Rev Cir 3 03
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Rev Cir 3 03
232 Chilena
Enfermedad
de Cirugía.
de Fournier:
Vol 55 Técnica
- Nº 3, Junio
de tratamiento
2003; págs.
modificada,
232-238once años de... / Gunther Bocic A y cols
TRABAJOS CIENTÍFICOS
RESUMEN
Se presenta trabajo prospectivo de 11 años, en pacientes con Enfermedad de Fournier que fueron
manejados y seguidos por el equipo según protocolo estandarizado. Los objetivos son: presentar nuestra
experiencia y plantear una modificación de la técnica quirúrgica tradicional, independiente del compromiso
cutáneo y la crepitación, basada en la fisiopatología de la enfermedad que incluye un segundo límite de
sección para disminuir el número de aseos requeridos después de la primera cirugía. Son 30 pacientes,
86% hombres, con una edad promedio de 63,4 años. El foco de origen más frecuente fue recto anal (40%)
y la patología asociada la diabetes mellitus (54,5%). La mortalidad fue de un 10% y la morbilidad 40%. En
el 88% se logró reepitelización espontánea de la zona cruenta en un período que se extendió hasta 18
meses. El seguimiento fue de un 92,5%, se utilizó colostomía en el 63,3% de los casos y el 42% de éstos
se encuentran con el tránsito reconstituido. En relación al número de aseos quirúrgicos, el promedio fue de
1,3 por paciente y un 70% requirió solamente la primera cirugía siendo luego manejados sólo con aseos
locales.
SUMMARY
We present a prospective 11-year study of patients with Fournier's disease treated and followed
according to a standarized protocol. Our goal is to show our experience with a modification to the traditional
surgical technique, independent from the skin involvement and crepitation. This technique involves a second
surgical margin to decrease the number of surgical cleansings following the first surgery. The series is
composed of 30 patients, 86% males with an average age of 63.4 years. The most frequent source for this
condition was the ano-rectal area (40%) and the most frequent associated disease was diabetes mellitus
(54.5%). Mortality rate was 10% whereas the morbidity rate was 40%. In 88% of the cases, spontaneous
reepitelization of the raw area was achieved in a period that lasted up to 18 months. Follow up was carried
out in 92.5% of the cases; a colostomy was performed in 63.3% of the patients and of them, 42% had
reconstitution of intestinal transit. As to the number of surgical cleansings, the average was 1.3 per patient.
Overall, 70% of the patients had only one surgical procedure with local cleansings afterwards; thus, the
original goal was fulfilled.
Tabla 4 Tabla 5
GÉRMENES AISLADOS (n= 30) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS (n= 27)
nosupresión como las más comunes, en todos los rablemente su evolución, cuestión en la que coinci-
casos la diabetes es la más frecuente.1,2,7,14 den todos los autores.1-3,5,7,11,13,15,17,20
Los focos de origen son difíciles de precisar, El pronóstico de la Enfermedad de Fournier es
puesto que, el paciente en una gran mayoría de multifactorial, existen algunos puntos que tienen
los casos presenta compromiso del sensorio y, por más relevancia dentro de los cuales la literatura
otra parte, la información aportada por los familia- señala: edad del paciente, patología concomitante,
res puede resultar poco confiable. Aun cuando retardo en el diagnóstico, manejo quirúrgico poco
realizamos entrevista con el propio paciente una agresivo y foco de origen rectoanal.1,10,12,13,18,21
vez recuperado su estado de conciencia, en un Aquellos casos con foco de origen rectoanal son,
33,3% fue imposible precisar el origen del proceso sin duda, más graves, con evolución más tórpida y
patológico. Da la impresión que los síntomas ini- niveles de mortalidad mayores tal como lo demues-
ciales son de baja magnitud y pasan desapercibi- tran Enríquez,18 Paty10 y Stephens.12 En la expe-
dos o bien la progresión del cuadro tóxico general riencia reportada, dos de los pacientes fallecidos
es tan rápida que enmascara el de origen. El punto tenían este foco de origen, de modo que, al consi-
de partida más frecuente es el colorrectal en cifras derar sólo los 12 pacientes en los cuales se precisó
variables que van de un 28% hasta un 90%2,3,12- este punto de partida la mortalidad se eleva a un
14,18 y que en el presente reporte fue de un 40%. 16,6%. Otro factor que se mencionaba como la
Sin embargo, es interesante destacar que se men- superficie cutánea comprometida, no tiene real
cionan otros focos, en 1994 Gerber describe dos participación en la determinación de mortalidad
casos, uno secundario a una apendicitis y el otro como lo demuestra Palmer en 1995.22
producido por una diverticulitis,20 cuadros de suyo La mortalidad reportada en las casuísticas inter-
graves y que podrían pasar inadvertidos en la prime- nacionales varía entre un 9% y un 40%,7,11,13,21,23-25
ra evaluación de un paciente tóxico con un proceso mientras que en las nacionales dicho margen va de
infeccioso cutáneo que explicaría dicho compromiso. 19% a 40%,2,3,9 siendo en todas las causas más
La presencia de gérmenes es múltiple, de esta común la FOM. En la actual experiencia la mortali-
forma es posible aislar Gram (+) especialmente dad es de un 10%; esta menor cifra, en relación a
cocos, Gram (–) especialmente bacilos y anaero- los reportes nacionales, se podría explicar espe-
bios.4,7,8,16,17,20 Respecto al tipo específico de bac- cialmente por la consulta más precoz por parte del
teria aislada nos hemos centrado en la literatura enfermo. Jensen hace presente que un 60% de los
nacional, para evitar las variaciones propias de pacientes lo hace antes de los 14 días de evolu-
poblaciones tan distintas si lo comparamos con ción2 y Bannura cita igual pero con menos de una
reportes extranjeros, al respecto las más frecuen- semana,3 en lo personal el 94% de los pacientes
tes son Klebsiella, E. coli, Proteus, Pseudomona, consultó antes de una semana.
Streptococcus faecalis, Enterococo y Clostri- Existen trabajos que citan el uso de cámaras
dium.2,3,9 El bajo número de gérmenes anaerobios hiperbáricas en el manejo de esta patología y de la
aislados se podría deber a una falla en la técnica de mejoría en el pronóstico que se obtendría con cifras
la toma de muestra. de mortalidad menores del 18%.25,26 No tenemos
El uso de colostomía es bastante discutido, experiencia respecto al uso de este procedimiento
algunos autores como DiFalco y Abcarian la recha- debido a la escasa disponibilidad del equipo ade-
zan mientras que otros como Lambr y Hiatt la reco- cuado en nuestro país, además se debe considerar
miendan de rutina.1 Creemos que el uso de el alto costo que tiene pero pensamos que podría
colostomía debe estar supeditado a cada caso par- ser de utilidad en algunos casos seleccionados.
ticular; en la presente experiencia se utilizó en to- Se ha descrito también la aplicación de miel en
dos los pacientes que presentaban algún grado de el momento de realizar la cirugía debido a su poder
compromiso de conciencia para obtener así un bactericida, estimulante de los macrófagos y la pro-
manejo más fácil de las deposiciones; sin embargo, ducción de colágeno, con buenos resultados en la
en pacientes que a pesar de presentar compromiso evolución de la lesión local y pronóstico.27,28
del estado general no tienen deterioro del sensorio Son pocos los trabajos que dan cuenta de la
y se presuma que su estadía en unidades especia- morbilidad postoperatoria, ésta se sitúa entre un
les será sólo transitoria, es dable considerar no 0% hasta un 30%.5,7,13,14,21 En nuestra experiencia
utilizarla. fue de un 40%. Si bien resulta ser alta se debe
El cuidado postoperatorio en UTI o UCI, con la considerar que en todos los pacientes se utilizó
participación de un equipo multidisciplinario y el sonda en el manejo de la vía urinaria y en un 46,6%
apoyo nutricional son puntos fundamentales en el ventilación mecánica, ambos hechos constituyen
manejo de estos pacientes y que mejoran conside- factores predisponentes en la aparición de infeccio-
Enfermedad de Fournier: Técnica de tratamiento modificada, once años de... / Gunther Bocic A y cols 237
nes lo que podría explicar la gran prevalencia de son sólo la punta del iceberg como lo señaló
infecciones urinarias y neumonías (29% y 18%). Laucks en 1994.6 Aun cuando existen reportes res-
En ninguno de los reportes se pudo encontrar pecto a la utilidad de métodos de imagen, como la
seguimiento de los pacientes a largo plazo, sin radiología y el escáner, para delimitar la zona lesio-
considerar los tres fallecidos el seguimiento logrado nada, ninguno de ellos permite una evaluación mi-
fue de un 92,5%. croscópica real.3,30
La colostomía se utilizó en el 63,6% de los Esta técnica es independiente del compromiso
casos (19 pac). De este grupo dos pacientes se visible en la piel y delimita dos planos de sección;
perdieron y tres fallecen. En todos los casos restan- el primero incluye la zona que se encuentra con
tes se practicó al menos una rectoscopia, el enema signos evidentes de necrosis y crepitación, el se-
baritado en 6 (dos que rechazaron la nueva cirugía gundo permite eliminar aquella que presentando
y en los cuatro operados por nuestro equipo), la compromiso de los vasos nutricios y que aún no
manometría anorrectal en igual cifra (dos que se muestra traducción macroscópica en la piel. Utili-
mantuvo la colostomía y en los cuatro operados por zando ésta en forma estandarizada, se logró que
el equipo), siendo la principal causa de tipo econó- en el 70% de los casos fuese necesario realizar
mica la que motivó la falta de estudio completo. De solamente la primera cirugía; el promedio de 1,3
los pacientes que tuvieron seguimiento completo, cirugías por paciente resultó ser menor de otros
en seis se realizó la reconstitución del tránsito, en reportes.2,3,14 Un paciente requirió cuatro cirugías y
dos se debió efectuar reparación de fístula anorrec- presentó un extenso compromiso que se extendió
tal y uno, que tenía manometría anorrectal normal, hasta la región axilar y lumbar izquierda; en los
presenta incontinencia a gases. otros ocho casos con más de un procedimiento
Singular es la capacidad de reepitelización que quirúrgico tres fallecen lo que define la gravedad
tiene la región perineal, difícil de observar en otras del cuadro infeccioso local y su correlación clínica
zonas. Del total de pacientes solamente cuatro re- a nivel sistémico. Esta técnica puede estar realizan-
quirieron de algún procedimiento de cobertura de la do la ectomía de tejido que posteriormente podría
zona cruenta. Si bien es cierto que la recuperación permanecer vital, sin embargo, a pesar de ello pen-
completa es bastante lenta y tardó un período que samos que debido a la sorprendente capacidad de
se extendió entre los 8 y los 18 meses, creo que reepitelización de la zona cruenta en la región pe-
siempre es una buena alternativa, considerando rineal esto no tendría mayor relevancia clínica. Así,
que se elimina una cirugía plástica con el riesgo al reducir el número de aseos quirúrgicos se puede
consiguiente de morbilidad, el resultado estético minimizar el costo económico y psíquico, como
posterior a la reepitelización es bastante aceptable también disminuir la posibilidad de complicaciones
y no limita el estilo de vida. La literatura cita la anestésicas y postoperatorias.
necesidad de procedimientos plásticos de la zona Aún queda mucho por investigar respecto a
lesionada en porcentajes que llegan al 50%, pero este tema, nuestra experiencia sólo pretende ser
están referidos especialmente a los procesos que un pequeño aporte en el manejo de esta patología
afectan la región escrotal y peneana,24,29 cuestión que en los últimos años muestra un incremento
que resultó ser similar en la presente experiencia, lento pero mantenido y por la gravedad que reviste
ya que tres de estos pacientes tenían compromiso es fundamental presentar trabajos que permitan
de dicha zona. mejorar los actuales índices de morbimortalidad.
Este trabajo pretendía además presentar una
técnica que permitiera reducir el número de aseos BIBLIOGRAFÍA
quirúrgicos posteriores a la primera cirugía y así
reducir el costo de la hospitalización, puesto que el 1. Bannura G: Enfermedad de Fournier. Rev Méd Chile
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y su traducción externa en la epidermis, manifesta- gangrene. Experiences and changes in the disease
da por aparición de inflamación, necrosis y/o picture since its initial description. Anasthesiol Inten-
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