Protocolo de Salud Anexo II POC0301-6-RA II

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Anexo II

INFORME MÉDICO
Finalidad de este documento: recabar información médica para el protocolo de actuación ante
situaciones que impliquen alteraciones del estado de salud del alumnado en Centros Docentes.

Don/Doña:
_________________________________________________________________________

Colegiado número: ______________

Especialidad: _______________________________________________________________

INFORMA:
Que el alumno/a: ____________________________________________________________

de ____ años de edad y estudiante del Centro Docente: _____________________________

___________________________________________________________________________

a.- Padece en la actualidad:

b.- Está sometido al siguiente tratamiento:

c.- Precisa la siguiente atención médica en caso de urgencia:

En _________________, a ______de __________________de 2.00_


Firma y sello del colegiado

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