Anamnesis para adolescentes

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres :_________________________________________________
Edad (años y meses) :_________________________________________________
Sexo :_________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento :_________________________________________________
DNI :_________________________________________________
Idioma :_________________________________________________
Grado de instrucción :_________________________________________________
Institución educativa :_________________________________________________
Domicilio :_________________________________________________
Informante(s) :_________________________________________________
Fecha de evaluación :_________________________________________________

COMPOSICIÓN FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación

Padre
Madre
Hermano

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Cuál es el problema que presenta?

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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

¿Cómo se presentó este problema? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?

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¿Cuándo, dónde y con quién se presenta este problema?

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¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
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¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
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 Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es su actitud y la de su familia frente
al problema?
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III. ENFERMEDAD ACTUAL

Antecedentes hereditarios: SI / NO ¿Cuáles?________________________

Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días

Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso

Signos y síntomas principales: _______________________________________________

IV. HISTORIA EVOLUTIVA

PRENATAL

¿Cuál es el número de embarazo con su hijo?_______________

¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Fue planificado? _____________________________
Tipo de control: médico ( ) partera ( ) empírico ( )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, rayos X: ____________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos: SI / NO
¿Cuáles?___________________________________
¿Pérdidas? SI / NO
Causas: ________________________________________________________________

PERINATAL

¿A qué tiempo nació?____________________ ¿Quién atendió el parto?_______________

Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué?
_________________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general?
Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum, etc. ¿Por qué?_____________________________
Presentación del recién nacido (Peso y altura): ___________________________________
¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _____MAMÁ_____

POSTNATAL

Malformaciones: SI / NO ¿Cuáles?___________________________________________
Lactancia materna: SI / NO Dificultades en la succión: SI / NO
¿Dificultades después del parto?: SI / NO ____________________________________
V. DESARROLLO TEMPRANO

¿A qué edad aproximada (en meses) logró las siguientes adquisiciones?

Sostuvo la cabeza________________________________________________________
Se sentó________________________________________________________________
Gateó__________________________________________________________________
Caminó_________________________________________________________________
Usó palabras que significan algo_____________________________________________
Usó oraciones____________________________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para orinar_________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para defecar________________________________________
Corrió___________________________________________________________________
Saltó con las dos piernas____________________________________________________
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?________________________________
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?_______________________________
¿Puede caminar solo/a sin asistencia?_________________________________________
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?___________________________

VI. INFANCIA

¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia?_____________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia?_____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo (a) de la infancia?________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuál era tu dibujo favorito?__________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en casa?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? ___________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ____________________________________
¿Quién estuvo siempre a tu lado cuando estabas enfermo?_________________________
¿Con quién o quiénes has crecido?____________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo fue el primer cumpleaños que tuviste?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VII. ESCOLARIDAD

¿A qué edad inició la escolaridad?____________¿Dónde?__________________________

¿Le gusta ir a la escuela?____________________
¿Quién le llevó por primera vez a la escuela? ¿Cómo se sintió?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿En qué instituciones ha estado?
Inicial,____________________________________________________
Primaria,__________________________________________________
Secundaria,________________________________________________
¿Le han cambiado de colegio?_____________ edad _______________
Motivo:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cómo se lleva con sus compañeros? ¿Por qué?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con los profesores?
_________________________________________________________________________
¿Suele llegar tarde o faltar?
_________________________________________________________________________
¿Completa las tareas que se le asignan?
_________________________________________________________________________
¿Quién le ayuda a hacer las tareas?
_________________________________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio?
_________________________________________________________________________
¿Pide ayuda para las tareas?
_________________________________________________________________________
¿Suelen retarle para que haga las tareas?
_________________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace, ¿suele abandonarlo enseguida?______________
_________________________________________________________________________
¿Muestra interés por alguna materia o área en particular?___________________________
_________________________________________________________________________

VIII. HÁBITOS E HIGIENE

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse
manos y dientes?
_________________________________________________________________________

Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO
¿Es capaz de discernir cuando la ropa está sucia o debe cambiarse? SI / NO
Utilización de recursos comunitarios
¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO
¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO
¿Viaja en colectivos, trenes o Buses? SI / NO
¿Va a algún lugar en particular? SI / NO
Si es necesario ¿sabe cómo llamar a la policía/ ambulancia/ bomberos? SI / NO

Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI / NO
¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos? SI / NO
¿Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la vía pública? SI / NO
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI / NO
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI / NO
¿Ha estado preso por más de 24 hs. alguna vez? SI / NO

Comida
Lactancia: materno ( ) artificial ( ) ¿Durante cuánto tiempo la recibió?________________
¿Tiene apetito?: SI / NO
¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué?__________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Fobia a alimentos específicos: SI / NO
¿cuáles?_________________________________________________________________
Anorexia: SI / NO ¿desde cuándo? Edad ______________________________________
________________________________________________________________________
Vómitos: SI / NO ¿Desde cuándo? Edad ______ Frecuencia _____________________

Sueño

Duración _______________ Temores nocturnos __________ Insomnio _______________

Hipersomnia __________________ Pesadillas _________ Sonambulismo ___________
¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
- Si ¿Cuándo?________________________________________________________
- Si ¿Por cuánto tiempo?________________________________________________
- Si ¿Había algún motivo en particular?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Consumo de sustancias

Medicamentos: SI / NO ¿Cuáles?_____________________________________________
¿Por qué?________________________________________________________________
Drogas: SI / NO ¿desde cuándo?___________¿Cuáles?___________________________
Frecuencia: _______________________________________________________________
Alcohol: SI / NO ¿desde cuándo?______________ frecuencia:______________________
Tabaco: SI / NO ¿desde cuándo?______________ frecuencia:______________________
IX. INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más le gusta hacer?____________________________________________

_________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensa lograrlos? ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene dificultad para relacionarse con los demás? ________________________________
_________________________________________________________________________
¿Sabe qué le gustaría estudiar en el futuro? _____________________________________
_________________________________________________________________________
Cuando se enfada, ¿Responde con agresividad hacia los demás?____________________
_________________________________________________________________________
¿Se encuentra a menudo triste sin saber por qué o alguna vez ha pensado que no vale la
pena seguir viviendo?_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas que más influyen en usted? ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana se pone agresivo con los demás? _____________________
_________________________________________________________________________
¿Practica algún deporte?____________________________________________________
¿Controla sus emociones sin ningún problema?__________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuál es su creencia religiosa? ¿Qué lugar ocupa Dios en su vida?___________________
_________________________________________________________________________
Anécdotas importantes a lo largo de su vida______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas? _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Quién le ha acompañado en sus momentos más difíciles?_________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué opina sobre la vida?____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Si pudiera cambiar algo de su vida, ¿qué cambiaría?_______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más le preocupa? _____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 X. CONDUCTA

Conductas inadaptativas:

¿Se come las uñas? SI ( ) NO ( )

¿Se succiona los dedos? SI ( ) NO ( )
¿Se muerde el labio? SI ( ) NO ( )
¿Le sudan las manos? SI ( ) NO ( )
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI ( ) NO ( )
¿Agrede a las personas sin motivo? SI ( ) NO ( )
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI ( ) NO ( )
Carácter del adolescente:
_________________________________________________________________________
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XI. HABILIDADES SOCIALES

¿Tiene amigos de su edad? SI / NO

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¿Comenta cosas de su día o intereses con otros? SI / NO
_________________________________________________________________________
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás? SI / NO
_________________________________________________________________________
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o se rompan? SI / NO
_________________________________________________________________________
¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO
_________________________________________________________________________
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO
_________________________________________________________________________
¿Cuál es el nombre de tu mejor amigo, y por qué lo consideras así?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Con qué género consideras tienes una mejor relación?
_________________________________________________________________________
¿Valoras la amistad? SI / NO
_________________________________________________________________________
¿Te consideras un buen amigo? SI / NO
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XII. VIDA SEXUAL

¿Tienes enamorada?
_________________________________________________________________________
¿Cuántas enamoradas has tenido?
_________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más recuerdas de tu primera enamorada?
_________________________________________________________________________
 ¿Cuánto tiempo duró tu primera relación? (motivo)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo duró tu última y/o actual relación?
_________________________________________________________________________
¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna?
_________________________________________________________________________
¿Aprecias a tu pareja?
_________________________________________________________________________
¿Cómo es/era tu relación con ella/ el?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has masturbado?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana te masturbas?
_________________________________________________________________________
¿A qué edad tuviste tu primera experiencia sexual?
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XIII. HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACIÓN DE LOS PADRES CON EL HIJO

¿Con quienes vives?________________________________________________________

¿Cuál es la situación conyugal de tus padres?____________________________________
_________________________________________________________________________
¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres?__________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Alguna vez te has escapado de casa?_________________________________________
¿Has tenido problemas con algún miembro de tu familia en específico?________________
_________________________________________________________________________
¿Cuántas veces a la semana discutes con tu madre/padre?_________________________
_________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa? ¿Tienes problemas con tus hermanos?___________________
_________________________________________________________________________
¿Crees que tu familia es unida?_______________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Te gusta ser corregido por tus padres?_________________________________________

Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia?____________________________________

Reacción del adolescente____________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que has recibido de tus padres?_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Has recibido algún castigo físico?. ¿De qué tipo?________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza?_________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________