Procedimientos en Microbiología Clínica

Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

25.
Diagnóstico
microbiológico de las
infecciones bacterianas del
tracto respiratorio inferior

2 0 0 7

Coordinadora: María Antonia Meseguer Peinado

Autores: Juana Begoña Cacho Calvo

María Antonia Meseguer Peinado
Antonio Oliver Palomo
Jorge Puig de la Bellacasa

ISBN-978-84-611-8a35-9

I
ÍNDICE DEL DOCUMENTO CIENTÍFICO

1. Introducción
2. Consideraciones clínicas. Cuadros clínicos y agentes etiológicos
Bronquitis
2.1.1. Bronquitis por Bordetella pertussis
2.1.2. Bronquitis por Mycoplasma pneumoniae
2.1.3. Bronquitis por Chlamydophila pneumoniae
Bronquiolitis
Neumonía aguda
2.3.1. Neumonía adquirida en la comunidad
2.3.1.1. Neumonía por Streptococcus pneumoniae
2.3.1.2. Neumonía por Haemophilus influenzae
2.3.1.3. Neumonía por Legionella pneumophila
2.3.1.4. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae
2.3.1.5. Neumonía por Chlamydophila pneumoniae y otras clamidias
2.3.1.6. Neumonía por Moraxella catarrhalis
2.3.1.7. Neumonía por Enterobacteriaceae
2.3.1.8. Neumonía por Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos no
fermentadores
2.3.1.9. Neumonía por aspiración
2.3.2. Neumonía en el paciente inmunodeprimido
2.4. Neumonía nosocomial
2.4.1. Neumonía en el paciente sin ventilación mecánica
2.4.2. Neumonía en el paciente con ventilación mecánica
2.5. Colonización-infección respiratoria crónica
2.5.1. Neumonía crónica
2.5.1.1. Neumonía por Nocardia spp.
2.5.1.2. Neumonía por Rhodococcus equi
2.5.1.3. Neumonía por Burkholderia pseudomallei
2.5.1.4. Neumonía por Propionibacterium propionicum
2.5.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
2.5.3. Bronquiectasias
2.6. Absceso pulmonar
2.7. Derrame pleural y empiema
3. Tipos de muestras y recogida de muestras
3.1. Muestras obtenidas por procedimientos no invasivos
3.1.1. Frotis del tracto respiratorio superior
3.1.2. Esputo. Esputo inducido
3.1.3. Broncoaspirado /aspirado traqueal /secreciones respiratorias
3.1.4. Hemocultivos
3.1.5. Orina
3.1.6. Suero
3.2 Muestras obtenidas por procedimientos invasivos
3.2.1. Mediante fibrobroncoscopia
3.2.1.1. Lavado bronquial
3.2.1.2. Cepillado bronquial
3.2.1.3. Lavado broncoalveolar
3.2.1.4. Biopsia transbronquial
3.2.1.5. Aspiración transbronquial con aguja
3.2.2. Mediante otras técnicas no fibrobroncoscópicas
3.2.2.1. Técnicas ciegas
3.2.2.2. Aspiración transtraqueal
3.2.2.3. Biopsia por punción transtorácica
3.2.2.4. Biopsia a pulmón abierto
3.2.2.5. Punción pleural
3.3. Tipos de muestras indicados en relación con el cuadro clínico
3.4. Tipos de muestras indicados en relación con los diferentes agentes etiológicos
4. Transporte y conservación de la muestra
5. Manejo de la muestra a la recepción en el laboratorio de microbiología

II
6. Procesamiento de la muestra. Selección de los medios de cultivo y condiciones de incubación
6.1. Criterios microscópicos de validez del esputo para su posterior cultivo
6.2. Cultivos cualitativos
6.3. Cultivos cuantitativos en muestras obtenidas por fibrobroncoscopia
6.4. Cultivos cuantitativos en muestras obtenidas por procedimientos no invasivos
6.5. Cultivos en medios especiales
6.5.1 Legionella spp.
6.5.2. Bordetella spp.
7. Criterios para la interpretación de los resultados. Información de los resultados
7.1. Muestras contaminadas con microbiota del tracto respiratorio superior
7.2. Muestras no contaminadas con microbiota del tracto respiratorio superior
7.3. Cultivos cuantitativos en muestras obtenidas por fibrobroncoscopia
8. Técnicas de diagnóstico rápido
8.1. Determinación de antígenos bacterianos en orina (S. pneumoniae y L. pneumophila)
8.2. Métodos moleculares
8.3. E-test directo en muestras de pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica
9. Procedimientos no aceptables
10. Procedimientos adicionales a realizar en situaciones especiales
10.1. Neumonía por bacterias del orden Rickettsiales (R. prowazekii, C. burnetii)
10.2. Infección neumónica por Francisella tularensis
11. Bibliografia

ÍNDICE DE LOS DOCUMENTOS TÉCNICOS

1. PNT-ITRI-01. PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS RESPIRATORIAS OBTENIDAS

POR PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS

2. PNT-ITRI-02. CULTIVO CUANTITATIVO DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR

3. PNT-ITRI-03. CULTIVO CUANTITATIVO DEL CEPILLO BRONQUIAL PROTEGIDO

4. PNT-ITRI-04. PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA CULTIVO E IDENTIFICACIÓN

DE Bordetella spp

5. PNT-ITRI-05. TÉCNICA RÁPIDA PARA LA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE

Stretococcus pneumoniae EN ORINA PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS

6. PNT-ITRI-06. ANTIBIOGRAMA POR Etest DIRECTO EN MUESTRAS RESPIRATORIAS

DE PACIENTES CON NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

III
 Procedimientos en Microbiología Clínica
Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica
Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

25. DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS DEL

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR. 2007

Coordinadora: María Antonia Meseguer Peinado

Autores: Juana Begoña Cacho Calvo

María Antonia Meseguer Peinado
Antonio Oliver Palomo
Jorge Puig de la Bellacasa

1
 DOCUMENTO CIENTÍFICO

1. INTRODUCCIÓN con la suficiente rapidez como para ser de utilidad

Las infecciones del tracto respiratorio inferior se en la práctica clínica. Lógicamente, esto ha llevado a
encuentran entre las enfermedades infecciosas más la necesidad de establecer pautas terapéuticas
frecuentes y con mayores tasas de morbilidad y empíricas que se utilizan de forma rutinaria ante la
mortalidad. El diagnóstico microbiológico resulta sospecha de infecciones causadas por estos
esencial para la determinación del agente etiológico microorganismos. Por el contrario, las nuevas
y la instauración de un tratamiento antimicrobiano herramientas de laboratorio, como son las técnicas
adecuado. Sin embargo, en la actualidad, el papel de amplificación de ácidos nucleicos y las técnicas
del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de de detección de antígenos bacterianos en orina
las infecciones del tracto respiratorio inferior permiten la detección del agente causal de forma
presenta importantes limitaciones y controversias. más rápida y sensible, sobre todo en el caso de los
Así, su rendimiento, muy limitado en el caso del patógenos difíciles de cultivar, y abren futuras y
diagnóstico etiológico de la bronquitis aguda, es nuevas perspectivas para el diagnóstico de las
controvertido en la neumonía adquirida en la infecciones del tracto respiratorio inferior.
comunidad y ofrece mejores perspectivas en el
diagnóstico la neumonía nosocomial. También, 2. CONSIDERACIONES CLÍNICAS. CUADROS
existe controversia sobre los diferentes métodos CLÍNICOS Y AGENTES ETIOLÓGICOS
diagnósticos, cuyo valor depende, a su vez, de un Los pasos previos a la infección del tracto
diagnóstico clínico correcto de infección bacteriana y respiratorio inferior son habitualmente el cambio
de la probabilidad de la existencia de un tratamiento cualitativo de la microbiota normal de la orofaringe
antibiótico previo. (debido a sustitución por especies bacterianas más
Las principales limitaciones del diagnóstico invasivas o resistentes, como en la clásica neumonía
microbiológico de las infecciones del tracto por Streptococcus pneumoniae), o cuantitativo (por
respiratorio inferior estriban en su baja rentabilidad incremento de los organismos colonizadores, como
(en el 40-60% no se aísla el agente causal) y en la en la enfermedad broncopulmonar crónica, en la
dificultad en la interpretación del valor de los neumonía nosocomial y en la intubación
microorganismos aislados en relación con su endotraqueal), o una combinación de ambos. La
significación clínica. Con frecuencia, el cultivo de las importancia del cambio en la carga bacteriana
muestras del tracto respiratorio inferior supone uno colonizadora estriba en que su aumento puede
de los esfuerzos microbiológicos más innecesarios, determinar el límite entre colonización e infección de
y, lo que es peor, sus resultados además de la mucosa respiratoria, incluso en el caso de
frustrantes para el diagnóstico etiológico pueden bacterias de reconocido poder patógeno. Tal es el
inducir, a su vez, a un diagnóstico y tratamiento caso de Mycoplasma pneumoniae, para el que se ha
erróneos del paciente. se ha demostrado mediante la técnica de PCR
La baja sensibilidad de los cultivos obedece, por cuantitativa, que el límite que diferencia entre estado
4
una parte, a la contaminación de las muestras del de portador sano e infección clínica son 10 copias
tracto respiratorio inferior con secreciones y, por de ADN genómico. La dinámica de las poblaciones
tanto, con microbiota colonizadora del tracto bacterianas de la microbiota aerobia y anaerobia del
respiratorio superior, lo que dificulta el crecimiento y tracto respiratorio superior (orofaringe, laringe) está
enmascara la presencia de los verdaderos influida por la propia patología y por el medio
patógenos procedentes de localizaciones ambiente que rodea al paciente, factores principales
anatómicas más bajas y, por otra parte, a la dificultad que propician los cambios cualitativos y cuantitativos
para cultivar ciertos patógenos que requieren medios de la microbiota. Así, la colonización bacteriana
y procedimientos diagnósticos especiales y sublaríngea, mínima en las personas sanas,
específicos para su detección. Además, la valoración experimenta un importante aumento en los pacientes
clínica de los aislados resulta problemática. La intubados o con enfermedad pulmonar crónica. Del
trascendencia de una rápida y correcta valoración de mismo modo, en los pacientes hospitalizados con
los aislados es obvia, ya que permite proporcionar tratamiento antibiótico se produce una drástica
información de la máxima utilidad clínica. Sin sustitución de los organismos grampositivos,
embargo, con frecuencia, la interpretación del constituyentes de la microbiota orofaríngea normal,
resultado obtenido se ve limitada por la dificultad en por un franco predominio de microorganismos
atribuir con seguridad una valoración de los gramnegativos. Igualmente ocurre tras una infección
verdaderos agentes etiológicos, responsables de la vírica o un tratamiento antibiótico. Son tales los
infección, a los microorganismos aislados de las cambios que se producen en las poblaciones
muestras respiratorias o, por el contrario, de meros bacterianas que integran la microbiota orofaríngea
colonizantes. En cambio, en otros casos el hallazgo que según en qué diferentes tipos de pacientes se
de ciertos microorganismos (Mycobacterium seleccionan diferentes tipos de microorganismos: así
tuberculosis, Legionella spp, Bordetella spp) no ocurre en los pacientes con enfermedades
presenta duda alguna en cuanto a su valoración, ya subyacentes (inmunodepresión, diabetes mellitus,
que siempre son considerados como patógenos. alcoholismo, enfermedad pulmonar crónica, fibrosis
Finalmente, los estudios serológicos, reservados quística), en pacientes en tratamiento con
para los patógenos atípicos, en ocasiones, sólo antibióticos de amplio espectro, en pacientes con
permiten confirmar, pero no establecer el diagnóstico exposición a otros pacientes colonizados con
2
microorganismos con multirresistencia a los basarse en el cuadro clínico del paciente y el
antibióticos. La mayoría de los patógenos patógeno sospechado. De todo ello se deduce la
responsables de las infecciones del tracto necesidad de una adecuada comunicación entre el
respiratorio inferior se encuentran en proporciones laboratorio de microbiología y el clínico, que permita
muy elevadas en las secreciones bronquiales, lo que al microbiólogo disponer de la información apropiada
permite su crecimiento en una cantidad considerable sobre el cuadro clínico del paciente, el
en los cultivos cuantitativos y semicuantitativos. microorganismo sospechado y el modo de obtención
El pulmón está constantemente expuesto a de la muestra, siendo esto especialmente necesario
microorganismos, gases y partículas de material cuando se han empleado técnicas invasivas para su
vehiculizados en el aire inspirado; sin embargo, las obtención o se esperan patógenos poco frecuentes.
vías respiratorias inferiores permanecen A continuación se describen los diferentes
generalmente estériles. La infección de los tramos procesos clínicos que se incluyen dentro de la
respiratorios inferiores sólo se produce cuando se infección del tracto respiratorio inferior, haciendo
rompe el equilibrio entre dos fuerzas opuestas: por hincapié en sus principales aspectos clínicos,
una parte, la disminución de las defensas del agentes etiológicos y el papel del diagnóstico
huésped (la inmunidad humoral, local, mediada por microbiológico en cada uno de ellos.
células, fagocitos y los mecanismos de limpieza del
aparato mucociliar bronquial) y por otra, las 2.1. BRONQUITIS
características de virulencia y tamaño del inóculo de La bronquitis, uno de los diagnósticos clínicos
la especie bacteriana aspirada. más frecuentes, consiste en la inflamación e
De los mecanismos por los cuales los hiperreactividad del epitelio ciliado que recubre el
microorganismos alcanzan el tracto respiratorio árbol bronquial, con la consiguiente obstrucción del
inferior, la aspiración de microbiota residente en la flujo de aire, que se manifiesta clínicamente por
orofaringe dentro del alvéolo pulmonar es el más dificultad respiratoria y tos acompañada o no de la
frecuente, (neumonía por S. pneumoniae y producción de esputo. Con frecuencia se acompaña
neumonía nosocomial por bacilos gramnegativos). El de fiebre y afecta a todos los grupos de edad. Por la
segundo mecanismo en frecuencia es la inhalación duración de los síntomas (principalmente la tos)
de microorganismos aerosolizados (como ocurre en puede clasificarse en bronquitis aguda (varias
las denominadas neumonías atípicas: Legionella semanas) y bronquitis crónica (episodios de tres
spp., Chlamydia spp., M. pneumoniae, Coxiella meses de duración durante dos años consecutivos).
burnetii, en la neumonía por Aspergillus spp. y por En la bronquitis aguda, la gran mayoría de los
hongos dimórficos). El tercer mecanismo, y menos casos tiene una etiología vírica (influenza,
frecuente, se produce por diseminación sanguínea parainfluenza, rinovirus, coronavirus y respiratorio
desde un foco infeccioso distante (pacientes en sincitial) formando parte del cortejo sintomático del
hemodiálisis, usuarios de drogas por vía parenteral) catarro común, y sólo una pequeña proporción tienen
o por translocación bacteriana a partir de la etiología bacteriana, que puede corresponder a una
microbiota intestinal. infección primaria o, más frecuentemente,
Por ello, para obtener el máximo rendimiento en secundaria a una infección vírica previa. Entre los
la valoración del resultado microbiológico en relación agentes bacterianos, M. pneumoniae, Chlamydophila
con el diagnóstico etiológico de la infección, resulta pneumoniae, Bordetella pertussis y Bordetella
crucial clasificar adecuadamente el cuadro parapertussis son los más frecuentemente
clínico/radiológico del paciente (bronquitis aguda, implicados, y el cuadro clínico se caracteriza por tos
exacerbación de la bronquitis crónica, persistente de curso más prolongado que en el caso
bronquiectasias, neumonía adquirida en la de la infección vírica, que en ocasiones puede
comunidad, neumonía nosocomial, asociada o no a progresar al inicio de un cuadro asmático. Los
ventilación mecánica, o fibrosis quística), y tener agentes respiratorios comunes, tales como
presente que cuanto más comprometido esté el Haemophilus influenzae, S. pneumoniae y Moraxella
paciente, más amplio deberá ser el estudio catarrhalis no tienen un papel relevante en la
microbiológico y en él se deberá incluir la realización bronquitis aguda del paciente previamente sano. Por
de hemocultivos, cultivo de líquido pleural y de el contrario, en los pacientes con bronquitis crónica
muestras obtenidas por fibrobroncoscopia. estos tres microorganismos adquieren el principal
La neumonía es la entidad clínica en la que el protagonismo al ser responsables de la mayoría de
diagnóstico microbiológico alcanza el mayor las exacerbaciones clínicas. Así, H. influenzae
rendimiento, si bien en los casos de neumonía (cepas tipables y no tipables) es el patógeno aislado
nosocomial y en pacientes inmunocomprometidos se con mayor frecuencia (50% de los casos), seguido
requieren muestras obtenidas por métodos por S. pneumoniae (15-25% de los casos) y, en
invasivos. menor proporción, M. catarrhalis (10-20% de los
Por otra parte, la detección de algunos agentes casos) y bacterias anaerobias. Estos
causales requiere el empleo de medios selectivos microorganismos son también los principales
especiales, mientras que para la valoración de agentes etiológicos de las exacerbaciones agudas
algunos aislados se requieren técnicas cuantitativas. que se producen en los pacientes con enfermedad
En el laboratorio, la elección de los procedimientos a pulmonar obstructiva crónica (EPOC), de las
emplear con las muestras respiratorias deberá bronquiectasias y en las primeras fases (durante la
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infancia) de la fibrosis quística. La importancia de sustancias protectoras como, almidón, carbón o
otros microorganismos en las reagudizaciones de la sangre para absorber y neutralizar los compuestos
bronquitis es notablemente inferior, aunque pueden tóxicos presentes en muchos medios. La
predominar Pseudomonas aeruginosa y las inmunofluorescencia directa con anticuerpos (poli o
enterobacterias en las exacerbaciones de la monoclonales) sobre la muestra presenta una
bronquitis crónica avanzada. sensibilidad muy variable (30%-71%) en
El papel del laboratorio de microbiología en el dependencia del número de microorganismos
diagnóstico de la bronquitis crónica es muy limitado, presentes en la muestra y la pericia del observador,
ya que ni el examen microscópico ni el cultivo del por lo que no es una técnica aconsejable para el
esputo permiten diferenciar la colonización de la diagnóstico sin la confirmación por cultivo o por PCR.
infección del tracto respiratorio, dado que hasta el Las pruebas serológicas para la detección de
25% de los pacientes con EPOC y muchos pacientes anticuerpos (ELISA, aglutinación inmunoblot,
con bronquitis crónica presentan colonización del hemaglutinación indirecta y determinación de
tracto respiratorio superior y de las secreciones anticuerpos frente a la toxina de B. pertussis) no
bronquiales por S. pneumoniae y H. influenzae. No están estandarizadas y, aunque útiles
obstante, puede estar indicado el estudio epidemiológicamente, tienen una rentabilidad muy
microbiológico en las exacerbaciones de la bronquitis limitada para el diagnóstico clínico, por lo que no se
crónica en caso de fracaso del tratamiento empírico. utilizan ampliamente. De todas ellas, la más
específica es la demostración de seroconversión de
2.1.1. Bronquitis por Bordetella pertussis. La la IgG frente a la toxina pertúsica.
bronquitis por Bordetella pertussis, diminuto
cocobacilo gramnegativo muy lábil y de crecimiento 2.1.2. Bronquitis por Mycoplasma pneumoniae.
difícil, se caracteriza por episodios de tos intensa, M. pneumoniae es un patógeno de comportamiento
violenta y paroxística acompañada de jadeo extra e intracelular implicado en infecciones del
inspiratorio característico, que con frecuencia tracto respiratorio adquiridas en la comunidad tanto
finalizan en un vómito. La infección, endémica con en niños como en adultos. La presentación clínica
ciclos regulares epidémicos, es fácilmente primaria es la traqueobronquitis con fiebre y tos no
transmisible y de declaración obligatoria. Se productiva (en ocasiones con un cierto parecido a la
presenta con más frecuencia en niños menores de 6 de la tos ferina), acompañada por una variedad de
meses, no vacunados o parcialmente vacunados, manifestaciones del tracto respiratorio superior. Esta
entre los que se dan los casos más graves, pero infección puede progresar a bronquiolitis,
también en pacientes adultos y adolescentes, incluso especialmente en los niños pequeños, y a neumonía
con inmunización previa, ya que la inmunidad en el 10%-15% de los casos, y en raras ocasiones
postvacunal es limitada (menos de 12 años). acompañarse o seguirse de manifestaciones
La cepa variante no toxigénica de B. pertussis, extrapulmonares importantes, principalmente
produce un cuadro clínico similar al de B. pertussis, neurológicas y cardíacas.
no prevenible por la vacunación, y requiere un El microorganismo, que se caracteriza por la
diagnóstico microbiológico diferencial. Bordetella ausencia de pared celular, se adhiere selectivamente
bronchiseptica, endémica en algunos animales, mediante adhesinas específicas a las células del
puede producir infecciones respiratorias crónicas de epitelio ciliado bronquial en las que causa ciliostasis
difícil tratamiento en humanos, especialmente en y destrucción celular y, por consiguiente, inflamación
pacientes inmunocomprometidos. y pérdida del recubrimiento epitelial de la mucosa del
El aislamiento de B. pertussis en cultivo es tracto respiratorio, así como hiperreactividad de las
definitivo para el diagnóstico, y aunque poco sensible vías aéreas que puede persistir durante semanas o
(50%) sigue siendo el método diagnóstico de meses, y que es característica de esta bacteria.
referencia, ya que la prueba de la reacción en Aunque clásicamente descrita como la más
cadena de la polimerasa (PCR), aunque permite un frecuente en esta entidad, la verdadera incidencia de
diagnóstico rápido y mejora la sensibilidad del M. pneumoniae en la bronquitis no es bien conocida.
cultivo, no se encuentra al alcance de la mayoría de Estudios recientes prospectivos de grandes series de
los laboratorios clínicos. La baja sensibilidad del pacientes con bronquitis aguda realizados en Francia
cultivo depende de factores propios del paciente mediante la prueba de PCR han demostrado la
(tratamiento antibiótico previo, duración de los presencia de M. pneumoniae en las secreciones
síntomas, edad y vacunación), de las condiciones del bronquiales en el 2,3% de los pacientes.
transporte de la muestra y del tipo y calidad de los M. pneumoniae es un microorganismo de
medios empleados. El microorganismo se aísla crecimiento lento y difícil que requiere el empleo de
preferentemente durante la fase exudativa de la medios específicos para su cultivo, por lo que éste
enfermedad, de modo que la posibilidad del no es recomendable para el diagnóstico clínico
aislamiento disminuye progresivamente. Además, debido a su baja sensibilidad (60%) y largo período
son condiciones necesarias que la recogida de la de tiempo necesario para el crecimiento del
muestra, siempre nasofaríngea, se realice utilizando microorganismo (7 a 35 días). Igualmente, el
escobillones de alginato cálcico o dacrón y que su diagnóstico serológico es poco útil, ya que requiere
siembra se haga de forma inmediata en medios la demostración de una seroconversión en el título
especiales, ricos en nicotinamida, que incluyan de inmunoglobulinas G entre los sueros de las fases
4
aguda y de convalecencia. En cuanto a la detección es causa de infección bronquial y neumonía en
de títulos altos de inmunoglobulina M en el suero de lactantes que adquieren la infección durante el
la fase aguda, aunque tienen valor diagnóstico de nacimiento a partir de la madre infectada. C.
infección actual, hay que tener presente la pneumoniae y C. psittaci, recientemente incluidas en
posibilidad de que correspondan a títulos residuales el género Chlamydophyla, además de un cuadro
pertenecientes a otro proceso infeccioso anterior, ya respiratorio grave pueden causar manifestaciones
que esta inmunoglobulina puede persistir elevada extrapulmonares y secuelas neurológicas.
durante largos períodos de tiempo. Las pruebas C. pneumoniae es un patógeno muy ubicuo, de
rápidas actuales de enzimoinmunoensayo directo modo que más del 50% de la población adulta
sobre las secreciones presentan todavía una presenta datos serológicos (IgG) de infección previa
sensibilidad y valor predictivo bajos con respecto a la por esta bacteria. Aunque su incidencia es menor en
PCR. Esta última técnica realizada en tiempo real los niños pequeños, aumenta significativamente
sobre las muestras respiratorias (exudado faríngeo y durante la edad escolar. Causa bronquitis aguda en
líquido de gargarismo, en los casos que cursan con niños y adultos, además de síntomas del tracto
tos no productiva, así como en el esputo) ofrece las respiratorio superior, como faringitis, laringitis y
mejores perspectivas en sensibilidad para el sinusitis, aunque su mayor interés corresponde a un
diagnóstico microbiológico. cuadro grave parecido a la tos ferina. Otra
Merece mención especial la asociación de M. implicación importante de C. pneumoniae se debe a
pneumoniae con el asma. Estudios controlados su asociación con la exacerbación aguda en la
apoyan un papel emergente de M. pneumoniae, así bronquitis crónica, asma y EPOC. En estos últimos
como también de C. pneumoniae, en el asma crónico pacientes, es característica la producción de tos
estable y en sus exacerbaciones agudas. La persistente, acompañada o no de fiebre.
evidencia de esta asociación se basa en el mayor
aislamiento o detección por PCR de M. pneumoniae 2.2. BRONQUIOLITIS
en los pacientes con asma estable que en los La bronquiolitis es un síndrome agudo que afecta
individuos controles, así como en la mejor respuesta a los niños durante los dos primeros años de vida
al tratamiento con macrólidos de los pacientes con (mayor tasa de ataque entre 1 y 6 meses de edad)
asma y detección del M. pneumoniae que en los que se caracteriza por la inflamación del epitelio que
pacientes asmáticos en los que no se aísla o detecta reviste los pequeños bronquios y los bronquiolos. A
el microorganismo. Por otra parte, hay múltiples medida que la inflamación progresa, la infiltración
razones por las que M. pneumoniae puede tener un peribronquiolar y el edema de la submucosa y la
papel relevante en la patogenia del asma, más allá adventicia conducen a la necrosis y pérdida del
de la simple exacerbación. Es conocida su epitelio bronquiolar y, en consecuencia, al
capacidad para la inducción de secreción de estrechamiento y obstrucción de la luz de las vías
mediadores proinflamatorios implicados en la aéreas. La progresión del proceso conduce a la
patogenia del asma y de las exacerbaciones, incluida neumonitis intersticial.
la respiración sibilante. Así, en niños asmáticos con La etiología de la bronquiolitis es principalmente
respiración sibilante e infección por M. pneumoniae vírica (más frecuentemente por virus respiratorio
documentada se detecta un aumento significativo de sincitial, seguido por virus parainfluenza y
las concentraciones séricas de citocina IL-5, cuando metapneumovirus) como resultado de la progresión
se compara con niños sanos o sin infección. de una infección originada en las vías altas, pero en
Igualmente, en los niños asmáticos infectados con ocasiones puede producirse como resultado de una
M. pneumoniae se observan concentraciones infección bronquial descendente, en particular por M.
significativamente más elevadas de IL-4 que en los pneumoniae. M. pneumoniae es el causante de
controles no infectados, o con neumonía por S. hasta el 5% de las bronquiolitis en los niños
pneumoniae, lo que sugiere una respuesta de pequeños. La presentación es estacional, con
citocinas del tipo TH-2, característica del asma. predominio invernal y al inicio de la primavera. Las
También se ha demostrado en estos pacientes una manifestaciones clínicas incluyen unos pródromos
infiltración tisular por células cebadas y una con síntomas de vías altas y un comienzo agudo con
concentración de IgE sérica elevadas, así como la respiración sibilante, distensión torácica, tos, disnea,
aparición de IgE específica frente a M. pneumoniae. apnea y síndrome de dificultad respiratoria aguda.
2.1.3. Bronquitis por Chlamydophila pneumoniae. La mayoría de los niños requieren hospitalización.
Tres especies de clamidias (Chlamydophila El diagnóstico se basa principalmente en los
pneumoniae, Chlamydophila psittaci y Chalmydia parámetros clínicos y para el diagnóstico
trachomatis) pueden causar infección bronquial que, microbiológico de M. pneumoniae se aplican las
en ocasiones, puede progresar a neumonía, pero mismas directrices que para el diagnóstico de la
cada una de ellas se desarrolla en contextos y con bronquitis.
implicaciones epidemiológicas muy diferentes. C.
pneumoniae produce un cuadro bronquial parecido a 2.3. NEUMONÍA AGUDA
la tos ferina, así como procesos de infección La neumonía es un proceso caracterizado por la
bronquial más crónicos. La infección por C. psittaci, inflamación y consolidación de los pulmones,
de aparición esporádica, se asocia con la exposición causado por infección o por irritantes. La neumonía
a secreciones de pájaros infectados y C. trachomatis
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aguda puede estar causada por una amplia gama de los pacientes esplenectomizados, con asplenia
agentes microbianos. funcional o con respuesta anormal de
La diferenciación de los distintos síndromes inmunoglobulinas (mieloma, linfoma, infección por el
neumónicos en relación con los parámetros clínicos VIH).
y epidemiológicos, así como con los El cuadro clínico-radiológico de la neumonía por
microorganismos bacterianos más frecuentemente S. pneumoniae (se observa en 50% de los casos)
asociados a cada uno de ellos, no sólo facilita la representa el síndrome clásico de neumonía
elección del tratamiento empírico más adecuado, bacteriana: fiebre, tos productiva con esputos
sino que también resulta de gran ayuda en la purulentos o herrumbrosos, dolor pleural,
aplicación de los criterios de selección y recogida de leucocitosis y a la exploración presencia de
las muestras apropiadas para el estudio, los métodos estertores crepitantes y, a veces, soplo tubárico. En
de procesamiento y siembra, así como a la la radiografía se observa la presencia de imágenes
interpretación de los aislados bacterianos. típicas de condensación lobar o segmentaria con
2.3.1. Neumonía adquirida en la comunidad. La broncograma aéreo.
neumonía aguda adquirida en la comunidad (NAC) En este contexto clínico, y en ausencia de un
es una entidad clínica muy frecuente (en nuestro tratamiento antibiótico previo, el diagnóstico
país 2-10 casos/1000 habitantes adultos/año) que microbiológico puede ser de gran ayuda. La
conlleva una morbilidad (aproximadamente un 35% presencia de diplococos grampositivos como
requieren hospitalización) y mortalidad importantes morfotipo predominante en la tinción de Gram de un
(menos del 5% a más del 30%). Las características esputo de buena calidad, que cumpla los criterios de
del síndrome de neumonía aguda adquirida en la validez de la muestra (presencia de leucocitos y
comunidad han cambiado con el curso de los años, ausencia o escasez de células epiteliales), es muy
presentando una mayor diversidad de la población sugestiva de neumonía neumocócica (57%
afectada, con aumento de la edad de los afectados y sensibilidad y 82% especificidad). Así mismo, la
del número de pacientes con enfermedades de base detección por inmunocromatografía de membrana de
(diabetes, EPOC, bronquiectasias) o la presencia del antígeno polisacárido C
inmunodepresión (infección por el VIH, neumocócico en orina (80%-90% de sensibilidad y
trasplantados). Además, ha cambiado también el 70%-90% especificidad) orienta de forma rápida el
espectro de los microorganismos potencialmente diagnóstico etiológico inicial. Por otra parte, se
implicados. A continuación se detallan los principales recomienda la obtención de hemocultivos, que
síndromes clínicos y los agentes etiológicos aunque son positivos para S. pneumoniae en sólo el
bacterianos más frecuentes. Sin embargo, se ha de 20% de los pacientes, permiten la identificación
tener presente que aproximadamente en el 10% de definitiva del agente etiológico.
los casos la etiología de la NAC puede ser mixta y 2.3.1.2. Neumonía por Haemophilus influenzae. H.
que casi en el 40% de los pacientes se desconoce el influenzae coloniza con frecuencia la orofaringe de
agente causal. las personas sanas, que adquieren y eliminan
2.3.1.1. Neumonía por Streptococcus pneumoniae. espontáneamente nuevas cepas y las transmiten a
S. pneumoniae es el agente causal más frecuente de otras personas por las secreciones. La infección
la NAC, con una prevalencia del 20%-65% y afecta preferentemente a pacientes adultos y
responsable de hasta el 35% de los casos de NAC ancianos con EPOC, así como a pacientes con
que requieren hospitalización. Afecta a todos los SIDA, por lo que se incluye en las series de NAC
grupos de edad, pero con mayor frecuencia a niños categorizadas como graves, con una prevalencia del
pequeños y ancianos. Es la primera causa de 3%-10%. Sin embargo, se desconoce su verdadera
neumonía bacteriana en el paciente infectado por el incidencia en los pacientes no hospitalizados, debido
VIH y su incidencia es mayor en los adultos con a que en la mayoría de éstos no se obtienen
enfermedad broncopulmonar o inmunodeficiencia muestras de esputo, y a la dificultad de establecer la
subyacentes. distinción entre colonización e infección. En los
La colonización de la orofaringe y tracto niños, la neumonía por H. influenzae se acompaña
respiratorio superior por S. pneumoniae es frecuente con frecuencia de otitis, epiglotitis y, en ocasiones,
en los adultos y muy frecuente en los niños, sobre meningitis. El cuadro clínico es similar al de la
todo durante los dos primeros años de vida. Su neumonía neumocócica. El diagnóstico
transmisión se realiza de persona a persona y la microbiológico se basa en el aislamiento por cultivo
infección pulmonar se adquiere por microaspiración del microorganismo y en la tinción de Gram de un
desde la orofaringe. Cuando a la colonización por esputo de calidad, que muestra una elevada
neumococo se suman ciertos factores de riesgo especificidad (>90%) cuando se observa la presencia
como la alteración de los mecanismos defensivos del predominante de bacilos gramnegativos pequeños
tracto respiratorio (alcoholismo, tabaquismo, extra e intraleucocitarios.
infecciones víricas), ciertas inmunodeficiencias 2.3.1.3. Neumonía por Legionella pneumophila. La
(linfoma, mieloma, infección por el VIH) y una neumonía por L. pneumophila se incluye dentro de
enfermedad crónica subyacente (pulmonar, hepática, las denominadas neumonías por patógenos
renal o diabetes) se favorece el desarrollo de la bacteriano atípicos, junto con M. pneumoniae y C.
neumonía. Merece mencionarse la especial pneumoniae. La relativa contribución de estos
gravedad que adquiere la neumonía neumocócica en patógenos a la NAC varía dependiendo de la
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población estudiada así como de los métodos 2.3.1.4. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. M.
diagnósticos empleados, y su diagnóstico es pneumoniae es un agente etiológico importante de la
problemático. La presentación clínica puede NAC. Su incidencia (globalmente más del 20% de los
confundirse con la causada por otros agentes pacientes con NAC y el segundo agente etiológico
infecciosos y el cultivo, cuando es posible, es poco después de S. pneumoniae) presenta amplias
sensible o lento y requiere técnicas de cultivo variaciones según las áreas geográficas, los
específicas. períodos en que se producen brotes epidémicos y
De las más de 40 especies de Legionella, L. las poblaciones que residen en instituciones
pneumophila (principalmente los serogrupos 1, 4 y 6) cerradas. De forma clásica, se ha descrito una mayor
es responsable de más del 90% de las infecciones preferencia de presentación en los niños en edad
causadas por este grupo de organismos. L. escolar (5-15 años) y en los adultos jóvenes, siendo
pneumophila, de amplia distribución en la naturaleza, muy infrecuente en niños menores de 5 años. Sin
tiene su hábitat natural en las aguas ambientales, embargo, estudios de los últimos años han puesto de
industriales y domésticas (grifos, duchas, manifiesto que la neumonía por M. pneumoniae tiene
acondicionadores de aire), en las que, normalmente, una presentación endémica y epidémica significativa
se encuentra en número reducido. Resistente a la en los niños menores de 5 años y en los ancianos,
acción de la cloración puede sobrevivir y aunque el síndrome más típico en los niños
multiplicarse hasta números elevados. La pequeños siga siendo la traqueobronquitis.
transmisión al hombre se produce por inhalación Generalmente, el curso clínico de la neumonía
directa, aspiración o instilación en el tracto por M. pneumoniae suele ser benigno (“neumonía
respiratorio de líquidos contaminados. La neumonía ambulatoria”) e incluso asintomático. No obstante,
puede aparecer en casos esporádicos o en brotes cerca de un 3-4% de los pacientes requieren
epidémicos y su prevalencia varía mucho según las hospitalización, especialmente los ancianos, y en
áreas geográficas (en general del 2%-10%). Afecta a raras ocasiones se presenta como NAC de carácter
los principalmente a adultos varones y, como grave, dándose casos, aunque muy infrecuentes, en
patógeno intracelular, son factores predisponentes los que cursa con síndrome de insuficiencia
todas las situaciones de déficit de la inmunidad respiratoria aguda.
celular (tabaquismo, alcoholismo, bronquitis crónica, El cuadro clínico corresponde al “síndrome de
tratamiento con corticosteroides), así como la neumonía atípica” en el que además de M.
inmunodepresión del transplantado. pneumoniae se incluyen las neumonías causadas
Las manifestaciones clínicas de la neumonía por por C. pneumoniae, en ocasiones L. pneumophila, y
L. pneumophila son indistinguibles de las de las las relacionadas con zoonosis producidas por C.
neumonías de otra etiología. Con frecuencia, se psittaci y C. burnetii, así como algunos virus
presenta de forma parecida a la neumonía respiratorios y caracterizado por inicio subagudo, tos
neumocócica grave, requiriendo hospitalización. En seca, predominio de manifestaciones
otras ocasiones, la presentación corresponde a un extrapulmonares (artromialgias) sobre las
cuadro más leve que recuerda a la neumonía respiratorias, imágenes radiológicas de infiltrados
“atípica”. nodulares con distribución peribronquial y típica
El diagnóstico diferencial puede presentar disociación clínico-radiológica. De especial
dificultades. Aparte de la existencia de un brote relevancia son las manifestaciones extrapulmonares
conocido, pueden ser de utilidad la presencia de que se producen en la infección por M. pneumoniae,
datos tales como cefalea intensa, anomalías tanto por su variedad (neurológicas, cardíacas,
gastrointestinales y neurológicas, necesidad de cutáneas, hematológicas), como por su gravedad,
atención en unidad de cuidados intensivos, elevación que en ocasiones sobrepasan en importancia al
de la creatinina y de las enzimas hepáticas, cuadro respiratorio.
hiponatremia y falta de respuesta al tratamiento con Al igual que en el resto de las neumonías
antibióticos betalactámicos. atípicas, el diagnóstico microbiológico es
El diagnóstico microbiológico de certeza se basa fundamentalmente serológico (título elevado de
en el cultivo de las secreciones y su aislamiento en anticuerpos IgM en el suero de la fase aguda y/o
el medio específico agar BCYEα, considerado como seroconversión del título de anticuerpos IgG en el
el patrón de referencia. También, la detección del suero de la fase de convalecencia y/o títulos de
antígeno de Legionella en orina permite un anticuerpos IgG altos y estacionarios en ambos
diagnóstico rápido sensible y específico de la sueros agudo y de la fase convaleciente). Por su
neumonía causada por L. pneumophila, aunque sólo mayor especificidad, se prefieren las técnicas de
del serogrupo 1 (sensibilidad del 70-90% y ELISA que emplean como antígeno un purificado de
especificidad mayor del 99%). En cuanto al estudio proteínas (adhesinas) del microorganismo. Se
serológico, se considera diagnóstica la recomienda realizar la determinación de los títulos de
seroconversión (títulos de 1:128 o mayores) por ambos tipos, IgM e IgG, de inmunoglobulinas
inmunofluorescencia indirecta. específicas, especialmente en los adultos mayores
Para mayor información consultar el de 35 años, que pueden no presentar elevación de
Procedimiento de la SEIMC Nº 20 y los PNT-LP-01, IgM después de reinfecciones repetidas. La técnica
PNT-LP-04 y PNT-LP-05. de Western blot para determinación de IgG e IgA es
otra buena alternativa. Por el contrario, no se
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considera adecuado el empleo de la técnica de rutina de la infección por C. pneumoniae. Esta
fijación de complemento, ya que además de no técnica, la más utilizada, permite establecer los
distinguir la clase de anticuerpos, presenta criterios de evidencia serológica de la infección
reacciones cruzadas con otros microorganismos. aguda (título de anticuerpos IgM mayor o igual a 16 o
Tampoco se considera de utilidad clínica la anticuerpos IgG mayor a 512 en el suero de la fase
determinación de la presencia de crioaglutininas, por aguda o seroconversión del título de anticuerpos
su baja sensibilidad y especificidad. IgG) y de la exposición ya pasada al microorganismo
El cultivo y el aislamiento del M. pneumoniae en (indicada por un título de IgG entre 8 y 256; IgM
medios específicos es difícil y lento (sensibilidad menor de 16). No obstante, hay que señalar que la
inferior al 60% respecto a la PCR o la serología), por MIF presenta también inconvenientes, como la
lo que no se utiliza con frecuencia para el variabilidad en la calidad de los reactivos
diagnóstico de rutina. comerciales disponibles y la subjetividad de la
Las pruebas rápidas para la detección antigénica interpretación de los resultados. En la literatura se
directa del M. pneumoniae en las muestras han descrito otras técnicas serológicas alternativas
respiratorias (inmunofluorescencia, ELISA de para la detección de C. pneumoniae (ELISA,
captura) muestran una sensibilidad baja y no son Western blot), pero en la actualidad no se
recomendables. Por el contrario, las técnicas de recomienda su empleo debido a su falta de
amplificación de ácidos nucleicos como las sondas comercialización o a la falta de evaluación de su
de ADN y sobre todo la PCR (combinada con especificidad.
hibridación o con reamplificación posterior del Con todo, el diagnóstico serológico presenta
producto de la PCR) poseen una importante serias limitaciones, como son la alta prevalencia de
superioridad diagnóstica frente al cultivo o la anticuerpos frente a C. pneumoniae en la población
serología y se encuentran comercializadas. general, las frecuentes infecciones crónicas y
2.3.1.5. Neumonía por Chlamydophila pneumoniae y reinfecciones en el adulto, y los frecuentes
otras clamidias. Las dos especies del nuevo género portadores asintomáticos. Todo ello hace
Chlamydophila compuesto por C. pneumoniae y C. extremadamente difícil diferenciar la infección aguda
psittaci, así como la especie Chlamydia trachomatis, de la infección previa, la infección crónica de la
son agentes etiológicos de la NAC, aunque, como ha colonización o la reactivación de una infección
quedado expuesto en el apartado correspondiente a crónica.
la bronquitis, dentro de contextos epidemiológicos En la actualidad, los métodos moleculares
distintos: C. trachomatis, en lactantes que adquieren ofrecen mayor sensibilidad que el cultivo. La
la infección durante el nacimiento y C. psittaci, por aplicación de la PCR (dirigida frente al gen 16S
exposición a secreciones de pájaros infectados. ARNr, el gen MOMP o la proteína 60-kDa rica en
Las especies de la familia Chlamydiaceae son cisteína) sobre la secreción faríngea, lavado
microorganismos intracelulares obligados, con total broncoalveolar (LBA) y esputo permite la detección
dependencia de la energía producida por el huésped del microorganismo en las muestras. Aunque existen
para su replicación dentro del citoplasma de la célula cuatro técnicas de PCR para la detección de C.
huésped, donde el microorganismo forma las pneumoniae validadas por los CDC, no se
características inclusiones intracelulares. Presentan encuentran disponibles en el comercio.
preferencia por las células epiteliales, los Merecen mención aparte las dos especies del
macrófagos y las células mononucleares. Su efecto grupo “nuevas clamidias”, Parachlamydia
citopático consiste en disfunción ciliar y daño en el acanthamoebae y Simkania negevensis,
epitelio bronquial. recientemente reconocidas como patógenos
El diagnóstico microbiológico de la infección por C. respiratorios emergentes. Ambas especies,
pneumoniae no está exento de problemas y asignadas a nuevas familias (familia
limitaciones, requiriendo técnicas específicas y Parachlamydiaceae y familia Simkaniaceae,
personal adiestrado. El cultivo es una técnica respectivamente) pertenecen al orden Chlamydiales,
diagnóstica muy insensible, debido al crecimiento pero fuera de la familia Chlamydiaceae y se
difícil del patógeno. El aislamiento del engloban bajo el término “clamidias resistentes a
microorganismo se realiza por cultivo de las amebas” por su capacidad de infectar y sobrevivir
muestras del tracto respiratorio (se debe evitar el dentro de las amebas, que utilizan como reservorio
esputo) en líneas celulares y posterior confirmación ambiental.
de su presencia en los cuerpos de inclusión P. acanthamoebae coloniza las mucosas nasal y
mediante anticuerpos fluorescentes, o bien por la faríngea de los individuos sanos y ha sido implicada
detección de las formas extracelulares en las como agente causal de casos de bronquitis,
muestras mediante tinción directa con antisueros neumonía adquirida en la comunidad y neumonía por
específicos de género o especie. Como aspiración en pacientes inmunocomprometidos, por
consecuencia de la escasa sensibilidad y lo que se comporta como un patógeno oportunista.
complicación técnica del cultivo, las pruebas El microorganismo ha sido detectado por aislamiento
serológicas se han utilizado mucho más y PCR en el LBA y en el esputo, y los estudios
ampliamente. De todas ellas, la técnica de serológicos han demostrado la presencia de
microinmunofluorescencia (MIF) es la única
recomendada en la actualidad para el diagnóstico de
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anticuerpos, así como de seroconversión en los respiratorio superior. P. aeruginosa, tiene resistencia
pacientes con neumonía. intrínseca a muchos agentes antimicrobianos y es el
S. negevensis, se encuentra ampliamente principal agente etiológico bacteriano multirresistente
distribuida, como lo demuestra la elevada de la neumonía nosocomial.
seroprevalencia y su detección por PCR, pero Acinetobacter spp., se encuentra distribuido de
además se ha asociado con bronquiolitis en forma ubicua en multitud de fuentes ambientales y
lactantes, infección crónica del tracto respiratorio también coloniza heces, piel y esputos de las
inferior en adultos, exacerbaciones del EPOC y personas sanas fuera del medio hospitalario. Sin
neumonía, además de haberse detectado por PCR embargo, Acinetobacter spp. es causa de neumonía
en biopsias arteriales. comunitaria en pacientes con inmunosupresión.
Estudios futuros permitirán conocer la verdadera 2.3.1.9. Neumonía por aspiración. Se denomina
incidencia de la infección respiratoria por estos dos neumonía aspirativa a la producida por la aspiración
nuevos patógenos emergentes. de secreciones orofaríngeas o de material
2.3.1.6. Neumonía por Moraxella catarrhalis. M. contaminado procedente del tracto digestivo. La
catarrhalis es un colonizador frecuente del tracto aspiración de secreciones contaminadas es
respiratorio superior de niños y adultos sanos y de frecuente durante el sueño, pero en condiciones
forma especial en los adultos con EPOC. Se le normales estas secreciones son eficazmente
asocia con cuadros de sinusitis y otitis media en los eliminadas por los mecanismos defensivos del
niños. Como agente etiológico de la NAC, M. huésped (tos, la acción del epitelio ciliar y los
catarrhalis da cuenta del 10% de los casos en las macrófagos alveolares). Cuando estos mecanismos
personas ancianas, sobre todo en las que sufren están alterados (alteración de la consciencia, de la
enfermedades subyacentes, en especial la EPOC, deglución y boca séptica), la aspiración es de gran
insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes mellitus y volumen o contiene un alto inóculo bacteriano, se
otras enfermedades crónicas. desarrolla la infección pulmonar.
2.3.1.7. Neumonía por Enterobacteriaceae. Las La neumonía por aspiración puede representar
enterobacterias forman parte de la microbiota normal hasta el 10-15% de los casos de NAC. Presenta
gastrointestinal. Cuando en las células del huésped dificultades para el diagnóstico clínico, cuyas únicas
ocurre una alteración de los puntos de unión para los claves son la presencia de infiltrado pulmonar en una
bacilos gramnegativos, se produce un aumento en la zona declive en un paciente con factores de riesgo
colonización orofaríngea por estas bacterias que, de aspiración o boca séptica, y rara vez se confirma
fundamentalmente, por aspiración alcanzan el bacteriológicamente. En ocasiones, evoluciona de
parénquima pulmonar y dan lugar a la neumonía. forma grave hacia la necrosis y el absceso pulmonar.
Aunque el aumento de la colonización por bacilos La etiología suele ser polimicrobiana. Cuando en
gramnegativos es más frecuente en los pacientes un paciente no hospitalizado se produce una
hospitalizados y la neumonía por enterobacterias es, aspiración, las bacterias anaerobias (Fusobacterium
en general, nosocomial, las enterobacterias también spp., Bacteroides spp., Prevotella spp.,
son causa de NAC en un grupo restringido de Peptostreptococcus spp., etc) y los estreptococos
pacientes no hospitalizados, si bien en una microaerofílicos de la orofaringe son los
proporción mucho más reducida (<5%). Los microorganismos predominantes. En los pacientes
pacientes con inmunodepresión, enfermedades hospitalizados, además de los microorganismos
debilitantes crónicas, como la diabetes, y EPOC, anteriores se incluyen también patógenos
hospitalización previa o tratamiento antimicrobiano nosocomiales, como S. aureus (2-33%) y bacilos
tienen un riesgo mayor de padecer neumonía por gramnegativos. Una higiene oral deficiente es un
enterobacterias. factor de riesgo, en el que la placa dental actúa
Las neumonías causadas por Escherichia coli y como un reservorio.
K. pneumoniae tienden a la formación de empiema, Para el diagnóstico microbiológico, el esputo no
abscesos y adherencias pleurales y se acompañan es de utilidad, por lo que es necesario realizar
de una elevada tasa de mortalidad. Otras especies técnicas invasivas que eviten la contaminación con la
de enterobacterias asociadas a neumonía en estos microbiota orofaríngea, aunque en la mayoría de los
pacientes incluyen Enterobacter spp., Hafnia spp., y casos su práctica no se lleva a cabo, ya que los
Citrobacter spp. agentes causales y su sensibilidad son predecibles.
2.3.1.8. Neumonía por Pseudomonas y otros bacilos 2.3.2. Neumonía en el paciente inmunodeprimido.
gramnegativos no fermentadores. P. aeruginosa, es En los pacientes inmunodeprimidos la infección
una bacteria muy ubicua y forma parte de la pulmonar tiene, además de una elevada frecuencia,
microbiota normal de las personas sanas. Los una morbilidad y mortalidad importantes, por lo que
pacientes con inmunodepresión, alteración de los el diagnóstico microbiológico adquiere una gran
mecanismos respiratorios (enfermedad pulmonar relevancia en estos síndromes por la necesidad de
crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, la instauración precoz del tratamiento antimicrobiano
bronquiectasias, fibrosis quística) y hospitalización adecuado.
previa son especialmente susceptibles a la Las diferentes alteraciones de los mecanismos de
neumonía por P. aeruginosa. La vía de adquisición defensa inmunitaria permiten clasificar a los
se produce por la aspiración del microorganismo que pacientes inmunodeprimidos en tres grandes grupos,
coloniza en altas tasas la faringe y el tracto cada uno de los cuales tiene una etiología bacteriana
9
más probable: 1) pacientes en los que predomina un de mortalidad por infección nosocomial. Su
deterioro en el número y función de los granulocitos incidencia depende de varios factores, pero
(pacientes en tratamiento con citotóxicos, pacientes globalmente se estiman tasas del 10-20% (5 a 10
en las 3-4 semanas postrasplante de médula ósea) casos/1000 hospitalizaciones) en los pacientes sin
expuestos con mayor probabilidad a infecciones ventilación mecánica y tasas 20 veces más altas en
bacterianas piógenas como P. aeruginosa, Klebsiella los pacientes con tubo endotraqueal.
pneumoniae, enterobacterias, Acinetobacter spp., La neumonía nosocomial se produce
Stenotrophomonas maltophilia, S. pneumoniae, S. generalmente por microaspiración de las secreciones
aureus, así como también Candida spp. y hongos orofaríngeas o gástricas contaminadas con
filamentosos, 2) pacientes con deterioro microbiota colonizante (generalmente modificada por
inmunocelular (trasplante de órganos sólidos y sobrecrecimiento o tratamiento antibiótico previo
médula ósea, infección por el VIH, tratamiento con prolongado), por aspiración de un gran inóculo de
corticoides y fármacos inmunosupresores, microorganismos y por alteración o abolición de los
enfermedades hematológicas, radioterapia, mecanismos de defensa del tracto respiratorio de
enfermedad injerto contra huésped), sujetos a tipo mecánico (epitelio ciliado y moco), humoral
infecciones por bacterias como Legionella spp., (anticuerpos) y celular (polimorfonucleares,
Nocardia spp., Listeria monocytogenes, Salmonella macrófagos y linfocitos y sus respectivas citocinas).
spp., Rhodococcus equi y micobacterias y, 3) Dentro de la neumonía nosocomial, la neumonía
pacientes con deterioro de la inmunidad humoral asociada a ventilación mecánica (NAV) presenta
(pacientes con mieloma, asplenia, ciertas características especiales que la hacen
hipogammaglobulinemia, corticoides, quimioterapia, diferente de la neumonía nosocomial no asociada a
trasplante de médula ósea, leucemia linfática, ventilación mecánica.
linfoma no Hodgkin) especialmente predispuestos a 2.4.1. Neumonía en el paciente sin ventilación
infecciones por bacterias encapsuladas, como S. mecánica. Las vías de acceso de los
pneumoniae, H. influenzae y Neisseria meningitidis. microorganismos al parénquima pulmonar incluyen la
S. maltophilia coloniza frecuentemente el tracto microaspiración de la microbiota orofaríngea
respiratorio de estos pacientes y su transmisión colonizadora (la causa más frecuente), la inhalación
puede realizarse desde fuentes ambientales, de aerosoles acuosos (duchas, grifos) y aéreos
soluciones farmacológicas, agua de las instalaciones (saliva, bacterias en suspensión), el reflujo del
hospitalarias o a través de las manos del personal contenido gástrico contaminado con microbiota
sanitario. La neumonía por S. maltophilia se asocia gramnegativa y, por último y con menor frecuencia,
con una elevada tasa de mortalidad. la diseminación por vía hemática desde otro foco
La incidencia de la neumonía, adquirida tanto en infeccioso.
el medio hospitalario como en la comunidad, El paso previo a la infección es la colonización de
depende del déficit inmunológico subyacente. Así, en la orofaringe (por vía exógena o por vía retrógrada
el paciente trasplantado, en el que se producen los gástrica) por una gran concentración de bacilos
tres tipos de déficit de inmunidad de forma sucesiva gramnegativos. Este proceso se produce durante la
y según el tiempo transcurrido desde el trasplante, la hospitalización prolongada y afecta hasta un 60% de
incidencia es máxima, con cifras que dependen del los pacientes.
órgano trasplantado (inferior al 10% en el renal, entre La orofaringe está normalmente recubierta de
el 5-38% en el hepático y en el cardíaco, y superior fibronectina, que proporciona a las bacterias
al 50% en el de pulmón). En el paciente grampositivas una superficie de adhesión a la
neutropénico la incidencia de neumonía es menor mucosa. Los enfermos críticos presentan un
(0,5-10%). En el paciente con infección por el VIH la aumento de los valores de proteasa que, a su vez,
incidencia de neumonías bacterianas es 6 veces produce una disminución de la inmunoglobulina A de
superior a la de la población general. Igualmente, la la mucosa y de la fibronectina. Se impide así, la
mortalidad por neumonía en los pacientes adherencia de las bacterias grampositivas a la
inmunodeprimidos es muy elevada (superior al 50%) mucosa y se favorece la adherencia de bacterias
y de forma especial en los pacientes infectados por gramnegativas, a lo que se añade el efecto de
el VIH (85%). selección bacteriana producido por el tratamiento
antibiótico. Así, P. aeruginosa, que coloniza en tasas
2.4. NEUMONÍA NOSOCOMIAL bajas la piel y las mucosas nasal y faríngea de las
La neumonía nosocomial es una de las personas sanas, en los pacientes hospitalizados
principales causas de infección hospitalaria. Su adquiere una tasa de colonización superior al 50%,
diagnóstico rápido y correcto es esencial para la especialmente tras la administración de tratamiento
instaurar tratamiento antibiótico apropiado. Un antimicrobiano prolongado. Otro tanto ocurre con
tratamiento incorrecto en las primeras horas conlleva Acinetobacter spp., que además también coloniza
un peor pronóstico y el uso excesivo de antibióticos con frecuencia y persistencia al personal
se acompaña de mayor morbilidad y mortalidad. hospitalario.
Se define como neumonía nosocomial a aquella En el desarrollo de la neumonía nosocomial,
que se presenta después de las 48 horas del ingreso además del papel crítico que supone la modificación
hospitalario. Es la segunda causa más frecuente de iatrogénica de la microbiota orofaríngea por el
infección adquirida en el hospital y la principal causa empleo prolongado de antibióticos, se produce una
10
inmunosupresión temporal o parálisis inmunitaria de último agente puede aparecer en brotes hospitalarios
mecanismo no bien conocido, que se manifiesta por a partir de instalaciones de agua contaminadas.
una disminución de la expresión de los marcadores El diagnóstico clínico es difícil. Diferentes
de superficie celular, como el HLA-DR en los estudios indican que los criterios diagnósticos de
monocitos y macrófagos alveolares, así como por la infiltrado radiográfico nuevo o progresivo y al menos
modificación en la concentración de mediadores dos de tres características clínicas (fiebre,
como la IL-10. También se sugiere la intervención de leucocitosis o secreciones purulentas) tienen una
una cierta predisposición genética que llevaría a la sensibilidad elevada, pero una baja especificidad. El
adquisición de infecciones múltiples y secuenciales. diagnóstico microbiológico se basa en la tinción de
Son factores de riesgo para la adquisición de Gram y en el cultivo del esputo o de las secreciones
neumonía nosocomial la inmunosupresión, traqueales. La presencia predominante de bacilos
enfermedades subyacentes, enfermedad gramnegativos en la tinción de un esputo y
cardiopulmonar, diabetes, EPOC, cirugía previa, secreciones que cumplan los criterios de calidad en
tratamiento antibiótico previo, pérdida de la valoración microscópica es muy sugestiva de
consciencia, sedación y empleo de todos los agentes infección por gramnegativos. El procesamiento de
que conlleven una disminución de la eficacia de la las muestras debe realizarse a la mayor brevedad,
tos, como sedantes, analgésicos y anticolinérgicos. ya que el retraso en el inicio del tratamiento
El curso puede ser fulminante o indolente y tiene una antibiótico apropiado se asocia con una mayor
mortalidad aproximada del 18%. mortalidad. También deben realizarse hemocultivos
Entre los agentes etiológicos, los bacilos (aunque la sensibilidad es inferior al 25%) y
gramnegativos son causa del 20-60% de las determinación de antigenuria de S. pneumoniae y L.
neumonías nosocomiales, incluyendo P. aeruginosa, pneumophila. Entre los medios de cultivo debe
Enterobacter spp., K. pneumoniae, E. coli, Serratia incluirse el medio específico para Legionella para el
marcescens, Hafnia spp. y Acinetobacter spp. S. aislamiento de las cepas con serogrupos distintos al
aureus tiene un papel destacado por su frecuencia serogrupo 1. La punción pulmonar transtorácica es
(mayor en los pacientes sometidos a cirugía), una alternativa válida. Sin embargo, la realización de
gravedad y aumento de su resistencia a la meticilina. técnicas invasivas debe reservarse para los
Por el contrario, la implicación de microorganismos pacientes con neumonía grave, inmunosupresión o
anaerobios es infrecuente, aunque con frecuencia la falta de respuesta al tratamiento.
etiología es polimicrobiana. En ocasiones, la 2.4.2. Neumonía en el paciente con ventilación
transmisión de los microorganismos se realiza por mecánica. La neumonía constituye la primera causa
medio del personal hospitalario. de infección en el paciente con ventilación mecánica
En relación con el momento de presentación, en y lleva asociada unas tasas de morbilidad y
la neumonía nosocomial de aparición precoz (menos mortalidad muy elevadas, por lo que la información
de 5 días), el espectro de los microorganismos microbiológica es esencial para instaurar a la mayor
corresponde a patógenos prevalentes en la brevedad un tratamiento antibiótico apropiado. Un
comunidad e integrantes de la propia microbiota del tratamiento inicial inadecuado conlleva un aumento
paciente, como S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli de la mortalidad y el tratamiento antibiótico excesivo
y otros bacilos gramnegativos entéricos sensibles o aumenta las complicaciones, el coste y las
poco resistentes a los antibióticos y S. aureus resistencias.
sensible a meticilina. La neumonía nosocomial de En los pacientes intubados el riesgo de
aparición tardía tienen más probabilidad de estar desarrollar neumonía es entre 6 y 21 veces mayor
causadas por microorganismos multirresistentes (P. que en los no intubados y aumenta en 1-3% por
aeruginosa, Acinetobacter spp., enterobacterias cada día de ventilación mecánica. Según los datos
resistentes y S. aureus resistente a la meticilina). No recogidos en nuestro país por el Estudio Nacional de
obstante, la resistencia a los antibióticos guarda Vigilancia de la Infección Nosocomial en UCI
mayor asociación con la hospitalización y el (ENVIN-UCI) durante el año 2005, la neumonía
tratamiento antibiótico previo que con el tiempo de asociada a ventilación mecánica (NAV) representó el
comienzo de la neumonía. Los factores clínicos de 42% de las infecciones adquiridas en la UCI. Las
riesgo y la patología de base del paciente pueden tasas de incidencia de la NAV varían según las
ayudar a predecir la probabilidad del agente características de la población estudiada (del 5,8%
causante. Así, los pacientes con coma, traumatismo, en niños, hasta el 24,1% en quemados). Los datos
diabetes e insuficiencia renal están predispuestos a recogidos por el ENVIN-UCI durante el año 2005
padecer neumonía nosocomial por S. aureus (2-33% arrojan una tasa de densidad de incidencia de 17,2
de los casos) que tiende a progresar a cavitación y a episodios de NAV por 1.000 días de ventilación
la formación de abscesos pulmonares y empiema mecánica y de 15,5 episodios por cada 100
pleural. Los pacientes con larga estancia en UCI, pacientes con ventilación mecánica.
tratamiento antimicrobiano prolongado o enfermedad Los criterios clínicos de sospecha de NAV se
pulmonar de base presentan mayor riesgo de basan en la presencia (48-72 horas después de
padecer neumonía por Pseudomonas. Los pacientes iniciar la ventilación mecánica) de infiltrados
inmunodeprimidos tienen predisposición a padecer pulmonares asociados con fiebre o hipotermia,
neumonía por Candida spp. y L. pneumophila. Este leucocitosis o leucopenia y secreciones
traqueobronquiales purulentas. Otros signos que se
11
incluyen son hipoxemia, aumento de leucocitos diferencias en relación con el momento de la
inmaduros (más de 10% de cayados), persistencia presentación de la neumonía. En las NAV de
y/o extensión del infiltrado pulmonar y/o evolución presentación precoz (primeros 5-7 días de estancia
rápida del infiltrado hacia la cavitación. Estos hospitalaria) que se producen en pacientes sin
criterios suelen ser suficientes para instaurar un tratamiento antibiótico previo ni enfermedad crónica
tratamiento empírico. Sin embargo, con frecuencia, de base (pacientes con traumatismos, neurológicos,
el diagnóstico clínico presenta dificultades, ya que en cirugía programada) los agentes etiológicos
estos pacientes la fiebre y los infiltrados pulmonares pertenecen a bacterias de la microbiota endógena
pueden deberse a procesos no infecciosos. primaria, del propio paciente, con predominio de S.
En los pacientes intubados la infección pulmonar aureus (meticilina sensible), S. pneumoniae, H.
se produce por las mismas vías descritas en la influenzae y enterobacterias. En cambio, en las NAV
neumonía nosocomial sin ventilación mecánica, que tardías (después de 5-7 días de ventilación) y en los
en estos pacientes está ampliamente facilitada por la pacientes con ingreso anterior, enfermedades
intubación endotraqueal. El tubo endotraqueal crónicas, tratamiento antibiótico previo, los agentes
favorece la abolición de las barreras mecánicas de causantes forman parte de la microbiota endógena
las vías aéreas del tracto respiratorio superior (la secundaria del paciente, en este caso, las bacterias
glotis, el reflejo de la tos y el lavado mucociliar), adquiridas en el medio hospitalario y prevalentes en
mantiene abierta la glotis facilitando el paso directo la unidad donde esté ingresado, con predominio de
de las secreciones orofaríngeas hacia la vía aérea P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, S.
distal y, además, debido al biofilm que le recubre, se maltophilia, enterobacterias con frecuencia
comporta como un reservorio bacteriano. multirresistentes y S. aureus (frecuentemente
La principal vía de infección se produce a partir resistente a meticilina). En las unidades de cuidados
de la superficie externa del tubo endotraqueal que, intensivos la transmisión de Acinetobacter spp.
por una presión inadecuada del balón de aislamiento puede estar particularmente asociada al equipo de
de la vía aérea, permite que se produzcan ventilación, a los guantes y al personal de enfermería
aspiraciones repetidas de las secreciones colonizado. No se consideran patógenas para el
orofaríngeas, con su correspondiente microbiota pulmón la mayoría de las especies del género
bacteriana endógena. La segunda vía es la Corynebacterium, Streptococcus del grupo viridans,
inhalatoria o exógena, en la que la infección Enterococcus, Bacillus y los Staphylococcus
pulmonar se produce por inhalación directa por la luz coagulasa negativos. Las bacterias anaerobias no
del tubo endotraqueal a partir de reservorios son agentes etiológicos importantes de la NAV y
externos (respiradores, aerosoles, humidificadores), cuando se encuentran suelen formar parte de una
por manipulaciones (aspiración de secreciones) y por infección polimicrobiana. Los aislados del género
técnicas invasivas (la propia intubación, Candida se asocian, en general, a colonización. Lo
fibrobroncoscopia). Otra posible vía de infección, mismo sucede con los aislamientos de hongos
más rara (en pacientes inmunológicos, oncológicos y filamentosos, como Aspergillus, que sólo son causa
grandes quemados), se realizaría por translocación de NAV en los pacientes con formas graves de
bacteriana mediante el paso de los microorganismos inmunodeficiencia. En aproximadamente el 25% de
a través de la mucosa intestinal (facilitado por la los casos la etiología puede ser polimicrobiana.
isquemia, malnutrición y los traumatismos) y la Además, el 15-30% de las NAV son recurrentes,
formación de bacteriemias que dan lugar a la como en el caso concreto de la NAV por P.
colonización bacteriana del pulmón. aeruginosa cuya recurrencia puede ser hasta del
En ocasiones, la contaminación bacteriana del 50%. M. pneumoniae y C. pneumoniae también han
aire y agua de las instalaciones hospitalarias puede sido implicados como causa de NAV pero, al no ser
llevar a originar casos esporádicos o brotes estudiados sistemáticamente, su papel es
epidémicos de neumonía por Aspergillus y Legionella desconocido.
spp., respectivamente. Curiosamente la NAV por La necesidad de instaurar de forma inicial el
Legionella spp. es muy infrecuente, quizás debido a tratamiento antimicrobiano apropiado en el paciente
que los pacientes con ventilación mecánica están con NAV, hace crucial la identificación rápida del
protegidos a la exposición al agua contaminada. agente etiológico. Sin embargo, el diagnóstico clínico
Entre los factores de riesgo para adquirir la NAV, y el microbiológico son todavía controvertidos,
además de todas las situaciones que disminuyan las presentan limitaciones y carecen de “patrón oro”. El
defensas del tracto respiratorio y favorezcan la diagnóstico clínico es poco específico y puede
aspiración de secreciones, destacan la duración conducir a un tratamiento antibiótico innecesario.
prolongada de la ventilación, la edad, enfermedad El diagnóstico microbiológico de la NAV se basa
pulmonar crónica, situación de gravedad, en la realización de cultivos cuantitativos de las
traumatismo craneal, profilaxis con antiácidos o anti- secreciones del tracto respiratorio inferior obtenidas
H2, sondaje nasogástrico y la reintubación. o no mediante broncoscopia. El empleo de métodos
La mortalidad en la NAV (33-72%), se relaciona invasivos (fibrobroncoscopia) tiene por objeto la
con los factores de riesgo, la gravedad al ingreso, el obtención de muestras representativas del tracto
agente etiológico y la administración inadecuada o respiratorio inferior (cepillado bronquial mediante
tardía del tratamiento antibiótico. En cuanto a los catéter telescopado protegido (CTP) y LBA sin
agentes etiológicos, también caben ciertas contaminación con microbiota de la orofaringe o, al
12
menos, con la menor contaminación posible. La infiltrados localizados. Los estudios comparativos
realización de cultivos cuantitativos permite sobre el valor de las técnicas invasivas frente a las
establecer puntos de corte en el crecimiento técnicas no invasivas para el diagnóstico de la NAV,
bacteriano que faciliten la diferenciación entre no han proporcionado datos convincentes que
colonización e infección. Para el diagnóstico de la permitan establecer una superioridad manifiesta de
NAV se requiere un crecimiento del agente o las técnicas broncoscópicas frente a las no
agentes etiológicos por encima de los puntos de broncoscópicas. En cambio, es evidente que es
corte establecidos para cada muestra. El crecimiento esencial que los procedimientos aporten resultados
por debajo de este punto se asume como con cuantificación bacteriana.
colonización o contaminación. Tampoco existe unanimidad ni recomendación
El interés de las técnicas invasivas combinadas sobre el tipo de muestras a obtener para el
con cultivos cuantitativos reside, en gran medida, no diagnóstico de la NAV. Lo que parece estar claro es
sólo en la detección del agente etiológico, que facilita que la toma de muestras precoz y el inicio rápido del
el tratamiento antibiótico apropiado, sino en la tratamiento son más importantes que el tipo de
posibilidad de cambiar, reducir o suprimir un técnica cuantitativa utilizada y que la elección del
tratamiento innecesario, ya que los cultivos estériles método depende de la experiencia, disponibilidad y
del tracto respiratorio inferior, en ausencia de un coste en cada institución. En cualquier caso, sea
cambio reciente en el tratamiento antibiótico, cual sea la técnica diagnóstica empleada, la
permiten excluir prácticamente la infección obtención de las muestras debe hacerse antes del
bacteriana. El inconveniente de estos procedimientos inicio del tratamiento antibiótico y de cualquier
es que no están exentos de complicaciones para el cambio de éste y su procesamiento debe
paciente y precisan personal especializado. considerarse como una urgencia microbiológica por
De los procedimientos no invasivos, el aspirado la repercusión que sus resultados tienen sobre la
traqueal (AT) es el de obtención más asequible de morbilidad y mortalidad del paciente con NAV. Hay
todos. El cultivo cualitativo del AT tiene muy buena que tener presente que pueden obtenerse cultivos
sensibilidad (90-100%) respecto al CTP y el LBA, ya cuantitativos falsamente negativos si se ha iniciado o
que en él crecen todos los organismos encontrados cambiado el tratamiento antibiótico en las 24-48
en el CTP o LBA, pero tiene una especificidad muy horas precedentes o si el paciente se encuentra en
baja (14-47%), por lo que no es recomendable para el inicio de la infección.
el diagnóstico etiológico. Sin embargo, el cultivo Las normas de la American Thoracic Society and
cuantitativo del AT proporciona resultados muy the Infectious Diseases Society of America para el
similares a los obtenidos con el CTP o el LBA, con manejo de los pacientes con NAV, recomiendan la
márgenes de sensibilidad y especificidad muy obtención de muestras del tracto respiratorio inferior
amplios (38-100%, y 14-100%, respectivamente, (antes de iniciar o cambiar el tratamiento antibiótico)
5
dependiendo del punto de corte aplicado 10 ufc/ml ó y la realización de cultivos cuantitativos tanto del AT,
6
10 ufc/ml). como en las muestras tomadas con el broncoscopio
Otra alternativa a los métodos invasivos, de o a ciegas, teniendo en cuenta que cada muestra
más fácil realización y menor riesgo, la constituyen tiene su propio punto de corte.
las técnicas ciegas. Estas técnicas no La tinción de Gram aplicada a las secreciones del
broncoscópicas realizadas mediante la inserción a tracto respiratorio inferior puede ser de enorme
ciegas de un catéter (telescopado o no) en un utilidad, ya que proporciona información inmediata
bronquio distal, junto con la realización de cultivos para orientar el diagnóstico etiológico de la NAV y el
cuantitativos de las secreciones obtenidas en el CTP tratamiento antibiótico inicial. Los diferentes estudios
ciego (sensibilidad, 58-86%; especificidad, 71-100%) arrojan datos muy variables sobre su sensibilidad
o en la aspiración bronquial ciega (sensibilidad, 74- (57-95%) y especificidad (48-87%) en las distintas
97%; especificidad, 74-100%) o en el mini-LBA ciego muestras, por lo que su valor diagnóstico en la NAV
(sensibilidad, 63-100%; especificidad, 66-96%) también es controvertido. Sin embargo, la tinción de
obtenidos, poseen un valor diagnóstico de la NAV Gram de las secreciones del AT presenta una alta
comparable al de las técnicas broncoscópicas sensibilidad (91%) y un alto valor predictivo negativo
(concordancia entre 73% y 100%). (94%) para el diagnóstico de la NAV en los pacientes
La fibrobroncoscopia parece estar sin cambios en el tratamiento antibiótico. En el caso
particularmente indicada en grupos determinados de del CTP, la tinción de Gram muestra una sensibilidad
pacientes, como ante la sospecha de NAV de muy baja, pero una especificidad alta (95%) que
comienzo tardío, falta de respuesta al tratamiento permite iniciar la antibioterapia de forma inmediata.
antibiótico empírico, pacientes inmunodeprimidos o El examen para la detección de organismos
con sospecha de un diagnóstico alternativo. intracelulares en la tinción de Gram del LBA es
En cuanto al valor diagnóstico de las diferentes obligado por su elevado valor predictivo de
muestras, el LBA y el AT representan la infección neumonía (especificidad ≥ 90%).
multifocal pulmonar y están indicados en los En todos los pacientes con NAV se deben realizar
infiltrados difusos y en la sospecha de patógenos hemocultivos, teniendo presente que un resultado
oportunistas, mientras que el CTP (que es más positivo puede indicar tanto la presencia de
específico que sensible) sólo representa un neumonía, como de una infección extrapulmonar.
segmento bronquial, por lo que está indicado en los
13
 La determinación en el LBA de los marcadores microorganismo una vez establecida la colonización-
biológicos de infección y de los receptores solubles infección crónica es muchas veces inalcanzable y
expresados en las células (receptor desencadenante por tanto los objetivos terapéuticos están destinados
soluble sTREM-1), parece tener un valor prometedor a mantener una carga microbiana basal lo más baja
en la predicción de la NAV, pero todavía se requiere posible y a reducir rápidamente el inóculo bacteriano
una mayor experiencia para su aplicación en el en las exacerbaciones. Por ello, desde el punto de
diagnóstico de rutina y para su comercialización. vista del seguimiento microbiológico de estos
pacientes adquieren especial relevancia los
2.5. COLONIZACIÓN-INFECCIÓN RESPIRATORIA parámetros cuantitativos (carga bacteriana) además
CRÓNICA de los puramente cualitativos (diagnóstico
En el contexto fisiopatológico determinado por etiológico). Los aspectos clínicos y microbiológicos
ciertas enfermedades respiratorias crónicas de base, de la colonización-infección respiratoria crónica en
entre ellas el EPOC, las bronquiectasias crónicas y, los pacientes con fibrosis quística serán
particularmente, la fibrosis quística, surge una específicamente abordados en un Procedimiento
entidad infecciosa con características clínicas y posterior.
microbiológicas claramente distintivas definida como 2.5.1. Neumonía crónica. La neumonía crónica es
colonización-infección respiratoria crónica. un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar
En el concepto colonización-infección, el que persiste durante semanas o meses acompañado
término infección no implica la invasión bacteriana de imágenes radiográficas anormales y síntomas
tisular, ni necesariamente un mecanismo virulento pulmonares crónicos o progresivos. La causa puede
activo, sino un efecto patogénico pasivo derivado de ser infecciosa o no infecciosa. La neumonía crónica
la propia presencia del microorganismo que coloniza afecta a personas débiles de edad avanzada y de
la superficie mucosa bronquial y sus secreciones con forma especial a personas con inmunodepresión,
una elevada densidad de células bacterianas por SIDA, pacientes hospitalizados y personas con
unidad de superficie. Es decir, es una colonización enfermedades debilitantes (alcoholismo, diabetes,
con efectos patogénicos. Estos efectos patogénicos EPOC).
se deben originar, por una parte por la reducción La neumonía crónica puede deberse a
10
física que la enorme masa bacteriana (más de 10 patógenos que típicamente causan neumonía aguda
células por gramo de tejido) produce en el acceso pero que puede persistir más allá del cuadro agudo
del oxígeno a los alvéolos pulmonares; por otra (microorganismos anaerobios, S. aureus, H.
parte, por la reducción a nivel de la mucosa influenzae, enterobacterias y P. aeruginosa) y a
bronquial del agua, oxígeno y nutrientes orgánicos e agentes infecciosos que típicamente causan
inorgánicos que se requieren competitivamente por neumonía crónica entre los que se incluyen bacterias
los procesos metabólicos y de crecimiento oportunistas, como Nocardia spp., Rhodococcus
bacteriano; y, por último, por la liberación durante los equi, Burkholderia pseudomallei, Actinomyces spp.,
procesos catabólicos y de autolisis de la masa P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, así como otras
bacteriana, de moléculas con potenciales efectos bacterias aerobias y anaerobias. Dado que el
bioactivos sobre el huésped e inductoras de aislamiento de algunos de estos microorganismos
procesos proinflamatorios locales. Sin olvidar, por puede ser lento o con dificultad, el laboratorio de
otra parte, que las altas densidades de colonización microbiología debe ser alertado acerca de su
bacteriana facilitan la aparición de variantes sospecha para facilitar el aislamiento.
bacterianas con alta resistencia a los antimicrobianos 2.5.1.1. Neumonía por Nocardia spp. Las bacterias
y quizás, también, de variantes con hiperexpresión del género Nocardia, perteneciente a los
de mecanismos de virulencia capaces de producir actinomicetos aerobios, se encuentran ubicuamente
efectos patogénicos activos. distribuidas en la naturaleza, suelo y materia
Independientemente del mecanismo patogénico orgánica y en el hombre causan una amplia variedad
desencadenante, estas enfermedades respiratorias de enfermedades conocidas como nocardiosis, que
crónicas se caracterizan por la producción de una afectan tanto a individuos inmunocompetentes como
disminución de la capacidad de eliminación de inmunocoprometidos. En la última década, la
microorganismos de las vías respiratorias inferiores, aplicación de técnicas moleculares, como la
facilitando su presencia persistente en esta secuenciación del gen 16S ARNr y el análisis de
localización habitualmente estéril. Sin duda, el restricción enzimática después de PCR del gen
componente infeccioso tiene una importante hsp65 y del gen 16S ARNr ha revolucionado la
repercusión sobre la elevada morbimortalidad de identificación de las especies de Nocardia al
estas patologías crónicas. En términos generales, el proporcionar una identificación rápida y específica de
deterioro progresivo de la función pulmonar y, por especies patógenas conocidas y, al mismo tiempo
tanto, de la calidad de vida de los pacientes revelar nuevas especies. En la actualidad, hay más
afectados es frecuentemente consecuencia de una de 30 especies de Nocardia con significación clínica,
colonización broncopulmonar persistente basal correspondiendo la mayoría de los aislados
acompañada de frecuentes exacerbaciones agudas patógenos a las especies N. asteroides tipo VI, N.
provocadas, generalmente, por el sobrecrecimiento farcinica, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum complex,
por encima de un cierto umbral del propio N. nova complex y N. transvalensis complex. La
microorganismo colonizante. La erradicación del mitad de las nuevas especies descritas tienen
14
significación clínica a nivel pulmonar (N. abscessus, y cavitados, así como por su tendencia a la
N. africana, N. asiatica, N. beijingensis, N. diseminación por tejidos adyacentes (pleura,
cyriacigeorgica, N. higoensis, N. paucivorans y N. mediastino) o a distancia (piel, cerebro). También es
veterana) y una distribución geográfica prevalente en característica la formación de granulomas. Las
determinadas localizaciones. complicaciones, que incluyen empiema, pleuritis,
Dada su ubicuidad, Nocardia puede colonizar de mediastinitis, pericarditis y síndrome de la vena cava
forma saprofita la piel y el tracto respiratorio superior, superior, requieren a veces la intervención quirúrgica
por lo que su aislamiento en esputo no siempre para su resolución.
indica infección. Los pacientes con enfermedades El examen microscópico de las muestras clínicas
pulmonares crónicas subyacentes y, en particular, es esencial en el diagnóstico de laboratorio de la
con obstrucción bronquial o alteración de los nocardiosis. La tinción de Gram es el método más
mecanismos de depuración broncociliar (neoplasias, sensible para visualizar y reconocer el
tuberculosis, fibrosis quística, asma, bronquitis microorganismo en las muestras respiratorias
crónica, bronquiectasias y aspergilosis), así como los (esputo, secreciones bronquiales, LBA) que se
pacientes con inmunosupresión importante, tienen muestra como cocobacilos grampositivos e hifas
una mayor predisposición a la colonización por ramificadas y fragmentadas en formas bacilares finas
Nocardia en el tracto respiratorio, sin que esto o cocoides sobre un fondo de leucocitos
implique necesariamente una infección invasiva, a polimorfonucleares.
menos que se instaure un tratamiento esteroideo. El crecimiento lento del microorganismo requiere
Estudios experimentales han demostrado que los una incubación prolongada (al menos dos semanas)
aislados clínicos de N. asteroides son más de los medios de cultivo para su aislamiento.
patógenos que los aislados ambientales. Esta Nocardia spp. crece en la mayoría de los medios
diferencia se ha atribuido a la mayor presencia de convencionales para bacterias aerobias, así como en
ácidos micólicos de cadena larga en la pared celular los medios de cultivo para micobaterias (Löwenstein-
de las cepas clínicas. El principal determinante de Jensen o Middlebrook), pero se recomienda la
patogenicidad de Nocardia spp. es su resistencia a la inclusión de placas con medio Thayer-Martin
fagocitosis por inhibición de la inducción fagosoma- modificado o medio BCYE∝ (para Legionella) para
lisosoma y por la inhibición de la acidificación del minimizar el crecimiento de microorganismos
fagosoma. contaminantes. Nocardia spp. resiste la
La infección pulmonar es la forma clínica más descontaminación y concentración empleada para el
frecuente de la nocardiosis y se produce por aislamiento de Mycobacterium spp. La tinción de
inhalación de las esporas o micelios. Afecta de forma Kinyoun modificada (1% de ácido sulfúrico) sobre
predominante a los pacientes con inmunosupresión preparaciones del microorganismo crecido en cultivo
sistémica (linfoma, receptores de transplantes permite demostrar la ácido-alcohol resistencia.
renales, cardíacos y de hígado), enfermedad La presencia de hifas aéreas en las colonias y la
pulmonar crónica (EPOC, enfisema, bronquitis resistencia a la lisozima permiten diferenciar el
crónica, bronquiectasias), lupus eritematoso y a los género Nocardia de otros géneros relacionados
individuos con SIDA. Son factores de riesgo incluidos en los actinomicetos aerobios.
importantes para el desarrollo de la infección los Clásicamente, para la identificación en el laboratorio
tratamientos previos prolongados con clínico-asistencial de las especies de Nocardia se
corticosteroides o citotóxicos. No obstante, la emplean baterías de pruebas bioquímicas, como la
neumonía por Nocardia spp. puede presentarse hidrólisis de sustratos (caseína, xantina, hipoxantina,
también en pacientes sin enfermedad concurrente ni tirosina), la producción de arilsulfatasa y los patrones
tratamiento inmunosupresor. de sensibilidad antibiótica. Recientemente, algunos
N. asteroides complex es la especie que se aísla autores han evaluado la utilización de las pruebas
con más frecuencia (80%) e incluye 6 tipos bioquímicas de sistemas de identificación
diferentes de patrones de sensibilidad a los comerciales diseñados para otros microorganismos
antibióticos. Las manifestaciones clínicas son (galería de identificación API20C AUX (bioMérieux) y
indistinguibles de las que presentan neumonías de bioMérieux ID32 C yeast identification system,
otras etiologías. En cambio, los hallazgos MicrosScan Rapid Anaerobe and Haemophilus-
radiográficos pueden ser muy variables e incluyen Neisseria Identification pannels (Dade Microscan),
infiltrados reticulonodulares, nódulos simples o con la obtención de grados de concordancia
múltiples, consolidación lobar, masas pulmonares variables en la identificación de especies
con o sin cavitación y derrame pleural, lo que en comparativamente con los métodos fenotípicos
ocasiones conduce a un diagnóstico erróneo de convencionales.
absceso pulmonar, tuberculosis, infección fúngica o En la actualidad, como muchas de las nuevas
neoplasia. El curso de la infección, crónico e especies son genéticamente distintas de las
indolente en los pacientes inmunocompetentes, es especies establecidas aunque no existan diferencias
con frecuencia progresivo, rápido, diseminado y en el fenotipo, no es posible la identificación precisa
grave en los inmunodepremidos. El proceso de Nocardia a nivel de especie sin el empleo de
patológico de la infección por Nocardia se técnicas moleculares. Los métodos fenotípicos
caracteriza por su tendencia a la formación de convencionales (la hidrólisis, morfología de las
abscesos pulmonares necrosantes poco localizados
15
colonias y los patrones de sensibilidad), sólo pueden muestras clínicas, lo que puede llevar a su confusión
identificar fiablemente un reducido número de con corinebacterias. En las muestras de esputo, LBA
especies patógenas, mientras que las técnicas y sangre predominan las formas bacilares, mientras
moleculares permiten la identificación rápida y que en las muestras de material purulento y tejidos
precisa de más del 90% de las especies clínicas obtenidos por biopsia, predominan las formas
reconocidas de Nocardia. Por lo tanto, para los cocoides. En las tinciones de colonias, el
laboratorios que no pueden tener acceso a los microorganismo también presenta variaciones
métodos de secuenciación, es suficiente la morfológicas (bacilar, cocoide, filamentos con
identificación, mediante las pruebas clásicas, a nivel rudimentos de ramificaciones) dependiendo del
complex de algunas especies clínicamente tiempo de incubación y de las condiciones de
significativas (N. asteroides complex, N. nova crecimiento. El aspecto de las colonias de R. equi,
complex, N. otitidiscaviarum complex y N. que no producen hifas aéreas, en medios
transvalensis complex), dejando la identificación de convencionales con 5% de sangre e incubación
especie para laboratorios de referencia. aerobia también es variable. Pueden presentar tres
Las pruebas inmunodiagnósticas carecen de morfologías principales: colonias mucosas de color
sensibilidad y especificidad, debido a las reacciones rosa pálido, colonias no mucosas de color coral y, la
cruzadas con M. tuberculosis y otros actinomicetos, menos frecuente, colonias no mucosas de color
así como a la gran heterogeneidad antigénica de las amarillo pálido. Para evitar el sobrecrecimiento de
cepas de Nocardia, por lo que no son adecuadas microorganismos contaminantes durante la larga
para su empleo en el laboratorio clínico. No obstante, incubación, se recomienda incluir medios de cultivo
la purificación de un antígeno extracelular específico con antibióticos (colistina, ácido nalidixico).
de género combinado con una prueba de ELISA o En la identificación bioquímica, R. equi se
inmunoblot, parece tener sensibilidad y especificidad muestra bastante inerte, ya que no fermenta ni oxida
adecuadas para la detección de anticuerpos séricos los carbohidratos. Una alternativa válida para la
frente a este antígeno en los pacientes con infección identificación (70% de rentabilidad) es la utilización
por Nocardia, sin que se produzca una reacción del sistema API-CORYNE (bioMérieux). Además, R.
cruzada con M. tuberculosis. No obstante, estos equi posee una característica que puede ser de
métodos no han sido evaluados suficientemente. ayuda para la identificación: la producción del “factor
2.5.1.2. Neumonía por Rhodococcus equi. Las equi”. Consiste en áreas de hemólisis completa en
especies del género Rhodococcus se encuentran placa de agar sangre de carnero cuando interactúa
ampliamente distribuidas en el medio ambiente con la hemolisina de L. monocytogenes, Listeria
(principalmente estiércol de las caballerizas). Dentro seeligeri V o S. aureus.
del género Rhodococcus, R. equi es un patógeno En las tinciones de Kinyoun modificada y Ziehl-
importante para el ganado y es la especie con mayor Neelsen, R. equi muestra una débil ácido-alcohol
significación clínica en el hombre. Las infecciones resistencia, por lo que debe diferenciarse de
por R. equi se producen predominantemente en Mycobacterium spp. mediante la demostración de la
pacientes con inmunosupresión importante ausencia de actividad arilsulfatasa en R. equi.
(hematológicos, neoplasias, transplantados) en Las pruebas serológicas tienen un limitado éxito y
tratamiento con quimioterapia o corticosteroides y, no se utilizan rutinariamente para el diagnóstico.
en particular, en los pacientes infectados por el VIH. 2.5.1.3. Neumonía por Burkholderia pseudomallei. B.
También se han descrito casos en pacientes pseudomallei es una de las tres especies del género
inmunocompetentes. Burkholderia patógenas para el hombre. Es un bacilo
La infección pulmonar primaria por R. equi tiene gramnegativo pequeño, intracelular, oxidasa positivo
carácter invasivo y corresponde a cuadros de y móvil, presente en el suelo y en aguas superficiales
neumonía, absceso pulmonar con tendencia a la de las regiones donde es endémico. Las regiones
cavitación (más del 50% de los casos) y derrame endémicas se localizan en el sureste asiático
pleural (20%). La neumonía es la forma clínica más (Tailandia, Malasia, China, Taiwan y Vietnam), India
frecuente (más del 70%). La adquisición se produce y norte de Australia. Infecta a animales y humanos
por inhalación del microorganismo. El cuadro clínico principalmente mediante inoculación por vía
es poco específico, por lo que el diagnóstico de la percutánea, aunque también por inhalación o
infección puede llevar tiempo y necesitar de ingestión.
procedimientos invasivos como la broncoscopia o la B. pseudomallei es el agente causal de la
biopsia pulmonar, y tiende a ser crónico y progresivo. denominada melioidosis, enfermedad de gran
En algunos casos se acompaña de bacteriemia, por diversidad clínica que abarca un espectro de cuadros
lo que se aconseja tomar hemocultivos. clínicos que va desde la infección asintomática (la
El diagnóstico microbiológico de la infección mayoría de los casos) hasta el shock séptico
pulmonar por R. equi se puede establecer en la fulminante e incluye formas clínicas tan diversas
mayoría de los casos por el examen microscópico como úlceras cutáneas, abscesos con tendencia a la
directo y el cultivo del esputo o secreciones del cavitación, de localización pulmonar o en otros
paciente. No obstante, también puede tener ciertas órganos. La melioidosis puede permanecer como
dificultades. R. equi presenta una gran variación de infección latente durante décadas desde la infección
formas (de bacilos grampositivos a formas cocoides inicial y después reactivarse a enfermedad
grampositivas) en la observación microscópica de las
16
sintomática. La neumonía, que es la presentación respiratorias bajas, hecho que se asocia con una
clínica más frecuente (50% de los casos), puede elevación significativa de los marcadores
presentar un cuadro agudo fulminante o un cuadro inflamatorios. El curso de esta enfermedad se
crónico (más de dos años) de fiebre, tos productiva, caracteriza por presentar exacerbaciones agudas
hemoptisis, pérdida de peso, consolidación pulmonar intermitentes de los síntomas, responsables de gran
discreta pero progresiva, infiltrados con o sin parte de la morbilidad y mortalidad asociada a esta
cavitación y escasa mortalidad, que se parece a la patología. Aproximadamente la mitad de estas
tuberculosis incluso en la tendencia a la reactivación. exacerbaciones se producen por infección
El interés por la neumonía crónica por B. bacteriana, siendo H. influenzae el principal
pseudomallei en nuestro medio radica en la patógeno implicado, seguido de lejos por M.
posibilidad de adquisición de la enfermedad en los catarrhalis y S. pneumoniae. No obstante, en los
viajes a zonas endémicas de melioidosis. Los últimos años la infección por P. aeruginosa empieza
factores de riesgo más importantes para adquirir la a ocupar un papel relevante como marcador de
melioidosis son la diabetes, alcoholismo y gravedad, asociándose con una intensa inflamación
enfermedad renal crónica. Otros factores incluyen de las vías respiratorias. Aproximadamente el 4% de
enfermedad pulmonar crónica, fibrosis quística, las exacerbaciones son producidas por este
neoplasias, tratamiento con corticosteroides y microorganismo, llegando hasta el 8-13% en
tuberculosis. pacientes con EPOC avanzada. Todavía
El diagnóstico microbiológico se basa en el disponemos de pocos datos acerca de la
aislamiento de B. pseudomallei que no presenta idiosincrasia de la infección por P. aeruginosa en
problemas, dado que crece en los medios habituales pacientes con EPOC, aunque en una importante
con agar sangre. En los países no endémicos puede proporción de los casos parece ajustarse al modelo
ser identificado erróneamente como Pseudomonas de colonización-infección crónica con exacerbación
spp. La identificación puede llevarse a cabo por la aguda extensamente estudiado en los pacientes con
tinción de Gram, reacción de la oxidasa, los sistemas fibrosis quística.
de identificación API 20NE ó 20E y el patrón de La infección por H. influenzae es, sin duda, la
resistencia a los antibióticos. En las áreas endémicas más estudiada en el paciente con EPOC. Varios
se utilizan técnicas de detección antigénica o de trabajos han demostrado el papel de este
ADN y PCR en muestras del paciente que no están microorganismo como una de las principales causas
disponibles en nuestro medio. Por el contrario, sí de inflamación de la vía aérea en estos pacientes.
están disponibles las técnicas serológicas Cabe destacar en este sentido el papel de la
(hemaglutinación indirecta, ELISA), que son de gran proteína de membrana externa P6. Esta lipoproteína
utilidad para descartar la posibilidad de melioidosis conservada presenta propiedades inmunorreactivas
en pacientes febriles que regresan de un viaje a por medio de la activación de los receptores tipo Toll
países donde la enfermedad es endémica. (TLR). Estudios in vitro demuestran el papel de P6
2.5.1.4. Neumonía por Propionibacterium en la estimulación de los macrófagos para la
propionicum. P. propionicum es un bacilo producción de marcadores inflamatorios,
grampositivo anaerobio o microaerófilo muy especialmente IL-8 y TNF-α.
pleomórfico y con ramificaciones, que forma parte de Varios estudios también han demostrado la
la microbiota endógena de la boca. colonización persistente por H. influenzae en
Morfológicamente es indistinguible de Actinomyces pacientes con EPOC, encontrando que las cepas
israelii. El microorganismo alcanza el pulmón por aisladas de episodios de exacerbación secuenciales
medio de la aspiración de secreciones orofaríngeas y son idénticas y que en los períodos asintomáticos,
produce un proceso infeccioso de curso indolente aun en casos de cultivos negativos, es posible
que afecta al parénquima pulmonar y al espacio detectar por técnicas moleculares ADN cromosómico
pleural. P. propionicum se ha asociado con casos de de la misma cepa colonizadora. No obstante, éste es
actinomicosis con formación de abscesos un punto todavía controvertido, ya que otras
pulmonares con o sin empiema torácico. investigaciones apuntan a que las cepas que
2.5.2. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica producen exacerbaciones agudas presentan
(EPOC). La EPOC es sin duda una de las propiedades distintas a las cepas colonizadoras, con
enfermedades más prevalentes en los países una mayor capacidad para inducir inflamación.
desarrollados, mostrando además una clara 2.5.3. Bronquiectasias . Las bronquiectasias se
tendencia ascendente que la situará como la tercera definen como una dilatación anormal e irreversible
causa de muerte en el mundo en 2020. En España la de uno o más bronquios. La causa desencadenante
prevalencia de esta enfermedad se sitúa en torno al es frecuentemente desconocida aunque muchas
9% en adultos con edades comprendidas entre los veces se puede atribuir a infecciones respiratorias
40 y los 70 años. Esta patología se define por la graves en la infancia, a la inhalación de sustancias
presencia de una limitación del flujo aéreo tóxicas, deficiencia humoral de anticuerpos,
irreversible que es frecuentemente progresiva y está disfunción mucociliar, fibrosis quística o enfermedad
asociada con una respuesta inflamatoria anormal de broncopulmonar alérgica. Al contrario que en la
los pulmones a partículas y gases nocivos. EPOC, esta patología respiratoria crónica no está
Los pacientes con EPOC frecuentemente generalmente ligada al consumo de tabaco y ocurre
presentan colonización bacteriana en las vías
17
más frecuentemente en mujeres. Como ocurre en los con infecciones agudas. La base molecular del
pacientes con fibrosis quística, las alteraciones fenotipo hipermutador es en la mayoría de los casos
anatómicas y fisiológicas de las vías respiratorias la deficiencia de alguno de los genes que forman
predisponen a los pacientes con bronquiectasias a la parte del sistema de reparación de emparejamientos
colonización-infección crónica por diversos erróneos de ADN; mutS, mutL, o uvrD (mutU). Un
microorganismos, y es ésta una de las principales estudio reciente demuestra también una alta
causas de morbilidad y mortalidad de estos prevalencia (57%) de cepas hipermutadoras en
pacientes. pacientes con EPOC o bronquiectasias e infección
La producción crónica de secreciones crónica por P. aeruginosa. Asimismo, se documenta
respiratorias purulentas, fiebre recurrente y una firme asociación entre la presencia de estas
hemoptisis son manifestaciones típicas de la cepas y la resistencia a múltiples antibióticos. El 42%
colonización-infección crónica en los pacientes con de las cepas hipermutadoras (que representaron el
bronquiectasias. P. aeruginosa es uno de los 53% del total de los aislamientos) fueron resistente a
microorganismos más frecuentemente implicados, múltiples antibióticos, contrastando enormemente
asociándose además con una mayor gravedad y un con el 0% de de las cepas no hipermutadoras. En
deterioro más rápido de la función pulmonar. H. otras palabras, todas las cepas resistentes a
influenzae y S. pneumoniae se aíslan también con múltiples antibióticos (23% del total) fueron
relativa frecuencia de las secreciones respiratorias hipermutadoras.
de los pacientes con bronquiectasias, mientras que Debido a sus características similares, para el
la colonización-infección por S. aureus es rara salvo diagnóstico y seguimiento microbiológico de la
en las bronquiectasias ligadas a la fibrosis quística. colonización-infección respiratoria crónica por P.
Si bien la colonización-infección crónica por P. aeruginosa en pacientes con EPOC o
aeruginosa está estrechamente ligada a las bronquiectasias, deberían seguirse las
bronquiectasias, y parece clara su implicación en la recomendaciones establecidas para los pacientes
morbilidad y el deterioro pulmonar, existe todavía con fibrosis quística, abordadas en un Procedimiento
una cierta controversia sobre si la infección crónica específico.
por este microorganismo es causa o consecuencia
de esta patología. Los resultados de modelos 2.6. ABSCESO PULMONAR
animales sugieren de hecho que la infección crónica El absceso pulmonar se produce como
por P. aeruginosa puede inducir el desarrollo de consecuencia de la necrosis del parénquima
bronquiectasias como consecuencia del pulmonar causada por una infección microbiana. La
desencadenamiento de reacciones necrosis pulmonar, a su vez, evoluciona a una o más
inmunopatológicas y algunos estudios clínicos cavidades que con frecuencia se comunican con el
sustentan esta teoría, encontrando que la infección bronquio, produciendo imágenes características con
por P. aeruginosa tiene un papel central en el nivel hidroaéreo, así como tos y expectoración
desarrollo de las bronquiectasias. purulenta. Cuando el proceso cursa con múltiples
Los estudios de seguimiento microbiológico de la cavidades de pequeño tamaño en áreas contiguas
infección respiratoria crónica por P. aeruginosa en del pulmón se denomina neumonía necrosante.
los pacientes con bronquiectasias muestran un La mayoría de los abscesos pulmonares se
patrón muy similar al documentado en los pacientes producen como complicación de una neumonía por
con fibrosis quística. Este patrón se caracteriza aspiración y son infecciones polimicrobianas
generalmente por la persistencia durante años de causadas por bacterias anaerobias de la boca. Son
una única línea clonal de P. aeruginosa que sufre factores predisponentes para la producción del
una importante diversificación fenotípica, como absceso pulmonar los estados de alteración de la
consecuencia de un complejo proceso adaptativo al consciencia, disfagia neurológica, sondas
nuevo nicho ecológico, siendo muy frecuentes los nasogástricas e intubación endotraqueal y
morfotipos mucoides (hiperproducción de alginato) y enfermedad periodontal.
las variantes de lento crecimiento (small colony Los microorganismos más frecuentes (90%) son
variants, SCV). las bacterias anaerobias de la orofaringe
Una característica común a todas las infecciones Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp.,
respiratorias crónicas por P. aeruginosa, al contrario Bacteroides spp. y Prevotella spp.), acompañadas
de lo que ocurre en las infecciones agudas, es la alta por estreptococos del grupo viridans microaerófilos.
prevalencia de cepas hipermutadoras. Estas cepas Cuando la infección es mixta, generalmente incluye
presentan una frecuencia de mutación espontánea bacterias aerobias patógenas, como S. aureus, K.
(para cualquier gen incluyendo todos aquellos pneumoniae, bacilos gramnegativos entéricos o
implicados en la resistencia a antibióticos u otras Streptococcus pyogenes. En ocasiones, la infección
mutaciones adaptativas, como las que producen los es monomicrobiana por bacterias tales como, S.
fenotipos mucoides o SCV) hasta 1000 veces más aureus, Klebsiella spp., P. aeruginosa, B.
de lo normal. Las cepas hipermutadoras fueron pseudomallei, Legionella spp., Actinomyces spp. y S.
originalmente descritas en el contexto de la fibrosis pneumoniae. En los pacientes con alteración de la
quística, detectándose en el 30-60% de los pacientes inmunidad celular, patógenos oportunistas como
según varios estudios, mientras que son Nocardia spp., Aspergillus spp. y R. equi son causa
extremadamente infrecuentes (<1%) en pacientes importante de lesiones pulmonares cavitadas.
18
 El diagnóstico microbiológico recae en el examen procedimientos no invasivos o invasivos. Otros tipos
del esputo, de olor pútrido patognomónico, que en la demuestras que se emplean para el diagnóstico de
tinción de Gram muestra abundantes neutrófilos y las infecciones del tracto respiratorio inferior incluyen
microbiota mixta con múltiples morfotipos. En el exudados faríngeos y nasofaríngeos para la
cultivo del esputo se obtiene la microbiota habitual detección de patógenos respiratorios específicos,
en dicha muestra, por lo que es necesario el empleo orina para la detección de antígenos de algunos
de métodos invasivos para la obtención de muestras agentes infecciosos, sangre para cultivo y, en
del tracto respiratorio inferior (aspiración determinadas situaciones, suero para la
transtorácica, LBA, CTP y líquido del empiema determinación de anticuerpos específicos.
obtenido por toracocentesis).
3.1. MUESTRAS OBTENIDAS POR
2.7. DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS
El empiema es una entidad que se acompaña de 3.1.1. Frotis del tracto respiratorio superior. En
una morbimortalidad importante. La primera causa caso de infección bronquial, bronquiolar o alveolar se
de infección del espacio pleural es una neumonía pueden recoger torundas faríngeas para la detección
previa (40-60% de los empiemas), seguida por la de M. pneumoniae o C. pneumoniae. Para la
toracostomía (20%) y los traumatismos (4-10%). detección de B. pertussis en pacientes pediátricos,
Los microorganismos causantes del empiema son se deben recoger torundas nasofaríngeas o
bacterias anerobias (35%), aerobias (24%) y, con aspirados nasofaríngeos.
frecuencia, ambas de modo simultáneo (41%). Las Se dispone de medios de transporte específicos
bacterias anaerobias (Bacteroides fragilis, Prevotella para micoplasma y clamidia, como por ejemplo el
spp., Fusobacterium spp. y Peptotresptococcus spp.) medio M4. Para B. pertussis el medio de transporte
se encuentran frecuentemente en el empiema, ya recomendado es una solución al 1% de hidrolizado
como organismos únicos o en combinación con de caseína (ácidos Casamino, Difco) o medio de
bacterias aerobias. En los pacientes con NAC el Amies o Stuart con charcoal. Para las pruebas
empiema suele deberse a S. pneumoniae, S. moleculares deben utilizarse medios de transporte
pyogenes y H. influenzae, mientras que L. específicos para mantener intactos los ácidos
pneumophila y M. pneumoniae sólo causan nucleicos.
pequeños derrames pleurales que, en general, no 3.1.2. Esputo. Esputo inducido. El esputo, además
progresan a empiema. En los últimos años, se ha de microorganismos, contiene una mezcla de
constatado un aumento en la incidencia de derrame componentes entre los que se encuentran células del
pleural paraneumónico en los niños con NAC, siendo epitelio respiratorio del huésped, proteínas y otros
S. pneumoniae (generalmente sensible a la materiales de secreción producidos en los pulmones
penicilina) el microorganismo más frecuentemente como resultado de la respuesta inflamatoria. Para
aislado. disminuir la contaminación superficial de la muestra
En los pacientes hospitalizados, los agentes que con la microbiota que coloniza el tracto respiratorio
se encuentran con más frecuencia en el empiema superior y la cavidad oral, se han recomendado
son S. aureus y las bacterias anaerobias, sobre todo algunas medidas a tomar, como la extracción de la
en los pacientes con aspiración de secreciones. En dentadura postiza, si se utiliza, y el enjuague de la
aquellos con empiema después de un traumatismo o boca con agua o solución salina estériles, antes de la
cirugía, la infección se debe con frecuencia a S. recogida de la muestra.
aureus y bacilos gramnegativos aerobios. El El esputo obtenido por expectoración espontánea
empiema por Candida spp. se produce como debe ser el resultado de un golpe de tos profunda y
complicación de la cirugía, en los enfermos con contener secreciones purulentas representativas del
rotura esofágica y en la infección subdiafragmática. tracto respiratorio inferior. Deben desecharse los
Muchas de estas infecciones son polimicrobianas. esputos compuestos por saliva o secreciones
Los pacientes inmunocomprometidos y los pacientes postnasales.
con SIDA tienen empiemas causados por bacilos El esputo inducido, obtenido por la inhalación de
gramnegativos, hongos y Nocardia spp. NaCl al 3% mediante un nebulizador ultrasónico,
En caso de practicarse la toracocentesis es tiene su principal indicación para la detección de
obligada la realización de una tinción de Gram y el Pneumocystis jiroveci y M. tuberculosis. Para el resto
cultivo del líquido obtenido para bacterias aerobias y de los microorganismos su utilidad es dudosa.
anaerobias. Sin embargo, en sólo el 60% de los 3.1.3. Broncoaspirado / aspirado traqueal /
pacientes con empiema es positiva la tinción de secreciones respiratorias. La aspiración traqueal o
Gram. Los estudios de microorganismos especiales endotraqueal es el método más sencillo de obtener
deben requerirse de forma explícita. secreciones respiratorias en los pacientes intubados
y con ventilación mecánica para la detección de los
3.TIPOS DE MUESTRAS Y RECOGIDA DE agentes causales de la infección del tracto
MUESTRAS respiratorio inferior. La recogida de la muestra se
Existe una gran variedad de tipos de muestras realiza por aspiración a través del tubo endotraqueal.
procedentes de diferentes zonas del tracto En ocasiones puede ser necesario diluir con suero
respiratorio inferior que se pueden someter a estudio salino las secreciones viscosas y facilitar de este
microbiológico. Estas muestras se obtienen por modo la recogida.
19
 Con frecuencia, las secreciones así obtenidas es el diagnóstico de la neumonía nososcomial y de
son erróneamente denominadas “BAS” cuando en modo particular de la NAV, así como de la neumonía
realidad se corresponden con el aspirado traqueal. del paciente inmunocomprometido.
Por lo que es conveniente no confundir esta muestra El desarrollo de las técnicas broncoscópicas para
con el BAS (broncoaspirado selectivo), secreciones el diagnóstico de la afectación pulmonar nace de la
bronquiales obtenidas mediante fibrobroncosopia o necesidad de obtener muestras más representativas
mediante técnicas ciegas no broncoscópicas por del foco infeccioso y, de este modo, poder distinguir
aspiración tras enclavamiento de un catéter, si se trata de una neumonía o de un proceso no
telescopado o no, en un bronquio distal. infeccioso, obtener el agente etiológico en el caso de
El aspirado traqueal puede considerarse como un infección pulmonar, conocer el motivo del fracaso
esputo a los efectos de tinción y cultivo y deberán terapéutico, etc. La utilización de la
aplicársele los mismos requerimientos para el fibrobroncoscopia alcanza mayor sentido cuando
transporte y el procesamiento. estos datos no se pueden conseguir con las
No deben cultivarse las secreciones de la muestras no broncoscópicas, más fáciles de obtener
traqueostomía, ya que la traqueostomía en las 24 y más baratas.
primeras horas de su inserción se coloniza con En 1979, Wimberly introdujo la primera técnica
múltiples bacterias que no corresponden a las broncoscópica, el cepillado bronquial protegido, que
causantes de la infección pulmonar. permitió obtener muestras del foco de la infección sin
3.1.4. Hemocultivos. Se recomienda la realización contaminación orofaríngea. Posteriormente, se
de hemocultivos en las neumonías graves del tracto introdujo el empleo del LBA.
respiratorio inferior que requieren hospitalización. La El mayor empleo de técnicas fibrobroncoscópicas,
recogida de la muestra debe realizarse de acuerdo sobre todo del LBA, se explica, en primer lugar, por
con el Procedimiento de Microbiología Clínica de la el incremento de la población de enfermos
SEIMC, Hemocultivos 3a. inmunodeprimidos, en especial los trasplantados de
3.1.5. Orina. Las pruebas de antigenuria detectan la órganos y los pacientes con SIDA, que presentaban
excreción renal de antígenos microbianos. En la infecciones pulmonares causadas por gran variedad
actualidad, están disponibles comercialmente las de microorganismos oportunistas. Y también, por la
pruebas para detección de antígenos de S. dificultad para obtener diagnósticos etiológicos en las
pneumoniae y L. pneumophila. La muestra de orina neumonías bacterianas, sobre todo en los pacientes
debe ser recogida según el Procedimiento de de las unidades de cuidados intensivos y, en
Microbiología Clínica de la SEIMC, Recogida, especial, en el enfermo sometido a ventilación
transporte y procesamiento general de las muestras mecánica, en el que se produce una alta incidencia
en el laboratorio de microbiología 1a. de neumonía nosocomial y en el que la
3.1.6. Suero. Debe recogerse para confirmar un comunicación directa con el árbol traqueobronquial
diagnóstico específico o cuando el patógeno sea permitía utilizar el broncoscopio más fácilmente.
difícil de detectar por métodos directos. Si es posible, Sin embargo, la aplicación de los procedimientos
deberá recogerse una muestra de suero en la fase invasivos para la obtención de muestras del tracto
aguda de la enfermedad para determinar anticuerpos respiratorio inferior obtuvo su mayor rentabilidad
IgM, IgA y otra en la fase de convalecencia (21 a 30 cuando el procesamiento microbiológico se mejoró
días después) para determinar la seroconversión de con la realización de cultivos cuantitativos mediante
los anticuerpos IgG. Las pruebas serológicas son diluciones de las secreciones obtenidas. La
particularmente útiles para los agentes causantes de concentración de organismos necesaria para que se
la neumonía atípica, M. pneumoniae, C. pneumoniae produzca una neumonía depende de la virulencia del
y Legionella spp. Además, la serología puede ser útil microorganismo y de las defensas del huésped. Sin
en combinación con otros métodos en el diagnóstico embargo, se ha establecido que en la neumonía
de la infección por microorganismos que pueden clínicamente manifiesta se produce una
4
causar bioterrorismo, como Francisella tularensis y concentración de bacterias de al menos 10 ufc/g de
5
Yersinia pestis. tejido o 10 ufc/ml de exudado respiratorio.
El cultivo cuantitativo tiene como objetivo
3.2 MUESTRAS OBTENIDAS POR diferenciar las bacterias colonizadoras de la
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS orofaringe que contaminan la muestra y que están
3.2.1. Mediante fibrobroncoscopia. La presentes en pequeña cantidad (concentraciones
4
fibrobroncoscopia tiene por objeto la obtención de inferiores a 10 ufc/ml), de las bacterias
muestras representativas del tracto respiratorio potencialmente patógenas, presentes en altas
5 6
inferior correspondientes a la vía aérea o al concentraciones (entre 10 y 10 ó más ufc/ml).
segmento pulmonar radiológicamente afectos, sin El empleo de la broncoscopia como método para
contaminación con microbiota de la orofaringe o, al obtener muestras respiratorias adecuadas junto con
menos, con la menor contaminación posible. Las el cultivo cuantitativo bacteriano, ha permitido una
muestras más empleadas son el broncoaspirado serie de mejoras en el manejo de las infecciones
selectivo (BAS), el cepillado bronquial mediante pulmonares, ya que permite la iniciación del
catéter telescopado protegido (CTP) y el LBA, pero tratamiento antimicrobiano y el diagnóstico
también se emplean el lavado bronquial y la biopsia etiológico, ya sea bacteriano, vírico, fúngico. El
transbronquial. La indicación de la fibrobroncoscopia aislamiento de la bacteria permite realizar las
20
pruebas de sensibilidad, imprescindibles para protegido). El catéter interno contiene un cepillo con
escoger el antibiótico óptimo, que en un porcentaje numerosas cerdas flexibles y el externo está ocluido
importante de casos será distinto al inicial. Además, en su porción distal por un tapón de material
en base a los datos obtenidos se puede reducir el reabsorbible. Al llegar con el fibroscopio hasta el
uso excesivo de antibióticos, con los beneficios que bronquio que conduce al foco infeccioso se empuja
esto comporta. Por otra parte un resultado negativo, el cepillo para desalojar el tapón y obtener la
descarta la infección pulmonar e induce a la muestra, girándolo suavemente para conseguir que
búsqueda de otros focos o etiologías posibles. Todos se adhieran las secreciones de los bronquíolos
estos estudios, que son de organización y realización distales. Es un procedimiento rápido y las únicas
compleja, requieren una relación estrecha entre complicaciones son las propias de la
microbiólogos, infectólogos, facultativos de equipos fibrobroncoscopia. Extraído el fibroscopio, se corta el
de trasplante, intensivistas, etc. cepillo en condiciones estériles y se introduce en un
El tipo de muestra más adecuado (cepillado tubo que contiene 1 ml de suero fisiológico estéril.
bronquial, LBA, etc.) para el diagnóstico, varía según Combinando este sistema de obtención de la
la sospecha diagnóstica, la etiología, nivel pulmonar muestra con el cultivo cuantitativo de la misma se
de la lesión, etc. Así, si la patología se encuentra en consigue aumentar la sensibilidad y especificidad.
los espacios aéreos distales es necesario obtener Después de su descripción alcanzó gran difusión
una muestra del fluido alveolar, mediante el lavado debido a que se obtenía una elevada eficacia
broncoalveolar o la biopsia transbronquial, mientras diagnóstica pues, a pesar de las diferencias en los
que el cepillado bronquial está más indicado cuando diseños de los estudios, las muestras obtenidas
la patología se localiza en un segmento bronquial. Si permiten diferenciar la infección de la colonización e
se van a obtener varias muestras, el orden de identificar la etiología en unos porcentajes cercanos
recogida indicado es obtener en primer lugar el al 90%.
lavado bronquial y el LBA antes que el cepillado El umbral diagnóstico propuesto para los
bronquial o la biopsia transbronquial, con el fin de recuentos bacterianos se basa en el concepto de
evitar el exceso de sangre en los líquidos de lavado, que la concentración de bacterias contaminantes en
4
que puede alterar la concentración de los las secreciones de las vías inferiores es inferior a 10
componentes celulares. ufc/ml. Como el cepillo recoge entre 0,01 y 0,001 ml
3
Además, la indicación de la fibrobroncoscopia de secreciones, el aislamiento de más de 10 ufc/ml
está en relación con el tipo de enfermo. Así ocurre en la muestra depositada en 1 ml de suero fisiológico
5 6
en los pacientes inmunodeprimidos, en los que no es representa entre 10 y 10 ufc/ml en la muestra
3
infrecuente la infección mixta y en las situaciones original. Este punto de corte de 10 ufc/ml,
clínicas en las que los enfermos no responden al establecido por comparación con los resultados de
tratamiento empírico o en el caso de sospecha de cultivos cuantitativos de biopsias de pulmón, indica
otro diagnóstico. una alta probabilidad de que exista una neumonía.
En cuanto a la etiología de la neumonía, el Para el diagnóstico microbiológico de la NAV el
empleo combinado de las muestras obtenidas por procedimiento tiene una sensibilidad del 33-100%,
fibrobroncoscopia y el procesamiento de la muestra media del 66% y una especificidad del 50-100%,
por recuento cuantitativo permite no sólo diferenciar media del 90%.
los microorganismos que no forman parte de la Para mejorar la eficacia se ha propuesto controlar
microbiota normal y cuyo aislamiento o detección la calidad de la muestra mediante la tinción de Gram
tiene valor diagnóstico sino, además, disminuir el de una extensión realizada en una citocentrífuga y
riesgo de valorar microorganismos sin interés considerar las muestras que tienen menos de 10
etiológico, que pueden formar parte de la microbiota células inflamatorias por campo de 1.000 aumentos
orofaríngea. como muestras de mala calidad.
3.2.1.1 Lavado bronquial. Consiste en la instilación 3.2.1.3 Lavado broncoalveolar. Para obtener la
de suero fisiológico estéril en un bronquio principal, muestra se enclava el broncoscopio en el bronquio
seguida de una aspiración inmediata para recoger la del segmento pulmonar radiográficamente afecto y
muestra. La muestra recogida no representa material se instilan volúmenes variables de suero fisiológico
bronquiolar ni alveolar y es equivalente a un aspirado estéril en cantidades que oscilan entre 20 y 100 ml.
endotraqueal. Su uso es escaso ya que proporciona Después de cada instilación se hace una aspiración
información confusa al aislarse con frecuencia para recuperar el máximo volumen de líquido
microbiota orofaríngea, sobre todo en enfermos no posible, formado por una mezcla del suero fisiológico
intubados, por lo que no se considera apropiado para y secreción broncoalveolar. El procedimiento no está
el cultivo bacteriano, excepto en casos en los que se estandarizado, en el sentido de que no está
sospechen infecciones por M. tuberculosis, establecida la cantidad de suero fisiológico a instilar
Legionella u hongos. En enfermos intubados no ni el número de alícuotas necesario. El volumen de
presenta ninguna ventaja sobre el aspirado traqueal. muestra obtenido depende del volumen instilado y
3.2.1.2 Cepillado bronquial. Su única indicación es el puede variar entre 10 y 100 ml. Se considera que
diagnostico de la neumonía bacteriana y su fin para tener una buena eficacia diagnóstica el volumen
obtener muestras del foco de infección evitando la de líquido recuperado bebe ser superior al 30% del
contaminación orofaríngea. Para ello se emplea un introducido e idealmente no inferior a 60 ml. Se
doble catéter telescópico (catéter telescopado considera que el suero instilado lava y obtiene
21
material de alrededor de un millón de alvéolos (el 1% Debe realizarse un control de calidad de la
de la superficie pulmonar). La primera porción de idoneidad de la muestra, que consiste en que al
líquido aspirado debe descartarse para el estudio hacer el recuento diferencial celular mediante la
microbiológico ya que suele contener un exceso de tinción de Giemsa o de Gram de las extensiones
células escamosas y ciliadas. El último líquido hechas tras citocentrifugación no deben observarse
aspirado es el que mejor representa el contenido células escamosas en proporción igual o superior al
alveolar. 1% de las células contadas, que deberían ser 300. Si
El LBA es una muestra representativa del fluido se sobrepasa este punto de corte se considera que
alveolar, por lo que está indicada en infecciones que ha habido contaminación por microorganismos de las
afectan a enfermos inmunodeprimidos sobre todo vías altas y debe cuestionarse el resultado del
por microorganismos oportunistas como P. jiroveci, cultivo. Para mejorar la eficacia se puede utilizar un
CMV, etc, que producen una afectación bronquial catéter protegido que pasa a través del canal interno
mínima. Por estos motivos es la muestra más del fibrobroncoscopio y así evitar la contaminación
importante en estos enfermos para el diagnostico de orofaríngea.
la infección pulmonar. Además, el LBA por su El diagnóstico se ve favorecido por la observación
volumen permite un estudio microbiológico completo de bacterias intracelulares en la tinción de Gram de
para bacterias, virus, hongos y parásitos, mediante una extensión hecha tras citocentrifugación,
técnicas que permiten obtener resultados pocas considerándose diagnóstica si se observan
horas después de obtenerla. Su rendimiento suele microorganismos en el 5% o más de las células
variar en relación con el tipo de enfermo, el tipo de (sensibilidad cercana al 70% y especificidad superior
afectación pulmonar, la etiología, y el procedimiento al 90%).
empleado, ya que hay variaciones en el volumen de 3.2.1.4. Biopsia transbronquial. Se utiliza el
suero fisiológico instilado y recuperado, etc., y debe broncoscopio para obtener una pequeña muestra de
ser calculado para cada institución en función de la tejido peribronquial o alveolar. Es una técnica útil que
población que atiende y las etiologías dominantes y puede evitar la biopsia pulmonar quirúrgica en casos
de la metodología broncoscópica y microbiológica seleccionados de lesiones localizadas o cuando se
que emplee. Por otra parte, el volumen suficiente de sospecha alguna etiología no infecciosa
la muestra permite realizar un gran número de sobreañadida (sarcoidosis, neoplasia) y no se han
extensiones para estudios microscópicos. El método obtenido resultados con las pruebas broncoscópicas
preferido es centrifugando con una citocentrífuga a más comunes. En las etiologías infecciosas su papel
baja velocidad lo que permite obtener una capa es muy limitado. En enfermos con SIDA se han
monocelular de 6 milímetros de diámetro, con las descrito casos de única muestra diagnóstica para P.
células habitualmente bien conservadas. Estas jiroveci o M. tuberculosis. El riesgo de ésta técnica
extensiones permiten el estudio citológico que puede en enfermos con ventilación mecánica es alto.
orientar la etiología de la afectación pulmonar, sea o 3.2.1.5. Aspiración transbronquial con aguja. No se
no infecciosa. En las infecciones por P. jiroveci y en suele usar en afectaciones infecciosas pero se han
las infecciones víricas suelen observarse recuentos descrito buenos resultados en infiltrados pulmonares
celulares inferiores al 25% de células inflamatorias. localizados de fácil acceso.
Por el contrario en las infecciones bacterianas este 3.2.2. Mediante otras técnicas no
porcentaje es superior, aunque se trate de enfermos fibrobroncoscópicas
inmunodeprimidos. 3.2.2.1.Técnicas ciegas. Las técnicas ciegas son
El empleo del LBA para el diagnóstico de las menos invasivas, más económicas y de menor
neumonías bacterianas, sobre todo en enfermos riesgo que las broncoscópicas, y no precisan de
sometidos a ventilación mecánica, fue posterior al personal especializado. Además, pueden emplearse
del cepillado bronquial. Para el diagnóstico se hacen en los pacientes intubados con tubos de pequeño
cultivos cuantitativos mediante diluciones seriadas, calibre. Están indicadas en los casos en los que no
4
siendo significativos crecimientos superiores a 10 es posible realizar la broncoscopia (técnica no
ufc/ml, ya que se considera que éste número de disponible o contraindicación). Su principal limitación
colonias obtenidas del mililitro de secreciones estriba en la imposibilidad de seleccionar el
alveolares diluido en los 10 a 100 mililitros de suero segmento pulmonar afecto radiológicamente, lo cual
5 6
fisiológico recogido representa entre 10 y 10 ufc/ml es importante cuando los infiltrados se localizan en
en la muestra original. Sin embargo este criterio es los lóbulos superiores o en el pulmón izquierdo.
discutible pues no se conoce el grado de dilución del Pero, en general estas técnicas ciegas proporcionan
material alveolar en el suero instilado. No obstante, resultados similares a las técnicas broncoscópicas
para el diagnóstico de la NAV se considera como con un elevado nivel de concordancia (73-100%).
punto de corte recuentos bacterianos en el LBA Existen tres métodos ciegos:
4
iguales o superiores a 10 ufc/ml con una A) Aspirado bronquial ciego: consiste en enclavar
sensibilidad del 42-93%, media de 73% y una el catéter en un bronquio distal y aspirar 1-2 ml
especificidad del 45-100%, media del 82%. Los de secreciones bronquiales sin instilar suero.
resultados varían según la población estudiada, el Su sensibilidad varía del 74-97% (media 85%)
uso previo de antibióticos, el estadío inicial de la y su especificidad entre 74-100% (media 91%)
enfermedad, etc B) Minilavado broncoalveolar: Consiste en instilar
a través de un catéter (telescopado protegido
22
 o no) una cantidad no estandarizada (20-150 mala evolución clínica y la necesidad de obtener un
ml). La sensibilidad de la técnica para el diagnóstico etiológico. La muestra suele obtenerse
diagnóstico de la NAV oscila entre el 63% y el por minitoracotomía.
100% (media 79%). La especificidad varía 3.2.2.5. Punción pleural. Es una técnica habitual en
entre el 66% y el 96% (media 82%). el estudio del derrame pleural ya que puede obtener
C) Catéter telescopado no broncoscópico: hasta el 75% de los diagnósticos etiológicos,
presenta un balón en su extremo distal para infecciosos o no. Consiste en la extracción de líquido
evitar la contaminación. Sensibilidad entre 58- pleural con una aguja introducida transparietalmente.
86% (media 72%) y especificidad 71-100% El derrame pleural es el resultado de la
(media 86%). presencia de líquido en el espacio pleural. En las
3.2.2.2. Aspiración transtraqueal. Procedimiento etiologías infecciosas el mecanismo que causa el
empleado, sobre todo, en el enfermo no ventilado aumento de líquido es el aumento de la
con neumonía nosocomial en el que es complicado permeabilidad de la microcirculación y es frecuente
hacer una broncoscopia y el acceso al foco por la en las neumonías (hasta un 40%), sobre todo en las
punción transtraqueal resulta más fácil. Técnica con de etiología neumocócica. El líquido contiene células
buena sensibilidad, su especificidad está afectada inflamatorias y suele ser estéril a menos que no se
por la colonización traqueal del paciente, trate o fracase el tratamiento antibiótico,
especialmente en aquellos con patología bronquial circunstancias que favorecerían la aparición de
crónica. Es útil en la infección pulmonar por empiema o derrame purulento. El derrame pleural de
anaerobios. etiología vírica también es frecuente y suele ser de
3.2.2.3. Biopsia por punción transtorácica. La biopsia pequeño volumen. La ventilación mecánica no es
pulmonar realizada mediante la punción y aspiración una contraindicación para su realización.
con aguja fina se realiza de forma percutánea, es
poco agresiva y no requiere anestesia general. Se 3.3. TIPOS DE MUESTRAS INDICADOS EN
hace guiada por ecografía o por tomografía axial RELACIÓN CON EL CUADRO CLÍNICO.
computarizada (TAC), que es el mejor método de En la tabla 1 se resumen los distintos tipos de
guía. Su principal indicación es la lesión periférica, muestras adecuadas para las infecciones más
como el nódulo pulmonar, no accesible a otras frecuentes del tracto respiratorio inferior.
técnicas diagnósticas como la broncoscopia, por lo
que es poco utilizada en el diagnóstico de 3.4.TIPOS DE MUESTRAS INDICADOS EN
infecciones. Su sensibilidad en neumonías graves y RELACIÓN CON LOS DIFERENTES AGENTES
en pacientes inmunodeprimidos es de alrededor del ETIOLÓGICOS
50%, con una especificidad alta. En la tabla 2 se resumen los tipos de muestras
3.2.2.4. Biopsia a pulmón abierto. Su objetivo es la recomendados para la detección de patógenos
obtención de tejido del parénquima pulmonar para el específicos y las técnicas que deben realizarse.
estudio histológico como indicación principal. Su
indicación microbiológica es la persistencia de una

Tabla 1. Muestras clínicas recomendadas para el diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto
respiratorio inferior.

Tipo de infección Tipo de muestra Comentarios

Bronquitis Exudados faríngeos; aspirados nasofaríngeos

Bronquiolitis Exudados faríngeos; aspirados nasofaríngeos Detección de virus

Neumonía Esputo; muestras obtenidas por fibroscopia;

punción transtorácica aspirativa; punción
transtraqueal; broncoaspirado
Hemocultivo
Orina

Empiema y abscesos Líquido pleural; aspirados de abscesos

pulmonares
Derrame pleural Líquido pleural

23
Tabla 2. Muestras clínicas recomendadas en relación con los diferentes agentes etiológicos de las infecciones del
tracto respiratorio inferior.
a
Agente etiológico Tipo de muestra Técnicas disponibles
Bordetella pertussis Torunda NF (con medio de transporte Cultivo selectivo; pruebas
Stuart con charcoal); aspirados moleculares
nasofaríngeos

Mycoplasma pneumoniae Torunda NF (con medio de transporte de Cultivo selectivo; pruebas

micoplasma como M4); esputo, muestra moleculares
con broncoscopio
Suero Serología
Chlamydophila pneumoniae Torunda NF (con medio de transporte Cultivo selectivo; pruebas
como M4); muestra con broncoscopio moleculares
Suero Serología
Anaerobios ATT; líquido pleural; CPT; LBA Tinción de Gram y cultivo
b
Legionella spp. CTP; LBA Cultivo selectivo; IFD ; pruebas
moleculares

Suero Serología
Orina Antigenuria
Nocardia y microorganismos Esputo; LBA; BTB; PAAFTB; PAAFTT; Tinción de Gram y ácido alcohol
relacionados BPA; resistencia; cultivo
Burkholderia spp. Esputo; LBA Tinción de Gram y cultivo
Francisella tularensis Esputo; muestra con broncoscopio Tinción de Gram y cultivo

Suero Serología
Yersinia pestis Esputo; muestra con broncoscopio Tinción de Gram y cultivo

Suero Serología
Streptococcus pneumoniae Esputo; muestra con broncoscopio Tinción de Gram y cultivo

Orina Antigenuria
Haemophilus influenzae Esputo; muestra con broncoscopio Tinción de Gram y cultivo
a
NF: nasofaríngea; ATT: aspirado transtorácico; CTP: cepillado por catéter telescopado protejido; LBA: lavado
broncoalveolar; BTB: biopsia transbronquial; PAAFTB: punción transbronquial con aguja ultrafina; PAAFTT:
punción transtorácica con aguja ultrafina; BPA: biopsia a pulmón abierto.
b
IFD: inmunofluorescencia directa.

4. TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LA necesarios para ser procesada, como se indica en el

MUESTRA Procedimiento de Microbiología Clínica de la SEIMC
El transporte al laboratorio de microbiología debe Recogida, transporte y procesamiento general de las
realizarse de forma rápida, y no debe demorarse la muestras en el laboratorio de microbiología 1a. Se
llegada de la muestra en más de 1 hora. En los deben comprobar los siguientes requisitos:
casos en que no sea posible deben guardarse las a)La correcta identificación de la muestra en los
muestras a temperatura entre 2-8ºC. recipientes y medios de transporte, así como en
Para las muestras de esputo, aspirado traqueal y los impresos del laboratorio en los que se
LBA se utilizarán contenedores estériles de boca especificará el método que se ha seguido para
ancha y tapón de rosca. Para las muestras obtenidas su obtención.
por catéter telescopado o biopsia pulmonar se b)Valoración de la cantidad adecuada de la
utilizarán tubos estériles con 1 ml de suero muestra para el estudio solicitado.
fisiológico. c) Comprobación de que el tiempo y las
En la tabla 3 se muestran las diferentes condiciones de transporte y conservación son
condiciones de transporte y conservación de la adecuadas.
muestra dependiendo de la determinación solicitada. d)Cultivos y determinaciones solicitadas.

5. MANEJO DE LA MUESTRA A LA RECEPCIÓN Cada laboratorio debe elaborar y distribuir los

EN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA criterios de aceptación y rechazo de las muestras.
Implica la determinación del cumplimiento por Las muestras que incumplan los requisitos de
parte de la muestra de los requisitos de calidad calidad establecidos, deben ser rechazadas para su

24
procesamiento y se debe emitir un informe escrito en laboratorio. Se deberán tener en cuenta las
que se detallen los motivos del rechazo. siguientes recomendaciones:
! Procesar todas las muestras lo más rápidamente
6. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA. posible para mantener la viabilidad de los
SELECCIÓN DE LOS MEDIOS DE CULTIVO Y patógenos y evitar al paciente repetir los
CONDICIONES DE INCUBACIÓN procedimientos de la recogida de la muestra
Las muestras se deben procesar en una cabina ! Seleccionar la porción más purulenta o más
de bioseguridad ya que los aerosoles pueden sanguinolenta de la muestra.
producir infecciones respiratorias adquiridas en el

Tabla 3. Transporte y conservación de muestras para el diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto
respiratorio inferior

Tipo de Determinación Envases Transporte Conservación

muestra Tiempo y Tiempo y temperatura
temperatura
Nasofaríngea Bordetella Torunda con Inmediato 2 horas, 2-8ºC
a
pertussis medio de TA
transporte Stuart o
Amies con
charcoal
Aspirados Bordetella Estéril Inmediato 2 horas, 2-8ºC
a
nasofaríngeos pertussis TA
Nasofaríngea Mycoplasma Torunda en medio 24 horas, 2-8ºC
pneumoniae de transporte de Inmediato
a
micoplasma TA >24 horas, -60ºC- 80ºC

Estéril
Esputo
Muestra con Mycoplasma Estéril 24 horas, 2-8ºC
a
broncoscopio pneumoniae Inmediato TA >24 horas, -60ºC- 80ºC

Nasofaríngea Chlamydophila Torunda con 24 horas, 2-8ºC

a
pneumoniae medio de Inmediato TA >24 horas, -60ºC- 80ºC
transporte como
M4
Muestra con Chlamydophila Estéril 24 horas, 2-8ºC
a
broncoscopio pneumoniae Inmediato TA >24 horas, -60ºC- 80ºC
a
Muestra del Bacterias y Estéril < 2h, TA < 24h, 2-8º C
tracto hongos
respiratorio
b
inferior
a b
TA: temperatura ambiente; Muestra del tracto respiratorio inferior: esputo, aspirado traqueal, lavado
broncoalveolar, cepillado por telescopado, punción transbronquial con aguja ultrafina, punción transtorácica con
aguja ultrafina, aspirado broncoalveolar telescopado, biopsia transbronquial, biopsia a pulmón abierto

! Preparar extensiones de la muestra sobre varios ! La porción inicial de las muestras del LBA debe
portaobjetos para las tinciones (Gram, Giemsa, desecharse.
Ziehl, etc). Utilizar una citocentrífuga para las ! Las piezas de tejido recogidas por biopsia
extensiones del LBA. En las biopsias pulmonares transbronquial deben introducirse en un
se prepararán improntas de las muestras para contenedor estéril con una pequeña cantidad de
tinciones directas. suero salino no bacteriostático. A continuación
! Utilizar torunda, pipeta o asa estériles para se homogeneizará la muestra con salino no
inocular las muestras en los medios de cultivo. bacteriostático para inocular en los medios de
! En los cultivos cualitativos de esputo, AT y cultivo.
secreciones bronquiales se realizará la siembra ! El resto de las muestras deben centrifugarse
en placa reaislando con asa estéril en, al menos, entre 1.500 a 1.800 x g durante 15 a 20 minutos
tres áreas de reaislamiento. para utilizarlas para otros cultivos selectivos.
! Para la realización de los cultivos cuantitativos,
las muestras (LBA y CTP) deben agitarse en 6.1. CRITERIOS MICROSCÓPICOS DE VALIDEZ
vórtex y no se centrifugarán. DEL ESPUTO PARA SU POSTERIOR CULTIVO

25
 La rentabilidad del cultivo del esputo para el una correlación del 69-93% y del 90%,
diagnóstico de la neumonía adquirida en la respectivamente, entre la presencia en gran cantidad
comunidad ha constituído durante años una de las (>50 microorganismos/campo de 1.000X) de sus
mayores controversias y ha sido objeto de correspondientes morfotipos en la tinción de Gram y
numerosos estudios con resultados poco la evidencia clínica de neumonía causada por estos
concluyentes. No obstante, existe unanimidad en agentes. Igualmente, un aumento significativo de la
que el cultivo de muestras respiratorias de mala microbiota mixta (>50 microorganismos/campo de
calidad constituye un gasto de los recursos del 1.000X) y la detección de microorganismos
laboratorio y puede conducir a informes y intracelulares grampositivos y gramnegativos, es
tratamientos antibióticos erróneos. El cultivo de claramente sugerente (valor predictivo del 79%) de
esputo presenta una sensibilidad baja (40-60%) neumonía por aspiración.
debido a la pérdida de bacterias por retraso en el Los laboratorios que reciben esputos y
procesamiento, presencia de agentes etiológicos secreciones traqueales para tinción y cultivo, deben
difíciles de cultivar y, sobre todo, por su seguir las siguientes recomendaciones:
contaminación con la microbiota orofaríngea. ! Examinar con bajo aumento (100X) de 20 a 40
La aplicación al examen de la tinción de Gram del campos de la extensión del esputo o secreción
esputo de unos criterios estandarizados de cribado endotraqueal teñidos con tinción de Gram.
permite determinar el grado de contaminación y la Realizar una media del número de células en los
calidad de la muestra antes de la realización del campos representativos que contengan células.
cultivo y establecer, de este modo, unos criterios de Se aceptarán para cultivo:
rechazo. No obstante, la tinción de Gram presenta - Las muestras con > 25 leucocitos/campo de
también problemas, por su gran variabilidad en la 100X y < 10 células epiteliales
especificidad, sensibilidad y reproducibilidad, escamosas/campo de 100X.
dependiendo de factores como la muestra y la - Las muestras con > 25 leucocitos/campo de
experiencia del observador. 100X y >10 células epiteliales/campo de
La evaluación adecuada de la tinción de Gram de 100X, cuando el cociente leucocito/célula
la muestra es crítica para asegurar que sólo se epitelial sea >10 y exista un predominio
procesan muestras de calidad. Los criterios de franco (3 ó 4 +) de un único morfotipo
aceptabilidad del esputo y de las secreciones bacteriano.
traqueales se basan en la presencia de numerosas Cuando en una muestra con numerosos
células inflamatorias y la ausencia o escasez de leucocitos (4+) y detritos celulares no se
células epiteliales, que se consideran indicadoras de observan microorganismos, puede ser útil
contaminación orofaríngea superficial. inundar la extensión con naranja de acridina
Para la aceptación de la muestra, varios autores y observarla con microscopio de
han descrito criterios celulares cuantitativos de fluorescencia para confirmar la ausencia de
cribado que difieren en el número límite de leucocitos microorganismos en los detritos.
y células epiteliales aceptables, pero todos coinciden Pseudomonas y Haemophilus pueden no
en considerar que un número elevado de células observarse en estas tinciones por la
epiteliales indica contaminación orofaríngea. En dificultad de diferenciación entre los detritos
general, los criterios de Murray y Washington (1975) celulares. Legionella se puede observar con
establecen como esputo de calidad aceptable para el la tinción de naranja de acridina, aunque en
cultivo la muestra que contiene: > 25 esta infección hay a menudo ausencia de
leucocitos/campo de 100X y < 10 células epiteliales leucocitos en el esputo.
escamosas/campo de 100X ! Se rechazarán e informarán como “muestra
En el caso de la presencia concomitante de inaceptable” o “no compatible con procesos
numerosos leucocitos y células epiteliales infecciosos bacterianos”, según corresponda, las
escamosas, Heineman y Radano (1979) establecen siguientes muestras:
como criterio de aceptación el índice de > 10 - Esputos con >10 células epiteliales/
leucocitos/1 célula epitelial. campo de 100X.
Por otra parte, la detección en un esputo, - Aspirados traqueales de adultos con >10
aceptable por los criterios citológicos anteriores, de células epiteliales/campo de 100X, o los
un morfotipo bacteriano claramente predominante aspirados en los que no se observan
sobre el resto de la microbiota que habitualmente microorganismos.
contamina estas muestras, permite sugerir, con - Aspirados traqueales de pacientes
sensibilidad variable (57% para S. pneumoniae; 82% pediátricos en los que no se observen
para H. influenzae), el agente etiológico de la microorganismos, independientemente del
neumonía y ayuda en la valoración de los número de células epiteliales.
microorganismos crecidos en los cultivos. Así, ! No se rechazarán los esputos y aspirados
algunos morfotipos de microorganismos, como endotraqueales con petición de cultivo para
Haemophilus, Bacteroides y los bacilos entéricos Legionella, Mycobacterium, Nocardia y
pueden ser fácilmente identificados en la tinción de Rhodococcus, ni las muestras de pacientes con
Gram. Por otra parte, en algunos microorganismos
como, S. aureus y M. catarrhalis, se ha establecido
26
 fibrosis quística o neutropenia aunque no 6.3. CULTIVOS CUANTITATIVOS EN MUESTRAS
cumplan los criterios citológicos de calidad. OBTENIDAS POR FIBROBRONCOSCOPIA
Procesamiento de la muestra. Existen dos métodos
6.2. CULTIVOS CUALITATIVOS para la realización de los cultivos cuantitativos: el
Se realizarán cultivos cualitativos de bacterias en método de las diluciones en el que se realizan
todas las muestras respiratorias excepto en los diluciones decimales seriadas de las muestras en
aspirados endotraqueales (AT), muestras obtenidas suero salino fisiológico y posterior siembra de
por fibrobroncoscopia (CTP y LBA) y muestras alícuotas de las diferentes diluciones en los medios
obtenidas por técnicas ciegas. Los AT no deben de cultivo y el método de la siembra con asa
cultivarse cualitativamente por su falta de calibrada (Ver PNTs correspondientes al
especificidad para el diagnóstico de la NAV. procesamiento del cepillo bronquial y del lavado
La mayoría de los patógenos bacterianos que broncoalveolar). Después de la incubación se
causan infecciones del tracto respiratorio inferior cuentan las colonias y se multiplican por el factor de
pueden detectarse en medios de cultivo comunes. dilución apropiado para determinar el número de
Medios de cultivo. Los medios de cultivo bacterias presentes en 1 ml de líquido.
convencionales para el aislamiento de bacterias Medios de cultivo. Como medios primarios de cultivo
respiratorias comunes incluyen agar sangre de para el aislamiento y recuento de bacterias se
carnero 5% (o agar sangre de caballo), una placa de utilizan placas de agar sangre, agar chocolate y agar
agar chocolate y una placa de agar MacConkey o MacConkey o EMB como medio selectivo para
agar EMB. En caso de sospecha de infección por bacilos Gram negativos. Además se incluirá agar
Legionella spp. se incluirán placas de agar BCYEα . BCYEα para el cultivo de Legionella spp., y agar
En caso de sospecha de infección por M. Sabouraud para el cultivo de hongos,
pneumoniae o C. pneumoniae se inocularán las preferiblemente en tubo inclinado. Opcionalmente
muestras en los medios de cultivo específicos para puede utilizarse agar para anaerobios (en muestras
estos microorganismos. de cepillado bronquial y biopsias).
En las placas de agar sangre y chocolate se Incubación. Para el aislamiento bacteriano se
inoculará la muestra reaislando en, al menos, tres incuban las placas a 35-37ºC en atmósfera de CO2
áreas de reaislamiento, con el fin de valorar la al 5% durante 48 horas como mínimo, siendo
cantidad de crecimiento de los posibles patógenos. preferible mantener la incubación hasta las 72 horas.
Opcionalmente, se puede realizar uno o más de La placa para anaerobios se incubará en atmósfera
lo siguientes procedimientos: de anaerobiosis durante el mismo tiempo y
! Añadir un disco de bacitracina de 10 UI a la temperatura. Las placas para Legionella spp. deben
placa de agar chocolate o agar sangre para incubarse en la misma atmósfera de CO2 durante 10
inhibir la microbiota respiratoria superior y días. El medio de Sabouraud se debe incubar
mejorar la detección de H. Influenzae. durante 3 semanas en estufa de 30ºC.
! Inocular una estría de S. aureus (ATCC
25923) en la placa de agar sangre para 6.4. CULTIVOS CUANTITATIVOS EN MUESTRAS
demostrar el satelitismo de Haemophilus OBTENIDAS POR PROCEDIMIENTOS NO
directamente en la placa. INVASIVOS
! Añadir un disco de optoquina en el segundo El cultivo del aspirado traqueal (AT) y las
cuadrante de la placa de agar sangre para muestras obtenidas por técnicas ciegas (aspirado
observar la inhibición de S. penumoniae, y así bronquial ciego, minilavado broncoalveolar) deben
realizar la detección directa en las placas procesarse cuantitativamente por el método de las
primarias. diluciones seriadas o de forma más práctica y
Como todas estas muestras pueden estar muy sencilla mediante el método del asa calibrada
contaminadas con microbiota normal respiratoria, no (0,0025 ml). El resto del procesamiento, los medios
son apropiadas la utilización de caldos de de cultivo y las atmósferas de incubación son los
enriquecimiento, ni de medios para anaerobios. Los mismos que los empleados para los cultivos
cultivos para anaerobios se podrían realizar en cuantitativos de las muestras obtenidas por
muestras obtenidas por aspiración percutánea fibrobroncoscopia.
(raramente se realiza) o en las muestras de CTP con
una solicitud específica. 6.5. CULTIVOS EN MEDIOS ESPECIALES
Condiciones de incubación. Se incubarán las placas Los organismos que presentan condiciones
a 35-37ºC en 5% de CO2 durante 48 a 72 horas. Los especiales de crecimiento, como Legionella spp. y B.
cultivos de muestras pulmonares obtenidas por pertussis requieren medios selectivos para su
procedimientos invasivos se incubarán durante 4 aislamiento.
días. Las placas de medio de Legionella se 6.5.1. Legionella spp. Para el cultivo de Legionella
incubarán 7 días. Las placas para cultivo de no se aplicarán los criterios de rechazo de muestras
Nocardia y Rhodococcus se incubarán hasta 2 de la tinción de Gram. Los pacientes con legionelosis
semanas antes de descartarlas como negativas. típica producen un esputo fino y acuoso que puede
contener pocos leucocitos y en el que sólo pueden
verse morfotipos de bacterias orales normales, ya

27
que la Legionella no se tiñe con los reactivos de la papel de filtro humedecido para evitar el secado. B.
tinción de Gram en las muestras clínicas. pertussis es muy sensible a la desecación. Se
Las muestras de LBA que estén muy diluidas incubarán las placas a 35ºC en atmósfera aeróbica
deben concentrarse por centrifugación antes de (sin 5% CO2) durante 12 días. Es crítico mantenerlas
realizar el cultivo. No se realizarán “cultivos a 35ºC. Muchas cepas de B. pertussis no soportan
cuantitativos de LBA” para Legionella; su una incubación a la temperatura de 37ºC. Deben
concentración en este tipo de muestra es siempre observarse las placas de Regan-Lowe a las 48h y
baja. después diariamente. Para una información más
Las muestras de líquido pleural de menos de 5 ml detallada consultar el PNT- ITRI- 04 de este
pueden cultivarse sólo después de advertir al clínico procedimiento.
de que esta muestra tiene muy poco rendimiento
para el cultivo de Legionella. 7. CRITERIOS PARA LA INTERPRETACIÓN DE
Se rechazará “la prueba de curación” porque no LOS RESULTADOS. INFORMACIÓN DE LOS
se puede utilizar para monitorizar la respuesta RESULTADOS
terapéutica. 7.1. MUESTRAS CONTAMINADAS CON
Todas las muestras deben inocularse en placas de: MICROBIOTA DEL TRACTO RESPIRATORIO
− BCYE-α no selectivo. SUPERIOR
− BCYE-α con polimixina, anisomicina, Para la interpretación de los cultivos de esputo se
cefamandol y α-cetoglutarato (BMPA-α). Es útil utilizará como guía la información del morfotipo
para el cultivo de muestras que contienen otros bacteriano predominante observado en la tinción de
microorganismos, pero podría inhibir el Gram de la muestra, una vez comprobado que
crecimiento de Legionella spp. (por ejemplo cumple los criterios de calidad.
Legionella micdadei) que son sensibles a Se valorarán, identificarán e informarán los
cefamandol, por lo que no debe utilizarse solo. microorganismos no pertenecientes a la microbiota
Los medios deben almacenarse a 4ºC en bolsas normal, como los aislados de S. pyogenes,
selladas, para conservar la humedad. No almacenar estreptococos del grupo B en neonatos, Bordetella
fuera de la bolsa. (especialmente B. bronquiseptica), M. pneumoniae,
Los medios deben incubarse a 35-37ºC, en C. pneumoniae, Legionella, Nocardia, F. tularensis,
atmósfera aeróbica (sin 5% CO2), durante10 días B. anthracis, Cryptococcus neoformans y hongos
con humedad adecuada (50-70% de humedad filamentosos (no considerados contaminantes).
relativa) para prevenir el secado durante la También, se identificarán e informarán los
incubación, ya que los medios secos impiden el microorganismos pertenecientes a la microbiota de
crecimiento de Legionella. Si fuera difícil mantener el colonización cuyo morfotipo esté presente de forma
grado de humedad óptimo, colocar unas gasas predominante en el Gram de la muestra y que
estériles humedecidas con agua estéril en el fondo crezcan en cantidades significativas en la segunda o
de la jarra e introducir las placas encima de las en la tercera área de reaislamiento de la placa,
gasas dentro de la jarra. Se examinará el cultivo aunque no sean predominantes en el cultivo. En este
diariamente. Para mayor información consultar el grupo se incluyen los aislados de S. pneumoniae, H.
Procedimiento de Microbiología de la SEIMC nº 20 y influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, S.
el PNT-LP-01. maltophilia, Acinetobacter spp. y Burkholderia spp.,
6.5.2. Bordetella spp. Se sembrará la muestra en éstos últimos de particular interés en pacientes
medio de agar Regan-Lowe, que contiene agar hospitalizados y en pacientes no hospitalizados con
charcoal CM119 (51 g/l), 10% de sangre de caballo bronquiectasias.
desfibrinada y 0,04 g de cefalexina por litro. Algunas Igualmente, se identificarán e informarán los
fórmulas utilizan ciclodextrina en lugar de charcoal. microorganismos con crecimiento en cantidad
Almacenar las placas preparadas comercialmente a significativa y predominante en el cultivo, en
4ºC durante 4 a 8 semanas en un contenedor particular si se ha observado su morfotipo en la
sellado. El agar Bordet-Gengou ha sido sustituido tinción de Gram de la muestra. En este grupo se
por el agar Regan-Lowe, que tiene una vida media incluyen S. aureus, estreptococos del grupo B en
más larga y mayor capacidad para aislar el adultos, estreptococos β-hemolíticos de los grupos C
microorganismo y es más fácil de preparar. Algunas o G, bacilos gramnegativos cuando crezca un solo
especies de Bordetella spp. se inhiben por la morfotipo (en especial K. pneumoniae), especies de
cefalexina y algunos investigadores recomiendan Corynebacterium (urea positiva o aisladas en
utilizar medio con y sin antibióticos. pacientes intubados) y R. equi (en pacientes
Desafortunadamente, los medios sin antibióticos inmunodeprimidos). Además, se considerará el
suelen tener sobrecrecimiento por contaminantes de crecimiento de pequeñas cantidades de especies
crecimiento rápido y esta práctica no parece bacterianas, siempre que coincidan con el morfotipo
aumentar los porcentajes de aislamiento. En bacteriano observado en la tinción de Gram del
consecuencia, la mayoría de los laboratorios no esputo, así como también el crecimiento de colonias
siguen esta recomendación. en el primer cuadrante de la placa en cultivo puro o
Para la incubación se colocarán las placas en prácticamente puro.
bolsas de plástico o en una cámara húmeda con Por el contrario, no se debe valorar el crecimiento
de más de un morfotipo de bacilos gramnegativos en
28
el medio de MacConkey (E. coli, Proteus spp., etc) y tomados de forma rígida y recuentos de más o de
se debe informar como “crecimiento de bacilos menos de un logaritmo para el cepillado bronquial
2 4 2
gramnegativos entéricos”. Tampoco se valorará ni (10 -10 ) y de 1-2 para el lavado broncoalveolar (10 -
6
informará el aislamiento de Enterococcus spp., a 10 ) deben interpretarse con precaución ya que hay
menos que se aísle en cultivo puro. Las especies de varios factores relacionados con la técnica de la
Candida no son causa de neumonía (colonizan broncoscopia y el procesamiento microbiológico,
habitualmente la boca), excepto posiblemente en los pero sobre todo con el tratamiento antibiótico que
pacientes oncológicos (leucemia), transplantados recibe el enfermo, que pueden alterarlos.
pulmonares y en los neonatos. Excepciones a estos puntos de corte serían
Cuando la muestra de esputo se rechace para patógenos primarios o raramente aislados como
cultivo siguiendo los criterios de la tinción de Gram, parte de la microbiota, como Legionella, Nocardia, y
es apropiado comunicar uno de los siguientes otros, en los que debe valorarse cualquier recuento.
resultados: La tinción de Giemsa permite observar la
! “Se observan > 10 células epiteliales escamosas distribución porcentual de células y orientar la
por campo de bajo aumento, lo cual sugiere mala etiología, ya que la infección bacteriana suele cursar
calidad de la muestra; el cultivo no se realiza. con una proporción de células inflamatorias superior
Por favor, recoger nueva muestra si existe a la de las etiologías víricas o fúngicas. La
indicación clínica.” observación de células epiteliales escamosas indica
! “No se observan bacterias tras el examen con contaminación orofaríngea.
objetivo de 1.000X; el cultivo no se realiza. Por otra parte, en el caso del lavado, la
Contactar con el laboratorio si están indicados observación en la tinción de Gram de bacterias
clínicamente otros estudios” intracelulares en un porcentaje superior al 5% indica
! Si no se aísla ningún patógeno en el cultivo se la existencia de neumonía con sensibilidades
informará como “crecimiento de microbiota cercanas al 70% y especificidades superiores al
habitual”. 90%.
! Si se aíslan microorganismos patógenos se
informará la especie identificada y las pruebas En la información de los resultados deben
de sensibilidad. considerarse los siguientes aspectos:
- Se debe informar el recuento de cada tipo de
7.2. MUESTRAS NO CONTAMINADAS CON colonias bacterianas expresado en unidades
MICROBIOTA DEL TRACTO RESPIRATORIO formadoras de colonias por mililitro (ufc/ml).
SUPERIOR - Recuentos superiores o inferiores de
En las biopsias pulmonares por punción microorganismos no potencialmente patógenos se
transtorácica, biopsias a pulmón abierto y en el pueden informar como microbiota respiratoria
líquido pleural todos los patógenos se deben habitual.
identificar e informar junto con las pruebas de - Considerar como muestra pobre o de mala
sensibilidad a antibióticos. calidad, e informarlo así, a aquellas en las que se
observen menos de 10 neutrófilos por campo de
7.3. CULTIVOS CUANTITATIVOS EN MUESTRAS 1.000 aumentos en la tinción de Gram o de
OBTENIDAS POR FIBROBRONCOSCOPIA Giemsa.
Según los trabajos de Bartlett y Finegold, - Si en la tinción de Gram o de Giemsa se
Baselski, Wimberley y otros autores, las bacterias observan células epiteliales en una proporción
orofaríngeas que contaminan las secreciones superior al 1% se ha de informar que el resultado
purulentas de las vías aéreas inferiores están del cultivo bacteriano puede corresponder a
presentes en pequeña cantidad, en concentraciones microbiota orofaríngea.
inferiores a 10.000 ufc/ml de muestra, mientras que - Se informará del morfotipo o morfotipos
las bacterias patógenas se encuentran en altas bacterianos observados en la tinción de Gram.
concentraciones, entre 100.000 y 1.000.000 ó más - En el LBA se debe informar si se observan
ufc/ml. El cultivo cuantitativo tiene como objetivo bacterias intracelulares en la tinción de Gram.
diferenciar los dos tipos de bacterias basándose en - Del resto de pruebas para virus, hongos,
su concentración. parásitos y bacterias se informará del resultado,
En las muestras obtenidas por fibrobroncoscópia añadiendo la interpretación del microbiólogo si se
3
los puntos de corte están fijados en 1.000 ufc/ml (10 considera conveniente.
ufc/ml) para el cultivo del cepillado bronquial y
4
10.000 ufc/ml (10 ufc/ml) para el cultivo bacteriano 8.TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO RÁPIDO
del LBA y se consideran un buen indicador de 8.1.DETERMINACIÓN DE ANTÍGENOS
neumonía bacteriana, en especial en los enfermos BACTERIANOS EN ORINA (S. pneumoniae y L.
ventilados mecánicamente con sospecha de pneumophila)
3
neumonía nosocomial. Recuentos inferiores a 10 En la actualidad, existen técnicas rápidas para la
ufc/ml suelen indicar contaminación por microbiota detección de antígenos bacterianos que representan
orofaríngea. Sin embargo, en determinadas una ayuda complementaria de gran valor en el
ocasiones, tanto en el cepillado como en el lavado diagnóstico de la NAC y permiten sustituir a otras
brocoalveolar estos puntos de corte no deben ser técnicas de realización mucho más compleja
29
(enzimoinmunoensayo y radioinmunoensayo). Estas Inicialmente las técnicas de hibridación de ácidos
pruebas comerciales (Binax-now), son nucleicos se utilizaron para detectar virus del herpes
inmunocromatografías sobre membrana que simplex, citomegalovirus, M. pneumoniae, Legionella
detectan los antígenos de S. pneumoniae y L. spp. y micobacterias. Recientemente, la
pneumophila del serogrupo 1, respectivamente, en la amplificación de ácidos nucleicos por PCR ha
orina de los pacientes con neumonía causada por producido un gran interés. Estas técnicas
estos microorganismos. representan un método rápido y relativamente simple
En el caso de la neumonía por neumococo, la de identificación de micoorganismos con una
técnica detecta el antígeno polisacárido C de la sensibilidad y especificidad alta y se han aplicado
pared del neumococo, antígeno común a todos los sobre todo a microorganismos que son difíciles de
serotipos del microorganismo, que es soluble en identificar utilizando técnicas microbiológicas
orina y en líquido cefalorraquídeo, por lo que también habituales, como L. pneumophila, M. pneumoniae, C.
es aplicable para el diagnóstico de la meningitis pneumoniae, citomegalovirus y Pneumocystis
neumocócica. En el caso de la inmunocromatografía jiroveci, y también a otros patógenos bacterianos
para L. pneumophila la técnica está diseñada más frecuentes como S. pneumoniae. Aunque la
únicamente para la detección del lipopolisacárido del mayoría de los estudios se han realizado con
serogrupo 1. La técnica, similar en ambos casos, es muestras de esputo, la técnica de PCR en exudado
sencilla y rápida (15 minutos) y permite detectar el faríngeo ha demostrado ser un método rápido de
antígeno desde el primer día de la infección en el diagnóstico en infecciones por L. pneumophila y M.
caso del neumococo y después de los 3 primeros pneumoniae. En la tabla 4 se muestran las pruebas
días en el de L. pneumophila. de PCR evaluadas para el estudio de neumonías.
La técnica para detección de antígeno de S.
pneumoniae muestra una muy buena sensibilidad La PCR ofrece la ventaja de tener una sensibilidad
(90%) y una especificidad que varía según las series, alta, incluso en fases tempranas de la infección. Las
pero por encima del 70%. Sin embargo, la limitaciones de esta técnica son que no diferencia
sensibilidad de la técnica se ve afectada por la entre infección y colonización y entre infección
vacunación frente a S. pneumoniae, que puede activa, latente o pasada y que pueden producirse
producir falsos positivos. También, en pacientes con resultados falsos negativos por la presencia de
infección o colonización bronquial como ocurre en la inhibidores naturales.
EPOC y en niños, pueden producirse falsos
positivos. No se conoce con precisión el efecto que 8.3. Etest DIRECTO EN MUESTRAS DE
pueda tener el tratamiento antibiótico previo. PACIENTES CON NEUMONÍA ASOCIADA A
En el caso de L. pneumophila, la técnica tiene VENTILACIÓN MECÁNICA
una sensibilidad muy buena (97%) en la orina Es bien conocido que, frente a la terapia
concentrada y una especificidad del 100%, por lo empírica, la instauración de tratamientos
que resulta de gran utilidad para el cribado de casos antimicrobianos dirigidos por el antibiograma, tiene la
en los brotes epidémicos. Para mayor información ventaja de permitir evitar tanto el fracaso terapéutico
sobre la técnica consultar el PNT-LP-05 del derivado del uso de antibióticos inactivos frente al
Procedimiento de Microbiología de la SEIMC nº 20. agente etiológico como el uso innecesario de
antibióticos de amplio espectro. Esto es
8.2. MÉTODOS MOLECULARES particularmente importante en el tratamiento de las
Las técnicas moleculares son un instrumento infecciones nosocomiales graves, entre ellas la
valioso para el diagnóstico etiológico de la neumonía asociada a ventilación mecánica con tasas
neumonía, porque pueden detectar en poco tiempo de mortalidad entre el 24 y el 50%. Es también bien
los ácidos nucleicos de todos los patógenos conocido que el mayor problema asociado a la
potenciales, no dependiendo de la viabilidad del terapia dirigida por antibiograma es que los
microorganismo. Esta técnica se ve menos afectada resultados del mismo no están disponibles hasta 2 ó
por los tratamientos antibióticos previos que los 3 días después de la toma de la muestra en el mejor
cultivos y la obtención de los resultados es más de los casos, limitando enormemente el impacto
rápida. positivo de la terapia dirigida, particularmente en las
Con el desarrollo de la tecnología de la PCR a infecciones graves de rápida evolución. Es por tanto
tiempo real se consiguen resultados en menos de deseable disponer en estos casos de técnicas que
una hora. Todas estas ventajas hacen que la PCR se permitan conocer el perfil de sensibilidad a los
presente como la prueba ideal para el diagnóstico de antibióticos en las primeras 24h.
la neumonía, aunque existen algunas desventajas, En este sentido, según estudios recientes, la
como son la limitación en realizar pruebas de realización de un antibiograma por E-test
sensibilidad y la imposibilidad de coleccionar los directamente de las muestras respiratorias de los
aislados para futuras pruebas. Quedan por pacientes con neumonía asociada a ventilación
establecer algunos parámetros antes de incorporar mecánica ofrece resultados en 18-24 horas
estas pruebas a los protocolos de diagnóstico clínico, prácticamente concordantes en su totalidad con el
como por ejemplo el tipo de muestra óptima, control antibiograma convencional.
interno de inhibición, sensibilidad y especificidad
clínica, y reproducibilidad de la técnica.
30
Tabla 4. Pruebas de PCR evaluadas para el estudio de la neumonía adquirida en la comunidad.
a
Agente etiológico Tipo de muestra Comentario
S. pneumoniae Esputo, exudado faríngeo, En muestras respiratorias problemas en
suero, plasma, leucocitos, diferenciar colonización de infección; en
orina, PAAFTT sangre la sensibilidad varía según los
estudios
Mycoplasma Esputo, exudado faríngeo o Más sensible que el cultivo; exudado
pneumoniae nasofaríngeo, LBA, PAAFTT faríngeo es la muestra de elección

Legionella spp. Esputo, LBA, AT, exudado Al menos tan sensible como el cultivo
faríngeo, suero, leucocitos, cuando se realiza en muestras del tracto
orina respiratorio inferior; necesidad de
evaluar en muestras no respiratorias
Chlamydophila Esputo, exudado faríngeo o Más sensible que el cultivo
pneumoniae nasofaríngeo, LBA, lavado
oral
Chlamydia psittaci Esputo, exudado faríngeo, No evaluado totalmente
sangre, tejido pulmonar
Virus Exudado faríngeo o No evaluado totalmente para
nasofaríngeo, esputo, LBA neumonías; mayor utilidad en pacientes
inmunodeprimidos
a
PAAFTT: punción transtorácica con aguja ultrafina; LBA: lavado broncoalveolar; AT: aspirado endotraqueal.

- Saliva.
Desde el punto de vista metodológico, el - Exudados faríngeos. No indican infección
procedimiento consiste en realizar una tinción de de la vía respiratoria inferior, excepto para
Gram de las secreciones respiratorias y sembrar en cultivo de M. pneumoniae y C. pneumoniae.
agar Mueller-Hinton a modo de antibiograma - Muestras para cultivo de anaerobios,
convencional aquellas en las que se observen excepto el aspirado transtraqueal, CTP,
microorganismos. Posteriormente, se depositan en muestras de biopsias, líquido pleural u otras
las placas tiras de E-test seleccionadas en función muestras no contaminadas.
de que el microorganismo sea Gram positivo o - El cultivo del cepillado bronquial si no se
negativo y tras incubación a 35ºC durante 18-24 recoge con catéter telescopado. Se aceptará
horas se leen los resultados. sólo en el caso de CTP no disponible.
A pesar de que el E-test es una técnica - Secreciones obtenidas por lavado
relativamente cara, la reducción del coste económico bronquial. Esta muestra corresponde a las
asociado con el uso inapropiado de los secreciones aspiradas de las vías aereas de
antimicrobianos parece compensar con creces esta mayor tamaño, por lo que son de peor
aparente desventaja. Una limitación potencial de calidad para el cultivo de bacterias que las
esta aproximación es la difícil interpretación de los muestras de LBA, que recogen secreciones
resultados en infecciones polimicrobianas y su no de los espacios bronquiolares y alveolares.
aplicabilidad a los patógenos respiratorios clásicos Si se reciben ambos, sólo debe cultivarse
que no crecen en Mueller-Hinton como S. cuantitativamente la muestra de LBA.
pneumoniae o H. influenzae, aunque ciertamente su - Las muestras cuya demora en el transporte
incidencia en la neumonía nosocomial asociada a supere a las 2 horas sin refrigerar, ya que
ventilación mecánica es baja. En cualquier caso, son puede alterar los resultados de los cultivos,
quizá todavía deseables más trabajos de evaluación especialmente en las muestras obtenidas por
de las ventajas e inconvenientes del estudio de fibrobroncoscopia.
sensibilidad directo en muestras respiratorias. - No se deben realizar cultivos cuantitativos
en el cepillado bronquial si el volumen de
9. PROCEDIMIENTOS NO ACEPTABLES suero fisiológico que contiene el cepillo es
- No se deben aceptar cultivos repetidos en inferior a 1 ml, ya que la información que
intervalos inferiores a 48 horas. proporciona no refleja la carga bacteriana de
- Se rechazarán las siguientes muestras para el la muestra original.
diagnóstico de la infección del tracto respiratorio - En el LBA no debe procesarse la primera alícuota
inferior: recuperada, ya que contiene células escamosas y
- Esputos recogidos durante 24 horas. ciliadas en elevada proporción, y por lo tanto debe
- Esputos y muestras endotraqueales desecharse.
contaminadas sin criterios de aceptabilidad - En el cultivo cuantitativo del lavado broncoalveolar,
por la tinción de Gram. deben tomarse con precaución los aislamientos

31
bacterianos cuando se observa un 1% ó más de nivel 2 para la manipulación de las muestras
células epiteliales en la tinción de Gram o Giemsa, sospechosas y de nivel 3 para los cultivos.
porque indica que la muestra puede haberse El cultivo del microorganismo, de crecimiento
contaminado con microbiota orofaríngea. difícil, es poco sensible y requiere medios
- Se deben tomar con precaución los resultados del enriquecidos con cisteína y sangre, aunque F.
procesamiento del lavado broncoalveolar cuando el tularensis puede crecer en medios habituales, como
volumen recuperado es inferior a 10 ml, ya que se agar chocolate con IsoVitalex, agar Thayer-Martin y
considera que no son representativos de la afección agar-carbón-extracto de levadura. Sin embargo, el
pulmonar. aislamiento y la identificación bioquímica del
microorganismo no justifican el riesgo que supone la
10. PROCEDIMIENTOS ADICIONALES A manipulación del cultivo. Por ello, el diagnóstico
REALIZAR EN SITUACIONES ESPECIALES microbiológico de la tularemia es fundamentalmente
Se incluye el diagnóstico microbiológico de las serológico (aglutinación o ELISA). Las técnicas de
infecciones del tracto respiratorio inferior que se PCR, aunque en proceso de perfeccionamiento,
producen en el contexto de otros cuadros infecciosos permiten una detección rápida y más segura que el
de presentación infrecuente en nuestro medio. cultivo.

10.1. NEUMONÍA POR BACTERIAS DEL ORDEN 11. BIBLIOGRAFÍA

RICKETTSIALES (R. PROWAZEKII, C. BURNETII) 1. Álvarez-Lerma F, Torres A, Rodriguez de Castro F.
En el curso de los cuadros clínicos causados Comisión de expertos del Grupo de Trabajo de
por Rickettsia prowazekii (tifus epidémico) y C. Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de
burnetii (fiebre Q) en ocasiones se produce infección medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(GTEI-SEMYCIUC); Área de Trabajo de Tuberculosis e
pulmonar. Los microorganismos del orden Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de
Rickettsiales presentan una especial peligrosidad en Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR); Grupo de
su manejo y son responsables de numerosas Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad
infecciones adquiridas en el laboratorio. A diferencia Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
de R. prowazekii, que puede ser inactivada por los Clínica (GEIH-SEIMC). “Recomendaciones para el
desinfectantes habituales, C. burnetii, resiste la diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación
desecación y la inactivación química. Por ello, el mecánica” Enferm Infecc Microbiol Clin 2001; 19: 479-
procesamiento de las muestras sospechosas 487.
(pulmón, bazo, ganglios linfáticos), en las que hay 2. Baselski V, Wunderink R. Bronchoscopic diagnosis of
pneumonia. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 533-558.
una concentración de organismos mayor a la de la
3. Bouza E, Torres MV, Burillo A. Aportación del laboratorio
sangre, requiere medidas de bioseguridad del nivel 3 de microbiología al diagnóstico de la neumonía asociada
y personal preparado. En los laboratorios clínicos se a la ventilación mecánica. Enferm Infecc Microbiol Clin
recomienda realizar pruebas serológicas en sueros 2005; 23(Supl.3):2-9.
pareados. Es necesario tener un especial cuidado 4. Bouza E, Torres MV, Radice C, Cercenado E, de Diego
para evitar la producción de aerosoles durante la R, Sánchez-Carrillo C, Muñoz P. Direct E-test (AB
manipulación para la separación del suero a partir de Biodisk) of respiratory samples improves antimicrobial
la sangre. Dada la peligrosidad que implica el trabajo use in ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis
con microorganismos vivos, el intento de aislamiento 2007 ;44 :382-387.
5. Brown-Elliot BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ.
o la detección por inmunofluorescencia directa deben Clinical and laboratory features of the Nocardia spp.
limitarse y las muestras post-mortem de los casos based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev
fatales deben enviarse a un laboratorio de referencia. 2006;19:259-282.
6. Cercenado E, Cercenado S, Marín M, Rico MV, Vicente
10.2. INFECCIÓN NEUMÓNICA POR T, Bouza E. Evaluation of direct E-test on lower
FRANCISELLA TULARENSIS respiratory tract samples: a rapid and accurate
La infección pulmonar por F. tularensis es la procedure for antimicrobial susceptibility testing. Diagn
forma clínica más aguda de la tularemia. Se produce Microbiol Infect Dis 2007; 58:211-216.
por inhalación de un aerosol infeccioso (lo más 7. Chastre J, Combes A, Luyt C-E. The invasive
(quantitative) diagnosis of ventilator-associated
frecuente) o por diseminación del microorganismo pneumonia. Respir Care 2005; 50:797-812.
desde las formas ulceroganglionar, glandular u 8. Corsaro D, Greub G. Pathogenic potential of novel
orofaríngea de la enfermedad. La inhalación de F. Chlamydiae and diagnostic approaches to infections due
tularensis se produce principalmente durante las to these obligate intracellular bacteria. Clin Microbiol Rev
actividades en granjas en las que residen roedores 2006;19:283-297.
infectados. Aunque la tularemia tiene una 9. Domínguez J, Galí N, Blanco S, Pedroso P, Prat C,
distribución preferente en el hemisferio norte Andreu F et al. Detection of Streptococcus pneumoniae
(Escandinavia, América del Norte, Japón y Rusia), antigen by a rapad immunochrmatografic assay in urine
también se han descrito casos en Suiza, Turquía, samples. Chest 2001;119:243-249.
10. Dowell SF, Peeling RW, Boman J, Carlone GM, Fields
Yugoslavia y España. BS, Guarner J, Hammerschlang MR, Jackson LA, Kuo
F. tularensis es un agente extremadamente CC, Maass M, et al. Standardizing Chlamydia
infeccioso y el tercer agente causal más frecuente de pneumoniae assays: recommendations from the Centers
las infecciones adquiridas en el laboratorio, por lo for Disease Control and Prevention (USA) and the
que se recomiendan medidas de bioseguridad de
32
 Laboratory Centre for Disease Control (Canada). Clin
Infect Dis 2001;33:492-503.
11. Ellis J, Oyston PCF, Green M, Titball RW. Tularemia.
Clin Microbiol Rev 2002;15:631-646.
12. Evans SA, Turner SM, Bosch BJ, Hardy CC,
Woodhead. Lung function in bronchiectasis: the
influence of Pseudomonas aeruginosa. Eur Respir J
1996; 9:1601-1604.
13. Guidelines for the management of adults with hospital-
acquired, ventilador-associated, and healthcare-
associated pneumonia. Amer J Respir Crit Care Med
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Handbook. 2 ed. 2004. American Society for Microbiology,
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and Mycoplasma pneumoniae. A role in asthma
pathogenesis? Am J Respir Crit Care Med 2005;
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16. Koenig SM, Truwit JD. Ventilator-associated
pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin
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17. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,
Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher
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diseases society of america/american thoracic society
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acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar
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18. McNeil MM, Brown JM. The medically important aerobic
actinomycetes: epidemiology and microbiology. Clin
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19. Murdoch DR. Nucleic acid amplification tests for the
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20. Murphy TF. The role of bacteria in arway inflamation in
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21. Murray PR, Baron EJ, Joergensen JH, Pfaller MA,
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2005; 23 (Supl.3). Volumen extraordinario.
23. Pachón J (Coordinador), Falguera M, Gudiol F, Sabriá
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respiratorio inferior. Protocolos Clínicos SEIMC
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24. Pujana I, Gallego L, Martin G, Lopez F, Canduela J,
Cisterna R. Epidemiological analysis of sequential
Pseudomonas aeruginosa isolates from chronic
bronchiectasis patients without cystic fibrosis. J Clin
Microbiol 1999; 37: 2071-2073.
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and its role as human pathogen. Clin Microbiol Rev
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ventilator-associated pneumonia. Proc Am Thorac Soc
2005; 2:440-444.

33
 DOCUMENTO TÉCNICO

PNT-ITRI-01
PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS RESPIRATORIAS OBTENIDAS POR
PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
Nombre/Firma Fecha Nombre/Firma Fecha

EDICIÓN FECHA ALCANCE DE LAS MODIFICACIONES

01 Edición inicial

COPIA REGISTRADA Nº..........ASIGNADA A.....................................................................................

Este documento es propiedad del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital…………….. La información en él
contenida no podrá reproducirse total ni parcialmente sin autorización escrita del Responsable. Las copias no
registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
Servicio de Microbiología Procesamiento de las muestras PNT- ITRI-01
Hospital .................................... respiratorias obtenidas por
procedimientos no invasivos Edición Nº 01 Página 2 de 5

1. PROPÓSITO Y ALCANCE − Isenberg H.D., ed. Clinical Microbiology Procedures

nd
El objetivo de este documento es definir la Handbook. 2 ed. 2004. American Society for
metodología del procesamiento, así como la Microbiology, Washington, DC.
valoración de las muestras respiratorias obtenidas − Procedimiento en Microbiología nº 1a de la SEIMC.
por procedimientos no invasivos, para el diagnóstico Recogida, transporte y procesamiento general de
etiológico de la infección respiratoria bacteriana del muestras en el laboratorio de microbiología. 2003.
tracto respiratorio inferior. − Procedimiento en Microbiología nº 10 de la SEIMC.
Seguridad en el laboratorio de microbiología clínica.
2. FUNDAMENTO 2000.
Los cultivos de las secreciones del tracto
respiratorio inferior pueden ser de ayuda para el 4. MUESTRAS
diagnóstico de la infección del tracto respiratorio Las muestras del tracto respiratorio inferior
inferior, aunque hay que tener presente que, en recogidas por procedimientos no invasivos
general, tienen un valor limitado debido a la baja incluyen los esputos, los aspirados
sensibilidad de las técnicas microbiológicas endotraqueales (pacientes intubados) y las
convencionales según el cuadro clínico: secreciones bronquiales.
A) En el diagnóstico microbiológico de la En el procedimiento SEIMC 1a., Recogida, transporte y
neumonía adquirida en la comunidad (NAC), en el procesamiento general de muestras en el laboratorio
40-60% de los cultivos no se detecta el agente de microbiología (2003) se indican las directrices
etiológico. Esta baja sensibilidad se debe a la principales de la recogida y conservación de las
escasa sensibilidad del cultivo del esputo para el muestras (PNT-RTP-01).
aislamiento de los patógenos; así Streptococcus
pneumoniae sólo se aísla en el 50% de los casos, 5. MEDIOS DE CULTIVO Y REACTIVOS
especialmente si las muestras no se han − Colorantes para la realización de la tinción de Gram
procesado inmediatamente. También algunos − Placas de medios de cultivo:
agentes etiológicos de la NAC son de difícil ! agar sangre de carnero
crecimiento o no se investigan de forma rutinaria ! agar chocolate o agar de sangre de caballo
(Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma (HBA), o con 20.000 UI de bacitracina por litro
pneumoniae, Legionella pneumophila). En la (HBAB)
actualidad varias guías recomiendan el cultivo en ! agar MacConkey (MAC) o agar EMB
limitadas ocasiones, aunque cada sociedad ! agar extracto de levaduras charcoal buffered
científica tiene diferentes criterios para indicarlo. (BCYE-α)
En general, se estima que el cultivo de muestras
! BCYE-α con polimixina, anisomicina, cefamandol
respiratorias y la tinción de Gram pueden ser
y α-quetoglutarato (BMPA-α)
útiles cuando el paciente cumple criterios de
6. APARATOS Y MATERIALES
ingreso hospitalario.
− Cabina de bioseguridad
B) En el caso de la neumonía nosocomial
(pacientes con ventilación mecánica o sin ella) el − Torunda estéril o pipeta tipo Pasteur
diagnóstico microbiológico es poco sensible y − Asas de cultivo estériles
específico debido a la contaminación del cultivo del − Portaobjetos
esputo o del aspirado traqueal con microbiota − Cámara húmeda
orofaríngea y por la colonización con bacilos − Estufa de 35ºC con 5% de CO2 o sistema generador
gramnegativos que se produce en gran parte de de CO2
los pacientes hospitalizados y tratados con − Estufa de 35-37ºC
antibióticos. En consecuencia, en la mayoría de los 7. PROCEDIMIENTO
casos, el problema de la diferenciación entre Las muestras deben procesarse en una cabina de
infección neumónica o simple colonización del bioseguridad, ya que los aerosoles producidos
tracto respiratorio superior con microbiota durante la siembra pueden ser causa de infecciones
potencialmente patógena sólo permite realizar un respiratorias adquiridas en el laboratorio.
diagnóstico de probabilidad. Únicamente se Cultivo sistemático de bacterias
obtendrá un diagnóstico de certeza cuando se − Procesar las muestras lo más rápidamente posible
aísle un patógeno primario que no forme parte de − Seleccionar la parte de la muestra más purulenta o
la microbiota comensal (Legionella, M. con sangre
pneumoniae, etc) − Realizar la tinción de Gram sobre una extensión
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA uniforme de la muestra, según el protocolo del
− Murray P.R., E.J. Baron, J.H. Joergensen, M.A. laboratorio.
Pfaller, and. R.H. Yolken, ed. Manual of 1) Proceder a la evaluación de la aptitud de la
th
Clinical Microbiology. 8 ed. 2003. American muestra para su posterior cultivo
Society for Microbiology. Washington, DC. Permite asegurar que sólo se procesan muestras de
calidad.
Servicio de Microbiología Procesamiento de las muestras PNT- ITRI-01
Hospital .................................... respiratorias obtenidas por
procedimientos no invasivos Edición Nº 01 Página 3 de 5

• Examinar la tinción de Gram con aumentos Moraxella) y la presencia de bacilos

100X en un mínimo de 20 a 40 campos. Aplicar grampositivos cortos, en cadenas y con
los criterios de Murray y Washington (1975) (> formas ramificadas (morfotipo compatible
25 leucocitos/campo 100X; < 10 células con Nocardia).
epiteliales/campo 100X) para el rechazo o • Aumento en la microbiota mixta
aceptación de la muestra: compuesta por organismos grampositivos
• Las muestras de esputo en las que se y gramnegativos (bacilos con morfotipo
observe la presencia de >10 células /campo compatible con anaerobios) acompañada
100X y <25 leucocitos/campo 100X se por la presencia de organismos
rechazarán para cultivo. intracelulares, lo que es sugerente de
• Las muestras de aspirados traqueales de neumonía por aspiración.
adultos con >10 células epiteliales/campo − Etiquetar o rotular las placas correctamente
100X y en las que no se observen − Utilizar una torunda estéril, asa o pipeta tipo Pasteur
microorganismos, serán rechazadas para para inocular la muestra en placas de
cultivo. - Agar sangre
• Los aspirados traqueales de niños en los - Agar chocolate o HBA o HBAB
que no se observen microorganismos, - MacConkey o EMB
serán rechazados para cultivo. − Sembrar la muestra con asa de cultivo reaislando en
! Estos criterios de selección de calidad de la tres áreas
muestra no son aplicables a los esputos para − Incubar las placas a 35-37ºC en CO2
cultivo de bacterias como Legionella, − Examinar las placas a las 24 h
Nocardia, Rhodococcus, M. pneumoniae y C. − Incubarlas durante un tiempo adicional de 24 a 48 h
pneumoniae. Tampoco se aplicarán estos aunque exista crecimiento.
criterios a los esputos para estudio de fibrosis − Para cultivo de Legionella consultar el PNT-LP-01
quística, ni en los pacientes con
granulocitopenia. 8. CONTROL DE CALIDAD
− Verificar la fecha de caducidad de los medios a
2) Proceder al exámen de los morfotipos utilizar, el color y el estado de deshidratación.
presentes en la muestra que cumpla los − El control de esterilidad se realizará incubando a
criterios de aptitud º
35-37 C durante 5 días una placa del medio de
- En las muestras que cumplan los criterios de cada nuevo lote que se inicie. En este control no
aceptación (<10 células epiteliales/campo 100X y se deberá observar crecimiento en el medio.
>25 leucocitos/campo 100X) se proseguirá el − El control del rendimiento o eficiencia del medio se
exámen microscópico. deberá realizar en cada nuevo lote fabricado en el
- Igualmente, se aceptarán para cultivo las laboratorio. Para ello se pueden realizar
muestras con > 25 leucocitos/campo de 100X y suspensiones en suero fisiológico o agua destilada
>10 células epiteliales/campo de 100X, cuando de una turbidez 0,5 McFarland de la cepa de
se observen >10 leucocitos/1 célula epitelial y referencia correspondiente. Los resultados
en el examen con objetivo de inmersión deberán registrarse, y si no son correctos se
presenten un predominio franco (3 ó 4 +) de un deberán llevar a cabo nuevos controles.
único morfotipo bacteriano. − Es recomendable la participación en controles de
• Examinar con aumento de 1000X, para calidad externos para asegurar la calidad de los
observar la presencia de microorganismos. resultados.
• Describir el tipo de microbiota presente como:
• “Microbiota mixta” (cocos grampositivos 9. INTERPRETACIÓN Y EXPRESIÓN DE LOS
en parejas, cadenas o racimos; cocos RESULTADOS
gramnegativos; levaduras; bacilos A) INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS:
grampositivos (morfotipo - Para la interpretación de los cultivos de esputo
Corynebacterium o anaerobios) etc., se utilizará como guía la información del morfotipo
pero sin predominio franco de ningún bacteriano predominante observado en la tinción
morfotipo. de Gram, con el fin de seleccionar los aislados
• Predominio franco de algún morfotipo potencialmente patógenos para posterior
concreto (aproximadamente 50 o más identificación (según el protocolo del laboratorio) y
organismos/campo 1000X), tal como realización de las pruebas de sensibilidad.
cocos grampositivos en diplos (morfotipo Interpretar con cautela el cultivo del esputo,
compatible con S. pneumoniae); bacilos incluso cuando sea de buena calidad.
gramnegativos (morfotipos compatibles - Tener presente que en ausencia de correlación
con Haemophilus, enterobacterias, con los resultados de la tinción de Gram de la
Pseudomonas); cocos grampositivos muestra, la mitad de la información que proporciona
(morfotipo Staphylococcus); cocos el cultivo del esputo conduce a una mala
gramnegativos en diplos (morfotipo interpretación clínica.
Servicio de Microbiología Procesamiento de las muestras PNT- ITRI-01
Hospital .................................... respiratorias obtenidas por
procedimientos no invasivos Edición Nº 01 Página 4 de 5

- Se valorarán, identificarán e informarán los • Aislados de Streptococcus beta-hemolíticos del

microorganismos no pertenecientes a la grupo F.
microbiota normal, como los aislados de
Streptococcus pyogenes, estreptococos del grupo B B) EXPRESIÓN DE LOS RESULTADOS:
en neonatos, Bordetella (especialmente B. - Los resultados obtenidos se registrarán en los
bronchiseptica), M. pneumoniae, C. pneumoniae, impresos para tal efecto, así como en la base de
Legionella, Nocardia, Francisella tularensis, Bacillus datos del programa de gestión del laboratorio.
anthracis, Cryptococcus neoformans y hongos - Cuando la muestra de esputo se rechace para
filamentosos (no considerados contaminantes). cultivo siguiendo los criterios de la tinción de Gram, es
- Se identificarán e informarán los apropiado comunicar uno de los siguientes
microorganismos pertenecientes a la microbiota resultados:
de colonización cuyo morfotipo esté presente de ! “Muestra no apta para cultivo (se observan > 10
forma predominante en la tinción de Gram de la células epiteliales escamosas/campo de bajo
muestra y que crezcan en cantidades significativas aumento y <25 leucocitos/campo de bajo
en la segunda o en la tercera área de reaislamiento aumento. Muestra no procesada. Por favor,
de la placa, aunque no sean predominantes en el recoger nueva muestra si existe indicación
cultivo. En este grupo se incluyen los aislados de S. clínica.”
pneumoniae, aemophilus influenzae, Moraxella ! “No se observan bacterias después del exámen
catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, con objetivo de 1000X; el cultivo no se realiza.
Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp y Contactar con el laboratorio si están indicados
Burkholderia, éstos últimos de particular interés en clínicamente otros estudios.”
pacientes hospitalizados y en pacientes externos - En las muestras procesadas se informará el
con bronquiectasias. resultado de la tinción de Gram, indicando el
- Igualmente, se identificarán e informarán los morfotipo predominante.
microorganismos con crecimiento en cantidad ! Si no se aísla ningún patógeno en el cultivo se
significativa y predominante en el cultivo, informará como “crecimiento de microbiota
principalmente si se ha observado su morfotipo en habitual”.
la tinción de Gram de la muestra. En este grupo se ! Si se aíslan microorganismos patógenos se
incluyen S. aureus, estreptococos del grupo B en informará la especie identificada y los resultados
adultos, estreptococos beta-hemolíticos de los de las pruebas de sensibilidad.
grupos C o G, bacilos gramnegativos cuando crezca
un solo morfotipo (en especial Klebsiella 10. RESPONSABILIDADES
pneumoniae), especies de Corynebacterium (urea Las responsabilidades están descritas en el
positiva o aisladas en pacientes intubados) y manual general de organización del laboratorio y
Rhodococcus equi (en inmunodeprimidos). en los documentos de descripción de los puestos de
- Además, se considerará el crecimiento de especies trabajo.
bacterianas en pequeñas cantidades, siempre que El procedimiento deberá llevarse a cabo por
coincidan con el morfotipo bacteriano personal técnico cualificado con un entrenamiento
predominante observado en la tinción de Gram del específico. La supervisión de la técnica y de los
esputo, así como también el crecimiento de colonias resultados emitidos deberá realizarla el facultativo
en el primer cuadrante de la placa en cultivo puro o especialista responsable de la sección.
prácticamente puro.
- Por el contrario, no se debe valorar ni informar: 11. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO Y
• El crecimiento de más de un morfotipo de bacilos LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
gramnegativos en el medio de MacConkey La tinción de Gram del esputo presenta una
(Escherichia coli, Proteus spp, etc) y se debe escasa reproducibilidad, así como una gran
informar como “crecimiento de bacilos variabilidad en la sensibilidad y especificidad con
gramnegativos entéricos”. dependencia de la calidad de la muestra y del
• Tampoco se valorará ni informará el aislamiento entrenamiento del observador.
de Enterococcus spp, a menos que se aísle en En la NAC, algunos agentes no crecen en el
cultivo puro y con predominio del morfotipo en el cultivo sistemático, aunque pueden ser causa de
Gram). enfermedad.
• Las especies de levaduras no son causa de Pueden obtenerse cultivos falsos negativos
neumonía (colonizan habitualmente la cavidad debido a la contaminación con microbiota normal
bucal). No se valorarán, excepto cultivos puros o de la orofaringe o a tratamientos previos con
masivos en pacientes oncológicos, antibióticos.
hematológicos, trasplantados de pulmón y Pueden obtenerse cultivos falsos positivos por
neonatos, así como aislados de la especie la valoración excesiva de los crecimientos en las
Cryptococcus neoformans. placas.
• Aislados de especies de Haemophilus En la neumonía nosocomial, la purulencia del
parainfluenzae. esputo no es indicación específica de neumonía.
Servicio de Microbiología Procesamiento de las muestras PNT- ITRI-01
Hospital .................................... respiratorias obtenidas por
procedimientos no invasivos Edición Nº 01 Página 5 de 5

En situaciones de intubación o ventilación

mecánica prolongada se produce una proliferación
de leucocitos o la entidad clínica denominada
traqueobronquitis nosocomial, sin que exista
infiltrado pulmonar.
El esputo no es una muestra adecuada para el
diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación
mecánica.
Para el diagnóstico de la neumonía nosocomial,
los cultivos no cuantitativos del aspirado
endotraqueal tienen muy baja especificidad, con una
concordancia de sólo el 40% respecto a los cultivos
de biopsias pulmonares, por lo que con frecuencia
conducen a un error diagnóstico por
sobrevaloración.

12. BIBLIOGRAFÍA
1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,
Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher
DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG. Infectious
Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-
acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44
(Suppl 2): S27-72.
2. Mandell LA, TJ Marie, RF Grossman, AW Chow, RH
Hyland, and the Canadian Community-Acquired Pneumonia
Working Group. Canadian guidelines for the initial
management of community-adquired pneumonia: an
evidence-based update by the Canadian Infectious
Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin
Infect Dis 2000; 31: 383-421.
3. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB,
Broughton WA, Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross
PA, Martínez F, Marie TJ, Plouffe JF, Ramírez J, Sarosi GA,
Torres A, Wilson R, Yu L. Guidelines for management of
adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis,
assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention.
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-1754.
 DOCUMENTO TÉCNICO

PNT- ITRI-02
CULTIVO CUANTITATIVO DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
Nombre/Firma Fecha Nombre/Firma Fecha

EDICIÓN FECHA ALCANCE DE LAS MODIFICACIONES

01 Edición inicial

COPIA REGISTRADA Nº..........ASIGNADA A.....................................................

Este documento es propiedad del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital…………….. La información en él
contenida no podrá reproducirse total ni parcialmente sin autorización escrita del Responsable. Las copias no
registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
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Hospital .................................... Cultivo cuantitativo del lavado
broncoalveolar Edición Nº 01 Página 2 de 5

1. PROPÓSITO Y ALCANCE - Procedimiento en Microbiología nº 1a de la SEIMC.

Definir la metodología para la realización del Recogida, transporte y procesamiento general de las
cultivo cuantitativo de la muestra obtenida mediante muestras en el laboratorio de microbiología. 2003.
el lavado broncoalveolar para el diagnóstico de la
infección pulmonar bacteriana. Describir otros 4. MUESTRA
estudios microbiológicos para el diagnóstico de virus, Lavado broncoalveolar obtenido por
hongos y parásitos. fibrobroncoscopia o mini-lavado por técnica
ciega
2. FUNDAMENTO Se estima que el volumen de secreciones
El cultivo cuantitativo del lavado broncoalveolar respiratorias obtenido es aproximadamente 1 mililitro
permite establecer el diagnóstico microbiológico de la diluido en el líquido que se aspira (que es muy
neumonía. variable, entre 10-100 mililitros), lo que viene a
El lavado broncoalveolar (LBA) es un suponer un factor de dilución 1/10-1/100 de las
procedimiento invasivo que permite recoger material secreciones respiratorias originales. Se debe utilizar
alveolar mediante la instilación y aspiración para el transporte un contenedor de boca ancha y
secuencial de suero salino estéril a través de un con tapón de rosca.
fibrobroncoscopio enclavado en la vía aérea. El El primer líquido aspirado se descarta para el
cultivo cuantitativo de la muestra obtenida aumenta procesamiento microbiológico, por su alto contenido
la eficacia diagnóstica en la neumonía asociada a en células escamosas y ciliadas. Se pueden mezclar
ventilación mecánica, en la que está particularmente las alícuotas obtenidas de la misma localización
indicada su realización. pulmonar. El volumen mínimo aceptable para poder
La aplicación de puntos de corte establecidos a realizar las pruebas más relevantes es de 10 ml. Se
los recuentos de los diferentes morfotipos de debe repartir la muestra adecuadamente si además
colonias obtenidos en los cultivos, permite la se requieren estudios citológicos, químicos, etc.
diferenciación entre las bacterias de contaminación previo consenso con el personal responsable de su
orofaríngea y las bacterias patógenas o realización. Conservar la muestra entre 2 y 8ºC hasta
potencialmente patógenas aisladas de la muestra. su procesamiento. Un retraso en el procesamiento
4
Recuentos de 10.000 (10 ) ufc/ml o superiores en los superior a 2 horas puede suponer pérdidas de
medios de cultivo empleados se consideran sensibilidad en el cultivo de determinados
indicadores de neumonía bacteriana. Teniendo en microorganismos como Streptococcus pneumoniae y
cuenta el factor de dilución de la muestra, este el sobrecrecimiento de microbiota orofaríngea.
número de colonias significa que en la secreción
5 6
pulmonar estudiada hay entre 10 y 10 ufc/ml. 5. MEDIOS DE CULTIVO Y REACTIVOS
4
Recuentos inferiores a 10 ufc/ml suelen indicar - Suero fisiológico estéril
contaminación por microbiota orofaríngea. - Reactivos para tinciones bacterianas: Gram,
El método habitual de cultivo es el de diluciones Giemsa, Ziehl-Neelsen, auramina.
seriadas de la muestra. Después de la incubación se - Reactivos para tinciones para hongos: metenamina
cuentan las colonias y su número se multiplica por el de plata, calcofluor.
factor de dilución empleado para determinar el - Reactivos de inmunofluorescencia y/o de
número de bacterias por mililitro de secreción. hibridación in situ y/o anticuerpos monoclonales para
Por la procedencia y el mayor volumen de la detección de diversos virus.
muestra que se obtiene con la realización del LBA, el - Reactivos para pruebas de biología molecular,
análisis de esta muestra permite el diagnóstico de como la PCR, para detectar bacterias, virus, etc.
muchos microorganismos víricos, bacterianos, - Placas de cultivo de agar sangre, agar chocolate,
fúngicos y parasitarios a través de técnicas de agar de Sabouraud y agar BCYEα. Medios de cultivo
microscopía, cultivo, biología molecular, etc. celular (MDCR, MRC5, Hep2, LLCMK2) para
En los pacientes en los que no es posible realizar aislamiento de virus.
la broncoscopia (técnica no disponible,
contraindicación) existe la posibilidad de realizar el 6. APARATOS Y MATERIALES
mini-LBA ciego, procedimiento no broncoscópico, - Incubador de 35ºC (+/-2ºC)
que permite la obtención de material alveolar - Incubador de CO2 5%
mediante la introducción de diferentes catéteres - Incubador de 30ºC (+/-2ºC)
(telescopados protegidos, Swan-Ganz). En este - Microscopio óptico
procedimiento se consideran significativos recuentos - Microscopio de fluorescencia
3 4
bacterianos entre 10 y 10 ufc/ml. - Microscopio invertido
- Termociclador, aparatos y materiales para PCR
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA - Citocentrífuga
- Procedimiento en Microbiología nº 10 de la SEIMC. - Cámaras de muestra para la citocentrífuga
Seguridad en el laboratorio de microbiología clínica. - Filtros para la citocentrífuga
2000. - Portaobjetos
- Pipetas calibradas de 0,1 ml y de 0,2 a 1 ml
Servicio de Microbiología PNT- ITRI-02
Hospital .................................... Cultivo cuantitativo del lavado
broncoalveolar Edición Nº 01 Página 3 de 5

- Puntas de pipeta estériles placas “x100”. Cada colonia que se aísle

- Pipetas Pasteur estériles equivale a 100 ufc/ml.
- Tubos estériles de 3 ml 2. Tomar la muestra con asa calibrada de 1
- Asas de cultivo estériles microlitro y sembrar directamente en placas de
agar sangre, chocolate y MacConkey, (dilución
7. PROCESAMIENTO 1/1000). Marcar las placas “x1000”. Cada
La muestra se debe procesar en una cabina de colonia que se aísle equivale a 1000 ufc/ml.
seguridad biológica. 3. Opcionalmente, si se considera oportuno
1. Agitar la muestra con suavidad para sembrar 100 microlitros de la muestra en
homogeneizarla durante 30-60 segundos. placas de agar para Legionella y agar
2. Sembrar la muestra para cultivo bacteriano Sabouraud. Cada colonia que se aísle equivale
cuantitativo mediante: a 10 ufc/ml.
A) Método de las diluciones seriadas: 4. Las gotas inoculadas en las placas se
1. Sembrar 100 microlitros de la muestra en extenderán por toda la superficie de la placa
placas de agar sangre, agar chocolate, agar con una pipeta Pasteur doblada en ángulo
MacConkey, agar para Legionella y en agar recto o un asa de plástico.
Sabouraud si se considera oportuno. Marcar 5. Incubar las placas para el aislamiento
las placas “x10”. Cada colonia que se aísle bacteriano a 35-37ºC en atmósfera de CO2 al
equivale a 10 ufc/ml. 5% durante 48 horas como mínimo,
2. Pasar 100 microlitros de la muestra a un tubo preferiblemente 72 horas. Las placas para
que contenga 9,9 ml de suero fisiológico Legionella spp. deben incubarse en la misma
estéril. Agitar en el vortex o agitador similar y atmósfera de CO2 durante 10 días. El medio
sembrar 100 microlitros en placas de agar de Sabouraud se puede incubar durante 3
sangre y agar chocolate. Marcar las placas semanas en estufa de 30ºC.
“x1000” Cada colonia que se aísle equivale a
1000 ufc/ml. Preparación de las extensiones en una
3. Pasar 100 microlitros de la dilución anterior a citocentrífuga:
un tubo que contenga 9,9 ml de suero 1. Calcular las preparaciones necesarias. Colocar
fisiológico estéril. Agitar en el vortex y sembrar los portaobjetos con el filtro en la cámara de
100 microlitros en placas de agar sangre y muestra y sujetar el conjunto con los clips de la
chocolate. Marcar las placas “x100.000”. Cada centrífuga. Colocar en la centrífuga.
colonia que se aísle equivale a 100.000 ufc/ml. 2. Si la muestra no es hemática se pueden colocar
4. Las gotas inoculadas en las placas se de 300 a 500 microlitros en cada cámara. Si la
extenderán por toda la superficie de la placa muestra contiene abundantes hematíes poner
con una pipeta Pasteur doblada en ángulo 100 microlitros.
4
recto o un asa de plástico. Con 10 x 10 células por mililitro, sin contar
5. Incubar las placas para el aislamiento hematíes, se obtienen preparaciones de buena
bacteriano a 35-37ºC en atmósfera de CO2 al calidad. Si se cuentan las células del lavado en
5% durante 48 horas como mínimo, un hemocitómetro como la cámara de Neubauer
preferiblemente 72 horas. Las placas para se puede calcular el volumen a centrifugar.
Legionella spp. deben incubarse en la misma 3. Centrifugar 15 minutos a 1.500 rpm.
atmósfera de CO2 durante 10 días. El medio 4. Terminada la centrifugación separar los
de Sabouraud se puede incubar durante 3 portaobjetos de las cámaras sin quitar el filtro y
semanas en estufa de 30ºC. dejar secar a temperatura ambiente.
5. Proceder a las tinciones necesarias, entre ellas
Alternativamente, se puede sembrar la muestra considerar:
mediante: • Gram
B) Método del asa calibrada: • Giemsa
En este método se emplean asas con diferentes • Auramina o Ziehl-Neelsen
calibres con las que se siembran volúmenes de • Metenamina de plata
muestra que permiten obtener en las placas de • Calcofluor
cultivo recuentos de colonias bacterianas que se • Inmunofluorescencia para virus gripe A y B,
corresponden con el número de colonias incluido virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus,
en los puntos de corte propuestos para este tipo otros virus
4
de muestras (10 ufc/ml para el lavado • Inmunofluorescencia con anticuerpos
3
broncoalveolar y 10 ufc/ml para el mini-lavado monoclonales para CMV
broncoalveolar ciego). Para ello: Otros estudios:
1. Tomar la muestra con una asa calibrada de 1. Cultivo de virus en líneas celulares MDCKJ,
10 microlitros y sembrar directamente en MRC5, Hep2, LLCMK2 para aislamiento de
placas de agar sangre, agar chocolate, agar CMV, herpes simple 1 y 2, enterovirus, virus de
MacConkey, (dilución 1/100). Marcar las
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Hospital .................................... Cultivo cuantitativo del lavado
broncoalveolar Edición Nº 01 Página 4 de 5

la gripe A y B, adenovirus, VRS, y virus 9. RESPONSABILIDADES

parainfluenza 1-3. El personal técnico será el responsable del
2. PCR para micobacterias, virus de la gripe A, B procesamiento de las muestras, de la realización de
y C, VRS A y B, adenovirus. las técnicas y de la validación de los resultados en
3. Ocasionalmente PCR para virus parainfluenza función de los controles. El facultativo especialista
1-4, rinovirus, enterovirus, coronavirus. será responsable de la supervisión de las tareas
mencionadas, de mantener al día los procedimientos
8. INTERPRETACIÓN Y EXPRESIÓN DE LOS de validación final de los resultados, de su
RESULTADOS interpretación y de realizar el informe de los mismos.
Cultivo cuantitativo:
Contar las colonias de la dilución en la que haya 10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
un mayor número de colonias sin que confluyan. Todo el personal del laboratorio de microbiología
Multiplicar el número obtenido por el factor de deberá conocer las normas generales de seguridad e
dilución empleado en esa placa: por ejemplo, si se higiene para la recogida y el procesamiento de las
cuentan 50 colonias en una placa marcada “x100”, el muestras. Estas recomendaciones deberán estar
3
resultado será 5 x 10 ufc/ml. Contar cada morfotipo recogidas en un documento establecido por el
de colonias diferentes de forma individual. laboratorio de Microbiología.
Los recuentos de 10.000 ó más ufc/ml de muestra
de microorganismos potencialmente patógenos se 11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
consideran indicadores de neumonía bacteriana. A pesar de establecer los puntos de corte para el
Recuentos inferiores a 10.000 ufc/ml suelen diagnóstico de neumonía bacteriana, en ocasiones
corresponder a contaminación orofaríngea. es difícil interpretar el resultado cuando los recuentos
Recuentos superiores o inferiores pero de están cerca del punto de corte. Es necesario tener
microorganismos no potencialmente patógenos, se en cuenta la existencia de factores que pueden influir
pueden informar como microbiota respiratoria en la concentración de microorganismos en las
habitual sin comunicar el número de ufc/ml. muestras tales como:
En la tinción de Giemsa se puede observar la - La distribución irregular de los microorganismos en
distribución porcentual de células de acuerdo a: la secreción y errores en los volúmenes inoculados.
macrófagos alveolares, leucocitos, linfocitos, células - Retrasos en el transporte o procesamiento.
epiteliales escamosas y células epiteliales ciliadas. - El factor de dilución. Se desconoce el efecto del
La fórmula celular normal es aproximadamente de volumen del suero fisiológico instilado y del
80% de macrófagos, 15% de linfocitos, 4% de porcentaje recuperado sobre el recuento bacteriano.
neutrófilos, y menos de 1% de eosinófilos y Cuando se obtienen volúmenes inferiores al 10% del
basófilos, por lo que este recuento diferencial puede suero instilado (pacientes con EPOC) los resultados
orientar en la etiología, ya que en las infecciones no son representativos.
bacterianas el porcentaje de neutrófilos suele ser - El tratamiento antibiótico. Sobre todo el instaurado
superior al 50%, mientras que en las infecciones o modificado en las 24 a 48 horas previas a la toma
víricas o por Pneumocystis jiroveci suele ser inferior de la muestra, puede disminuir o negativizar el
al 25%. También se debe valorar la presencia y crecimiento.
cantidad de los hematíes, ya que si es abundante - El tiempo de evolución de la neumonía. En los
enmascara la fórmula celular. estadíos iniciales de la enfermedad pueden
En cuanto a las células escamosas, se ha de obtenerse recuentos inferiores al punto de corte.
informar si se observan en proporción igual o - En otras ocasiones, se obtienen recuentos
superior al 1% en las tinciones de Gram o Giemsa, bacterianos altos pero sin acompañarse de los
como indicador de contaminación por cambios inflamatorios, como ocurre e los pacientes
microorganismos de colonizadores de vías altas. con EPOC.
Igualmente, se informará del porcentaje de
bacterias intracelulares si se observasen. La 12. BIBLIOGRAFÍA
presencia de un 5% o más de organismos 1. Álvarez-Lerma F. Torres A, Rodríguez de Castro F.
intracelulares es altamente sugestiva de neumonía. Comisión de Expertos del Grupo de Trabajo de
La identificación bacteriana y las pruebas de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de
sensibilidad se harán por procedimientos habituales. Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
(GTEI-SEMICYUC). Área de Trabajo de Tuberculosis e
En las bacterias cuyo recuento es inferior al punto de
Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de
corte, no está indicada la realización de las pruebas Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR), Grupo de
de sensibilidad. Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad
Se informará del resultado del resto de pruebas, Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología
tinciones y cultivos en medios específicos, Clínica (GEIH-SEIMC). Recomendaciones para el
añadiendo, si fuese necesario, la interpretación del diagnóstico de la neumonía asociada a la ventilación
microbiólogo. mecánica. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:479-
487.
Servicio de Microbiología PNT- ITRI-02
Hospital .................................... Cultivo cuantitativo del lavado
broncoalveolar Edición Nº 01 Página 5 de 5

2. Baselski VS, Wunderink RG. Bronchoscopic diagnosis

of pneumonia. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 533-558.
3. Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures
Handbook. Second Edition. American Society for
Microbiolgy 2004. Washington DC.
 DOCUMENTO TÉCNICO

PNT-ITRI-03
CULTIVO CUANTITATIVO DEL CEPILLO BRONQUIAL PROTEGIDO

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
Nombre/Firma Fecha Nombre/Firma Fecha

EDICIÓN FECHA ALCANCE DE LAS MODIFICACIONES

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contenida no podrá reproducirse total ni parcialmente sin autorización escrita del Responsable. Las copias no
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Hospital .................................... Cultivo cuantitativo del cepillo bronquial
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1. PROPÓSITO Y ALCANCE - Sistema de incubación en anaerobiosis

Definir la metodología para la realización del - Incubador de 35ºC (+/-2ºC)
cultivo cuantitativo de la muestra obtenida mediante - Incubador de CO2 5%
el cepillo bronquial protegido para el diagnóstico de - Incubador de 30ºC (+/-2ºC)
la infección pulmonar bacteriana. - Asas de cultivo estériles

2. FUNDAMENTO 7. PROCESAMIENTO
El cultivo cuantitativo de la muestra obtenida La muestra se debe procesar en una cabina de
mediante el cepillo bronquial protegido se utiliza en seguridad biológica.
el diagnóstico de la neumonía bacteriana. El cultivo 1. Agitar el tubo que contiene la muestra durante 1
cuantitativo aumenta la eficacia diagnóstica. minuto, aproximadamente, en un agitador vortex o
3
Recuentos de 10 ufc/ml o superiores en los medios similar hasta desprender el material adherido al
de cultivo empleados se consideran indicadores de cepillo.
neumonía bacteriana. Teniendo en cuenta el factor 2. Sembrar la muestra para cultivo bacteriano
de dilución este número de colonias representa que cuantitativo mediante:
5
en la secreción pulmonar estudiada hay entre 10 a A) Método de las diluciones seriadas:
6 3
10 ufc/ml. Recuentos inferiores a 10 ufc/ml suelen 1. Sembrar 100 microlitros de la muestra en placas
indicar microbiota orofaríngea contaminante. de agar sangre, agar chocolate, agar para
El método habitual de cultivo es el de diluciones anaerobios. Sembrar en agar BCYEα y en agar
seriadas de la muestra. Tras la incubación del cultivo Sabouraud si se considera oportuno. Marcar las
se realiza un recuento de las colonias y su número placas “x10”. Cada colonia que se aísle equivale
se multiplica por el factor de dilución empleado para a 10 ufc/ml.
determinar el número de bacterias por mililitro de 2. Pasar 100 microlitros de la muestra a un tubo
secreción. que contenga 9,9 ml de suero fisiológico estéril.
Agitar en el vortex o agitador similar y sembrar
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA 100 microlitros en placas de agar sangre y agar
- Procedimiento en Microbiología nº 10 de la SEIMC. chocolate. Marcar las placas “x1000”. Cada
Seguridad en el laboratorio de microbiología clínica. colonia que se aísle equivale a 1000 ufc/ml.
2000. 3. Pasar 100 microlitros de la dilución anterior a un
- Procedimiento en Microbiología nº 1a de la SEIMC. tubo que contenga 9,9 ml de suero fisiológico
Recogida, transporte y procesamiento general de las estéril. Agitar en el vortex y sembrar 100
muestras en el laboratorio de microbiología. 2003. microlitros en placas de agar sangre y agar
chocolate. Marcar las placas “x100.000”. Cada
4. MUESTRA colonia que se aísle equivale a 100.000 ufc/ml.
Cepillado bronquial protegido obtenido por 4. Las gotas inoculadas en las placas se
fibrobroncoscopia. extenderán por toda la superficie de la placa con
Una vez obtenida la muestra el cepillo se corta en una pipeta Pasteur doblada en ángulo recto o
condiciones estériles y se introduce en un recipiente con un asa de plástico.
estéril que contiene un mililitro de suero fisiológico 5. Incubar las placas para el aislamiento bacteriano
estéril. a 35º- 37ºC en atmósfera de CO2 al 5% durante
Conservar la muestra entre 2 y 8ºC hasta su 48 horas como mínimo, preferiblemente 72
procesamiento. Un retraso en el procesamiento horas. Las placas para Legionella spp. deben
superior a 2 horas puede suponer pérdidas de incubarse en la misma atmósfera de CO2 durante
sensibilidad en el cultivo de determinados 10 días. El medio de Sabouraud se puede
microorganismos como Streptococcus pneumoniae y incubar durante 3 semanas en estufa de 30ºC.
sobrecrecimiento de microbiota orofaríngea.
Alternativamente, se puede sembrar la muestra
5. MEDIOS DE CULTIVO Y REACTIVOS mediante:
- Suero fisiológico estéril B) Método del asa calibrada:
- Reactivos para la tinción de Gram, Giemsa y Ziehl- En este método se emplean asas con diferentes
Neelsen, auramina, etc calibres con las que se siembran volúmenes de
- Placas de cultivo de agar sangre, agar chocolate, muestra que permiten obtener en las placas de
agar para anaerobios, agar de Sabouraud y agar cultivo recuentos de colonias bacterianas que se
BCYEα. corresponden con el número de colonias incluidos en
los puntos de corte propuestos para este tipo de
3
6. APARATOS Y MATERIALES muestras (10 ufc/ml para el cepillo bronquial
- Portaobjetos protegido). Se procederá como se indica a
- Pipetas calibradas de 0,1 ml y de 0,2 a 1 ml continuación:
- Puntas de pipeta estériles 1. Tomar la muestra con una asa calibrada de 100
- Pipetas Pasteur estériles microlitros y sembrar directamente en placas de
- Tubos estériles de 3 ml agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey.
Servicio de Microbiología PNT- ITRI-03
Hospital .................................... Cultivo cuantitativo del cepillo bronquial
Edición Nº 01 Página 3 de 4
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Sembrar en agar BCYEα y en agar Sabouraud si pueden informar como microbiota respiratoria
se considera oportuno. Marcar las placas “x10”. habitual sin comunicar el número de ufc/ml.
Cada colonia que se aísle equivale a 10 ufc/ml. Si se controla la calidad de la muestra mediante
2. Tomar la muestra con una asa calibrada de 10 una tinción de Gram de una extensión realizada
microlitros y sembrar directamente en placas de mediante previa citocentrifugación y se observan
agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey. menos de 10 neutrófilos por campo de 1.000
Marcar las placas “x100”. Cada colonia que se aumentos conviene comunicar a través de un
aísle equivale a 100 ufc/ml. comentario que es una muestra de mala calidad.
3. Las gotas inoculadas en las placas se La identificación de los microorganismos aislados
extenderán por toda la superficie de la placa con y la determinación de su sensibilidad a
una pipeta Pasteur doblada en ángulo recto o antimicrobianos se realizarán siguiendo los
con un asa de plástico. procedimientos habituales. Si el resultado es inferior
4. Incubar las placas para el aislamiento bacteriano al punto de corte la identificación y el antibiograma
a 35º-37ºC en atmósfera de CO2 al 5% durante no suelen estar indicados.
48 horas como mínimo, preferiblemente 72
horas. Las placas para Legionella spp. deben 9. RESPONSABILIDADES
incubarse en la misma atmósfera de CO2 durante El personal técnico será el responsable del
10 días. El medio de Sabouraud se puede procesamiento de las muestras, de la realización de
incubar durante 3 semanas en estufa de 30ºC. las técnicas y de la validación de los resultados en
5. De la muestra restante se deposita una gota en función de los controles. El facultativo especialista
un portaobjetos para hacer una tinción de Gram. será responsable de la supervisión de las tareas
Utilizar otros portaobjetos para la tinción de mencionadas, de mantener al día los procedimientos
Ziehl-Neelsen u otras si se considera de validación final de los resultados, de su
conveniente. Las extensiones también pueden interpretación y del realizar el informe de los mismos.
prepararse utilizando 100 microlitros en una
citocentrífuga y centrifugando a 1.500 rpm 10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
durante 15 minutos. Todo el personal del laboratorio de microbiología
6. Incubar las placas para el aislamiento bacteriano deberá conocer las normas generales de seguridad e
a 35-37ºC en atmósfera de CO2 al 5% durante higiene. Estas recomendaciones deberán estar
48 horas como mínimo, preferiblemente 72 recogidas en un documento establecido por el
horas. La placa para cultivo de anaerobios se laboratorio de Microbiología.
incubará en atmósfera de anaerobiosis durante
el mismo tiempo. Las placas de BCYEα para 11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
cultivo de Legionella spp. deben incubarse en la El cultivo del cepillo bronquial protegido como
misma atmósfera de CO2 durante 10 días. método para el diagnóstico microbiológico de la
7. El medio de Sabouraud se puede incubar neumonía asociada a ventilación mecánica es más
durante 3 semanas en estufa de 30ºC. específico que sensible. Cuando el resultado es
positivo aumenta la probabilidad del diagnóstico de
8. INTERPRETACIÓN Y EXPRESIÓN DE LOS neumonía.
RESULTADOS En ocasiones es difícil interpretar el resultado
Realizar un recuento de las colonias de la dilución cuando los recuentos están cerca del punto de corte
en la que haya un mayor número de colonias sin que pues hay factores que influyen, como la distribución
confluyan. Multiplicar su número por el factor de irregular de los microorganismos en la secreción y
dilución empleado en esa placa: por ejemplo si que la agitación en el vortex no consigue
contamos 50 colonias en una placa marcada “x100” homogeneizar, errores en los volúmenes sembrados,
3
el resultado será 5 x 10 ufc/ml. escasa cantidad de muestra obtenida, retrasos en el
Realizar un recuento de cada tipo de colonias transporte o procesamiento, etc.
diferentes de forma individual. Puede ocurrir que no todos los microorganismos
Recuentos de 1.000 ufc/ml o superiores de patógenos implicados crezcan en los medios
microorganismos potencialmente patógenos en los empleados. Un ejemplo son algunas bacterias
medios de cultivo empleados se consideran anaerobias, cuyo crecimiento puede verse afectado
indicadores de neumonía bacteriana. Recuentos por la aireación en los procesos de dilución de la
inferiores a 1.000 ufc/ml suelen corresponder a muestra, por lo que pueden obtenerse resultados
contaminación orofaríngea. Recuentos superiores falsamente negativos.
pero de microorganismos no potencialmente Es sabido que el tratamiento antibiótico, sobre
patógenos se pueden considerar como microbiota todo el instaurado o modificado en las 24 a 48 horas
respiratoria habitual. previas a la toma de la muestra, puede disminuir o
En los resultados de la prueba se comunicará el negativizar el crecimiento. También se ha observado
número de colonias de cada bacteria en ufc por que pueden obtenerse recuentos inferiores al punto
mililitro. Recuentos superiores o inferiores de de corte en estadíos iniciales de la neumonía.
microorganismos no potencialmente patógenos se
Servicio de Microbiología PNT- ITRI-03
Hospital .................................... Cultivo cuantitativo del cepillo bronquial
Edición Nº 01 Página 4 de 4
protegido

12. BIBLIOGRAFÍA
1. Álvarez-Lerma F. Torres A, Rodríguez de Castro F.
Comisión de Expertos del Grupo de Trabajo de
Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTEI-
SEMICYUC). Área de Trabajo de Tuberculosis e
Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de
Patología del Aparato Respiratorio (SEPAR), Grupo de
Estudio de Infección Hospitalaria de la Sociedad Española
de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
(GEIH-SEIMC). Recomendaciones para el diagnóstico de
la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Enferm
Infecc Microbiol Clin. 2001;19:479-487.
2. Baselski VS, Wunderink RG. Bronchoscopic diagnosis of
pneumonia. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 533-558.
3. Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures
Handbook. Second Edition. American Society for
Microbiolgy 2004. Washington DC.
 DOCUMENTO TÉCNICO

PNT- ITRI-04
PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA CULTIVO E IDENTIFICACIÓN DE
Bordetella spp.

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
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EDICIÓN FECHA ALCANCE DE LAS MODIFICACIONES

01 Edición inicial

COPIA REGISTRADA Nº..........ASIGNADA A.....................................................

Este documento es propiedad del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital…………….. La información en él
contenida no podrá reproducirse total ni parcialmente sin autorización escrita del Responsable. Las copias no
registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
Servicio de Microbiología Procesamiento de muestras para cultivo PNT- ITRI-04
Hospital .................................... e identificación de
Edición Nº 01 Página 2 de 3
Bordetella spp.

1. PROPÓSITO Y ALCANCE epitelio ciliado a las que B. pertussis se adhiere

Definir la metodología del procesamiento de específicamente).
muestras para el cultivo de Bordetella spp. y su No son aceptables como muestra los frotis nasales,
identificación. los frotis faríngeos, los esputos o la antigua “placa de
tos”. Los escobillones de algodón pueden inhibir el
2. FUNDAMENTO crecimiento del microorganismo, por lo que se
Bordetella pertussis y Bordetella parapertussis desaconseja su uso. Es necesaria la utilización de
son bacilos gramnegativos que se aíslan de vías escobillones de otros materiales adecuados, como
respiratorias superiores. B. pertussis es la especie alginato cálcico o de fibras de dacrón.
causante de la tos ferina y B. parapertussis, menos Dada la labilidad de B. pertussis, es importante
frecuente, es causante de un cuadro similar a la tos proceder sin demora a la siembra inmediata de la
ferina y que se aisla únicamente de forma ocasional. muestra después de su obtención (lo ideal, al lado
B. bronchiseptica, especie rara en humanos, produce del enfermo) en los medios de cultivo. Si esto no
un cuadro respiratorio crónico que afecta de forma fuera posible, los escobillones nasofaríngeos deben
especial a pacientes inmunodepremidos. inocularse inmediatamente en medio de transporte
B. pertussis requiere medios específicos para su Amies con carbón para su traslado al laboratorio
cultivo, en los que crece con lentitud. El medio de (hasta 24 horas). Al recipiente con el lavado
cultivo selectivo que actualmente se utiliza es el de nasofaríngeo se le debe añadir una solución de
Regan-Lowe, modificación del de Bordet-Gengou al hidrolizado de caseína al 1% (Casamino acids).
que ha sustituido. B. parapertussis y B. Si el transporte se demora o la siembra no se
bronchiseptica crecen en agar sangre. puede realizar con rapidez las muestras deberán
El diagnóstico clínico puede ser difícil, pues la tos mantenerse refrigeradas.
característica suele aparecer a partir de las 3
semanas de enfermedad y el resto de la 5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y
sintomatología es inespecífica. En lactantes y PRODUCTOS
durante los primeros años de vida la enfermedad - Medio de cultivo Regan-Lowe (agar carbón),
puede ser grave. cefalexina 0,04 g/L y 10% de sangre de carnero
El tratamiento precoz disminuye las posibilidades desfibrinada).
de evolución a formas graves y reduce la transmisión - Medio de cultivo de agar sangre
y contagio a otros pacientes. Por tanto es importante - Medio de cultivo de MacConkey
realizar el diagnóstico microbiológico lo más - Reactivo de catalasa
rápidamente posible. - Reactivo de oxidasa
- Reactivo de urea
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA - Antisuero para aglutinación de B. pertussis
- Procedimiento en Microbiología nº 10 de la SEIMC. - Anticuerpos para fluorescencia directa
Seguridad en el laboratorio de microbiología clínica.
2000. 6. APARATOS Y MATERIALES
- Procedimiento en Microbiología nº 1a de la SEIMC. - Incubador de 35ºC
Recogida, transporte y procesamiento general de las - Asas estériles de siembra
muestras en el laboratorio de microbiología. 2003. - Cámara húmeda

4. MUESTRA 7. PROCESAMIENTO
Obtener la muestra lo antes posible desde la Cultivo:
aparición de los síntomas. Se consiguen 1. Inocular la muestra en un tercio de la placa de
aislamientos hasta 4 semanas después del inicio de Regan-Lowe
la sintomatología, siempre que los pacientes no 2. Sembrar con reaislamiento en 4 cuadrantes por
hayan recibido tratamiento antibiótico, aunque el toda la placa con un asa de cultivo para obtener
porcentaje de positividad disminuye con el tiempo. colonias aisladas.
Se debe obtener la muestra mediante: 3. Sembrar una placa de agar sangre para
a) Frotis de la nasofaringe posterior realizado con comparar el crecimiento con el medio de Regan-
escobillón de alambre flexible y curvado que se Lowe.
introduce a través de ambas fosas nasales. Incubación:
b) Lavado nasofaríngeo con instilación mediante 1. Colocar las placas en una cámara húmeda o en
jeringa de 3-5 ml de solución salina y posterior una bolsa de plástico que contengan agua o
aspiración, advirtiendo al paciente que no trague papel de filtro humedecido, pues B. pertussis es
durante la toma. Los lavados pernasales deben muy sensible a la desecación. No requiere
recogerse en un recipiente estéril. atmósfera de CO2.
El aspirado nasofaríngeo es la técnica con la que 2. Incubar las placas a 35ºC en atmósfera
se obtiene el mayor rendimiento (debido al aeróbica. El control de la temperatura es
recubrimiento de la nasofaringe por células de importante pues algunas cepas de B. pertussis
no crecen a temperaturas más altas.
Servicio de Microbiología Procesamiento de muestras para cultivo PNT- ITRI-04
Hospital .................................... e identificación de
Edición Nº 01 Página 3 de 3
Bordetella spp.

Incubar las placas un mínimo de 5 días. Este 9. RESPONSABILIDADES

periodo de tiempo permite detectar la gran El personal técnico será el responsable del
mayoría de los aislamientos. Mantener la procesamiento de las muestras, de la realización de
incubación un máximo de 12 días. La mayoría las técnicas y de la validación de los resultados en
de las colonias se detectan macroscópicamente función de los controles. El facultativo especialista
a los 3-4 días. será responsable de la supervisión de las tareas
Control de crecimiento: mencionadas, de mantener al día los procedimientos
1. Examinar las placas de Regan-Lowe a las 72 de validación final de los resultados, de su
horas y diariamente hasta su descarte. En caso interpretación y del informe de los mismos.
de examinar las placas durante los primeros 2-3
días puede ser necesaria la utilización de una 10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
lupa para detectar las colonias. Todo el personal del laboratorio de
2. A partir de las 72 horas se pueden observan microbiología deberá conocer las normas generales
colonias pequeñas, abovedadas, de superficie de seguridad e higiene. Estas recomendaciones
lisa y brillante, de color grisáceo y aspecto deberán estar recogidas en un documento
perlado que no crecen en la placa de agar establecido por el laboratorio de Microbiología.
sangre.
3. En la tinción de Gram se observan cocobacilos 11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
o bacilos finos y cortos gramnegativos. Se han descrito reacciones cruzadas de
4. Realizar las pruebas de catalasa y oxidasa: B. Legionella spp., que puede crecer en el medio de
pertussis es catalasa y oxidasa positivas, B. Regan-Lowe, con el antisuero de B. pertussis.
parapertussis es catalasa positiva, oxidasa El tratamiento antibiótico puede inhibir el
negativa y urea positiva. crecimiento en el cultivo y dar como resultado un
5. Confirmar la identificación mediante la prueba falso negativo.
de aglutinación en portaobjetos con antisueros Las muestras recogidas con escobillones de
de B. pertussis, o mediante una reacción de algodón o rayón pueden dar resultados falsos
fluorescencia directa. negativos por inhibición del crecimiento debido a los
6. B. bronchiseptica crece en 2 ó 3 días en agar ácidos grasos que contienen.
sangre donde muestra hemólisis, y en agar
MacConkey. Muestra reacciones positivas a la 12. BIBLIOGRAFÍA
determinación de catalasa, oxidasa y urea y, 1. Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures
además, es móvil. Handbook. Second Edition. American Society for
Pruebas de sensibilidad a antimicrobianos: Microbiolgy 2004. Washington DC.
No son necesarias y no están estandarizadas. 2. Murray PR, E. Baron EJ, Joergensen JH, Pfaller MA,
th
and Yolken RH, ed. Manual of Clinical Microbiology. 8
Aunque B. pertussis es siempre sensible a la
ed. 2003. American Society for Microbiology.
eritromocina (tratamiento de elección), se ha Washington, DC.
comunicado la existencia de algunas cepas
resistentes, por lo que estarían indicadas las pruebas
de sensibilidad a antimicrobianos en caso de fracaso
terapéutico.

8. INTERPRETACIÓN Y EXPRESIÓN DE LOS

RESULTADOS
El aislamiento de B. pertussis y B. parapertussis
es siempre significativo y por lo tanto se debe
informar con prontitud.
Los enfermos sintomáticos en los que se aísle B.
pertussis tienen tosferina por definición y deben ser
aislados.
Si se aísla en personas sin síntomas se considera
que son portadores y también deben ser tratados.
 DOCUMENTO TÉCNICO

PNT-ITRI-05
TÉCNICA RÁPIDA PARA LA DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE Streptococcus pneumoniae EN ORINA
PARA EL DIAGNÓSTICO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
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EDICIÓN FECHA ALCANCE DE LAS MODIFICACIONES

01 Edición inicial

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Servicio de Microbiología Técnica rápida para la detección de PNT ITRI-05
Hospital....................... antígeno de S. pneumoniae en orina para el
diagnóstico de las infecciones respiratorias Edición 01 Página 2 de 3

1. PROPÓSITO Y ALCANCE 4.2. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA DE ORINA

El propósito de este procedimiento es describir una Para la detección del antígeno de S. pneumoniae en
técnica rápida de inmunocromatografía (ICT) para la orina con la técnica de ICT no se recomienda utilizar
detección del antígeno de Streptococcus pneumoniae técnicas de concentración, debido a que pueden
en la orina de pacientes con neumonía. aumentar los resultados positivos de difícil
interpretación. Se aconseja realizar la técnica con orina
2. FUNDAMENTO directa sin concentrar y recién emitida. En caso de no
Durante el transcurso de la infección respiratoria realizarse la prueba dentro de las 24 horas de la
por S. pneumoniae se pueden detectar los recolección de la muestra, ésta debe conservarse en
antígenos neumocócicos en el suero y en la orina. nevera (2-8ºC).
La utilización de la orina tiene algunas ventajas, ya
que su recogida es más fácil y constituye un mejor 5. REACTIVOS
reservorio de antígenos bacterianos. Los reactivos específicos incluidos y descritos en
Igualmente, en el curso de la meningitis por S. los equipos comercializados consisten en:
pneumoniae también pueden detectarse los - Dispositivos para la prueba en forma de libro, que
antígenos neumocócicos en el líquido incluyen una membrana recubierta con anticuerpos
cefalorraquídeo (LCR). de conejo específicos para el antígeno de S.
La técnica consiste en una ICT que se realiza pneumoniae contenido en la muestra y un anticuerpo
sobre una membrana de nitrocelulosa con control que se combina con el antígeno de conejo
anticuerpos de conejo anti-S. pneumoniae anti-S. pneumoniae, así como los conjugados anti-
adsorbidos y conjugados. La unión de los especies.
anticuerpos con los antígenos neumocócicos - Reactivo A. Mezcla tamponada con detergente y
solubles en la orina y LCR forma complejos conservante.
antigeno-conjugado que son capturados por los - Torundas diseñadas para la toma de las muestras.
anticuerpos anti-S. pneumoniae inmovilizados - Torunda de control positivo. Impregnada con orina
formando partículas visibles sobre un soporte con antígeno de S. pneumoniae.
fibroso inerte, que se manifiestan como una banda - Torunda de control negativo. Impregnada con orina
de color rosa-púrpura. Actualmente se dispone de sin antígeno de S. pneumoniae.
una técnica de ICT comercializada (Binax NOW
para S. pneumoniae) que detecta en muestras de 6. APARATOS Y MATERIAL
orina y LCR el polisacárido C (PnC) soluble, que No es necesario equipamiento especial para esta
es común para todos los serotipos de S. técnica, excepto cronómetro o reloj con segundero.
pneumoniae.
7. PROCEDIMIENTO
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA El procedimiento concreto de esta técnica se
- Procedimiento en Microbiología nº 10 de la SEIMC. encuentra debidamente descrito en la documentación
Seguridad en el laboratorio de microbiología de cada equipo comercial. Brevemente consiste en:
clínica. 2000. 1. Llevar la muestra de orina y los reactivos de
- Procedimiento en Microbiología nº 1a de la SEIMC. control a temperatura ambiente.
Recogida, transporte y procesamiento general de 2. Agitar la muestra con suavidad para
las muestras en el laboratorio de microbiología. homogeneizar.
2003. 3. Retirar el dispositivo en forma de libro que
- Procedimiento en Microbiología nº 19 de la SEIMC. contiene la membrana fuera de la bolsa y
Técnicas rápidas de detección de antígeno. 2005. depositarlo sobre una superficie plana.
- Manual de instrucciones para la realización de la 4. Mojar la torunda incluida en el equipo en la
técnica incluido en equipo comercial. muestra.
5. Insertar la torunda en el orificio inferior del panel
4. TIPOS DE MUESTRAS derecho del dispositivo y empujar hacia arriba
Para el diagnóstico de neumonía por S. pneumoniae la hasta que la punta de la torunda se vea en el
orina es la muestra requerida para la detección del orificio superior.
antígeno de S. pneumoniae. No obstante, también se 6. Añadir tres gotas del reactivo A sobre el orificio
puede utilizar el líquido pleural cuando se disponga de inferior manteniendo el envase vertical y a una
esta muestra. En los casos de sospecha de meningitis distancia entre 1,50 y 2,50 cm.
por S. pneumoniae se utilizará el líquido 7. Quitar la cobertura adhesiva del borde derecho
cefalorraquídeo. del dispositivo y cerrar el dispositivo.
Leer el resultado en la ventana a los 15 minutos.
4.1.RECOGIDA Y CONSERVACIÓN DE LA
MUESTRA 8. OBTENCIÓN Y EXPRESIÓN DE LOS
En el procedimiento SEIMC 1a. Recogida, transporte RESULTADOS
y procesamiento general de muestras en el A) Resultado Negativo: aparición de una única
laboratorio de microbiología (2003) se indican las banda de color rosa-púrpura en la parte superior de
directrices principales de la recogida y conservación la membrana que corresponde al control.
de las muestras (PNT-RTP-01).
Servicio de Microbiología Técnica rápida para la detección de PNT ITRI-05
Hospital....................... antígeno de S. pneumoniae en orina para el
diagnóstico de las infecciones respiratorias Edición 01 Página 3 de 3

B) Resultado Positivo: aparición de una segunda dependiendo de los estudios. En la mayoría de

banda de color rosa púrpura (que corresponde a la ellos se obtienen sensibilidades aproximadas del
muestra) en las ventanas. Toda banda visible es 70% y especificidades del 90%. Aunque es una
positiva. Las muestras con bajo contenido de técnica útil para orientar el diagnóstico etiológico
antígeno pueden dar un color más tenue. de la neumonía adquirida en la comunidad, la
interpretación debe realizarse con cautela. En los
Un ensayo no tiene validez si no se observa ninguna niños, la sensibilidad y especificidad disminuye,
banda o si sólo se observa la de la línea de muestra. al ser, con frecuencia, portadores de este
Control de calidad: microorganismo, por lo que algunos autores no
Esta prueba comercializada contiene controles de aconsejan su utilización sistemática. Los
procedimiento positivos y negativos incorporados. resultados negativos podrían interpretarse como
- La línea rosa a violeta en la posición “Control” se ausencia de neumonía neumocócica, pero los
considera control interno de procedimiento positivo. positivos son difíciles de interpretar.
La línea aparecerá en todos los casos.
- La desaparición del color del fondo en la ventana 11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO
de resultados se considera control interno de Las limitaciones que se deben conocer para
procedimiento negativo. realizar una buena interpretación de los resultados
El equipo contiene torundas de control positivo y son las siguientes:
negativo para realizar controles externos de la - La antigenuria se puede detectar al inicio de los
prueba. Se recomienda realizarlos una vez con cada síntomas y hasta un mes más tarde. Incluso en
equipo que se abra y según los procedimientos algunos casos la duración de excreción del
estándar de control de calidad del laboratorio. antígeno es mayor.
La participación en controles de calidad externos es - En adultos la sensibilidad es de aproximadamente
recomendable para asegurar la calidad de los 70%.
resultados. - En pacientes con EPOC sin exacerbaciones puede
detectarse antígeno neumocócico en orina.
9. RESPONSABILIDADES - En niños la especificidad disminuye, posiblemente
El personal técnico de la sección será el por la eliminación del antígeno en orina de niños
responsable de revisar las solicitudes estudiando la portadores de S. pneumoniae en orofaringe,
idoneidad de la muestra remitida con la determinación especialmente en niños menores de 2 años.
solicitada, del tratamiento de las muestras, de la - La vacuna frente a S. pneumoniae puede producir
realización de las técnicas y de la validación de los resultados falsos positivos dentro de los 5 días
resultados en función de los resultados de los siguientes a la vacunación.
controles. El facultativo especialista responsable de
la sección, además de la supervisión de las tareas 12. BIBLIOGRAFÍA
citadas, será responsable de mantener al día los 1. Andreu F, Domínguez J, Ruiz J, et al. Impact of rapid
urine antigen tests to determine the etiology of
procedimientos, de la validación final de los
community-acquired pneumonia in adults. Respir Med
resultados, de su interpretación y de realizar el
2006; 100: 884-891.
informe de los mismos. 2. Charkaluk ML, Kalach N, Mvogo H, et al. A.
El personal de la sección de detección de Assesment of a rapid urinary antigen detection by an
antígenos debe conocer las ventajas y limitaciones immunochromatographic test for diagnosis of
de las técnicas rápidas, así como el fundamento de pneumococcal infection in children. Diagn Microbiol
todas las técnicas y del funcionamiento de los aparatos. Infect Dis 2006; 55: 89-94.
Además, debe trabajar en condiciones de máxima 3. Coonrod JD. Urine as an antigen reservoir for diagnosis
seguridad personal y ambiental, realizando una of infectious diseases. Am J Med 1983; 75: 85-92.
4. Ishida T, Hashimoto T, Arita M, Tojo Y, Tachibana H,
adecuada segregación de los residuos.
Jinnai M. a 3-year prospective study of a urinary
antigen-detection test for Streptococcus pneumoniae in
10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO community-acquired pneumonia: utility and clinical
La técnica de inmunocromatografía sobre impact on the reported etiology. J Infect Chemother
membrana ofrece ventajas frente a otras técnicas de 2004; 10: 359-363.
detección de antígenos solubles en orina, como la 5. Lasocki S, Scanvic A, Le Turdu F, et al. Evaluation of
contrainmunoelectroforesis (CIE), como son: Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary antigen
- Mayor rapidez al obtener resultados en 15 minutos. assay in intensive car patients hospitalized for
- Menor complejidad. pneumonia. Intensive Care Med 2006; 32:1766-1772.
6. Navarro D, García-Maset L, Gimeno C, Escribano A,
- Menor equipamiento
García-de-Lomas J, Spanish pneumococcal infection
- Detectar todos los serotipos, incluidos los serotipos
study network. Performance of the Binax NOW
7 y 14, que no son detectables por CIE . Streptococcus pneumoniae urinary antigen assay for
La técnica de ICT se utiliza con mayor diagnosis of pneumonia in children with underlying
frecuencia en los laboratorios clínicos que la CIE. pulmonary diseases in the absence of acute
La sensibilidad y especificidad de la técnica pneumococcal inection. J Clin Microbiol 2004 42: 4853-
inmunocromatográfica para detectar el antígeno de 4855.
S. pneumoniae en la orina de los adultos varía
 DOCUMENTO TÉCNICO

PNT-ITRI-06
ANTIBIOGRAMA POR Etest DIRECTO EN MUESTRAS RESPIRATORIAS DE PACIENTES
CON NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

ELABORADO REVISADO Y APROBADO

Jefe de Servicio
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EDICIÓN FECHA ALCANCE DE LAS MODIFICACIONES

01 Edición inicial

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Este documento es propiedad del Servicio de Microbiología Clínica del Hospital…………….. La información en él
contenida no podrá reproducirse total ni parcialmente sin autorización escrita del Responsable. Las copias no
registradas no se mantienen actualizadas a sus destinatarios.
Servicio de Microbiología Antibiograma por Etest directo en muestras PNT- ITRI-06
Hospital.................................... respiratorias de pacientes con neumonía Edición Nº 01 Página 2 de 3
asociada a ventilación mecánica

1. PROPÓSITO Y ALCANCE 4.3. TINCIÓN DE GRAM PARA VALORACIÓN DE

El propósito de este PNT es la descripción del LAS MUESTRAS.
procedimiento para la realización de un antibiograma Como paso previo a este procedimiento, debe
directo mediante el método de Etest en muestras hacerse un cribado mediante tinción de Gram de las
respiratorias [aspirado traqueal, broncoaspirado, muestras correspondientes, de tal forma que sólo se
secreciones bronquiales, lavado broncoalveolar (LBA), procederá a la realización del antibiograma por Etest
cepillo telescopado] de pacientes con neumonía directo en aquellas muestras en las que se observen
asociada a ventilación mecánica. microorganismos.

2. FUNDAMENTO 5. MEDIOS DE CULTIVO, REACTIVOS Y

El diagnóstico precoz de neumonía en el paciente PRODUCTOS
sometido a ventilación mecánica, así como la Además de los indicados en el PNT-ITRI-01 de
determinación rápida de la sensibilidad a procesamiento de muestras respiratorias incluido en
antimicrobianos de los microorganismos aislados en este procedimiento, se sembrará una placa de 15 cm
muestras respiratorias es esencial para iniciar un de diámetro con medio Mueller-Hinton siguiendo el
tratamiento antimicrobiano adecuado de un modo “Procedimiento de antibiograma directo de muestra con
precoz, acortando el tiempo de hospitalización y Etest” descrito a continuación en el apartado 7.
reduciendo el consumo de antimicrobianos. Si bien el
aislamiento del microorganismo patógeno seguido de la 6. APARATOS Y MATERIAL
realización del antibiograma correspondiente es el - Centrífuga
procedimiento de referencia y permite obtener unos - Agitador tipo vórtex
resultados precisos y altamente reproducibles, éstos no - Torundas de algodón estériles
están disponibles hasta 2 ó 3 días después de la toma - Pinzas
de muestra, en el mejor de los casos, limitando - Pipetas Pasteur estériles
enormemente el impacto positivo de la terapia dirigida, - Solución salina estéril
particularmente en las infecciones graves de rápida - Tiras de E-test de antibióticos (AB Biodisk)
evolución. Es por tanto deseable disponer en estos - Placas de agar Mueller-Hinton de 15 cm de diámetro
casos de técnicas que permitan conocer el perfil de - Portaobjetos
sensibilidad a antibióticos en las primeras 24 h. En este - Reactivos tinción de Gram
sentido, según estudios recientes, la realización de un
antibiograma por Etest directamente de las muestras 7. PROCEDIMIENTO
respiratorias de los pacientes con neumonía asociada a Después de comprobar la presencia de
ventilación mecánica ofrece resultados en 18-24 h microorganismos mediante la tinción de Gram, se
prácticamente concordantes en su totalidad con el realizará una siembra de la muestra por el
antibiograma convencional. procedimiento que se describe a continuación.
Además se realizará la siembra por el procedimiento
3. DOCUMENTOS DE CONSULTA cuantitativo en los medios de cultivo indicados en los
- Procedimiento en Microbiología nº 10 de la SEIMC. diferentes PNTs de este procedimiento referentes a
Seguridad en el laboratorio de microbiología clínica. los diferentes tipos de muestras respiratorias.
2000. a) Siembra. Se sembrará una placa de 15 cm de
- Procedimiento en Microbiología nº 1a de la SEIMC. diámetro con medio Mueller-Hinton. La superficie
Recogida, transporte y procesamiento general de las del agar deberá estar seca y atemperada antes
muestras en el laboratorio de microbiología. 2003. de inocularse la muestra y para ello se sacará de
- PNT-ITRI-01 de procesamiento de muestras la nevera al menos 30 minutos antes de su
respiratorias incluido en este procedimiento. utilización. Con la ayuda de una pipeta Pasteur
- Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. de plástico estéril se dispensará
Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility aproximadamente 0,1 ml de la muestra sobre la
th
Testing; 17 Informational Supplement. Documento placa y se extenderá uniformemente con una
M100-S17. Vol 26 No. 6. CLSI Wayne, Pennsylvania. torunda por toda la superficie de la placa en
varias direcciones. Si la muestra es muy espesa
4. MUESTRAS conviene fluidificarla previamente con solución
4.1. TIPO DE MUESTRA. salina a partes iguales y homogeneizarla con un
Broncoaspirado, aspirado traqueal, secreciones agitador tipo vortex antes de sembrarla.
bronquiales, cepillo telescopado y LBA obtenidos de b) Dispensación de las tiras de Etest.
pacientes sometidos a ventilación mecánica. Previamente a su utilización las tiras de Etest
deben atemperarse y para ello deben sacarse
4.2. RECOGIDA DE LA MUESTRA, RECIPIENTES, del congelador, o nevera en su caso, 15-30
CONSERVACIÓN, CRITERIOS DE ACEPTACIÓN Y minutos antes de su utilización. Utilizando unas
RECHAZO. pinzas se dispensarán 6 tiras de Etest por placa
Seguir PNT-ITRI-01 de muestras respiratorias (incluido siguiendo una disposición radial, situando los
en este procedimiento) extremos de las tiras con las concentraciones
más bajas de antibióticos hacia el centro (ver
Servicio de Microbiología Antibiograma por Etest directo en muestras PNT- ITRI-06
Hospital.................................... respiratorias de pacientes con neumonía Edición Nº 01 Página 3 de 3
asociada a ventilación mecánica

figura 1 como ejemplo). Se utilizarán tiras de

Etest con los siguientes antimicrobianos, salvo 10. ANOTACIONES AL PROCEDIMIENTO
en los casos en que por motivos específicos el Este sistema permite exclusivamente la
microbiólogo responsable considere la determinación presuntiva de la sensibilidad a
necesidad de incluir otros antibióticos antimicrobianos, por tanto, es importante que se
adicionales: informe personalmente al médico que la solicita y no se
- Oxacilina curse un informe escrito.
- Tobramicina ó Amikacina Este método solamente se ha evaluado para
- Ciprofloxacino determinar la sensibilidad a antimicrobianos en
- Ceftazidima ó Cefepima pacientes con neumonía asociada a ventilación
- Imipenem mecánica y en pacientes con fibrosis quística, por lo
- Piperacilina/Tazobactam que no se debe aplicar en otras situaciones.
La presencia de varios tipos diferentes de colonias
c) Incubación. Se incubarán las placas a 35ºC en este antibiograma dificulta la lectura, por tanto,
durante 18-24 h. siempre se deberá utilizar luz transmitida para realizar
d) Lectura e interpretación de los resultados. la lectura.
Después de la incubación se procederá a la Siempre se deben interpretar los resultados del
lectura de la concentración mínima inhibitoria antibiograma directo mediante Etest conjuntamente con
(CMI) de cada antimicrobiano frente a cada uno la lectura de los medios sembrados cuantitativamente
de los microorganismos observados y a la con la muestra.
interpretación de la misma aplicando los puntos Además de la determinación de la sensibilidad a
de corte establecidos por el CLSI. Es importante antibióticos por esta técnica debe realizarse un
utilizar luz transmitida para realizar la lectura, antibiograma convencional a partir de las colonias
principalmente en cultivos polimicrobianos. aisladas en el cultivo de las muestras respiratorias para
obtener el informe definitivo de los resultados de
sensibilidad a antibióticos de los microorganismos
presentes en dicha muestra.

11. LIMITACIONES DEL PROCEDIMIENTO

- Este procedimiento no es válido para
microorganismos que no crecen adecuadamente en
medio Mueller-Hinton.
- La presencia de múltiples microorganismos en las
muestras como consecuencia de infecciones
polimicrobianas dificulta la interpretación de los
resultados, pudiendo en ocasiones llegar a invalidar el
procedimiento.
- En algunas ocasiones el sobrecrecimiento de algunos
microorganismos en recuentos elevados puede
enmascarar a otros en recuentos inferiores (aunque
significativos) y por tanto, hacer imposible la lectura del
Figura 1. Antibiograma directo de una muestra antibiograma.
respiratoria mediante E-test - Los resultados obtenidos deben considerarse como
una información preliminar y presuntiva que debe
8. OBTENCIÓN Y EXPRESIÓN DE LOS confirmarse por las técnicas convencionales de estudio
RESULTADOS de sensibilidad a antibióticos.
Los resultados de este antibiograma directo se
considerarán como “preliminares” y se informarán 12. BIBLIOGRAFÍA
como tales y personalmente (por teléfono o 1. Bouza E, Torres MV, Radice C, Cercenado E, de Diego
directamente) al facultativo responsable del R, Sánchez-Carrillo C, Muñoz P. Direct Etest (AB Biodisk)
tratamiento del paciente. Asimismo, se archivará un of respiratory samples improves antimicrobial use in
informe escrito con estos resultados preliminares en ventilator-associated pneumonia. Clin Infect Dis 2007; 44:
382-387.
el laboratorio de microbiología.
2. Cercenado E, Cercenado S, Marín M, Rico MV, Vicente
T, Bouza E. Evaluation of direct E-test on lower
9. RESPONSABILIDADES respiratory tract samples: a rapid and accurate procedure
Los técnicos del laboratorio de microbiología serán for antimicrobial susceptibility testing. Diagn Microbiol
los responsables de la realización de la técnica y el Infect Dis 2007; 58:211-216.
facultativo responsable del laboratorio de antibióticos, o
el facultativo de guardia cuando proceda, serán los
responsables de la interpretación de los resultados y de
la información de los mismos al clínico responsable del
tratamiento del paciente.