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    Modelo Solicitud de Conciliacion

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    SOLICITUD DE CONCILIACIÓN EXTRAJUDICIAL EN DERECHO ANTE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL

    DE SALUD

    CONVOCANTE
    Razón Social: _____________________________________________________________________________

    Nombre del Representante Legal: _____________________________________________________________

    NIT: __________________________ Publica: __ Privada__ Ciudad: _________________________________

    Dirección: _______________________________ Teléfono: _____________ Celular: ____________________

    E-Mail 1: ___________________________________ E-Mail 2: ______________________________________

    Clase de Prestador: Marcar con una X Según corresponda.

    Entidades responsables de pago:


     Entidades promotoras del régimen contributivo o subsidiado

     Régimen de excepción o especial……………………………….

     Entidades Territoriales de Salud ……………………………….

     Cajas de Compensación…………………………………………

     Compañías de Seguros SOAT………………………………….

    Prestadores de Servicios:
     IPS´S privadas……………………………………………………

     ESE´S y hospitales públicos…………………………………….

     Operadores logísticos y farmacéuticos…………………………

     Profesional independiente……………………………………….

    Cuantía. ____________________________________________________

    APODERADO CONVOCANTE
    Nombres y Apellidos: __________________________________ C.C. N°________________ T.P. ___________

    Dirección: _______________________________ Teléfono: _____________ Celular: ____________________

    E-Mail 1: ___________________________________ E-Mail 2: _____________________________________

    CONVOCADO
    Razón Social: _____________________________________________________________________________

    NIT: __________________________ Publica: __ Privada__ Ciudad: _________________________________

    Dirección: ________________________________ Teléfono: _____________ Celular: ____________________

    E-Mail 1: ___________________________________ E-Mail 2: ______________________________________

    APODERADO CONVOCADO
    Nombres y Apellidos: __________________________________ C.C. N°________________ T.P. ___________

    Dirección: _______________________________ Teléfono: _____________ Celular: ____________________

    E-Mail 1: ___________________________________ E-Mail 2: _____________________________________

    Espacio para ser diligenciado únicamente por la SNS

    NURC: _______________________________________________

    Importante: Por favor imprimir este formato tamaño oficio y pegarlo en la primera hoja de una carpeta café tamaño oficio. Completar los anteriores datos de
    manera que coincida lo relacionado con los anexos de la solicitud de conciliación.

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