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    Formato de Solicitud de Viaticos y Suministros V3 FI FOR FODAFGS 001 IDA

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    Título original

    Formato de solicitud de viaticos y suministros V3 FI FOR FODAFGS 001 IDA

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    Codigo: FI-FOR-FODAFGS-001

    FIDUPREVISORA - FOMAG
    Version: 03
    Formato
    Aprobado: 24/06/2022
    Solicitud de Suministros o Reembolsos de Viáticos (transporte, alojamiento, alimentación)

    CIUDAD SAN JOSE DEL GUAVIARE REGIONAL 1 FECHA DE RADICACIÓN 9 2024


    A continuación marque con una X una de las dos opciones:
    REEMBOLSO VIÁTICOS O SUMINISTROS TRANSPORTE

    1. DATOS GENERALES

    Nombre del Solicitante: Tipo y Numero de Identificación:


    Nombre del Afiliado Cotizante: Tipo y Numero de Identificación:
    Nombre del Usuario del Servicio Solicitado: Tipo y Numero de Identificación:
    Ciudad de Residencia: Barrio:
    Dirección: Teléfono Fijo:
    Correo Electrónico: Teléfono Celular:

    2. DESCRIPCION DEL REEMBOLSO O SERVICIO

    ¿El usuario tiene tutela? Si____ No ____x_ Número Rad. Tutela: _______________________________________________________

    Por transporte x

    Por alojamiento
    Motivo de la solicitud:
    (marque con una x)
    Por alimentación

    Por medicamentos

    Otros

    Explicación del hecho: cumplimiento de cita

    Ciudad de prestación de la atención :

    Favor relacionar en el siguiente cuadro el detallado de cada uno de los gastos:


    FECHA DE LA PRESTACIÓN DEL DETALLE DEL SERVICIO CANTIDAD VALOR
    SERVICIO

    1
    1

    TOTAL VALOR $ -

    3. DATOS BANCARIOS PARA EL PAGO, EN CASO DE REEMBOLSO O ALIMENTACIÓN (Diligenciar la causal del servicio o reembolso)

    Entidad Bancaria: Tipo de Cuenta:


    Número de Cuenta Bancaria*: Ahorro Corriente
    Nombre del titular de la cuenta bancaria: Identificación:
    Correo electrónico del titular de la cuenta:
    *(La cuenta debe estar a nombre del usuario, y en caso de usuario menor de edad, esta debe estar a nombre del afiliado que lo registra como beneficiario).
    4. OBSERVACIONES
    Consentimiento informado

    Yo, identificado con la cédula de ciudadanía número declaro conocer el procedimiento dispuesto por la Fiduprevisora / FOMAG para el suministro de servicios y reembolsos. Cuando se
    trate de reembolsos, esta solicitud debe hacerse dentro de los ocho (8) días calendario siguientes a la prestación del servicio o, si lo que se solicita es la prestación de un servicio o suministro, esta solicitud debe presentarse con al
    manos dos (2) días hábiles antes de la fecha de la cita, y para efectos de pago, en casos de reembolsos, la fiduprevisora/FOMAG tendrá 15 días calendario siguientes a la fecha de presentación de la solicitud de este para su pago o, 2
    días hábiles para el envío de los soportes correspondientes al servicio de viáticos y suministros. Los reconocimientos económicos se harán a las tarifas que tenga establecidas la FIDUPREVISORA/FOMAG con su red prestadora de
    servicios de salud, por la cual se establecen las condiciones para poder acceder a la solicitud de suministro o reembolso por tecnologías o servicios de salud.

    Firma del solicitante,

    Nombre y Apellidos completos:


    Tipo y Numero de identificación:

    Visto bueno Funcionario FOMAG,

    Nombre y Apellidos completos


    Cargo, Regional y Departamento:

    * Copia de la cédula de ciudadanía * Factura o recibo debidamente firmado por el


    prestador del servicio
    * Copia de la epicrisis o Historia Clínica * Copia de la cédula de ciudadanía

    *Constancia de la cita. * Copia de la epicrisis o Historia Clínica


    Importante : A SUMINISTRO: REEMBOLSOS:
    este formulario usted deberá adjuntar los
    originales de los siguientes documentos * Fallo de tutela ( Si aplica) *Constancia de la cita.

    *Autorización debidamente firmada y con huella digital (si aplica). * Fallo de tutela ( Si aplica)
    * Certificación Bancaria del usuario solicitante o
    afiliado a quien se le pagará el reembolso.

    Elaboró: Revisó: Aprobó: Fecha:


    Dubys Rodríguez Walter Romero Arcadio Daza
    6/24/2024
    Coordinadora General-DAF Coordinador de Contabilidad Director Administrativo y Financiero

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