El sistema nacional de salud

Sistemas y políticas de salud

CONTENIDO
1. Definiciones básicas.

2. Objetivos básicos del sistema de salud

en España.

3. Antecedentes históricos.

4. Ley General de Sanidad, Ley 14 de 25 abril

de 1986.
Desarrollo Ley General de Sanidad: puntos débiles.
5. Ley de Cohesión y Calidad (2003): ley 16/2003
de 28 de mayo.
Otros aspectos.
6. Organismos competenciales de la sanidad
española.
Ministerio de Sanidad, Servicio Sociales e igualdad.
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
(CISNS).
Competencias sanitarias de las comunidades
autónomas.
Competencias sanitarias de las corporaciones locales.
7. Organización funcional del Sistema Nacional
de Salud.
Tarjeta sanitaria individual.
Historia clínica.
Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud.
Áreas de salud.
Zonas básicas de salud.
Atención primaria.
Atención especializada.
Atención sociosanitaria.
8. Organización territorial del Sistema Nacional
de Salud.
Cobertura de la sanidad española.
Organización por niveles asistenciales.
Atención primaria de salud: debilidades.
Atención especializada: organización.
Atención especializada: problemas.
Financiación pública regional vía impuestos generales.
Consecuencias de la descentralización.
Desigualdades interterritoriales.
Instrumentos para la cohesión en el SNS español.
El sistema de información.
Observatorio y plan de calidad.
9. Retos del SNS: niveles y competencias
para mejorar la calidad y la sostenibilidad.
Competencias para eficiencia en la macrogestión:
administración del Estado.
Competencias para eficiencia en mesogestión (CCAAs).
Competencias para eficiencia en microgestión
(Hospitales, centros de salud y servicios locales).
Líneas de mejora generales ensayadas en el SNS.
Oportunidades de la crisis económica para mejorar
el SNS.
Riesgos de la crisis para el SNS.
10. Bibliografía.
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Definiciones básicas La siguiente constancia documental radica en los

gremios medievales, quienes realizaban la contratación
• Sistema de cuidados: es el conjunto de estructuras, de un médico para atender a sus miembros y familiares,
recursos humanos, materiales y actividades encargados siendo retribuidos por ello mediante un sistema capitatívo
de cuidar al enfermo durante el tiempo en que este no (el primero documentado), el cual cubría la atención
puede valerse por sí mismo de modo completo. sanitaria, con independencia del estado de salud y, según
el número de gremialistas, con la característica peculiar
• Servicio de salud o sanitario: es la estructura
de “todos por igual”, de ahí el término de «igualas», que
organizativa concreta y regional de un sistema de
se mantiene hasta la actualidad.
salud o sanitario.
• Sistema sanitario: conjunto de estructuras, recursos Este sistema de igualas, muy popular en España, facilitó
humanos, materiales y actividades orientados hacia el desarrollo a finales del siglo XIX y principios del XX de
el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pequeñas mutuas y cajas de enfermedades, siguiendo el
individuales y comunitarias. Puede, también, dedicarse ejemplo del sistema alemán desarrollado por Bismarck,
a mantener la salud, promoviéndola y previniendo la basado en la contribución, mediante cuotas mensuales
enfermedad, entonces, tiende a llamarse Sistema de a cargo de empresarios y trabajadores. Estas mutuas
salud integral. fueron el germen de la evolución posterior.

El 27 de febrero de 1908, se constituye el primer germen

Objetivos básicos del activo del futuro SNS, el denominado Instituto Nacional
sistema de salud en España de Previsión (INP). Este preveía a que el Estado
organizase un INP para los fines de “difundir e inculcar
• Universalidad: cobertura del máximo porcentaje la previsión popular, especialmente, la realizada en
posible de la población. forma de pensiones de retiro”. La creación del Instituto
• Accesibilidad: fácil acceso ante la necesidad. constituye realmente el paso inicial, dado en España, en
• Equidad: igualdad de acceso a todas las prestaciones. materia de política social de previsión.
Igualdad de trato. El INP fue un ente gestor de seguros sociales, el
• Fomentar la promoción de la salud y prevención de organismo gestor de mayor entidad y más larga vida
la enfermedad: estilos de vida y otros aspectos extra en España, pues duró desde el año 1908 al 1978.
sanitarios. Era un modelo de seguro obligatorio de enfermedad
• Eficacia: capacidad de cumplir lo que se quiere. (Biskmark), pero con una diferencia muy significativa
• Eficiencia: capacidad de ser eficaz al menor coste en comparación con otros modelos europeos, que es
posible. Relación entre eficacia y coste. la creación de una muy extensa red de ambulatorios,
o centros de atención primaria, donde se realizaba
• Calidad científico-técnica: aplicar la evidencia el mayor porcentaje de las consultas médicas y la
científica. Eliminar actos innecesarios. No causar mayoría de las intervenciones quirúrgicas pequeñas,
daños innecesarios: primun no nocere. Evaluar todos con la creación de los centros quirúrgicos de cupo y
los procedimientos y tecnologías. los hospitales de mayor o menor tamaño, llegando a
• Humanización y personalización: apreciación del ser las ciudades sanitarias, que eran grandes hospitales
humano como individuo complejo con necesidades con todas las especialidades médico-quirúrgicas
particulares. existentes. Esta red de centros asistenciales se unifica
• Social y financieramente sostenible. bajo las dependencias orgánicas y funcionales del INP.
• Mejorar la calidad de vida de la población. Añadir El primer seguro social obligatorio en España se crea en
vida a los años. 1919, con la denominación de Retiro Obrero. En 1929,
se implanta el seguro de maternidad, declarándose
Antecedentes históricos subsistentes ambas normas, por la Ley de 9 de
septiembre de 1931, durante la II República. En 1932,
El sistema sanitario español actual es el resultado final de el aseguramiento del accidente de trabajo, creado en el
una larga evolución histórica, que se inició documentalmente año 1900, se hace obligatorio para todas las actividades.
con Alfonso X, “El Sabio”, y la promulgación del Fuero Real En el 1938, se crea el Régimen obligatorio de subsidios
a mediados del siglo XIII. En el Título XVI del Libro IV se familiares. Con posterioridad, el Retiro Obrero se
establece la figura del físico, que debía: ser aprobado por transforma en subsidio de vejez, en 1939, integrándose,
los ya establecidos en el lugar y reconocido por el alcalde, posteriormente, en el año 1947, en el seguro de “vejez e
recibiendo un título como tal. De aquí proviene y se mantiene invalidez”, que cubre el riesgo de invalidez no derivada
el término de médicos titulares del entorno actual. de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales
y a partir de 1955, también el riesgo de muerte.
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Después de la guerra civil, el gobierno estableció, en el Adicionalmente, en el medio rural surgen los médicos
año 1942, el SOE, con una filosofía derivada directamente titulares, que eran funcionarios de carrera del Cuerpo
de las antiguas cajas de enfermedad, centradas Nacional de Médicos Titulares, Escala A, dependientes
principalmente en la curación de los trabajadores, sin del Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, y
tener en cuenta, la medicina preventiva, ni la sanidad nombrados por orden ministerial, teniendo misión de
ambiental. El SOE se financiaba por las cuotas de actividad clínica curativa y preventiva, y en salud pública,
empresas y trabajadores (Seguridad Social). responsables de la salud ambiental y de la sanidad local,
médicos que fueron incorporados al SOE. En el ambiente
La incorporación masiva de trabajadores de distintos rural fue donde perduró más el sistema de igualas, como
sectores productivos a dicho seguro se produjo entre complemento a los bajos sueldos oficiales, primero de
1953 y 1962, con importantes ingresos por cotización, forma legal y luego ilegal.
lo que permitió la construcción de hospitales públicos,
llamados residencias sanitarias y ciudades sanitarias, Las enfermeras trabajaban en dos modalidades
dependiendo del nivel de especialización, muy bien diferentes: de forma activa, como practicantes, eran
dotados en lo material y personal, que lograron un remuneradas mediante el cobro por cartilla, con el cupo
enorme prestigio a nivel nacional. de varios médicos adscritos, con un trabajo en consulta
de dos horas y avisos a domicilios con horario similar
La Ley de Seguridad Social de 1966, texto articulado al médico; y como enfermeras de consultorio, a tiempo
de la Ley de Bases, constituyó la puesta en práctica del completo, pago por salario y tenían la adscripción a una
Sistema que pronto sería modificada por la Ley 24/1972, consulta o despacho con tres médicos que cambiaban
de financiación y perfeccionamiento, que ordenaría su cada dos horas y media, su misión era ayudar al médico
refundición con la Ley de 1966, dando lugar al texto en las labores burocráticas y en algunas técnicas
refundido de la Ley General de la Seguridad Social de exploratorias. En los consultorios existía la figura de
1974, vigente durante veinte años. jefa de enfermeras, que ejercía una mínima labor de
coordinación sobre todo el personal.
En el SOE, los profesionales sanitarios se regían a
nivel retributivo por el método clásico de las igualas. Los médicos especialistas también eran remunerados por
Los médicos cobraban según un cupo definido de cartillas (pago capitativo) y trabajaban a tiempo parcial,
familias, según las cartillas que tuvieran adscritas, permitiéndose, de esta manera, la simultaneidad del trabajo
dichas cartillas eran el documento en el que constaban en el sector público y privado, y justificándose los bajos
los beneficiarios, el trabajador y su familia, en un sistema salarios percibidos. Así mismo, los especialistas tenían un
capitativo, atendiendo, en un primer momento, en su régimen de cuasi funcionarios, médicos estatutarios.
propio domicilio a los pacientes (médico de familia), para,
posteriormente, desarrollarse una red de consultorios
públicos, en los que pasaron a ofrecer sus servicios los
médicos generales, en horario de dos horas y media de
consulta, más avisos a domicilio.
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Cada médico general tenía un cuadro de médicos Se inicia el proceso de transferencias de la gestión
especialistas, quienes ejercían su actividad en instituciones sanitaria a las comunidades autónomas, con la
abiertas, llamadas ambulatorios o instituciones cerradas, aprobación de la Constitución española en el año
clínicas propias o contratadas para el ejercicio de la 1978. Se reforma el sistema sanitario y se realizan las
cirugía de día, por medio de los equipos quirúrgicos, y transferencias de competencias en materia sanitaria a
remitían a los pacientes al hospital, si se requería ingreso. las diferentes comunidades autónomas.
El acceso a los especialistas era vía visita previa al
médico general, es decir, actuaban como filtro al sistema INSALUD, hasta el año 2001, gestionó la red de servicios
o gatekeepers, con alguna excepción y si el médico sanitarios públicos de diez comunidades autónomas, el
general lo creía conveniente, derivaba obligatoriamente a Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS). Cataluña
algún especialista de su cuadro médico. creó, en el año 1990, el Servicio Catalán de Salud (SCS),
como ente público, sin transformar la regulación de los
El cupo del médico general, es decir, el conjunto de servicios sanitarios del INSALUD que se transfieren y
población que se integraba en las cartillas que se le se agrupan en el ICS, sino regulando la relación con los
adscribían, daba lugar a un sistema piramidal, por hospitales concertados.
medio del cual el pediatra tenía tres cupos (atendía a los
menores de 7 años del cupo de tres médicos generales), Posteriormente, la Comunidad Valenciana creó el Servicio
el cardiólogo tenía seis cupos y el endocrinólogo 45 Valenciano de Salud, como un órgano indiferenciado de
cupos. El conjunto de los cupos (la población cubierta) la comunidad autónoma con rango de dirección general.
se agrupaba por sectoriales, para las que existía una En definitiva, se crean organismos administrativos con
estructura mínima de gestión del personal, basada en rigideces en materia económica, de régimen presupuestario,
las figuras del director médico, la enfermera jefe y el retributivo y de contratación laboral.
inspector médico. En 1984, paralelamente a la jerarquización de las
Nunca hubo copagos, más allá de los que acompañaban instituciones sanitarias abiertas, se publicó el Real
a la medicación. Tampoco hubo un sistema de cita Decreto 137/1984 sobre Estructuras Básicas de Salud,
previa, ni en atención primaria, ni con los especialistas, en el que se establecieron las zonas de salud, los
pues se daba por supuesto que los pacientes debían ser centros de salud y los equipos de atención primaria.
atendidos en el día, según orden de presentación en la Destacaron, en este decreto, el establecimiento de la
consulta o en el ambulatorio, donde al llegar se pedía “la delimitación territorial de la población (zonas básicas
vez” para un orden de visita. de salud), el trabajo en equipo multidisciplinar (equipo
de atención primaria, EAP), una estructura física común
Hasta 1977, con el primer gobierno democrático de la (centro de salud), la necesidad de coordinación entre
UCD de Adolfo Suárez, no se creó el primer ministerio distintas administraciones, la atención individualizada
de sanidad. En el año siguiente, 1978, el organismo y personalizada, y la integración de las actividades
gestor de las prestaciones sociales, el INP, se desdobló curativas con las de promoción y prevención de la salud.
en entidades gestoras, correspondiendo al INSALUD la
gestión de la asistencia sanitaria (el antiguo SOE), que Es de notar que el Real Decreto 137/1984 no modificó
dependía del Ministerio de Sanidad. Se aprueba el Real ninguno de los siete pilares básicos del sistema previo de
Decreto-Ley 36/1978, del 16 de noviembre, sobre la atención primaria del INSALUD, manteniéndose: el pago
gestión institucional de la Seguridad Social, la salud y el por cartilla, la capitación, que después se hizo desaparecer,
empleo, que pondría fin a la larga trayectoria del INP y a la por el pago por salario y, finalmente, se ha conservado
más corta del mutualismo laboral, creándose, al tiempo, como modelo mixto (salario más capitación propiamente
las entidades gestoras donde se integraron el INSS, dicha, en torno al 15% de los ingresos mensuales); la
encargado de gestionar las prestaciones económicas distribución en cupos y la asignación de un médico de
de jubilación e incapacidad laboral, maternidad, cabecera a los asegurados; el papel de control del médico
prestaciones sociales y la gestión de las mutualidades general como gatekeeper del resto del sistema, al menos
de funcionarios (MUFACE, ISFAS, MUGEJO); el Instituto de manera teórica; el cuadro de especialistas al que derivar
de Migración y Servicios Sociales (IMSERSO), que obligatoriamente los pacientes; la ausencia de copagos (con
se encarga de las prestaciones sociales, migración, la excepción farmacéutica). En la práctica, el Real Decreto
refugiados, tercera edad y discapacitados físicos y 137/1984 se implantó una reforma de la atención primaria
mentales; el Instituto Nacional de Empleo (INEM) junto más orientada a aumentar su capacidad de resolución de
con la Tesorería General de la Seguridad Social, como problemas, que a la mejora de la coordinación.
servicio común, manteniéndose, hasta el momento A nivel laboral, el personal, cuantitativo y cualitativamente,
actual, la colaboración de las mutuas patronales de más relevante es el denominado personal estatutario, que
accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. sigue estando regulado por disposiciones anteriores a la
Carta Magna, a pesar de que en la LGS se contemplaba
el poder desarrollar una norma básica para todo el
personal. Este modelo o marco estatutario es rígido
y deja poco campo de maniobra a los gerentes de las
organizaciones sanitarias para disponer y movilizar sus
recursos humanos.
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Algunas comunidades autónomas con transferencias

han desarrollado ciertos aspectos normativos del
Ley general de sanidad, ley
personal, como un nuevo sistema retributivo, e incluso, 14 de 25 abril de 1986
han llegado a establecer una propia regulación específica,
como es el caso del Servicio Navarro de Salud, que en la La Ley General de Sanidad se formuló por dos razones.
Ley Foral 11/1992, del 20 de octubre, regula el régimen La primera, por provenir de un mandato de la Constitución
del personal adscrito. española (en el artículo 43 y 49, se establece el derecho
de todos los ciudadanos a la protección de la salud),
Como una respuesta a los problemas existentes en la la Ley reconoce el derecho a obtener las prestaciones
sanidad española, surgen las propuestas gerencialistas del sistema sanitario a todos los ciudadanos y a los
y de cuasi mercado, descritas ya, en el año 1991, en el extranjeros residentes en España. La segunda razón
Informe Abril Martorell. En este informe se aboga por es de origen organizativo, ya que el título VIII de la
la separación de las funciones de financiación, compra constitución confiere a las comunidades autónomas
y provisión de servicios, y se decide configurar los amplias competencias en materia de sanidad y la ley
centros sanitarios como empresas públicas regidas por permite poner en funcionamiento los procesos de
el derecho privado y por lo tanto, fuera del ámbito del transferencias de servicios sanitarios.
derecho administrativo.
La herramienta administrativa que propone la Ley es la
Esta estrategia de reforma fue ratificada en el Pleno configuración de un Sistema Nacional de Salud. El eje
del Congreso de los Diputados, en su sesión del día 18 del modelo que la Ley adopta es que las comunidades
de diciembre de 1997, donde se aprobó el informe de autónomas estén suficientemente dotadas (Figura 3).
la Subcomisión Parlamentaria para la Consolidación
y Modernización del SNS, en cuyas conclusiones se La creación de los respectivos servicios de salud de las
establecía que en materia de organización y gestión, comunidades autónomas se fue realizando de forma
era preciso, entre otras medidas, impulsar la autonomía paulatina, según se iban realizando las transferencias en
en la gestión sanitaria, potenciando la separación de materia de sanidad.
las funciones de planificación, financiación, compra
Supuso la Integración efectiva de todos los recursos
y provisión de servicios. Configurando los centros
públicos en una sola red sanitaria llamada Sistema
asistenciales como organizaciones autónomas con
Nacional de Salud, como conjunto de los servicios
facultades de decisión efectivas y responsables, y
sanitarios de la administración central y de las
facilitando la extensión de las nuevas formas de gestión
comunidades autónomas, debidamente coordinados.
a toda la red de asistencia pública.
Otros aspectos son:
La Ley 15/1997 sobre Habilitación de Nuevas Formas
de Gestión del SNS no excluye ninguna forma jurídica • Es una ley básica general. Todas las demás de
concreta para la gestión de centros sanitarios, siempre las CCAA tienen que adaptarse a ella. Supone el
y cuando tengan naturaleza o titularidad pública paso de un sistema Bismark (seguro obligatorio de
y mantengan el carácter de servicio público de la enfermedad), con una provisión de mayoría pública
asistencia. En el apartado 1 del único artículo de la Ley (INSALUD), a un modelo Beveridge (SNS Público).
15/1997 se establece explícitamente que: • Se promulga en 1986 con mayoría absoluta PSOE,
basándose en su ideología.
(...) la gestión y administración • Establece un Sistema Nacional de Salud Universal,
de los centros, servicios y financiado por impuestos y, Por tanto, gratuito
cuando se usa. Basado en los principios de
establecimientos sanitarios igualdad en la accesibilidad y en las prestaciones
de protección de la salud o de (equidad), en teoría participativo y descentralizado
(transferencias a las CCAA).
atención sanitaria o sociosanitaria
• Establece un modelo organizativo único regional
podrá llevarse a cabo directamente de áreas de salud regionales, en territorios
o indirectamente, a través de homogéneos, según población, geografía, etc.
• Establece la separación de niveles de atención:
la constitución de cualesquiera atención primaria y atención especializada.
entidades de naturaleza o • Aboga por el control y, la regulación pública, y la
titularidad pública permitidas en provisión pública.
• Establece el sistema de conciertos para asistencia
Derecho.” (Figura 1-2). pública, a través de entes privados.
• Consagra el derecho administrativo en el ámbito
del SNS: régimen jurídico de personal estatutario
y normas y controles de la función pública.
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El Sistema Nacional de Salud:

Constitución Española, 1978

Ley general de sanidad 1986.

Sistema Nacional de Salud.

• Cobertura universal.
• Financiado con impuestos generales.
• Descentralizado a las cominudades
autonomas.

Figura 1. El sistema nacional de salud.

Constitución Española (1978):

Artículo 43 Artículo 41

Derecho a la protección Sistema público de

de la salud. Seguridad Social.

Atención sanitaria. Atención sanitaria de

Seguridad Social.

Figura 2. Contitución Española.

Sistema Nacional de Salud

Sistema Nacional de Salud:

ASTURIAS CANTABRIA
(año 2002)
(año 2002) PAIS VASCO
(año 1987) NAVARRA
(año 1990)
GALICIA
(año 1990)
CASTILLA Y CATALUÑA
LEÓN (año 1981)
ARAGON
(año 2002)
(año 2002)
MADRID
(año 2002) COMUNIDAD
VALENCIANA
EXTREMADURA
(año 2002) (año 1987)
CASTILLA - LA MANCHA
ISLAS
(año 2002)
BALEARES
(año 2002)

ANDALUCIA
(año 1984) MURCIA
(año 2002)
ISLAS
CANARIAS
(año 1994)

CEUTA MELILLA
Figura 3. Mapa. Fuente: MSC
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Desarrollo ley general de sanidad. El órgano básico de cohesión es el Consejo Interterritorial

Puntos débiles del Sistema Nacional de Salud de España, al que se dota
de mayor agilidad tanto en la toma de decisiones y de
• Equidad rota por la descentralización. Según CCAA, mecanismos para la búsqueda de consensos, como
no hay las mismas prestaciones. para la vinculación entre las partes en la asunción de
• Problemas de coordinación entre las CCAAs por la estas decisiones. El sistema incluye la alta inspección,
descentralización. a la que se atribuye el seguimiento de los acuerdos de
• Ha decaído con el tiempo la importancia de la aquél, entre otras funciones.
promoción de la salud.
• Muy ideologizada, lo que ha devenido en rigidez. Otros aspectos
• Atención primaria poco resolutiva. • Principios generales: igualdad (equidad), calidad,
• Consagra una forma de gestión obsoleta y burocrática: universalidad, atención integral a la salud, financiación
función pública. pública, igualdad de oportunidades de profesionales
• Personal estatutario poco motivado y reivindicador. y libre circulación de estos, y colaboración con la
asistencia privada y las oficinas de farmacia.
• Gestión constreñida por las leyes de función
pública. El proceso de descentralización no se hizo • Derechos usuarios y garantías: de accesibilidad,
homogéneamente y tampoco se usó como posible de movilidad, de tiempo, de información, de
corrector de problemas (Figura 4). seguridad, de calidad y servicios de referencia, de
humanización, y de segunda opinión.

Ley de cohesión y calidad • Establece un catálogo de prestaciones del SNS

actualizable: la cartera de servicios.
(2003): ley 16/2003 de 28 • Establece la posibilidad de desarrollo de carrera
de mayo profesional y evaluación de competencias. Movilidad
profesional.
Se hizo necesaria después de completar las transferencias • Establece la tarjeta sanitaria única y la historia
para mejorar la coordinación sanitaria. Esta ley establece clínica común compartida.
acciones de coordinación y cooperación de las
• Algunos órganos especializados se abren a la
administraciones públicas sanitarias, como medio para
participación de las CC.AA.: agencia de Evaluación
asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de
de Tecnologías, Agencia del Medicamento, Instituto
la salud, y con el objetivo común de garantizar la equidad,
de Salud Carlos III, Comisión de Recursos Humanos
la calidad y la participación social en el Sistema Nacional
y Agencia de Calidad (Instituto de Información,
de Salud.
Observatorio SNS).
La Ley define un núcleo común de actuación del Sistema • Otras leyes importantes para el SNS son: la Ley de
Nacional de Salud y de los servicios de salud que lo integran. garantías y uso racional del medicamento (2006), Ley
Sin interferir en la diversidad de fórmulas organizativas, de General de Salud Pública (2011) y el Real Decreto-
gestión y de prestación de servicios, consustancial con Ley de medidas urgentes para la sostenibilidad del
un Estado descentralizado, se pretende que la atención al Sistema Nacional de Salud y mejora de la calidad y
ciudadano, por los servicios públicos sanitarios, responda la seguridad (2012) (Figura 5).
a unas garantías básicas y comunes.

Los ámbitos de colaboración entre las administraciones Organismos competenciales

públicas sanitarias definidos por esta ley son: las de la sanidad española
prestaciones del Sistema Nacional de Salud; la farmacia;
los profesionales sanitarios; la investigación; el sistema
de información sanitaria, y la calidad del sistema sanitario. Ministerio de sanidad, servicios
De esta forma, la Ley crea o potencia órganos especializados, sociales e igualdad
que se abren a la participación de las comunidades El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad
autónomas, tales como: la Agencia de Evaluación de desarrolla la política del gobierno en materia de salud,
Tecnologías, la Agencia Española de Medicamentos y planificación y asistencia sanitaria, y consumo, así mismo,
Productos Sanitarios, la Comisión de Recursos Humanos, el ejercicio de las competencias de la Administración
la Comisión Asesora de Investigación en Salud, el Instituto General del Estado, para asegurar a los ciudadanos
de Salud Carlos III, el Instituto de Información Sanitaria, el derecho a la protección de la salud. El Real Decreto
la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud y el 1041/2009, de 29 de junio, desarrolla la estructura
Observatorio del Sistema Nacional de Salud. orgánica básica del Ministerio de Sanidad y Política Social
de España.
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Estado centralista 1978

Descentralización

Competencias sanitarias

Administración Administración
central del Estado. Central del Estado.

+++ Coodinación
Comunidades Comunidades
Autónomas. Autónomas.

0 + + + + Gestión

Corporaciones locales. Corporaciones Locales.

++ Salubridad de
higierne
Figura 4. Competencias sanitarias.

Cartera de servicios

• Pretaciones de salud pública. • Pretación farmacéutica.

• Atención primaria. • Prestación ortoprotésica.
• Atención especializada. • Prestación de productos dietéticos.
• Atención de urgencia. • Prestación de transporte sanitario.
Servicios de información Ley de Autonomía del paciente,
y documentación clínica. información y documentación clínica.
Hace explícitos determinados derechos de los pacientes
Constituyen aspectos adicionales
en relación con la utilización de los servicios sanitarios.
a la propía asistencia sanitaria.

Figura 5. Cartera de servicios.

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Consejo interterritorial del El Consejo Interterritorial está constituido por el ministro

sistema nacional de salud (CISNS) de sanidad y consumo, que ostentará su presidencia, y
por los consejeros competentes en materia de sanidad de
La Ley General de Sanidad de 1986 crea el Consejo las comunidades autónomas. La vicepresidencia de este
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), órgano la desempeñará uno de los consejeros competentes
como órgano de coordinación general sanitaria entre el en materia de sanidad de las comunidades autónomas,
Estado y las comunidades autónomas, que disponían de elegido por todos los consejeros que lo integran.
las transferencias sanitarias por aquellas fechas. Sería de
composición paritaria, y coordinaría las líneas básicas de El CISNS conocerá, debatirá, entre otros aspectos, y, en
la política sanitaria, en lo que afectase a contrataciones, su caso, emitirá recomendaciones sobre las siguientes
adquisiciones de productos farmacéuticos, sanitarios materias:
y de otros bienes y servicios, así como los principios
• El desarrollo de la cartera de servicios correspondiente
básicos de la política de personal.
al Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional de
La Ley de cohesión y calidad del SNS introdujo cambios muy Salud, así como su actualización.
significativos en este organismo, desde su composición, • El establecimiento de prestaciones sanitarias
funcionamiento y competencias. A partir de esa Ley, el complementarias a las prestaciones básicas
CISNS va a funcionar en pleno, en comisión delegada, del Sistema Nacional de Salud, por parte de las
comisiones técnicas y grupos de trabajo. El pleno se reunirá comunidades autónomas.
a iniciativa del presidente o cuando lo soliciten la tercera • Las garantías mínimas de seguridad y calidad para la
parte de sus miembros y deberá hacerlo, al menos, cuatro autorización de la apertura y puesta en funcionamiento
veces al año. de los centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Por otra parte, los acuerdos del consejo se plasmarán a • Los criterios generales y comunes para el desarrollo
través de recomendaciones que se aprobarán, en su caso, de la colaboración de las oficinas de farmacia.
por consenso. Los acuerdos de cooperación, para llevar • Los criterios básicos y condiciones de las
a cabo acciones sanitarias conjuntas, se formalizarán convocatorias de profesionales que aseguren su
mediante convenios del CISNS. movilidad en todo el territorio del Estado.
El funcionamiento del CISNS, a partir de la Ley de • La declaración de la necesidad de realizar las
Cohesión, está muy condicionado en lo que se refiere actuaciones coordinadas en materia de salud
a la adopción y cumplimiento de acuerdos vinculantes, pública a las que se refiere esta ley.
por la utilización política de los plenos y con la defensa • Los criterios generales sobre financiación pública de
a ultranza del interés, que cada miembro defiende de la medicamentos y productos sanitarios y sus variables.
región a la que se debe. • El establecimiento de criterios y mecanismos en
orden a garantizar en todo momento la suficiencia
Las ponencias, comisiones y grupos de trabajo han sido financiera del sistema.
muy importantes y de resultados desiguales, según
grupos. De sus iniciativas cabe destacar: En el Consejo Interterritorial del SNS, previa deliberación,
se acuerda, en cada ejercicio, la cartera de servicios
• Comisión de salud pública. correspondiente al catálogo de prestaciones que cubre
• Comisión permanente de farmacia. el Sistema Nacional de Salud y que se publican mediante
• Comisión científico-técnica del Sistema Nacional un Real Decreto del Ministerio de Sanidad.
de Salud.
Las decisiones del CISNS son recomendaciones, pero, a
• Comisión de seguimiento del fondo de cohesión partir del próximo mes de octubre, podrían ser vinculantes
sanitaria. por la Ley 40/2015, del Régimen Jurídico del Sector
• Comisión permanente de aseguramiento, financiación Público, que entrará en vigor el 2 de octubre de 2016,
y prestaciones. que establece dos tipos de acuerdos: las decisiones
• Comisión contra la violencia de género. (vinculantes) y las recomendaciones (Figura 6).
• Comisión de trasplantes.

Los artículos 69, 70 y 71 de la Ley de cohesión y calidad Competencias sanitarias de las

de SNS regulan las funciones principales del Consejo comunidades autónomas
Interterritorial del SNS. Los aspectos principales del
El artículo 41 de la Ley General de Sanidad establece que:
Consejo Interterritorial son:
• Las comunidades autónomas ejercerán las
competencias asumidas en sus estatutos y las que
el Estado les transfiera o, en su caso, les delegue.
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Gestión descentralizada en el SNS

Descentralización - Coordinación
Administración de
Administración general las Comunidades
del Estado. Autónomas.

CONSEJO
Gobierno INTERNACIONAL.
Gobierno

Presidido por el Ministerio de Sanidad y Salud.

Pleno

Comisiones, comités y grupos de trabajo.

Figura 6. Gestión descentralizada en el SNS.

• Las decisiones y actuaciones públicas previstas en

esta ley, que no se hayan reservado expresamente al
Organización funcional del
Estado, se entenderán atribuidas a las comunidades sistema nacional de salud
autónomas.
• Las comunidades autónomas podrán aprobar sus Tarjeta sanitaria individual
respectivas carteras de servicios, que incluirán,
El artículo 57 de la Ley de cohesión y calidad del SNS establece
cuando menos, la cartera de servicios del Sistema
que el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de la
Nacional de Salud.
atención sanitaria se facilitará a través de la tarjeta sanitaria
individual, como documento administrativo que acredita
Competencias sanitarias determinados datos de su titular.
de las corporaciones locales Las tarjetas incluyen, de manera normalizada, los datos
El artículo 42 de la Ley General de Sanidad dispone que básicos de identificación del titular de la tarjeta, del
los ayuntamientos, sin perjuicio de las competencias derecho que le asiste, en relación con la prestación
de las demás administraciones públicas, tendrán las farmacéutica, y del servicio de salud o entidad responsable
siguientes responsabilidades mínimas, en asuntos de la asistencia sanitaria.
relacionados con la sanidad: control sanitario del medio
ambiente: contaminación atmosférica, abastecimiento Los dispositivos digitales, que las tarjetas incorporan para
de aguas, saneamiento de aguas residuales y residuos almacenar la información básica, y las aplicaciones, que
urbanos e industriales. la traten, deberán permitir que la lectura y comprobación
de los datos sea técnicamente posible en todo el territorio
• Control sanitario de industrias, actividades y servicios, del Estado y para todas las administraciones públicas.
transportes, ruidos y vibraciones.
• Control sanitario de edificios y lugares de vivienda y La tarjeta sanitaria individual deberá posibilitar el acceso
convivencia humana, especialmente de los centros de a aquélla, de los profesionales debidamente autorizados,
alimentación, peluquerías, saunas y centros de higiene con la finalidad de colaborar a la mejora de la calidad
personal, hoteles y centros residenciales, escuelas, y continuidad asistenciales.
campamentos turísticos y áreas de actividad físico
deportivas y de recreo. Historia clínica
• Control sanitario de la distribución y suministro La historia clínica o expediente clínico es un documento
tanto de alimentos perecederos, bebidas y demás médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo
productos, directa o indirectamente relacionados de salud y los usuarios. La historia clínica es el único
con el uso o consumo humano, así como de los documento válido, desde el punto de vista clínico y legal.
medios de su transporte. En atención primaria, donde toman importancia los
• Control sanitario de los cementerios y policía métodos de la promoción de la salud, la historia clínica
sanitaria mortuoria (Figura 7). se conoce como historia de salud o historia de vida.
 El sistema nacional de salud | 13

Competencias de las Administraciones Públicas en materia sanitaria

Bases y coordinación de la Sanidad.

Administración del Estado.
Sanidad Exterior.
Plitica del medicamento.
Gestión de INGESA. Consejo
Comunidades Autónomas. Interterritorial
Planificación sanitaría. del SNS.
Salud pública.
Gestión Servicios de Salud.

Corporaciones Locales. Salubridad.

Colaboración en la gestión de los servicios públicos.

Figura 7. Competencias de las administraciones públicas en materia sanitaria.

Historia clínica digital del sistema Atención primaria

nacional de salud El artículo 12 de la Ley de cohesión y calidad del SNS
La historia clínica digital del Sistema Nacional de Salud establece que la atención primaria es el nivel básico e
tiene como finalidad garantizar a los ciudadanos y a los inicial de atención al paciente, que garantiza la globalidad
profesionales sanitarios el acceso a aquella información y continuidad de la atención, a lo largo de toda la vida del
clínica relevante para la atención sanitaria de un paciente, actuando como gestor y coordinador de casos,
paciente, desde cualquier lugar autorizado, asegurando y regulador de flujos.
a los ciudadanos que la consulta de sus datos será
confidencial y restringida. Comprenderá actividades de promoción de la salud,
educación sanitaria, prevención de la enfermedad,
asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la
Áreas de salud salud, también, la rehabilitación física y el trabajo social.
Se denomina área de salud a aquella circunscripción La asistencia sanitaria se presta a demanda, ya sea
administrativa que agrupa un conjunto de centros programada o urgente, y tanto en la consulta como en el
sanitarios y de profesionales de atención primaria, bajo domicilio del enfermo.
su dependencia organizativa y funcional. Dicho concepto
corresponde a una estructura de gestión, tanto si se Atención especializada
trata de una gerencia específica de atención primaria
de un área como de una gerencia o dirección única para El artículo 13 de la Ley de cohesión y calidad del SNS regula
primaria y especializada. las características de la atención especializada que se
presta en España, el cual es un nivel de asistencia que se
En algunas comunidades autónomas, el área de salud da a los pacientes, superior a la atención primaria. Además,
recibe otras denominaciones, tales como: dirección es realizada por varios médicos especialistas y se presta a
de sector, comarca, distrito, departamento o cualquier petición de los facultativos de atención primaria.
otra establecida por las comunidades, desde el punto
de vista de nomenclatura utilizada para su división Se realiza en los hospitales en régimen de internamiento,
administrativa territorial. en las consultas externas de centros de especialidades
y en los hospitales de día. Comprende las actividades
asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación
Zonas básicas de salud y cuidados, también, aquéllas de promoción de la salud,
Se denomina, de manera bastante homogénea en casi educación sanitaria y prevención de la enfermedad, cuya
todas las comunidades autónomas, zona de salud o zona naturaleza aconseja que se realicen en este nivel.
básica de salud, a la delimitación geográfica que sirve de La atención especializada garantizará la continuidad de
referencia para la actuación del equipo sanitario de atención la atención integral al paciente, una vez superadas las
primaria, donde desarrollan las actividades sanitarias posibilidades de la atención primaria y hasta que aquél pueda
los centros de salud. Cada zona dispone de un hospital reintegrarse en dicho nivel. Preferentemente, la atención
general, como referente para la atención especializada, y de especializada se prestará, siempre que las condiciones del
un centro de especialidades. Generalmente, atiende a una paciente lo permitan, en consultas externas, en hospital de
población entre 5.000 y 20.000 habitantes. día e incluso a domicilio. En España hay, reconocidas, en
2010, cincuenta especialidades médicas.
 El sistema nacional de salud | 14

Atención sociosanitaria Por otra parte, la Ley Orgánica 4/2000 establece los
derechos y libertades de los extranjeros, residentes
El artículo 14 de la Ley de cohesión y calidad del SNS establece en España. Lo que afecta a sanidad, se refleja en los
que la atención sociosanitaria comprende el conjunto de siguientes artículos:
cuidados destinados a aquellos enfermos, generalmente
crónicos, que, por sus especiales características, pueden • Artículo 3: los extranjeros gozarán en España, en
beneficiarse de la actuación simultánea y sinérgica de igualdad de condiciones que los españoles, de los
los servicios sanitarios y sociales, para aumentar su derechos y libertades reconocidos en el Título I de
autonomía, paliar sus limitaciones o sufrimientos, y facilitar la Constitución y en sus leyes de desarrollo, en los
su reinserción social. Pertenecen a este grupo la prestación términos establecidos en esta Ley Orgánica.
que se presta a los siguientes procesos: • Artículo 10: los extranjeros tendrán derecho a ejercer
una actividad remunerada, por cuenta propia o ajena,
• Los cuidados sanitarios de larga duración.
así como al acceso al Sistema de la Seguridad Social,
• La atención sanitaria a la convalecencia. en los términos previstos en esta Ley Orgánica y en
• La rehabilitación en pacientes con déficit funcional las disposiciones que la desarrollen.
recuperable. • Artículo 12: los extranjeros que se encuentren en
España inscritos en el padrón del municipio en el
Organización territorial del que residan habitualmente, tienen derecho a la
asistencia sanitaria en las mismas condiciones que
sistema nacional de salud los españoles.
Como consecuencia de la descentralización contemplada Los extranjeros que se encuentren en España tienen
en la Constitución española, cada comunidad autónoma derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia, ante
ha recibido las transferencias adecuadas para irse dotando la contracción de enfermedades graves o accidentes,
de un servicio de salud, que es la estructura administrativa cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha
y de gestión que integra todos los centros, servicios y atención, hasta la situación de alta médica.
establecimientos de la propia comunidad, diputaciones,
ayuntamientos y cualesquiera otras administraciones Los extranjeros menores de dieciocho años que se
territoriales intracomunitarias. encuentren en España tienen derecho a la asistencia
sanitaria en las mismas condiciones que los españoles.
En las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, los servicios
correspondientes de atención sanitaria los presta el Las extranjeras embarazadas que se encuentren en
Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA)(Tabla 1). España tendrán derecho a la asistencia sanitaria durante
el embarazo, parto y postparto.
Cobertura de la sanidad española
Los beneficiarios de la prestación pública sanitaria son
Organización por niveles
todos los españoles, de acuerdo con lo establecido en asistenciales
el Capítulo III de la Constitución española, aprobada en • La asistencia se estructura en atención primaria,
1978. Concretamente establece que: atención especializada (con hospitales de
referencia nacionales en determinadas patologías)
• Artículo 39: los poderes públicos aseguran la y emergencias sanitarias.
protección social, económica y jurídica de la familia.
• La atención primaria se divide en zonas básicas
• Artículo 43: se reconoce el derecho a la protección de salud, las cuales son las unidades de atención
de la salud. Compete a los poderes públicos primaria básicas, que se coordinan en un centro
organizar y tutelar la salud pública, a través de salud.
de medidas preventivas, y de las prestaciones
y servicios necesarios. La Ley establecerá • En la zona básica de salud hay unos servicios básicos
los derechos y deberes de todos, al respecto. de medicina de familia, enfermería comunitaria,
Los poderes públicos fomentarán la educación pediatría, y otros complementarios, como matronas,
sanitaria, la educación física y el deporte. atención odontológica, fisioterapia-rehabilitación,
salud mental, salud sexual y reproductiva, conductas
• Artículo 49: los poderes públicos realizarán una adictivas, salud pública, promoción de la salud, etc
política de previsión, tratamiento, rehabilitación e (Figura 8).
integración de los disminuidos físicos, sensoriales
y psíquicos.
 El sistema nacional de salud | 15

Real decreto constitutivo del servicio

Comunidad autónoma Denominación.
de salud autonómico.

Cataluña 1517/1981 de 8 de julio. Servei Catala de la Salut (CatSalut).

Andalucía 400/1984, de 22 de febrero. Servicio Andaluz de Salud (SAS).

País Vasco 1536/1987, de 6 de noviembre. Osakidetza - Servicio Vasco de Salud.

Comunidad
1612/1987, de 27 de noviembre. Agencia Valenciana de Salud.
Valenciana

Galicia 1679/1990, de 28 de diciembre. Servizo Galego de Saúde(SERGAS).

Servicio Navarro de Salud-

Navarra 1680/1990, de 28 de diciembre.
Osasunbidea.

Canarias 446/1994, de 11 de marzo. Servicio Canario de la Salud (SCS).

Servicio de Salud del Principado de

Asturias 1471/2001, de 27 de diciembre.
Asturias (SESPA).
Cantabria 1471/2001, de 27 de diciembre. Servicio Cántabro de Salud (SCS).
La Rioja 1473/2001, de 27 de diciembre. Servicio Riojano de Salud.

Reg de Murcia 1474/2001, de 27 de diciembre. Servicio Murciano de Salud (SMS).

Aragón 1475/2001, de 27 de diciembre. Servicio Aragonés de Salud.

Servicio de Salud de Castilla-La
Castilla-La Mancha 1476/2001, de 27 de diciembre.
Mancha(SESCAM).

Extremadura 1477/2001, de 27 de diciembre. Servicio Extremeño de Salud (SES).

Servicio de Salud de las Islas

Islas Baleares 1478/2001, de 27 de diciembre.
Baleares (IB-SALUD).
Comunidad de Servicio Madrileño de
1479/2001, de 27 de diciembre.
Madrid Salud (SERMAS).
Castilla y León 1480/2001, de 27 de diciembre. Sanidad Castilla y León (SACYL).

Tabla 1. Organización territorial del Sistema Nacional de Salud

Figura 8. Organización por niveles asistenciales.

 El sistema nacional de salud | 16

Atención primaria de salud: • Atención a problemas sociosanitarios. Saturación

debilidades de la hospitalización.
• Listas de espera: quirúrgicas, consultas y pruebas
Su capacidad resolutiva está disminuida (aunque nunca especiales.
ha sido excesivamente alta), debido a:
• Agotamiento del modelo de gestión administrativo
• La medicina actual necesita soporte tecnológico público: personal a veces con poca incentivación.
para el diagnóstico y tratamiento del que carece, en Rigidez administrativa, incompatible con el tipo de
parte la atención primaria. empresa que es el hospital. Las necesidades urgentes
• Hay una desconfianza del paciente hacía los no se solucionan bien con el derecho administrativo.
profesionales que no tienen ese soporte, frente • Despersonalización de la asistencia. Deshumanización.
a los que sí lo tienen. Los pacientes quieren ir al • Falta de organización homogénea de la salud mental.
especialista en cuanto sienten gravedad. • Falta de coordinación, dialogo y unión con atención
• Las urgencias de atención primaria resuelven muy primaria.
pocos casos, por su falta de tecnología: el paciente lo • Desigualdades de acceso, con diferentes prestaciones
sabe y, por lo tanto, las puentea, si puede, acudiendo en CCAA.
directamente a las urgencias del hospital.
• Estructuras muy cerradas y autosuficientes. Poca
• Para que sean útiles, la accesibilidad debe ser movilidad.
inmediata, lo que no siempre se cumple.
• Variabilidades excesivas de la práctica clínica.
• Tiene mucha actividad burocrática, al ser paso
obligado (recetas, volantes para el especialista, etc.). Financiación pública regional vía
• Su total gratuidad hace que sean un refugio de hiper impuestos generales
frecuentadores, por motivos sociales o psicológicos.
• El sistema de financiación global de las comunidades
Atención especializada: organización autónomas garantiza una financiación del conjunto
de prestaciones sociales, incluida la sanitaria.
• Niveles hospitalarios: comarcal (especialidades
• El cálculo de las necesidades de financiación
básicas), general básico (más complejidad) y de
sanitarias de las regiones se basa en la población
tercer nivel o referencia (súper especialidades).
corregida por otros criterios.
• Hospitales monográficos: tienden a desaparecer.
• La financiación se complementa con un fondo, para
• Hospitales sociosanitarios de media larga estancia. retribuir la actividad a pacientes de otras regiones.
Tienden a aumentar.
• Áreas médica, quirúrgica, obstétrica, urgencias, Consecuencias de la
servicios centrales. descentralización
• Áreas administrativas, atención al paciente, admisión • Ventajas potenciales
y documentación, informática y servicios comunes
-- Capacidad de innovación.
(Hostelería, lencería, mantenimiento, etc.).
-- Mejora de la eficiencia.
• Alternativas a la hospitalización: Consultas externas;
hospital de día médico y quirúrgico (oncohematología, -- Mayor conciencia de coste.
SIDA, geriatría, cirugía sin ingreso); rehabilitación; -- Mejor rendición de cuentas.
hospitalización a domicilio, y corta estancia. • Además: aunque la desigualdad interterritorial ha
• Salud mental. aumentado, parece haber disminuido la desigualdad
• Emergencias. Suelen separarse en gerencias propias. intrarregional.
• Salud reproductiva más o menos integrada, tanto
en AP como en AE. Desigualdades interterritoriales
• Prevención y promoción de la salud, de manera • Prestaciones distintas: prestaciones dentales,
esporádica y voluntarista. productos ortopédicos, cambio de sexo, etc.
• Servicio de medicina preventiva: prevención riesgos • Forma de acceso al servicio distintas: libertad
hospitalarios y calidad. de elección diferencial, distintas garantías en los
• Otros. tiempos de espera, etc.
• Formas de gestión distintas en cada CCAA.
Atención especializada: problemas • Costes de no coordinación
• Saturación de las puertas de urgencias de los -- No se aprovechan las economías de escalas en
hospitales (son resolutivas). compras.
• Saturación de consultas externas de hospital -- Mayores gastos, por efecto imitación de los mejor
y centros de especialidades. dotados (ejemplo: salarios y alta tecnología).
 El sistema nacional de salud | 17

-- Sistemas de información fragmentados, que no se • Pacto por la Sanidad

comunican entre sí, incompletos y heterogéneos, con Seis comités institucionales (con representantes
lo que se duplican visitas, pruebas y tratamientos. del MSC y las CCAA) elaborarán su contenido,
• Alta variabilidad en el uso de los servicios sanitarios, sustentado en 6 principios:
vinculada a las diferencias en la oferta.
-- Equidad.
• Desigualdades en salud (resultados en salud
diferentes por CCAAs). -- Cohesión.
• Desigualdades en gasto sanitario entre CCAA, de -- Calidad.
hasta el 40%. -- Innovación.
-- Seguridad.
Instrumentos para la cohesión en -- Sostenibilidad.
el SNS español • Comités
• Instituto de Información Sanitaria. -- Políticas de RRHH.
• Observatorio del SNS. -- Cartera común de servicios sanitarios y unidades
• Plan de Calidad. de referencia.
• Fondo de Cohesión. -- Políticas para la racionalización del gasto
• El Consejo Interterritorial. sanitario.
• El Pacto por la Sanidad. -- Políticas de salud pública.
-- Políticas de calidad e innovación.
El sistema de información -- Políticas de salud sobre consumo de drogas.
No hubo directrices comunes para el desarrollo de los
sistemas de información, por lo que cada CCAA ha Retos del SNS: niveles y
desarrollado el suyo. Por esto, a pesar de los avances,
existen 17 sistemas descoordinados e incompatibles competencias para mejorar
entre sí. la calidad y la sostenibilidad
Observatorio y plan de calidad Competencias para eficiencia en la
• Observatorio del SNS macrogestión: administración del
-- Información disponible limitada. estado
-- Gestionado realmente por el ministerio. • Adecuación del presupuesto sanitario al crecimiento
-- Resistencia de las CC.AA. a ser comparadas y de la población y a los resultados en salud.
evaluadas. • Reducción de las desigualdades en salud, a través
• Plan de Calidad: promueve la prevención, las de los determinantes sociales y políticas generales
estrategias de equidad, acciones en favor de la de promoción de salud y salud pública (por ejemplo,
excelencia clínica, etc. leyes contra el tabaquismo).
-- Infra financiado. • Mejorar la salud a través de la actuación intersectorial.
Por ejemplo, seguridad vial y alimenticia.
-- Diseñado y gestionado por el ministerio.
• Grandes políticas de recursos humanos. Sueldos,
-- Difícil evaluación de resultados.
salarios y estatutos.
• Fondo de “Cohesión”
• Políticas generales de medicamentos: precios,
-- Compensación de los flujos de pacientes entre indicaciones y restricciones.
CC.AA. y de la atención sanitaria recibida por no
residentes. Competencias para eficiencia
-- Excluye atención primaria y urgente, gasto en mesogestión (CCAAs)
en medicamentos y buena parte de los
desplazamientos de pacientes. • Coordinación entre niveles asistenciales e integración
de la asistencia.
-- Costes compensables: 40%-80% del coste total.
• Rediseñar los procesos asistenciales a la medida de
-- Definición ambigua de los casos cubiertos por las necesidades: por ejemplo, pacientes crónicos.
el Fondo.
• Innovar en la gestión de las instituciones sanitarias.
• Consejo Interterritorial
• Planes de salud.
Ya explicado anteriormente.
• Políticas regionales de incentivos y capital humano.
• Políticas de centralización regional de compras.
 El sistema nacional de salud | 18

Competencias para eficiencia en Oportunidades de la crisis

microgestión (hospitales, centros económica para mejorar el SNS
de salud y servicios locales) • Mejorar el coste oportunidad, eliminando actividades
• Controlar y mejorar la variabilidad en la práctica que no aportan valor.
médica y asistencial. • Más justicia distributiva y equidad, al eliminar gasto
• Mejorar la seguridad de pacientes y eliminar actos innecesario que se paga con impuestos.
innecesarios. Estrategias “no hacer”. • Más profesionalidad, si se consigue evaluación del
• Selección y utilización racional de tecnologías trabajo para incentivarlo mejor.
sanitarias (incluidos los medicamentos). • Mejor indicación y calidad, si se consigue mejorar
• Incentivar la productividad y rendimiento. en atención sanitaria basada en pruebas.
• Desarrollo de alternativas de gestión, a la gestión
Líneas de mejora generales directa tradicional, más eficientes, o mejorar la
ensayadas en el SNS eficiencia de la gestión directa.
• Control planificado de actividad, para eliminar lista de
espera: objetivos e incentivos. Resultados dispares. Riesgos de la crisis para el SNS
Aumenta el gasto en actividad extraordinaria de tarde. • Miedo al cambio e inmovilismo: seguir igual.
• Nuevas fórmulas de gestión, separación financiación- • Recortes lineales, y no, en función del valor que
regulación provisión. Fundaciones, consorcios, aportan en salud.
empresas públicas y concesiones administrativas. • Restricciones presupuestarias excesivas, que
• Aumento de capacidad de elección. Muy dificultoso. pongan en riesgo la calidad.
• Gestión clínica y medicina basada en la evidencia. • Política de imagen: mantener sólo la fachada, sin
• Planes de humanización. abordar cambios de calado necesarios.
• Copagos y responsabilizar del uso. • Dar más a quien tiene más poder o capacidad de
• Uso de fórmulas de financiación de base poblacional: influencia, Lo que implica mantener ineficiencias e
el dinero sigue al paciente. inequidades.
• Dar alas al populismo en salud, tachando de recortes
lo que puede ser racionalización y buena gestión.

Bibliografía
1. Fundación Economía y Salud. Evolucionando hacia
un modelo sociosanitario de salud. Madrid; 2013.
Disponible en: http://www.fundacioneconomiaysalud.
org/publicaciones/.
2. Ley General de Sanidad. Disponible en: http://noticias.
juridicas.com/base_datos/Admin/l14-1986.html.
3. Ley de Calidad y Cohesión del SNS. Disponible en: https://
www.boe.es/buscar/act.php?id=BOE-A-2003-10715.
4. Informe Abril. Disponible en: http://www.consorci.
org/media/upload/pdf/docs_norm/resumen_
informe_abril.pdf.