Constanza Burgos Ogaz

Entrevista psiquiátrica e - El paciente: puede disponer de su actitud con

historia clínica confianza, en oposición o indiferencia.

- Tipos de entrevistas que existen en psiquiatría:

Abiertas o no estructuradas ( modelo médico y
psicoanalista) ; Entrevista semiestructurada y
Conceptos: estructurada.
1. Entrevista
2. paciente - La exploración psicopatológica: Se lleva a cabo un
3. El diagnóstico sindrómico : es una examen del estado mental, se analizan signos y
agrupación amplia de patógenos probables, síntomas psíquicos patológicos cuya agrupación
enfocados por un síntoma, dentro de una sola constituye un síndrome.
prueba rápida que máxima la probabilidad de
obtener la respuesta correcta en un periodo de
tiempo clínicamente relevante. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA
4. Etiología: Estudio sobre la causa de las
(Anamnesis psiquiátrica)
cosas.
5. Somáticas: Síntomas corpóreos.
● Instrumento fundamental para llegar a un
diagnóstico.

PUNTOS CLAVES
● Tiene elementos como: Obtención de datos de
filiación, motivo de consulta, la enfermedad actual,
● La entrevista psiquiátrica : es el instrumento
antecedentes personales, sociales y familiares.
fundamental para poder llegar a un diagnóstico en
psiquiatría y establecer un plan terapéutico.
● Inciden y repercuten dentro de la emocionalidad
del paciente al adentrarse en el saber de los
● El objetivo: Conseguir que el paciente se sienta
acontecimientos socio biográficos personales de
cómodo en la entrevista, por lo que se debe de adoptar
este mismo ( Relaciones interpersonales y
en primeras instancias una actitud neutral , objetiva pero
adaptación social a lo largo de su vida; Factores
a la vez en un tono empático y cálido, evitando la
familiares y genéticos en trastornos mentales:
indiferencia y frialdad.
antecedentes familiares)

- La actitud del psicólogo va a ir variando según la

afectividad y el estado psicopatológico del
ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA
entrevistado ( Estado mental) , ya que ser neutral en el PSIQUIÁTRICA
momento de la interrogación no impide crear una
sintonización con el paciente y crear a la vez, una 1. Marco de la entrevista:
atmósfera de cercanía.
● Es el ambiente y el lugar donde se lleva a
Se puede llegar a crear un ambiente de frialdad. cabo la entrevista.

- Confianza del paciente: Es básico obtener la ● Información relevante del paciente: Un

confianza del paciente, ya que así podremos detener poco de información sobre la enfermedad y
la información que nos pueda ser útil para llegar a un estado del paciente ( ayuda a saber que
diagnóstico y así establecer una terapia o tratamiento actitud inicial hay que adoptar y mantenerse,
adecuado. y además a alertarse ante eventuales
dificultades en el interrogatorio).
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interrogatorio psiquiátrico se centra en la

exploración del estado mental actual.

● Condiciones de realización de la evaluación ● IMPORTANTE: Ser flexible y ajustar el tiempo al

óptimas para y con el paciente: paciente y a su estado psicológico, y por ende,
acorde a esto se puede ir también disminuyendo el
● La evaluación debe realizarse en un entorno tiempo de duración a menos que nos encontremos
cómodo para que el paciente se sienta tranquilo. con una recaída ( Se le concede más tiempo del
habitual).
● Iluminación adecuada.
● Una anamnesis excesivamente larga y
● Evitar ruidos e interrupciones. divagatoria: Puede resultar infructuosa (no es de
utilidad ni produce buenos resultados), y agotar la
● Esencial privacidad ( en caso de ser otro el caso paciencia del sujeto entrevistado en el momento en
decirlo al paciente) que se pretenda explorar su estado mental.

● Evitar el exceso de gente en la sesión para evitar * Cuando el paciente se encuentra hospitalizado
que el paciente se cohiba. la realización de la historia clínica puede
completarse en varias entrevistas y si su estado
● Valorizar a los pacientes con un riesgo potencial psicopatológico lo permite la historia clínica
de agitación: ya que deben de realizarse la puede realizarse en una sola entrevista.
evaluación en una habitación tranquila y sin
objetos movibles, con paredes acolchadas, camilla 3. Actitud del entrevistador:
fijada al piso, apertura de la puerta hacia el
exterior, cámaras de videovigilancia son ejemplos ● Debe de adoptar una actitud neutral y
objetiva durante la entrevista, de esa misma
2. Duración de la entrevista: forma para poder evitar cualquier tipo de
indiferencia o frialdad.
● El tiempo disponible para la realización de una
entrevista psiquiátrica reside en el ámbito en que ● Objetivo: Mantener un tono cálido y empático.
se va a realizar y la finalidad de esta.
● Debe poder tener la capacidad de crear un clima
● La estimación del tiempo de duración de la agradable y de confianza.
entrevista va a depender del estado
psicopatológico del enfermo. (puede aumentar el ● La actitud del psicólogo variará acorde a la
tiempo o reducir el tiempo para evitar que afecte afectividad y estado psicopatológico del
de forma negativa al paciente). entrevistado.

● Ámbito ambulatorio: disponer de entre 45 4. Las reacciones del paciente:

minutos y 1 hora para las primeras visitas, y de
media hora para las sucesivas. ● Fundamental: La actitud de quien entreviste
(psicolog@ ) o su forma de interrogar nunca
● Ámbito de urgencias: El tiempo dispuesto se debe de revelarle al paciente que se duda de sus
distribuye en hacer un diagnóstico y adoptar facultades mentales.
el mejor tratamiento terapéutico para cada
caso particular, por lo que las entrevistas se
realizan en menor tiempo, ya que el
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● Obtener la confianza del paciente ayudará a 5. La secuencia de la entrevista

tener la información necesaria para llegar a un (Partes de la entrevista):
diagnóstico y establecer una alianza terapéutica
adecuada. 1. El entrevistador debe de animar al
paciente a hablar de forma espontánea sobre
● Las actitudes del paciente acorde al entorno en el motivo de la consulta, y este mismo debe de
el que se encuentre respecto a la entrevista puede tomar la posición de oyente e interrumpir o
dividirse en reacciones de: dirigir la anamnesis lo menos posible.

1. Reacciones de confianza y cooperación: 2. El psiquiatra debe de transmitir al paciente que

está interesado no solo en los hechos que motivan
- Facilitan en mayor medida el la consulta, sino también en las emociones que
interrogatorio clínico, con información, acompañan a dichos acontecimientos.
datos que ayuden al historial.
3. A mitad de la entrevista se debe de investigar
- OJO: Hay que sospechar de la familiaridad varias áreas de la vida del paciente:
y docilidad exageradas, ya que pueden
indicar una desinhibición conductual. - Relaciones interpersonales
( Ej: más adecuados a pacientes - Antecedentes familiares
hipomaníacos, trastornos cerebrales, retraso - Situación actual
mental, personalidades histriónicas y - Empleo
neuróticas) - Aficiones
- Educación
2. Reacciones de oposición: - Valores religiosos y culturales
- Historia militar
- Pueden mostrarse reticentes (desconfiados) a - Historia social
hablar sobre sus ideas o incluso pueden - Historia toxicológica
disimular de forma calculada sus síntomas. - Historia sexual
- Historia legal
- Las reacciones de oposición pueden ser
bruscas y coléricas(impulsivas). ★ En esta parte de la entrevista el psiquiatra se
debe de hacer una idea de cómo el paciente se
( Ej: pacientes delirantes, delirante crónico, relaciona con su entorno (ej: describa un día
maniaco, intoxicados, algunos trastornos de de su vida habitual) y la manera en cómo
personalidad y personalidades neuróticas) enfrenta a los acontecimientos de la vida
diaria.
3. Reacciones de indiferencia:
★ Acorde a esta instancia se puede evaluar el
- No entienden el sentido de la exploración. funcionamiento y grado de interferencia de
(Ej: Estados confusionales o demenciales, los síntomas.
retraso mental).
4. Aproximarse de forma secuencial a los
- Pacientes con síntomas de apatía ( Ej: temas de mayor carga emocional:
demencias, esquizofrenia en cualquier nivel y
en específico, la hebefrénica). - Primero, Asuntos de valor positivo o
agradables
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- Segundo, Asuntos de valor neutro ★ Hay 4 tipos de preguntas:

- Tercero y finalmente, Asuntos negativos que - Pregunta no sugestiva: Este tipo de pregunta
probablemente tenga mayor repercusión deja al entrevistado total libertad para que
emocional. responda lo que él quiera, lo que se le ocurra y
que se exprese en lo que más le preocupa.

(Esta pregunta es la de mayor validez desde

5. Llegando al final de la entrevista: este enfoque y para la parte inicial de la
entrevista es muy útil)
- Hay que advertir al paciente del tiempo que
queda y consultarle si hay temas que quiera Ej: motivo de consulta y la pregunta inicial :
abordar que aún no se haya hablado o si ¿ Puede decirme por qué se encuentra aquí?
tiene alguna pregunta.
- Pregunta alternativa: Dirigen y orientan el
- El paciente probablemente va a consultar interrogatorio hacia los asuntos y detalles de más
acerca de lo que le ocurre. interés y relevancia para el caso clínico y
diagnóstico.
- El psiquiatra en un lenguaje comprensible
para el paciente le comenta su impresión clínica Ej: ¿ Tiene usted dolores de cabeza o no los
acorde a su diagnóstico. tiene?

- Le comenta el psiquiatra si es necesario - Preguntas sugestivas: Son necesarias para

realizar más pruebas complementarias, obtener aquellos síntomas necesarios para el
modificar o instaurar un tratamiento diagnóstico que no han sido manifestados
psicofarmacológico, indicar hospitalización o espontáneamente por el paciente.
seguimiento ambulatorio.
Ej:
6. Tipo de información a recopilar: ● Pregunta sugestiva pasiva: ¿ Le duele en
alguna parte del cuerpo?
- Observación: Es el elemento más importante de
la entrevista psiquiátrica. En donde podemos ● Pregunta subjetiva activa: ¿ Usted
captar su expresión facial, psicomotricidad y padece de dolores de cabeza, ¿ No es
actitud durante la entrevista ( Este lenguaje no verdad?,
verbal ayuda de gran manera al diagnóstico) (En este tipo de preguntas para evitar
inconvenientes las respuestas deben ser
★ La regla más importante del interrogatorio valoradas con cautela)
consiste en “hablar poco y hacer hablar
mucho al paciente”.
HAY DOS GRANDES TIPOS DE
PREGUNTAS:
- Estilos de preguntas: Hay gran variedad de
preguntas dentro de las cuales se pretende 1. Abiertas: El paciente es quien selecciona
obtener del entrevistado la mayor información de el contenido de lo que habla; además, este
manera más o menos directa. (Recuperación y tipo de preguntas es de mayor validez, ya
recolección de información) que da para abarcar más información.
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- Aproximarnos a la información
que deseamos recabar con TIPOS DE ENTREVISTA
preguntas abiertas.
1. Entrevista abiertas o no
Ej: ¿ Qué tal la comida? estructuradas:

2. Cerradas: Son preguntas concretas para recibir - Uso clínico (entrevista clínica) : Modelo
del paciente respuestas únicas y es por eso, que médico (uso extendido en la práctica clínica
en este caso el entrevistador es quien delimita la en salud mental) y modelo psicoanalítico.
cantidad de respuesta que ha de recibir.
- El evaluador no utiliza un instrumento
- Focalizar la información que deseamos saber con preestablecido en la realización de las
preguntas cerradas. Ej: ¿ Usted ha perdido el preguntas ni un registro estructurado de las
apetito? respuestas.

- Anotaciones: - Se obtiene la información del paciente de

una forma semidirigida ( se le orienta con
● Tomar notas durante la entrevista tiene la ventaja preguntas dirigidas a recabar información
de registrar la información de forma precisa. sobre un tema en específico).

● Importante: Es importante reducir el número de 1.2 La entrevista clínica siguiendo un modelo

notas al mínimo posible, ya que puede distraer médico:
tanto al paciente como al psiquiatra y puede
disminuir la observación del lenguaje no verbal del - El modelo médico: En este tipo de entrevista
paciente, el cual es muy importante de captar. abierta o no estructurada cumple la función de
evaluar la presencia de signos y síntomas que
● ¡ Es esencial registrar la información de la configuran un cuadro clínico definido que permita
entrevista apenas se acabe, para evitar olvidos! realizar un diagnóstico.

● LA EXPERIENCIA ES FUNDAMENTAL PARA 1.3 Entrevista siguiendo un modelo psicoanalítico:

APRENDER A SELECCIONAR LA
INFORMACIÓN QUE ES MÁS IMPORTANTE - El modelo psicoanalítico: En este tipo de
Y SINTETIZAR EN POCO TIEMPO entrevista de carácter abierta, es por ende, libre
también y permite la libre asociación por parte
● Se debe de reservar tiempo para la anotación y del paciente sin que se vea interferido por
resumen de las entrevistas ( 5-10 minutos para directrices del terapeuta.
una entrevista de 45 minutos)
- El psicoanalista debe funcionar como un mero
( Ej: acontecimientos o fechas que hayan observador de sentimientos y actitudes
influido en la situación actual del paciente, inconscientes que muestre el paciente durante la
centros o profesionales que lo hayan tratado, una entrevista.
frase importante que desea registrarse con sus - Sirve para trastornos de la personalidad.
propias palabras, etc)
2. Entrevista semiestructurada y
estructuradas:

- Tiene una sistemática en la recogida de

información.
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10- Situación laboral.

- Fundamental en el campo de la investigación. 11- Situación socioeconómica actual.

★ Estos datos pueden ser importantes al

momento de determinar qué antecedentes
- Permite: Recoger una serie de variables de forma personales son importantes junto a los
estructurada ( su constructos y explicaciones) y familiares, social y laboral.
están diseñadas para homogeneizar (unir) la
información recogida por evaluadores diferentes.
3. Antecedentes médicos:

➔ Incluyen: Alergias o intolerancias a fármacos,

las enfermedades o episodios patológicos de
interés, la historia de consumo de sustancias
HISTORIA CLÍNICA tóxicas o potencialmente adictivas.

En psiquiatría este documento es importante, ya que ➔ Estado somático del paciente: Enfermedades
contiene la información del paciente que permite base, fármacos y dosis que actualmente está
llegar a un diagnóstico procedente del resultado de recibiendo, los médicos especialistas y los
la entrevista clínica (anamnesis y exploración centros donde realiza controles.
psicológica), exploración física y
complementarias 4. Antecedentes familiares:

➔ Es útil contar con el número de hermanos e

hijos, edades, enfermedades médicas de cada
ANAMNESIS
miembro de la familia y las causas y edades
de fallecimiento.
1. Motivo de consulta:
➔ Queja principal del paciente (si acude
➔ Importante: Antecedentes psiquiatricos
voluntariamente o no, acompañado o no) es útil
familiares, ingresos psiquiatricos, intento de
escribirla con las propias palabras del enfermo.
suicidio o suicidios consumados, tratamiento
psicofarmacologicos, psicoterapeuticos o
➔ Indicar si es derivado de un centro o profesional.
fisicos, adicciones, alteraciones de conducta e
historia de demencia.
2. Datos de afiliación:
➔ se debe de disponer de ciertos datos de afiliación
➔ Registrar tratamientos que hayan sido efectivos
del paciente que previamente fueron tomados por
en familiares con trastornos psiquiátricos, o
el personal administrativo:
respuesta a fármacos ante alguna patología.

1- Nombre y Apellido.
( Esto puede ser valioso cuando se decide un
2- Edad.
tratamiento psicofarmacológico para el
3- Domicilio.
paciente)
4- Lengua materna.
5- Estado civil.
5. Antecedentes psiquiátricos:
6- Raza.
7- Nivel cultural y educación.
➔ Registrar de forma cronológica los episodios
8- Número de hijos.
previos que hayan requerido atención psiquiátrica
9- Profesión.
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o psicológica; episodios o temporadas de malestar etapas evolutivas tempranas también pueden

emocional o alteración de conducta. ser de importancia:

➔ Contar con diagnósticos, duración de los episodios,

tratamientos recibidos, ingresos previos y 7.1- Embarazo y parto:
seguimiento en centros especializados.
➔ Esta información debe ser contrastada con
➔ Tener una historia psicofarmacológica del las de la madre.
paciente: fármacos recibidos, duración de
tratamiento, cantidad de dosis, abandonos, efectos ➔ Preguntar acerca de: gestación deseada o
secundarios y respuesta clínica. ( Tener en cuenta no, complicaciones durante el embarazo,
el fármaco que el paciente considere que haya complicaciones neonatales, el parto, vía de
tenido una mejoría. parto, duración del embarazo, peso del
recién nacido.
➔ Psicoterapia: En caso de haber recibido terapia,
señalar modalidad, frecuencia de las sesiones, la ➔ Tiene que comentar todas las posibles
duración y respuesta obtenida. causas que puedan implicar un daño
cerebral al recién nacido.
➔ Enfermedades mentales de larga evolución: se
debe contar con la descripción de tal evolución, 7.2- Primeros meses (Desarrollo somático
episodios de agudización, intervalos asintomáticos, y psicomotor).
el grado de incapacidad, la conciencia de
enfermedad, el grado de cumplimiento del ➔ Interrogar acerca de posibles retrasos de
tratamiento y seguimiento psiquiátrico. crecimiento o psicomotor.

6. Personalidad previa: ➔ Registros acerca de si hubo retrasos en la

adquisición de los hitos normales del
➔ Tratar que el paciente intenta describirse con desarrollo como: la sonrisa social,
sus propias palabras los rasgos de su carácter y sedestación, bipedestación, marcha, habla o
temperamento. control de esfínteres.

➔ Además, se debe contrastar la información que ➔ Recoger datos sobre lactancia y

aporta con la de los familiares, intentando enfermedades derivadas del lactante.
diferenciar los rasgos de personalidad de su
estado psicopatológico actual, ya que este puede 7.3- Infancia:
influir en la descripción de su forma de ser.
➔ Información acerca de relaciones afectivas con
7. Historia personal (psicobiografía): padres, hermanos y niños de su edad.

➔ Se deben de recoger en orden y secuencialmente ➔ Información acerca de la adaptación a la

(orden temporal) los datos relativos a la escuela, dificultades ya sea en el rendimiento
psicobiografía del paciente. académico como también en su
comportamiento o la disciplina.
➔ Es extenso y el proceso evaluativo lleva tiempo.
➔ Primeros acontecimientos vitales, que pueden
➔ Es importante contrastar lo que dice el repercutir en su vida: conflictos familiares,
paciente con otras fuentes de información (Ej: separación de padres, cambio de domicilio,
familiares, informes escolares, etc), ya que
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enfermedades propias o de un familiar, - Historia de la mujer: acontecimientos

fallecimientos próximos o malos tratos. reproductivos como embarazo, aborto y
menopausia.

➔ Preguntar acerca de signos o síntomas: - Historia familiar: Relaciones con los hijos,
enuresis o encopresis, terrores nocturnos, padres y otros familiares.
pesadillas u otros problemas del sueño, trastornos - Acontecimientos de fallecimientos de seres
del lenguaje, tics o manierismos, mentiras, queridos cercanos (acontecimiento de vital
hurtos, onicofagia, fobias, aislamiento o importancia).
hiperactividad.
- Surgimiento de enfermedades que pueden
repercutir emocionalmente o en la actividad del
7.4- Adolescencia: individuo.
➔ Suceden numerosos cambios que afectan en
varios aspectos de este periodo: 7.7- Vejez:

- Físicas: menarquia, vello, etc. ➔ Suele acontecer cambios en el rol

- Sexuales: relaciones con el sexo opuesto, sociofamiliar, en el ámbito laboral
identidad sexual, primeras actividades (jubilación), disminución del poder
sexuales, etc. adquisitivo y la pérdida de salud en
- Sociales: interacciones con otros, etc. términos generales.

➔ Interrogar sobre su adaptación en la vida escolar, ➔ Se registraron las actividades sociales,

sus resultados, relaciones con pares/ familiares y lúdicas y aficiones, evolución de
compañeros, e interrogar sobre los trastornos de enfermedades crónicas, la dependencia de
la conducta. ( Ya que en esta etapa es más otros, cambios de domicilios ( centro
elevada la probabilidad de padecer). residenciales o domicilio de los hijos
estable o rotatoria).
7.5- Juventud:
➔ Importante: recoger el grado de
➔ Cobra mayor importancia el nivel educacional adaptación y la vivencia subjetiva del
adquirido y el inicio de la vida laboral. paciente de todos los cambios propios de
esta etapa.
➔ Registrar acerca de las aficiones, vocaciones,
esperanzas y metas que el paciente tenga en su 7.8- Situación actual:
vida en ese momento.
➔ Historia personal o psicobiografía de la
7.6- Vida adulta: situación actual del paciente, con su
➔ Recoger : entorno.

- Los antecedentes profesionales y laborales. ➔ Contar con quien vive el paciente, tipo de
actividad laboral y situación laboral actual,
- Historia de relaciones afectivas significativas situación económica, horarios y
y convivencia conyugal estable e historia costumbres, aficiones, relaciones
familiar: Etapas de las relaciones, historia familiares y sociales.
sexual y rupturas o procesos de separación o
divorcios. ➔ Interrogar sobre preocupaciones
importantes relacionadas a su entorno.
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➔ Mientras más modificaciones de los criterios

diagnósticos se consigue una mayor precisión
diagnóstica y utilidad clínica.

➔ Su utilización debe de complementar el juicio

7.9- Enfermedad actual: clínico del especialista al realizar el diagnóstico.

➔ Se describe de forma cronológica la presentación de

los síntomas durante el episodio actual.
TRATAMIENTO
➔ La precisión y el detalle en la descripción de los ➔ Una vez establecida la orientación diagnóstica se
síntomas ayudan al diagnóstico y tratamientos diseñará un plan terapéutico acorde a la situación
posteriores. de cada paciente.

➔ Describir la evolución de los síntomas hasta el ➔ En caso de tratamiento farmacológico, hay que
momento de la valoración. registrar cuales le fueron recetados, las vías de
administración, las dosis y tolerabilidad.
➔ Cualquier acontecimiento que pueda tener relación
causal con el episodio actual debe ser investigado y ➔ Aplicación de otras técnicas: en caso de ser
registrado con precisión. varias sesiones anotar la frecuencia de aquellas
(ej: psicoterapia) y la previsión del tratamiento.
➔ Mencionar posibles causas de falta de cumplimiento
del tratamiento y el motivo, consumo de sustancias EVOLUCIÓN
potencialmente tóxicas y sus cantidades, frecuencia. ➔ Se dará cuenta a través de: entrevistas frecuentes
los cambios clínicos, modificaciones en la
medición, diagnóstico y pronóstico.
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
➔ Obtener los resultados de los diferentes
➔ Parte de la entrevista psiquiátrica en la que se lleva tratamientos aplicados y efectos secundarios y el
a cabo un examen del estado mental, en el que se grado de cumplimiento.
analizan signos y síntomas psíquicos patológicos,
cuya agrupación constituye un síndrome. ➔ Es normal recibir información nueva, que antes
no se había captado o registrado: rasgos de
➔ Signos: datos objetivos. personalidad, problemas sociales y familiares o
➔ Síntomas: Reporte interno, psicopatologías no registradas anteriormente.

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EPICRISIS

➔ Hacer un resumen de los hallazgos más

➔ Realizar una revisión o valoración
significativos de la anamnesis, exploración
psicopatológica o exploraciones complementarias, general del caso desde su inicio, su
y en qué grado apoyan un diagnóstico. curso y evolución para el “ALTA
MÉDICA” como: posibles cambios de
➔ Dudas diagnósticas: se deben de hacer diagnósticos diagnóstico y los resultados de los
entre todos los posibles que apoyen o contradigan
tratamientos aplicados.
a cada uno de ellos.
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