Cetoacidosis Diabetica
Cetoacidosis Diabetica
Cetoacidosis Diabetica
Cetoacidosis diabética
Cetoacidosis Diabética
Francisco Bracho MD
Medico Internista e Intensivista egresado del Postgrado de Medina Critica y Terapia Intensiva del Hospital Universitario
de los Andes, Mérida, Venezuela. e-mail: [email protected]
alteraciones del nivel de conciencia que van desde orina, los que asociados a un pH < 7.3, un
la simple desorientación y somnolencia hasta el Bicarbonato Serico < 15 mEq/lt; Cuerpos
estupor y el coma. Así mismo conseguimos un sui Cetónicos séricos Positivos y a la clínica antes
generis aliento con olor a manzanas, expresión mencionada nos ayudan a plantear el diagnostico
esta, descrita por varios autores como fetor de CAD. En el cuadro Nº 3 vemos los criterios
cetónico. diagnósticos propuestos por la American Diabetes
Es muy frecuente la presencia de un patrón Asociation (ADA) en reciente publicación.
ventilatorio profundo y variable en cuanto a
frecuencia producto de una marcada acidosis Cuadro Nº 3
metabólica conocido como respiración de
Kussmaul que aun cuando no es patognomónico CAD
de la CAD le es muy característico. Este tipo de Leve Moderada Severa EHH
respiración puede llegar a confundir al medico al Glicemia > 250 > 250 >250 > 600
interpretarlo como una disfunción primaria de tipo (mg/dl)
respiratorio. De allí que es sumamente importante pH arterial 7,25- 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30
el examen clínico del paciente en búsqueda de 7,30
agregados respiratorios y el auxilio paraclínico Bicarbonato 15-18 10 a 14 <10 >15
con medición de niveles de saturación por Sérico
pulsioximetria, gasometría arterial y radiología (mEq/lt)
torácica que nos ayude a identificar dicho patrón o Cetonas Positivas Positivas Positivas Trazas
a descartar un cuadro infeccioso respiratorio urinarias
asociado o causal de la misma CAD. Cetonas Positivas Positivas Positivas Trazas
Se describe un típico dolor abdominal difuso que Séricas
también tiende a desorientar al medico hacia un Osmolalidad Variable Variable Variable > 320
cuadro abdominal agudo pero que muchas veces Sérica
desaparece al estabilizar clínicamente al paciente. Efectiva
No obstante es importante descartar patologías (mOsm/Kg)
abdominales como la pancreatitis, apendicitis y Anion gap >10 >12 >12 Variable
colecistitis aguda entre otros. Alteraciones Alerta Alerta o Estupor Estupor
Los vómitos y la poliuria muy frecuentes llevan a del sensorio somnoliento o coma o coma
la deshidratación del individuo a extremos tales u
que pueden desencadenar hipovolemia franca que Obnubilación
a su vez desencadena hipotensión, oliguria e Criterios Diagnósticos de CAD y EHH
insuficiencia renal aguda asociados a mal
pronostico en estos sujetos. (ver cuadro Nº 2) Modificado de: American Diabetes Association.
Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes
Cuadro Nº 2 Mellitus. Diabetes care. Vol 26. Supl 1. Jan 2003.
Porcentaje de la frecuencia de presentación de los
signos y síntomas
en 100 casos de Cetoacidosis Diabética En todo caso sugerimos la realización de
determinaciones analíticas como Hematocrito,
Grado de conciencia: Hemoglobina, Cuenta y fórmula leucocitaria para
Vigil o ligeramente estuporoso 84% evidenciar el nivel de hemoconcentración y la
Coma 16% asociación de procesos infecciosos; urea y
Fetor cetonémico 82% creatinina para identificar la eventual retención de
Respiración de Kussmaul 75% cuerpos azoados; niveles amilasa y lipasa séricas
Hipotermia (Temp.<37.5) 24% en búsqueda de pancreatitis en cuadros dolorosos
Dolor Abdominal 75% abdominales severos; gasometría arterial, sodio y
Vómitos 65% cloro en sangre para el calculo del anion gap a fin
de hacer evidente la presencia de una acidosis
Tomado de: Farreras-Rozman, Medicina metabólica de anion gap elevado típica de CAD.
Interna, Ediciones Harcourt, año 2000 (ver cuadro Nº 4).
Si con esta dosis de insulina la glucosa no cae la dosis total diaria en tres tercios: 2/3 a darse en
entre 50 -75 mg/dl en la primera hora se debe la mañana o predesayuno y 1/3 en la tarde o antes
evaluar el estado de hidratación del paciente y de la cena, cada una de las cuales a su vez serán
según el cual, si es aceptable, se aumenta al doble una mezcla de 2/3 de insulina de acción lenta
la velocidad de infusión en forma sucesiva cada (NPH) y 1/3 de insulina de acción rápida (regular
hora hasta lograr una meta de disminución de la o cristalina)2,3
glicemia que oscila entre 50 y 75 mg/dl. Si la Para evaluar los efectos y eventuales
glicemia cae a mas de 100 mg/dl se disminuye la complicaciones se sugiere monitorizar la glucemia
velocidad de infusión a la mitad2,3. capilar antes de comidas, al acostarse y a las 3:00
Una vez que la glicemia disminuya a menos de am así mismo para prevenir recaídas La infusión
250 mg/dl se debe agregar en goteo aparte debe continuarse por 1/2 hora luego de la primera
dextrosa al 5%3,4,6 a menos que aclaren los administración VSC de insulina cristalina o 2-3
Cuerpos Cetónicos (CC) y el paciente sea capaz horas si es solo insulina NPH.
de tomar líquidos, no obstante, si aun hay
presencia de CC o el bicarbonato sérico sea menor c. Potasio y Fosfato:
de 18 mEq/lt pudieran ser necesarias dextrosas al El mayor electrolito perdido durante la CAD es el
10% o 20% si la glicemia cae a menos de 100 potasio ya que su déficit puede estar ubicado entre
mg/dl 2. Se debe mantener la infusión hasta que el los 300 a 1000 mEq/L. Dado el amplio rango de
bicarbonato sea mayor o igual a 18mEq/Lt por al variabilidad de los niveles de potasio se sugiere la
menos 7 horas para lograr una completa determinación sérica de este ión2,3.
resolución de la CAD y prevenir una recaida2 La administración de insulina, la corrección de la
acidosis y la expansión de volumen pueden
Cuadro Nº 5 disminuir peligrosamente el potasio sérico, lo que
Criterios de resolución de la CAD aumenta el riesgo de paro cardiaco y debilidad de
los músculos respiratorios. Debido a ello se
Glicemia < 200 mg/dl sugiere diferir la administración insulina en
Bicarbonato sérico > o = 18 mEq/L presencia de hipokalemia menor de 3,3 mEq/L, en
PH sanguíneo > 7,3 tales casos es vital la administración previa de 40
mEq de potasio por cada litro de líquido
infundido, por cada hora durante la reanimación; y
Una vez resuelta la CAD (ver cuadro Nº 5) si el de 20-30 mEq en el mismo tiempo cuando los
paciente no ha tolerado la vía oral se continua la niveles séricos de potasio se encuentran entre 3,5-
infusión endovenosa de insulina y el reemplazo 5,0 mEq siempre y cuando el gasto urinario este
con líquidos con los suplementos necesarios de conservado3.
insulina cristalina cada 4 horas. En adultos estos Al igual que con el potasio el fosfato sérico
suplementos deben ser administrados en 5 disminuye con la administración de insulina,
unidades por cada 50 mg. de incremento en la estudios prospectivos y aleatorios han fallado en
glicemia por encima de 150mg/dl hasta un mostrar algún efecto benéfico de la restitución de
máximo de 20 unidades para glicemias mayores o fosfato en la CAD, mas aún, la sobrecarga de este
iguales a 300mg/dl. Por ejemplo: ión puede causar severa hipocalcemia sin
< 150 mg/dl → 0 unids evidencia de tetania. Sin embargo para prever la
150 – 200 mg/dl → 5 unids debilidad músculoesqueletica y cardiaca así como
201 – 250 mg/dl → 10 unids la depresión respiratoria debidas a hipofosfatemia
se debe iniciar cuidadosas terapias de reemplazo
250 - 300 mg/dl → 15 unids
con este ión. Es por ello que se sugiere una
> 300 mg/dl → 20 unids
proporción de 2/3 de Cloruro de Potasio (KCL) y
Cuando el paciente es capaz de comer se inicia un
1/3 de Fosfato de Potasio (KPO4) en las
programa de insulina a multidosis que combina
reposiciones con potasio sobre todo en aquellos
insulina cristalina y NPH3. Existen dos formas de
pacientes con disfunción cardiaca, anemia,
calcular la cantidad de insulina por vía subcutánea
depresión respiratoria y aquellos con fosfatemia
a administrar:
menor a 1,0 mg/dl. Inclusive se llega a sugerir el
a) Según los requerimientos basados en el peso:
uso de 20-30 mEq de fosfato de potasio cuando se
0,5-1unids/Kg/dia3
considere necesario3.
b) Según la mas reciente y estable velocidad de
infusión (Unids/Hr) x 24 horas x 0,6662
d. Bicarbonato de Sodio:
En general, la terapia de suplemento con
En cualquiera de ambos casos se debe fraccionar
intubación con hiperventilación ha sido asociada a procesos precipitantes que ameritan ser
peor pronostico en este grupo de pacientes8. identificados y corregidos oportunamente. Así
Las medidas de prevención en pacientes con alto mismo la terapéutica debe estar orientada a tres
riesgo de edema cerebral incluyen la reposición objetivos fundamentales: la adecuada reposición
gradual de los déficit de sodio y agua en quienes de líquidos, la corrección de la hiperglicemia y el
se encuentran en situación hiperosmolar ( una manejo de la disfunción electrolítica presentes. Es
reducción máxima en la Osmolalidad de 3 por ello que un personal medico y paramédico con
mOsm/Kg/h) y la adición de dextrosa a la conocimiento de causa y adecuado entrenamiento
solución hidratante una vez que la glicemia cae a debe ser el norte de los servicios de emergencias
niveles inferiores a 250 mg/dl y mejora el estado en nuestras instituciones para así brindar el mejor
de conciencia3. servicio a nuestros pacientes.
Figura Nº 1
Protocolo de manejo de adultos con CAD
Realizar Evaluación Completa. Iniciar Líquidos EV: 1 L de Solución de NaCl al 0,9% por hora inicialmente (15-20 ml/Kg/h).
Evaluar electrolitos, BUN, Creatinina y glicemia del paciente cada 2-4 h hasta que este
estable. Luego de la resolución de la CAD, si el paciente no tolera vía oral, continuar con la
Cambiar a Dextrosa al 5% con Solución 0,45% de NaCl a 150-250 ml/h con adecuada infusión de insulina y suplementos con insulina cristalina SC hasta donde sea necesario.
infusión EV de insulina a 0.05-0,1 unids/Kg/h o 5-10 unids. VSC cada 2 horas hasta Cuando el paciente pueda comer iniciar régimen de insulina en multidosis y ajustar según sea
tener niveles de glicemia entre 150 y 200mg/dl. necesario. Continuar la infusión de insulina por 1-2 h luego de haber iniciado la insulina SC
para mantener adecuados niveles de insulinemia. Continuar la vigilancia de las causas
precipitantes
Tomado de: American Diabetes Association. Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus. Diabetes care. Vol 26. Supl 1. Jan 2003.