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HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL
1.- DATOS GENERALES
Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 24958-02750 FECHA HORA 13:05:41 13 9 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-93929083 NRO. HISTORIA CLÍNICA 17586
COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA
24958 CENTRO DE SALUD "JUAN VALER SANDOVAL" 2084 HOSPITAL DE LA AMISTAD PERU - COREA SANTA ROSA II-2
1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES MOTIVO DE REFERENCIA
EVALUACIÓN 966089640 DETALLE DEL MOTIVO
ESPECIALIDAD DEL DESTINO CIRUGÍA PEDIÁTRICA
- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO
X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA FLUVIAL GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR) MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA REFERENCIA
RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS CHRISTIE CAROLLAIN PURIZACA MAURICIO CHRISTIE CAROLLAIN PURIZACA MAURICIO
PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN
MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL
COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.
COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE
