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    Autorización y Panilla Salud

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    Autorización y Panilla Salud

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    Dirección General de Cultura y Educación

    Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17


    Escuela de Educación Secundaria Técnica Nº 5 “Amancio Williams”
    Juan B Justo Nº 4287-MDP-TEL: 472-2408
    Resolución Nº 387/17
    ANEXO VI
    AUTORIZACION SALIDA EDUCATIVA
    Por la presente autorizo a mi hijo/a………………………………………………………………………………………………………… DNI
    Nº………............................, domiciliado en la calle ………………………………………………………………………………… de la
    localidad de ………………………...................., T.E.………………… ……………………..…………que concurre al Establecimiento
    Educativo ESCUELA DE EDUCACIÓN SECUNDARIA TÉCNICA Nº 5 del distrito de GRAL. PUEYRREDON a participar
    de la Salida Educativa, a realizarse en el Consultorio del Programa de Salud Integral del Adolescente de Mar
    del Plata el día 10 de Mayo del presente ciclo lectivo.
    Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha salida, como así
    también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de transporte a utilizar y lugares donde
    se realizarán dichas actividades.
    Autorizo a los responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las actividades
    en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y sin aviso previo, sobre lo cual me deberán
    informar y fundamentar al regreso.
    Autorizo, en caso de necesidad y urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que
    se adopten las prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso.
    Los docentes a cargo del cuidado y vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos
    u otros elementos de valor que los mismos puedan llevar.
    Lugar: Mar del Plata
    Fecha:___________ de 2024
    Firma del Padre, Madre, Tutor o RL:..................................................................................................
    Aclaración…………………………………………………………………….…………..…………………
    DNI N°............................................
    Teléfono de Urgencia (consignar varios)................................................................................................
    Escuela de Educación Técnica Nº 5 “Amancio Williams”
    Juan B Justo Nº 4287-MDP-TEL: 472-2408
    R ESOLUCIÓN N º 387/17
    ANEXO VII
    PLANILLA DE SALUD PARA SALIDAS EDUCATIVAS
    Fecha: _____________________de 2024
    Apellido y Nombres del Alumno:.................................... ...................................................................
    Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal: …………………………………………………..
    Dirección...................................... ...................................... Teléfono: ……………… ……………………………….
    Lugar a Viajar: Consultorio Programa de Salud Integral del Adolescente
    1. ¿Es alérgico? Si no (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿a qué?....................................................
    2. ¿Ha sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
    a) Procesos Inflamatorios (___)
    b) Fracturas o esguinces (___)
    c) Enfermedades infecto-contagiosas (___)
    d) Otras: ...................................................................................................
    3. ¿Está tomando alguna medicación? Si no (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva: ¿cuál? ...................... ...............................
    4. Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el perso nal médico y docente
    a cargo:............................................................................ ........................................................
    5. ¿Tiene Obra Social? Si no (tachar lo que no corresponda)
    En caso de respuesta positiva deberá acompañar la presente planilla con carnet o copia de carnet.
    Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mí hijo/a: ....................................................
    En Mar del Plata a los___________de 2024., autorizando por la presente a actuar, en caso de emergencia,
    según lo dispongan los profesionales médicos.
    La presente se realiza bajo la forma de declaración jurada con relación a los datos consignados arriba.

    _________________________ _________________________
    Firma Padre, Madre, Tutor Aclaración de la firma

    IF-2017-01706868-GDEBA-CGCYEDGCYE

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