UNIVERSIDAD MARIANO GÁLVEZ DE

GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE SOLOLÁ

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

Facultad: psicología Clínica

Curso: psicopatología del Adulto
Facilitadora: Patricia Hernández

INTEGRANTES

Dulce María de León Reyes 3027-20-9875

Yonathan Alexander José Tacam Zapeta 3027-20-18523
Erika Isabel Pich Churunel 3027-18-9754
Dulce Gabriela Rodríguez Palencia 3027-20-6411
Sandra Cristina Choy Bocel 3027-20-24776
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LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

Expediente N° 5
Fecha d
HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN MENTAL DE NIÑOS Y ADULTOS atención
Hora
Nombres y Pascual
apellidos
Lugar y fecha de N Edad 28 Años
1. DATOS GENERALES Meses
Género M _x F
Escolaridad Primaria Básico Bachillerato Universitario/ x Otr
Superior o
Estado
Grupo Soltero(a)
Maya x comprometido(
Ladino Mestizo casado(a casado(a) por Otr
civil
Étnico a) ) segunda vez o
Ocupación separado(a
Licenciado en Divorciado (a) Viudo(a).
Ciencias Económicas
)
Religión Católico Evangélico Protestante Ateo Otro

2. MOTIVO DE CONSULTA: (“De preferencia anotarlas con laspropias palabras del informante” Entrecomillado)
Acude a consulta por que refiere que “que ha llegado a un punto en su vida en el que ya no aguanta más el sufrimiento que le
producen sus manías”
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3. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTE:

Antecedentes Personales No patológicos:

a) Adultez: (Actividades laborales ysociales, record detrabajo, amistades, intereses no vocacionales, actividades recreativas, planes
para el futuro)
Es licenciado en Ciencias Económicas, dificultades para salir con sus amigos.

6. EXAMEN MENTAL O EVALUACIÓN SEMIOLÓGICA:

No. Aspect Valoración

o
1. Apariencia General: El caso no refiere

2. Actitud: Franco por que narro abiertamiente

sobre su padecimiento

3. Comportamiento: Rituales, se muestra extremadamente

preocupado por que sus orificios
esten limpios
4. Afecto: Normal ya que no acepto su situacion y
acepta que presenta malestar al no
realizar rituales
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5. Lenguaje: El caso no refiere sobre su lenguaje

6. Curso del Coherente, el paciente se expresa de manera

Pensamiento: clara
7. Contenido del Cargado de rituales de limpieza y obsesiones
Pensamiento:
8. Percepción: Ilusion, algunas de sus percepciones
experimenta duda y necesidad de certeza sobre
determinadas regularidades de la pared de su
habitacion
9. Humor: Desesperado a llegado a un punto de su vida en
el que ya no aguanta mas el sufrimiento que le
producen sus manias

10. Inteligencia: No refiere el caso

11. Conciencia: Paciente se encuentra consciente de que se

siente incomodo por los pensamientos de
mantenerse limpio
12. Orientación: No refiere

13. Atención: Hiperconcentración, el individuo le da

demasiada preocupacion al cuidado de
mantener limpios sus horificios

14. Memoria: Caso no indica sobre su estado de memoria

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15 Juicio Crítico: Adecuado
.
16 Insight: Autoconocimiento, sabe de su problema lo cual le
. causa ansiedad y sentimiento de culpa

17 Confiabilidad: Confiable
.

9. SÍNTOMAS Y SIGNOS:

Sx.
- Pensamientos delirantes sobre la higiene de sus orificios
- Ya no aguanto mas el sufrimiento que le causan sus manias
- Rituales, le sirven para cpmprobar la existencia de la sensación experimentada
- Cuando le sobreviene el pensamiento y la sensación de que hay alguna impureza en alguno de sus orificios y aunque
trate de ignorar, de distraerse, experimenta un fuerte malestar acompañado de un impulso incontrolable de comprobar si
es asi
- El se siente incapaz de trabajar y tambien tiene dificultades para decidirse a salir con amigos
- Si no comprueba y se limpia tambien experimenta una fuerte ansiedad y pensamientos de responsabilidad que le
impulsan fuertemente a hacerlo

Signos:
- Preocupacion
- El paciente se va sintiendo en una profunda desesperación
- A veces se produce daños físicos y en algunas ocaciones es tal tensión que reacciona violentamente contra las personas
u objetos que tiene a su alrededor
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10. Criterios de Inclusión: (características que deben tener el paciente para su

diagnóstico) Criterio A
Criterio B
Criterio C
11. Criterios de exclusión: (Características que se no cumplen)
Criterio D

12. Diagnóstico (según clasificación DSM 5) Con su nomenclatura

Trastorno obsesivo compulsivo
13. Diagnóstico Diferencial:
- Trastorno de ansiedad
- Trastorno depresivo mayor
- Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados
- Trastorno de alimentación
- TICS
- Trastornos psicóticos y otros trastornos de tipo compulsivos

Fecha de Finalización: Ps. Practicante: _

Firma:

Autorización: Lic. Firma:

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PLAN TERAPÉUTICO

Código:
Nombre del Paciente: Pascual Edad: 28 años

Diagnóstico(s): Trastorno Obsesivo- Compulsivo.

Sistema de Terapia Principal: Cognitivo Conductual

Tiempo Estimado de Terapia: 15 sesiones. 15

Problema Clínico Objetivo Tipo de Intervención Técnica Terapéutica Observaciones y

I. Presentación del Plan Terapéutico Duración
TRASTORNO Cognitivo-Conductual
OBSESIVO Modificar pensamientos y  Modificación de
COMPULSIVO conductas. Conductas La intervención que se
 Técnicas de tendrá con el paciente es
Relajación enfocada al cambio de
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II. Objetivos, Técnicas y Recursos

Objetivos Actividades Recursos

 Modificar conductas no deseadas  Relajación Progresiva de  Música relajante para la técnica de
Jacobson relajación
 Reducir la ansiedad relacionada con
 Técnicas expositivas  Calendario de regulación de
el problema. limpieza, con evidencias, del trabajo
 Enfoque a actividades realizado
 Cambiar comportamientos sociales
 Salidas con familia y amigos, hacer
negativos. ejercicios.
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III. Sesiones de Terapia:

PRIMERA SESIÓN:

● Inicio: Bienvenida y presentación (Rapport)

● Desarrollo
o Objetivo:

Crear un ambiente agradable para el paciente.

o Técnicas:
Escucha activa, Parafraseo

o Actividades:
Entrevista
Conversación sobre sus comportamientos y conductas de los últimos días.

● Cierre y asignación de Tareas:

Es normal tener malos momentos, ya que no es un proceso lineal, y es válido, pero es valido poder
tener en cuenta como modificar esos momentos de ansiedad.

Tarea: Calendario de su semana, especificando cuantas veces se limpió los orificios, y poder reducir
sus limpiezas en el día.

SEGUNDA SESIÓN:
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● Inicio:
Bienvenida y consultar como le fue con la tarea asignada.

● Desarrollo

o Objetivo:

Lograr que el paciente conecte con sus conductas y cogniciones compulsivas.

o Técnicas:
Restructuración Cognitiva

o Actividades:

Dialogo socrático, preguntas sobre sus rituales de limpieza.

Cierre y asignación de Tareas:

El poner tanta importancia en una sola cosa en nuestra vida diaria a menudo no es nada saludable, el
poder darnos cuenta y poder solucionar este tipo de conductas está en nuestras manos, y pues
tenemos que seguir adelante contra estas conductas que nos aprisionan y así vencerlas, ¡ánimos!

Tarea: Poder escribir que experimenta, cada vez que siente la necesidad de limpiarse.
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TERCERA SESIÓN:

 Inicio: Saludo, ¿Ha experimentado algo nuevo durante la semana, relacionado a su problema?
¿Cómo le ha funcionado las tareas asignadas?

 Desarrollo

 Objetivo:
Lograr que el paciente reduzca sus niveles de ansiedad y comportamientos obsesivos.

 Actividades:
Relajación progresiva de Jacobson, Tecnica Expositiva

Cierre y asignación de Tareas:

Ahora que vamos cerrando esta sesión quisiera felicitarte por el gran avance que hemos tenido no te rindas
siga adelante que eres capaz de salir de todo lo que te propongas.

Tarea: Relajación Progresiva de Jacobson después de cada crisis obsesiva.

Fecha de Presentación

Psicólogo. Practicante: Firma:

Autorización: Lic. Firma: