FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO #02

Estudiante:
Rojas Sanchez, Nick Brian

Curso:
Cuidado de Enfermería en Salud del Adulto I
Práctica Hospitalaria

Docente:
Lic. Cruz Palacios, Ana Lucia

CICLO:
4

2024 - II
 CASO CLÍNICO

Paciente adulto mayor varón de 75 años de iniciales JRB, hospitalizado, se

encuentra en cama con soporte respiratorio, equimosis en miembros
inferiores, pie diabetico, uñas con micosis A las 9:30 se encuentra estable,
a la entrevista responde no LOTEP, Glasgow 12, refiere sentir dolor en
miembros inferiores con una escala de EVA 5/10, presenta antecedentes
de Alcoholismo crónico, Infarto Cerebral Múltiple, Obesidad. Al control de
signos vitales se muestra PA: 100/60 SO2: 94% T: 36,6 Pulso: 87x FR: 22x
Peso: 80 Kg. Dx médico: Edema agudo del pulmón en remisión + EPOC,
Hepatopatía crónica, Hipoxemia
 REGISTRO SOAPIE
S O A P I E
- Paciente refiere “siento A la valoración paciente - Mantener la permeabilidad - Examen físico general - El paciente mejorará su
dolor en las rodillas” EVA presenta soporte - Patrón respiratorio ineficaz de las vías aéreas. patrón respiratorio ineficaz
5/10 respiratorio por cánula r/c EPOC e/p soporte - Control de signos vitales en un periodo de 8 horas
binasal FIO2 2l/ 28%, Vía respiratorio - Administrar oxígeno por monitorización de
periférica en MSI, Equimosis suplementario según órdenes. - Monitoreo de oxigenación oxigenoterapia e
en miembros inferiores, pie - Riesgo de caídas r/c dx (Control de FIO2) intervenciones de cuidado.
diabetico y uña con micosis. médico por infarto cerebral - Vigilar el flujo de litros de
múltiple oxígeno. - Medición de la Escala de - El paciente disminuirá los
Glasgow, EVA, Norton, riesgos de infección en un
- Controlar la eficacia de la Morse y Barthel, según periodo de 8 horas
oxigenoterapia estado de respuesta del mediantes los cuidados
paciente. necesarios ante agentes
- Vigilar la frecuencia, ritmos, - Canalización de vía invasivos.
profundidad y esfuerzo de las periférica
respiraciones. - El paciente logró disminuir
el dolor a 2/10
- Observar si se producen
respiraciones ruidosas, como
estridor o ronquidos.

- Monitorizar los patrones de

respiración, bradipnea,
taquipnea, hiperventilación.
 PLAN DE CUIDADOS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL ADULTO I
NOMBRE: EDAD: DX. MÉDICO Nº HC.
FECHA: ENFERMERA RESPONSABLE: CEP. RNE.
Dominio: 4 Actividad / reposo PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
pulmonares Resultado (código) Indicador (código) Escala de Medición Puntuación Diana
Diagnóstico Enfermero (código) Inicial Objetivo Evaluación
(final)
(0415) 041501 Frecuencia 1=Gravemente comprometido 3 Moderadamente 5 No
00032 comprometido comprometido
Estado respiratorio respiratoria 2=Sustancialmente
Patrón respiratorio ineficaz r/c EPOC 3 Moderadamente 5 No
Salud Fisiológica (II) 041532 Vías aéreas comprometido
e/p soporte respiratorio comprometido comprometido
Cardiopulmonar (E) permeables 3=Moderadamente 3 Moderadamente 5 No
comprometido comprometido comprometido
041508 Saturacion de
4= Levemente comprometido
Oxigeno 5=No comprometido
041519 Deterioro
cognitivo 1=Gravemente
2=Sustancialmente
3=Moderadamente 3 Moderadamente 5 No
comprometido
4= Levemente
5=No comprometido

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC

Dominio: Fisiológico Complejo Clase: (K) Control Dominio: Fisiológico Complejo Clase: (K) Control respiratorio
respiratorio
INTERVENCION (código): Monitorización respiratoria (3350) INTERVENCIÓN: Oxigenoterapia (3320)

Actividades Independientes Fundamento Científico Actividades de Colaboración Fundamento Científico

1. Vigilar la frecuencia, ritmos, La monitorización 1. Mantener la permeabilidad de las La oxigenoterapia es una herramienta
profundidad y esfuerzo de las respiratoria supone la vías aéreas. fundamental para el tratamiento de la insuficiencia
respiraciones. monitorización de los 2. Administrar oxígeno respiratoria, tanto aguda como crónica. Los
2. Observar si se producen parámetros ventilatorios, el suplementario según órdenes. objetivos principales que llevan a su empleo son
respiraciones ruidosas, como seguimiento del 3. Vigilar el flujo de litros de tratar o prevenir la hipoxemia, tratar la
estridor o ronquidos. intercambio gaseoso y el oxígeno. hipertensión pulmonar y reducir el trabajo
3. Monitorizar los patrones de análisis de la mecánica 4. Controlar la eficacia de la respiratorio y miocárdico. En situaciones agudas,
respiración, bradipnea, pulmonar. Requiere oxigenoterapia su utilidad está ampliamente aceptada y en
taquipnea, hiperventilación, además el seguimiento de situaciones crónicas se ha extendido de forma
respiraciones de Kussmaul, la patología pulmonar y la 5. Asegurar la colocación de la importante. Sin embargo, sigue sin haber
respiraciones de prevención y corrección de máscara/canula de oxigeno cada consenso en puntos fundamentales y son pocos
Cheyne-Stokes, respiración las posibles complicaciones vez que se retire el dispositivo. los aspectos en los que la actuación entre los
apnéustica, Biot y patrones derivadas de la ventilación diferentes centros esté estandarizada.
atáxicos. mecánica.
NOMBRE: EDAD: DX. MEDICO Nº HC.
FECHA: ENFERMERA RESPONSABLE: CEP. RNE.
Dominio: 11 Seguridad / Protección PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Clase: 2 Riesgo de caidas CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS NOC
Resultado (código) Indicador (código) Escala de Medición Puntuación Diana
Diagnóstico Enfermero(código) Inicial Objetivo Evaluación
(final)
00303 1939 1 nunca 4
- Riesgo de caídas r/c dx médico: infarto Control de riesgo: - Identifica los factores 1=Nunca demostrado demostrado frecuentemente
cerebral múltiple Caídas de riesgo para evitar 2=Raramente demostrado
caídas demostrado 1 nunca 4
- Reconoce los riesgos 3=A veces demostrado frecuentemente
personales que le demostrado demostrado
pueden ocasionar 4= Frecuentemente 2 raramente 4
caídas. demostrado demostrado frecuentemente
- Realiza ejercicios 5=Siempre demostrado
regulares para demostrado
mantener la fuerza y el
equilibrio.

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES NIC

Dominio: 4 Seguridad Clase: V Control de riesgos Dominio: Clase:
INTERVENCIÓN (código): Prevención de caídas (6490) INTERVENCIÓN:

Actividades Independientes Fundamento Científico Actividades de Colaboración Fundamento Científico

- Identificar déficit cognitivos o físicos

La prevención de caídas se
del paciente que puedan aumentar la
refiere a los cuidados de
posibilidad de caídas en un ambiente
enfermería que deben ser
dado.
prestados para mantener
- Identificar conductas y factores que
cubierta la necesidad de
afecten el riesgo de caídas.
seguridad del paciente y su
- Instruir al paciente para que pida
entorno, mientras esté
ayuda al moverse, si lo precisa.
hospitalizado. La
-
contención física es
cualquier dispositivo,
material o equipo aplicado
cerca del cuerpo y que no
puede ser controlado o
retirado fácilmente por
parte del paciente, y que
pretende prevenir el
movimiento de la persona
a una posición de su
elección y/o un acceso
normal a una parte de su
cuerpo que pueda provocar
un riesgo.