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    Justificante Incapacidad Imss Autoguardado 2

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    lOMoARcPSD|47894532

    Incapacidad Página 2 de 3

    NSS: 1014-95-0621 AGREGADO MEDICO: 1F19950R


    INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
    SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL NOMBRE DEL ASUGURADO:
    MIGUEL EDUARDO ROJAS
    VALENZUELA
    CURP: ROVM900426HCHJLG06
    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS SEXO: MASCULINO
    DELEGACION: GÓMEZ PALACIO
    CERTIFICADO DE
    UNIDAD: UMF NO. 10 CVE PTAL. 220142252110
    INCAPACIDAD TEMPORAL
    CONSULTORIO: 10 TURNO: MATUTINO
    PARA EL TRABAJO
    DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
    DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
    NUMERO DE IDENTIFICACION: 1

    SERIE Y FOLIO XR700648

    Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie


    Expedidora
    UFM No: 10 1 GÓMEZ PALACIO XR700648

    UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo


    UMF No: 10 Gómez palacio SERVICIOS INTEGRALES TECNICO ELÉCTRICO
    RIGOSA
    Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del

    INICIAL dos 2 28/10/2024

    Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el

    Enfermedad general NO 29/10/2024

    Probable riesgo Días Acumulados


    Trabajo NO
    0

    - El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo
    que se indica en este duplicado.
    - Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón deberá
    avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del
    subsidio.
    - Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo del patrón
    - En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar
    probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

    Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    MARGARITA MALDONADO CONTRERAS 98226016 NO APLICA NO APLICA

    COPIA PATRÓN
    +CONOCES EL SEV ICIO DE CONCULTA DE INCAPACIDAD EN LINEA?
    Ingresa al escritoria virtual y podras revisar el histórico de las incapacidades de los trabajadores de tu empresa.
    Si cuentas con convenio de pago indirecto y reembolso de subsidios, también puedes descargar tus facturas de
    pago.

    http://11.112.22.15:9080/ServiciosAuxiliares/ImpIncapacidad2.jsp?numCifrado=null 04/10/2021

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