CCSS-01-21 Rev.
SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN PROVEEDOR ELEGIBLE
Nombre del Solicitante: ________________________________________
Número Telefónico: _______/________/________ Fecha de Nacimiento: _________/_________/_________
Ofrece servicios en: (complete el encasillado que aplique)
Centro Licenciado
Nombre: _____________________________________________________
Seguro Social Patronal: _____/_____/_____
Núm. Lic. Familia: _____________
Hogar Exento No Familiar
Nombre: ____________________________________________________
Seguro Social: _____/_____/_____
Hogar Licenciado
Nombre: ____________________________________________________
Seguro Social: _____/______/_____
Núm. Lic. Familia: _____________
Cuidador Familiar
Parentesco: ________________________________________________
Seguro Social: _____/_____/_____
Identificación:
Tipo de Identificación: _________________________________#__________________________________________
Dirección del lugar donde se brindarán los servicios: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Dirección postal:
_______________________________________________________________________________________________________
Correo electrónico: _________________________________________________________
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Solicitud de Certificación de Proveedor Elegible
CCSS-01-21Rev.
Horario de Servicios:
Marque con una (x) los días en que brinda servicios y escriba los horarios de entrada y salida de
los niños/as para cada día de servicio:
Día Horario de entrada Horario de salida
domingo
lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
De ofrecer servicios de horarios flexibles, favor de especificar días y horas de entrada y salida en
la siguiente tabla:
Día Entrada Salida Entrada Salida
Periodos de Cierre (No disponibilidad de Servicio)
Mes Desde Hasta Total de días
Tarifa de servicio mensual:
Tiempo parcial Tiempo completo
Infantes $ Infantes $
Maternales $ Maternales $
Prescolares $ Prescolares $
Escolares $ Escolares $
Necesidades Especiales $ Necesidades Especiales $
Certifico que la información incluida en esta solicitud es cierta:
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Firma del Solicitante Fecha
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Para Uso Oficial de la Oficina Regional
Recibo de Documentos:
Nombre y firma del funcionario autorizado: _________________________________________
Fecha: ____________________________________
