximo de 1 mg
Solicite ayuda (p. ej., equipo de atención ante paro cardiorres-
2. Administre 0 6-10 litrosZmin (a través de una máscara)
piratorio) si hay broncoespasmo grave o si persiste una satu-
2

Si no hay respuesta al tratamiento o si se presenta un ración de 0 < 88%.

2

edema laríngeo agudo evidente, busque la ayuda apro-

piada (p. ej., equipo de atención ante paro cardiorrespi- • Hipotensión con taquicardia
ratorio)
1. Piernas elevadas 60° o más (preferido) o posición de
Trendelenburg
2. Controlar: electrocardiograma, oximetría de pulso, pre-
sión arterial
3. Administre 02 6-10 NtrosZmin (a través de una máscara)
4. Administración intravenosa rápida de grandes volúmenes
de Ringer lactato isotónico o solución fisiológica.
Si hay escasa respuesta:
Adrenalina (1:10.000) i.v. lentamente 1 mL (= 0,1 mg) (si
no existen contraindicaciones cardíacas)
Repita según sea necesario hasta un máximo de 1 mg
Si persiste la escasa respuesta busque la ayuda apropiada
(p. ej., equipo de atención ante paro cardiorrespiratorio)

Esta información puede estar sujeta a errores o erratas tipográficas. Anexadas para usted se encuentran estas indicaciones en una tarjeta,
para recortar, con formato de bolsillo de lámina, en la hoja suelta del libro.
 Aplicación de medios de contraste

Tratamiento de las reacciones alérgicas en los adultos

• Hipotensión con bradicardia (reacción vagal) Crisis comiciales o convulsiones

1. Controle las constantes vitales 1. Administre 0 6-10 litros/min (a través de una máscara)
2

2. Piernas elevadas 60° o más (preferido) o posición de 2. Considere el diazepam (Valium®) 5 mg (o más, según
Trendelenburg sea apropiado) o midazolam (Versed®) 0,5-1 mg i.v.
3. Asegure la vía aérea: administre 02 6-10 NtrosZmin (a 3. Si se necesita un efecto más prolongado, realice una
través de una máscara) consulta; considere la infusión de fenitoína (Dilantin®) -
4. Asegure el acceso i.v.: reposición rápida de líquidos con 15-18 mgZkg a 50 mgZmin
Ringer lactato o solución fisiológica 4. Se necesita una monitorización cuidadosa de las cons-
5. Administre atropina 0,6 mg i.v. lentamente si el paciente tantes vitales, sobre todo de la p02 debido al riesgo de
no responde de forma rápida a los pasos 2-4 depresión respiratoria con la administración de benzodia-
zepinas
6. Repita la atropina hasta una dosis total de 0,04 mgZkg
(2-3 mg) en los adultos 5. Considere el uso del equipo de atención ante paro cardio-
rrespiratorio si fuera necesario intubar al paciente
7. Compruebe la resolución completa de la hipotensión y la
taquicardia antes del alta del paciente
Edema pulmonar
• Hipertensión grave 1. Eleve el tronco del paciente; rotación de torniquetes
(compresión venosa)
1. Piernas elevadas 60° o más (preferido) o posición de
Trendelenburg 2. Administre 0 6-10 litrosZmin (a través de una máscara)
2

2. Controlar: electrocardiograma, oximetría de pulso, pre- 3. Administre diuréticos - furosemida (Lasix®) 20-40 mg
sión arterial i.v. en bolo lento
3. Administre nitroglicerina, una tableta de 0,4 mg, sublin- 4. Considere la administración de morfina (1-3 mg i.v.)
gual (se puede repetir hasta 3 veces) o ungüento al 2%, 5. Traslade el paciente a la unidad de cuidados intensivos o
aplique una banda de 2,5 cm el sector de urgencias
4. Traslade el paciente a la unidad de cuidados intensivos o 6. Corticosteroides (opcional)
al sector de urgencias
5. En caso de feocromocitoma-fentolamina 5 mg i.v.

Hipertiroidismo provocado por el yodo

Afortunadamente, esta complicación es muy rara con los En los pacientes con hipertiroidismo subclínico no diagnos-
modernos medios de contraste yodados no iónicos. En ticado, el empleo de medios de contraste yodados puede
los pacientes con antecedentes de hipertiroidismo debe enmascarar la enfermedad e incluso inducir una crisis tiro-
considerarse el bloqueo de la glándula tiroides antes de la tóxica. Sus posibles síntefrias son diarrea, debilidad muscular,
administración i.v. de los medios de contraste con un agente fiebre, sudoración, deshidratación, ansiedad e inquietud o
tirostático como el perclorato de sodio. Como alternativa, se incluso una taquiarritmia. El problema principal es el largo
puede bloquear la síntesis hormonal con carbimazol. Ambos período de latencia antes de que las crisis tirotóxica se haga
tratamientos necesitan aproximadamente una semana para ser manifiesta.
totalmente efectivos, lo cual debe certificarse repitiendo las
pruebas de función tiroidea.

"Algunos pacientes con hipertiroidismo u otra enfermedad tiroidea (sobre todo aquellos que viven en áreas con deficiencia de
yodo) pueden desarrollar un hipertiroidismo tardío provocado por el yodo. Este efecto puede aparecer 4 a 6 semanas después
de la administración del contraste intravascular. Puede aparecer luego de la administración de medios de contraste iónicos
hiperosmolares o no iónicos hipoosmolares. En general, se resuelve en forma espontánea.
Los pacientes que presentan cáncer de tiroides merecen especial consideración antes de la administración intravascular u oral
de medios de contraste yodados (iónicos o no iónicos). La captación de 1-131 se reduce moderadamente hasta un 50% a la
semana de la inyección del medio de contraste yodado pero parece normalizarse en algunas semanas. Por tanto, si parte del
tratamiento planificado es ^ a d m i n i s t r a c i ó n sistémica de yodo radiactivo, puede estar contraindicado un estudio diagnóstico
con un medio de contraste radiológico yodado (intravascular u oral) antes del tratamiento; en estos pacientes se recomienda
consultar al médico que efectuó la derivación antes de administrar el medio de contraste".